ריאות Flashcards
1
Q
גבולות הריאות:
A
- גבול אחורי
- גבול עליון
- גבול תחתון
2
Q
גבול אחורי:
A
- טרפזיוס ולטיסימוס דורסי.
- לטיסימוס דורסי יכול לשמש כשריר עזר לנשימה.
3
Q
גבול עליון:
A
*דרך התקרה עוברים הקנה, הוורידים הגדולים, העורקים הגדולים.
*בנוסף נראה את מיתרי הקול והוושט.
* הוושט נמצא אחורית לפריקרדיום ולקנה, צמוד לחוליות.
*הקנה עטוף בחלקו הקדמי בסחוס (שניתן לחוש במישוש צוואר), ובחלקו האחורי ישנה ממברנה (שצמודה לוושט). ולכן גידול בוושט יכול לחדור לקנה, אוכל יכול לעבור מהוושט לקנה וכו’.
4
Q
גבול תחתון:
A
- כשמסתכלים מבפנים ניתן לראות את רצפת הסרעפת שיכולה לנוע למעלה ולמטה כ-7-8 ס”מ.
5
Q
*עצבוב הסרעפת
A
phrenic nerve c3-5.
יש לו שתי שלוחות- אחת עבור כל צד של הסרעפת.
אם משהו לוחץ על העצב או אם בטעות ישנה כריתה של העצב (סיבוך של ניתוחי לב), זה עלול לגרום לשיתוק של הסרעפת.
6
Q
עצב הואגוס
A
*עצב קרניאלי מספר 10- בעל שני צדדים ימין ושמאל
*הוואגוס שולח סעיפים לכל האיברים, מעצבב כלי דם ותפקוד האיברים הפנימיים.
- בערך באזור הוושט שני צידי העצב מתחברים ולכן אם ישנה כריתה של הוושט- מאותה הנקודה ודיסטלית אין גירוי של הוואגוס.
- אחד הסעיפים של הוואגוס נמצא מתחת לצוואר בתוך החלל הפלאורלי.
*בצד שמאל עוטף את האאורטה, בצד ימין את ה
subclavian artery,
עולה בחזרה ועוטף את מיתרי הקול-נקרא ה
recurrent laryngeal nerve,
וכריתה שלו תוביל להפרעות בקול, צרידות.
7
Q
recurrent laryngeal nerve,
A
ענף של העצב הקרניאלי מספר 10
הואגוס
אשר עוטף את מיתרי הקול ומעצבב אותם
8
Q
מדיאסטיום
A
*כל מה שנמצא בין שתי הריאות.
*בצד ימין- נראה את הקנה ומכל צידיו נראה גנגליונים של המערכת הסימפטתית.
9
Q
אונות הריאה
A
- בצד שמאל יש 2 אונות
- בצד ימין יש 3 אונות
- לעל אונה יש ברונכי(סימפונות), ורידים ועורקים בהתאמה.
- במישוש הגב מאחור ניתן לחוש את התפשטות הריאה.
10
Q
מבנה הברוכוסים
A
*קנה הנשימה מתפצל לצד ימין (ישר) וצד שמאל (בזווית) אלו הם הסימפונות= ברונכים ראשיים.
*משם יש פיצול לאונות.
*הסימפון הראשי השמאלי יותר ארוך מהימני כי הוא מתפצל 2 ולא ל3.
11
Q
סגמנטים בריאה
A
היחידה האנטומית של הריאה הינה האונה. לכל אונה יש ברונכוס, ווריד ועורק.
היחידה הבסיסית יותר נקראת הסגמנט.
חלק מתפקיד הפיזיותרפיסטים הוא לדעת לנקז כל סגמנט.
לכל סגמנט יש ברונכוס, ווריד ועורק משלו, וכאשר יש זיהום או מוגלה חשוב לדעת לנקז את כל ה18 סגמנטים (10 בימין ו-8 בשמאל).
הסגמנטים צמודים זה לזה, כאשר יש חשיבות לתנוחות השונות לניקוז כל סגמנט.
תהליך סגמנטלי הוא אופייני בריאות (גידול, דלקת ריאות וכל מיני פתולוגיות בסגמנט ספציפי), וניתן לטפל בו ספציפית, כאשר יש תנוחה שונה לניקוז כל אחד מהסגמנטים.
12
Q
כמה אונות וכמה סגמנטים יש בריאה ימין?
A
3 אונות ו10 סגמנטים
13
Q
כמה אונות וכמה סגמנטים יש בריאה שמאל?
A
שתי אונות ושמונה סגמנטים
14
Q
צילומי ריאות:
A
- רנטגן
- CT
- PET CT
15
Q
רנטגן- תנוחות
A
*Posterior anterior-
החולה עומד עם החזה צמוד למסך והקרן עוברת מהגב קדימה. אנחנו מסתכלים על הצילום מקסימה (הופכים אותו)
*Lateral-
16
Q
בהקשר של מציאת נוזלים וצילומי רנטגן
A
בצילום אחורי-קדמי לא ניתן לזהות נוזלים מתחת לכמות של 500 מל
לעומת זאת בצילום לטרלי כן
17
Q
CT
A
*צילום בפרוסות, בחתכים הוריזונטליים, כמובן שהרוחב של הרקמות השונות משתנה על פי גובה החתך של הצילום.
18
Q
PET CT
A
בדיקת
PET
לעומת זאת עובדת על מנגנון ביולוגי. מוזרק לגוף המטופל חומר רדיואקטיבי שקשור לגלוקוז-
FDG.
זוהי בדיקה רגישה אבל לא ספציפית- הכוונה שהיא מוצאת בעיה, אבל לא ספציפית אלא פשוט בעיה.
החומר נספג ע”י התאים ולפי המטבוליזם של התא הוא עובר שימוש ומתפרק, כך שהחומר הרדיואקטיבי נשאר בתא. כלומר, תאים שיעבדו הרבה יכילו יותר גלוקוז ויותר חומר הקרנה.
תאים שעובדים הרבה הם למשל תאים סרטניים, לעומת צלקת שלא סופגת כמעט כלל גלוקוז ולא תקרין בכלל. לכן תהיה הרבה קליטה של
FDG
במקרים של סרטן או דלקת
(ולכן לא ניתן להבדיל באופן זה בין דלקת ריאות לבין סרטן ריאות). אם יש קליטה של
FDG
במקום בו לא אמורה להיות דלקת, יכול להיות שמדובר בסרטן.
19
Q
מדוע הבדיקה לא תסייע במקרים של רקמת מוח למשל?
A
לא יסייע לנו ברקמת המוח, כי המוח משתמש בגלוקוז רב, ולכן ייספג שם בכל מקרה, כמו גם בכליות, בלב, בשלפוחית השתן. כמובן שכל זה בתלות בסימפטומים של המטופל ובמצב הקליני שלו
20
Q
COPD
A
קבוצה של מחלות המאופיינות בהתגברות של התנגדות דרכי האוויר כתוצאה מהצרות של הלומן של דרכי הנשימה התחתונות.
כאשר ההתנגדות גדלה, מפל לחצים גדול יותר צריך להיווצר על מנת שלמור על זרימה תקינה.
מכאן שחולים אלה צריכים לעבוד קשה יותר כדי לנשום.
21
Q
COPD
גורם
A
- עישון.
- ישנם 4000 חומרים בטבק שיכולים לגרום לנזק, מתוכם 30 חומרים העשויים לגרום לסרטן. מידע זה מפורסם ע”י חברות הטבק עצמן
22
Q
מתחלק לשתי קליניקות מרכזיות:
COPD
A
- Chronic bronchitis
- Emphysema
23
Q
ברונכיטיס כרוני- מאפייני המחלה:
A
מצב כרוני של הליך דלקתי של דרכי הנשימה התחתונות. בדרך כלל כתוצאה מחשיפה לגורמי סיכון כמו עשן סיגריות, זיהום אוויר או אלרגנים.
בתגובה למזהם הכרוני, דרכי האוויר נהיים צרים יותר על ידי התעבות ממושכות של ציפוי דרכי האוויר, מצוות עם ייצור יתר של ליחה.
הגורמים המזהמים גורמים לחוסר לזוזה של הסיליות ולכן הם נתקעים. בגלל הליחה שיוצרת מצע נוח לחיידקים, יש זיהומים חוזרים.
*נזק בעיקר בברונכיולות הסופיות (החלק האחרון של המערכת המובילה) ובסיבים האלסטיים של הריאה.
*פגיעה בגזע המוח שמשבש את מנגנון פינוי הפדח בדם ומתפתחת נטייה לחוסר רגישות לעודף פדח.
24
Q
סימפטומים של המחלה
ברונכיטיס כרוני
A
*חולים אלו נמצאים בכיחלון ונושמים רק כאשר יש ירידה בסטורציה מתחת ל85 אחוז.
*נשימה איטית- האדם הממוצע נושם 10-12 נשימות בדקה לעומת החולה שנושם 3-4 נשימות בדקה. (ולכן הלחץ החלקי לפחמן דו חמצני גבוה יותר)
*חמצת נשימתית עם פיצוי כלייתי (ולכן החמצת לא ניכרת)
*הפדח לעצמו גורם לשינויים מטבוליים.
*הריאות נפוחות, גדולות. האקספיריום איטי מאוד, מה שגורם לאלבאולי להיות מלאים באוויר ובצקתיים, דלקות ריאות חוזרות וזיהומים של דרכי האוויר שנובעים מהפרשות שלא מפונות כראוי.
25
מדוע מתן חמתן עלול להיות מסוכן לחולים אלה?
*יש לו חוסר רגישות לפחמן דו חמצני בדם, ולכן הוא נושם בגלל מחסור בחמצן ולא בגלל עודף בםחמן דו חמצני
מתן חמצן עלול לדכא עוד יותר את מנגנון הנשימה
26
השינויים המטבוליים של הפחמן הדו חמצני
*התרחבות כלי הדם במוח שגורם ללחץ תוך גולגלתי והאדם מבולבל, פחות חד, לעתים יש לחץ על גזע המוח שגורם לתשישות ועייפות, הירדמות תוך כדי שיחה.
27
אמפיזמה
מאופיינת על ידי קריסה של דרכי האוויר הקטנות, וקריסה של קירות נאדיות הריאה.
מצב בלתי הפיך זה יכול להווצר בשני מנגנונים-
הכי נפוץ כתוצאה משחרור יתר של אנזים המעכל חלבונים כמו טריפסין שמוצאו מהמאקרופאגים באלבאולים כמנגנון הגנה בתגובה לחשיפה כרונית של שאיפת עשן סיגיריות. הריאה בדרך כלל מוגנת מהרס זה על ידי אלפא 1 אנטיטריפסין , זה חלבון שמעכב את הטריפסין.
ייצור יתר של טריפסין, יכול לגבור על הקיבולת ההגנתית של האנטיטריפסין כך שהחלבונים האלה לא ישמידו רק את החומרים הזרים אלא גם רקמות ריאה.
איבוד רקמות ריאה מוביל להרס של קירות נאדיות הריאה וקריסה של דרכי אוויר קטנות.
סיבה שנייה היא גנטית- חוסר יכולת לייצור אנטיטריפסין.
28
אמפיזמה- מאפייני המחלה
*אין אלאסטיות באלבאולי והאוויר כלוא בהן עד שמתנפחות ומתחברות זו לזו. הברונכים לעומת זאת לא מאוד פגועים.
*הקפילרות עוטפות נפח הרבה יותר גדול של אלבאולים, ולכן שיחלוף הגזים פחות יעיל.
*בחולים אלו אין פגיעה בגזע המוח ולכן תהיה נשימה בקצב רגיל ע"פ רמת הפחמן דו חמצני. ניתן לתת חמצן בריכוז גבוה וזה יוריד את מספר הנשימות.
*ניתן להשתעל באופן אקטיבי (כי אין חסימה בברונכים), וניתן להוציא הפרשות יותר ביעילות (כלומר יש פחות דלקות ריאה). הריאות יהיו הרבה פחות מוגלתיות ומזוהמות, ויותר מלאות באוויר.
*חולים אלו יאופיינו ברזון מפני שאכילה דורשת אנרגיה וחמצן, שלא ניתן לבזבז במצב זה.
29
הבדל בהרס בין אמפיזמה לברונכיטיס כרוני מבחינת דרכי האוויר
אצל חולי אמפיזמה אין הרס של הברוכניולות הטרמינליות, רק של האלבאולים.
לעומת ברונכיטיס כרוני
30
חזה חביתי
*נפח הריאות גדל
לכן הצלעות עולות והריאה לוחצת את הסרעפת למטה.
לא נתין להגדיל את הריאות כמעט בכלל כי הנפח המתחלף קטן מאוד והנשימה הופכת למאוד לא יעילה.
31
מה הפיצוי?
לחזה חביתי ולאמפיזמה בכללי
*נשימה מהירה יותר- 30 נשימות בדקה ויותר.
כאשר הדרישה למחצן עולה יש שימוש מתיש בשרירי עזר.
לחולים אלה קשה לקום ולזוז בגלל תחושת מחסור בחמצן תמידי
32
מה חשוב לזכור בהקשר של
COPD
*חשוב לזכור שמדובר בספקטרום- לחלק מהחולים יש בעיקר אמפיזמה, ולחלקם בעיקר ברונכיטיס כרוני, אבל לרובם יש ערבוב של שניהם.
33
הגדרת המחלה על פי ריכוז הפחמן דו חמצני
*אם לחולה יש
CO2
גבוה הוא יוגדר כ
chronic bronchitis
, ואם לא הוא יוגדר כ
emphysema
. הגדרת המחלה חשובה כי היא תשפיע על סוג ההשתלה והטיפול בהמשך הדרך.
34
אמפיזמה- פתוגנזה
*המחלה תשתלט במקומות בהם יש נגע של עישון. העשן נכנס בעיקר לחלק העליון של הריאה. הוא עולה למעלה, ישנו הרס של האלבאולי והספוג העדין של האלבאולים הקטנים נהרס והבועות נהיות ענקיות. הבועות הללו
bullae
לוחצות על הריאה בחלקה התחתון, וההרס הוא בלתי הומוגני. חלק מהריאה תקין וחלקה הרוס לחלוטין.
35
הידרדרות המחלה
*במצב תקין הריאה נמצאת בתפקוד המיטבי שלה בתקופת הצבא (FEV1 הכי טוב בגיל 18-20).
מאותה התקופה מתחילה הידרדרות
מתונה עד גיל זקנה ירידה של כ-15 מ"מ בשנה. בגיל 60 בערך 700 מ"ל ב
FEV1).
*אם מתחיל תהליך של אמפיזמה וממשיכים לעשן- קצב ההידרדרות יעלה פי 10, ובכל שנה ישנה הידרדרות של בערך 150 מ"מ כספית ל FEV1
36
מדד יעילות השיעול
על מנת להוציא כיח יש לאפשר זרימה של 800 מ"מ כספית לפחות בשנייה הראשונה. פחות מזה השיעול לא יעיל.
37
חוסר שיעול
*ניתן להקל על המצב עם חומרים שמרככים את הכיח, אבל עד גבול מסוים. חוסר שיעול יגרום בסופו של דבר לזיהומים חוזרים, דלקות ריאה ומוות. ניתן לומר באופן כמעט גורף שחולה
COPD
שה
FEV1
שלו הוא מתחת ל600 מ"מ כספית יגיע תוך שנתיים למוות.
38
מה הוא המדד מבחינת
FEV1
שמתחת לזה ניתן לומר שהחולה ימות תוך שנתיים?
600
ממ כספית
39
טיפול אמפיזמה
* כריתה חלקית של הריאה
40
כריתה חלקית של הריאה
מה האינדיקציות לניתוח?
בחולים עם אמפיזמה המכניזם של הבוכנה לא עובד , וישנם אזורים שלמים שלא מתפקדים לעומת אזורים שכן מתפקדים אבל הם מעוכים והאוויר כלל לא נכנס אליהם.
אינדיקציות של הניתוח הם- חוסר הומוגניות בתיפקוד הריאה ולחץ על איזורים אחרים.
Lung volume redaction surgery- LVRS.
41
האם כריתת הריאה היא אנטומית?
*זוהי לא כריתה אנטומית, כורתים אזורים שלמים שפגועים על פי הסתכלות ועל פי המיפוי.
42
תוצאות הניתוח- כריתת ריאה
בצורה כזו מורידים את נפח הריאה-
וכך החזה החביתי משתפר, הצלעות יורדות, הסרעפת עולה, וה
TV
משתפר. חולים אלו חוזרים מ
FEV1
קטסטרופלי, לכזה שמאפשר המשך חיים.
43
מיפוי ריאות
מיפוי ריאות נועד לזהות הפרעה באספקת הדם לריאות (למשל בשל קריש דם שחוסם עורק ריאתי – תסחיף ריאתי) והפרעה מקבילה באוורור הריאתי. לכן הוא מורכב משתי בדיקות אשר משלימות אחת את השנייה: מיפוי שמדגים פרפוזיה/ זילוח (זרימת/ אספקת דם) ומיפוי שמדגים ונטילציה (אוורור).
Q\V ratio
* ניתן לראות שהריאות לא פגועות באופן הומוגני.
44
אבחון החולים המתאימים לניתוח כריתת אונה\ריאה
*חשוב לדעת לאבחן את החולים שניתוח זה יוכל לעזור להם. מדובר בחולים שנמצאים על גבול של אי ספיקה נשימתית.
*בנוסף, אוכלוסיית היעד תהיה חולים משתפי פעולה, כאלו שאינם מעשנים, אחרת ההידרדרות תהיה מהירה מאוד.
*חולים אלו יצטרכו להיכנס לתהליך של פיזיותרפיה נשימתית, להוכיח גמילה מעישון ולהתעמל בחדר כושר.
45
מה צפי השיפור אצל חולי אמפיזמה
אחרי ניתוח?
*לסיכום- חולה שהוא בעיקר מאופיין עם אמפיזמה מתאים לניתוח זה.
מכניזם הבוכנה של הריאות יוכל להשתפר בכ-400 מ"ל ל
FEV1.
46
לסיכום- למי מהסוגים מתאים ניתוח כריתה חלקית של ריאה?
חולים שהם בעיקר אמפיזמתיים
חולים שהם בעיקר ברונכיטיס כרוני לא מתאימים לניתוח זה, מפני שהריאות אינן תקינות, מזוהמות ומלאות מוגלה.
47
ברונכיאקטזיה- רחבת הסימפונות
מאפיינים
*הרחבה של הברונכים העליונים-
. מחלה שהורסת את הברונכוס באזור פרוקסימלי שניתן לראות בעין,
הרס השריר, האלסטיות והסילייה באותו האזור.
*מדובר על הרחבה של הברונכוסים האמצעיים דור 10- הם בגודל של 1 מ"מ – ניתן לראות אותם, לא צריכים מיקרוסקופ על מנת לראות אותם.
48
אלסטיות, שריר, סיליה
במצב תקין
*במצב תקין יש אלסטיות, שריר, סיליה – מתפקדים כך שבזמן אינספיריום הברונכוס מתרחב, ובאקספיריום הוא מתכווץ. ה-סיליה מעבירות את ההפרשות קדימה, ומנקות את ההפרשות, עד שאנחנו בולעים או פולטים אותם. הם חשובים לניקוי כל המערכת הברונכיאלית.
49
פתוגנזה-
ברונכיאקטזות
המנגנון המשוער העומד בבסיס המחלה הוא "מעגל קסמים"- בו נטייה של המטופל לזיהומים ופגיעה ביכולת לסלק הפרשות מה שגורם להתיישבות חיידקים אשר גורמים לנטייה לזיהומים חזורים, שפוגעים עוד יותר ביכולת סילוק ההפרשות וכן הלאה.
סילוק ההפרשות עלול להפגע מסיבות שונות- גוף זר או לחץ חיצוני על הסימפון. בנוסף פגיעה בריסיות או אם הליחה צמיגה במיוחד וקשה לסלקן כמו בסיסטיק פיברוזיס.
הזיהומים בדרכי הנשימה גורמים להחלשה של דופן הסימפון והרחבתה, כתוצאה מהזיהומים ומנוכחות מתמדת של חיידקים שמביאה לדלקת כרונית בסימפונות- הסימפונות מתמלאות בהפרשות הגורמות לחסיהמ של דרכי האוויר- ומכאן שזו מחלה חסימתית
* במקום שהעץ הברונכיאלי יהיה רחב ולאט לאט יצטמצם באופן תקין, יש מצב שבוא העץ הברנוכיאלי רחב לכל אורכו ומתפתח לשקיות.
50
פתוגנזה
המנגנון המשוער העומד בבסיס המחלה הוא "מעגל קסמים"- בו נטייה של המטופל לזיהומים ופגיעה ביכולת לסלק הפרשות מה שגורם להתיישבות חיידקים אשר גורמים לנטייה לזיהומים חזורים, שפוגעים עוד יותר ביכולת סילוק ההפרשות וכן הלאה.
סילוק ההפרשות עלול להפגע מסיבות שונות- גוף זר או לחץ חיצוני על הסימפון. בנוסף פגיעה בריסיות או אם הליחה צמיגה במיוחד וקשה לסלקן כמו בסיסטיק פיברוזיס.
הזיהומים בדרכי הנשימה גורמים להחלשה של דופן הסימפון והרחבתה, כתוצאה מהזיהומים ומנוכחות מתמדת של חיידקים שמביאה לדלקת כרונית בסימפונות- הסימפונות מתמלאות בהפרשות הגורמות לחסיהמ של דרכי האוויר- ומכאן שזו מחלה חסימתית
51
פתומכניזם:
ברונכיאקטזיה
*במצב תקין זרימת האוויר היא זרימה ליניארית- הסוחבת איתה לכלוך והפרשות.
באיזור ההתרחבות והפגיעה יש זרימה טורביולנטית והסיליות לא מתפקדות ולא מעבירות את ההפרשות למעלה. ההפרשות מצטברות במקום אחד בו יש מערבולת והרחבה של דרכי הנשימה.
*ההפרשות מזדהמות ונהיות סמיכות אם הן לא יוצאות החוצה.
*זיהום מקומי ודלקת מקומית -> הרירית של הסביבה בצקתית, מפרישה יותר נוזל לתוך הנוזל שהצטבר במערבולות -> חורים ושקיות מוגלה -> יש יותר שקיות -> מעגל סגור.
* דלקת ריאות דו"צ - אחת הבעיות היא שבגלל שצד שמאל מלא בהפרשות ומוגלה, האנשים שופכים את המוגלה לצד השני (בשכיבה או התכופפות). המחלה מתקדמת מצד לצד בדר"כ שמאל לצד ימין.
* יש נטייה לפתח את המחלה בכל הריאות, ובסופו של דבר מדובר על מחלה מפושטת של דלקת וזיהום מתמיד
*פיברוזיס - זיהום חוזר לריאה צלקתית, יכול להעלות את ה-pulmonary hypertension,
אי ספיקה נשימתית ואף מוות.
52
שני סוגים של המחלה-
ברונכיאקטזיה
*Acquired-נרכש.
*Congenital- מחלה קשורה למשפחתיות- לא מביני בדיוק למה.
53
אטיולוגיה- למחלה הנרכשת
▪בליעת גוף זר – ילד שואף בוטן. במקום זה עשויה להיווצר דלקת, וזהו טריגר לאזור ספציפי בריאה שיש בו דלקות חוזרות.
▪מחלה וויראלית – בלוטת הלימפה שגדלה ולוחצת על הברונכוסים. באיזור הספציפי הזה מתפתח
bronchiectasis.
* את הסוג הזה נראה בדר"כ בילדות - הנטייה הגדולה לחסימה תהיה בצד ימין (הבוטן נופל לצד ימין) – נראה דלקות ריאות חוזרות באונה שבה הייתה החסימה. הילד חולה עם דלקת ריאות שוב ושוב בגיל צעיר. נגלה זאת הרבה יותר מוקדם כי הסימפטומים הם מוקדמים. . מאוד ספציפי וממוקם.
54
באיזה איזור בריאות בדרך כלל תתפתח המחלה הנרכשת?
בצד ימין
55
אטיולוגיה- משפחתי
* בדר"כ כשמדברים על מחלה קונגליטלית (עם נטייה גנטית ראשונית)הילד נולד בריא אך יש לונטייה גנטית למחלה. עם הזמן היא מתפתחת ובערך בעשור השני מתחיל להופיע שיעול, יותר אפיזודות, דלקות, והתמונה מחמירה.
* בדר"כ יגלו מאוחר כי זה לא מעלה אור אדום. כשמגיעים לעשור השלישי, יש דלקת ריאות לעיתים קרובות יותר, שיעול דמי, עד שלא מעלים את החשד, לא חושבים על כך.
* זוהי מחלה של כל הריאות ובד"כ הילד נולד עם ריאות תקינות לגמרי, עד שלאט לאט מתחילות להצטבר ברונכיאקטזיות והפרשות. זוהי מחלה פרוגרסיבית ומחמירה כאמור בעשור השלישי.
56
באיזה איזור של הריאה יופיעו הסימנים במצד של משפחתי?
* יכולה להופיע בכל הריאה ובכל האונות.
* בעיקר בהתחלה באונה תחתונה בצד שמאל.
57
סימפטומים
ברונכיאטקזיה
*שיעול
*הפרשות וסירחון- הם משתעלים כמויות גדולות של נוזל מזוהם מסריח. חלק מהנוזל כן יוצא החוצה (הם פולטים אותו), אך חלק אחר נכנס לברונכוסים, לאלוואולים.
*Hemoptysis- לעיתים יכול להיות דימום קל בשיעול כי האזור דלקתי. יכול להיות שהזיהום מכרסם את כלי הדם. פעם חולים אלו היו מתים מדימום מסיבי שגרם לחנק כי הוא נקרש בדרכי הנשימה.
58
פרוגנוזה:
ברונכיאקטזיה
* פעם אנשים עם הנטייה הזו היו מתים בגיל מוקדם, אך היום בעזרת פיזיותרפיה הם יכולים להגיע לגיל מבוגר.
59
אבחנה:
ברונכיאקטזיה
* חשד- הדבר הכי חשוב על מנת לבצע אבחנה. צריך לחשוב על האופציה של ברונכיאקטזיות.
* Bronchography
* היום - רק ב-
CT
. ב-CT
רגיל המרקם של הריאה הוא כמו ספוג עדין עם רשת עדינה, לעומת זאת במחלה האונה התחתונה תהיה מלאה בחורים.
60
bronchograpgy
שיטה שלא משתמשים בה יותר
נתנו לאנשים לעשות אספירציה של חומר ניגוד, החומר היה נכנס לעץ הברונכיאלי וצובע אותו – כך התמונות היו ממש טובות.
הבעיה היא – הכנסת חומר הניגוד לברונכוסים – 25% מהחולים היו גומרים בטיפול נמרץ.
61
טיפול שמרני:
ברונכיאקטזיה
* טיפול מניעת החמרה.
* פעם- אנטיביוטיקה.
62
טיפול מניעת החמרה:
ברונכיאטקיזות
* הוצאת הפרשות.
63
הוצאת הפרשות:
ברונכיאקטזיה
טיפול פיזיותרפיה יעיל שניתן לחיות איתו עד גיל מאוד מאוחר- גיל 80.
המטופלים לומדים לפנות הפרשות בעצמם
פינוי ההפרשות עוזר בסילוק זיהומים וכדומה.
64
אנטיביוטיקה
במצב של ברונכיאקטזיה
* פעם המחשבה הייתה שכשיש להם זיהום – התחילו לטפל בחולים באנטיביוטיקה פרופילקטית (לכל החיים).
גילו שהתהליך הזה הוא הדבר הכי רע שאפשר לעשות – החיידקים מפתחים עמידות, האנטיביוטיקה לא יעילה ואף מחמירים את המצב של החולים.
לכן כיום נותנים אנטיביוטיקה רק כשצריך - כשיש דלקת ריאות – חום, תסנין בתוך האלוואולי וכו'. נותנים לתקופה קצרה (7-10 ימים) רק בהתאם לתרבית. לא נותנים לחיידקים לפתח עמידות.
65
טיפול ניתוחי:
ברונכיאקטזיה
* זוהי לא בהכרח מחלה עם פתרון כירורגי, זוהי מחלה שעיקר הטיפול בה הוא פיזיותרפיה למשך כל החיים.
* יש צורך בניתוח רק לאחר כישלון של טיפול שמרני או שיש אינדיקציות לניתוח -
66
אינדיקציות לניתוח:
ברונכיאקטזיה
▪ להחלטת החולה-אם תדירות דלקת הריאות גוברת.
▪כשמתחילות להיות דלקות ריאות באונות אחרות – אם הן מתחילות להופיע באונות אחרות, זהו סימן לכך שיש כישלון של הטיפול השמרני.
▪Hemoptysis –
שיעול דמי. אינדיקציה חד משמעית - הסיבה העיקרית שהחולים מתים מהמחלה לא בגלל הזיהום או אי ספיקה נשימתית, אלא בגלל שיעול דמי. בשיעול דמי (גם אם יש מעט מאוד דם) הדם עובר קרישה, כך שיכול להיות שיש דימום של מעט מאוד דם (15 מ"ל), הדם ייקרש בתוך ה-
Carina,
חוסם אותה והאדם נחנק למוות תוך דקה. זהו סימפטום מפחיד, מסוכן, וצריכים להתייחס אליו ברצינות המירבית.
67
מהלך הניתוח:
ברונכיאקטזיה
* עצירת הדימום.
* לובקטומי
* השתלת ריאות.
68
עצירת דימום
* אמבוליזציה – אנגיוגרפיה - שבה אם מגלים כלי דם שמובילים לאיזור של המחלה, ניתן לחסום אותם תוך כדי.
69
Lobectomy-
* כריתת אזור נגוע - אם המחלה העיקרית היא בצד אחד כורתים את האזור הזה
70
השתלת ריאות- ברונכיאקטזות
אינדיקציות
* כשהמחלה היא דו צדדית והיה לו שיעול דמי – המחלה מתקדמת מאוד, אין רזרבות שאפשר לנתח אותן, החולה במצב קטסטרופלי. אין אפשרות לנתח את החולה, להוציא את האזור הנגוע כי כל הריאה נגועה.
לא יכולים להציל את החיים אלא אם מבצעים השתלת ריאות. זהו הפתרון היחיד לחולים שמגיעים לסוף הדרך בגלל ברוניכאקטזיס.
71
מחלות נוספות:
*Interstital lung disease= מחלה בה הריאה הופכלת להיות פיברוטית, קשיחה. לא מתפשטת ולא מתכווצת. אין חילופי גזים.
*Tuberculosis- שחפת. זוהי מחלה שגורמת לתמותה על ידי הרס הריאה- הריאה מתמלאת חורים וחרירים, הריאות מתמלאות מיקרובקטריות. השחפת יכולה להופיע בכל איבר בגוף.
72
השתלת ריאות:
מאפיין
* ההשתלה הכי קשה מבין כל ההשתלות
73
אוכלוסיית המושתלים-
אמפיזמה
* חולים במחלות ריאה שזה המוצא האחרון שלהן.
* ערך נפח הנשיפה שלהם במאמץ הוא 18 אחוז. זקוקים לחמצן כל הזמן.
74
מה הסיבה הכי שכיחה להשתלות ריאה?
*כיום בעולם הסיבה הכי שכיחה היא מחלות אינטרסטיטליות
75
פקטורים להשתלה:
* מחלות אופייניות
* גיל
* BMI
* משפחה תומכת
* מונשמים
76
מחלות אופייניות
* מחלות זיהומיות בהן הזיהום הורס את הריאה.
* שחפת לא מתאימה להשתלת ריאה כי היא מחלה מפשוטת ההורסת כל כלל איברי הגוף- לאחר השתלת ריאה יש לתת תרופה מדכאת חיסון, כזו שלא ניתן לספק לחולי שחפת אחרת הזיהום משאר חלקי הגוף יגרום לתמותה
77
האם השלת ריאות מתאימה לחויל שחפת?
* שחפת לא מתאימה להשתלת ריאה כי היא מחלה מפשוטת ההורסת כל כלל איברי הגוף- לאחר השתלת ריאה יש לתת תרופה מדכאת חיסון, כזו שלא ניתן לספק לחולי שחפת אחרת הזיהום משאר חלקי הגוף יגרום לתמותה
78
גיל
* אצל אנשים מבוגרים פחות טוב.
* יחד עם זאת, לעתים תהיה התאמה טובה יותר בין ריאה מסויימת לאדם מבוגר (במיוחד עם הוא בריא ובכושר טוב)
79
BMI
* אנשים בעלי עודף משקל יהיו בעלי סיכוי נמוך יותר להצליח לקלוט ריאה בצואה מיטבית.
80
משפחה תומכת-
* אנשים בודדים (כמו הומלסים) לא מושתלים מפני שהםלא יקסלו תרופות, לא יקפיו על הגעה לרופא ולא ידאגו לעצמם.
81
מונשמים-
* הייתה פעם מחשבה שאדם מונשם לא יוכל לקבל הנשמה, ושיש לגמול אותו מהנשמה מלאכותית קודם לכן. היום הודות לקורונה, נמצא שחולים המחוברים ל
ECMO,
בעיקר צעירים בגילאי ה20-30, עשויים לקבל השתלת ריאה ולהישאר בחיים.
82
סוגי השתלות ריאה
* Single lung transplantation
* Bilateral lung transplantation
* Heart lung transplantation
* השתלה מהחי
83
Single
* השתלת ריאה אחת.
* כך תורם אחד יכול להציל שני אנשים שונים.
84
Bilateral
* השתלת שתי הריאות אצל אותו אדם.
* כמובן שלחולה הספציפי עדיף לקבל השתלה מלאה.
* יותר נפוץ.
85
מהי האינדיקציה להשתלת ריאה אחת או לשתיים?
* האם המחלה זיהומית.
* מחלה זיהומית עלולה להתפשט.
* אם יש הרס דו צדדי שאינו זיהומי, ניתן לקבל ריאה אחת.
86
Heart lung
* מצבים בהם בעיה ריאתית גורמת לכשל לב ימין ובסופו של דבר לכשל לב שמאלי. (cor pulmonale)
* לעתים במצב כזה יהיה צורך להשתיל ריאה ולב יחד.
* היום פחות קורה.
87
מדוע יש שכיחות גבוהה למוות לאחר חודש מרגע השתלת ריאות?
* מאוד שכיח לראות מוות בחודש שלאחר ההשתלה עקב התפשטות זיהומית מפני שלעיתים הזיהום מתפשט גם לדרכי הנשימה העליונות ומשם מתפשט לריאות המושתלות.
נראה את זה גם בהשתלת בריאה אחת.
במקרים נדירים ניתן לעשות השתלה חוזרת, אך זה קשה מאוד (גם עקב גיל המושתל וגם עקב מיקומו בתור להשתלה).
88
מהו הפיתרון המניעתי הטוב ביותר לאחר השתלה? למניעת זיהום
הפתרון המניעתי הטוב ביותר הוא פיזיותרפיה אינטנסיבית בחודש שלאחר ההשתלה וגם לאחר מכן על מנת לנקות הפרשות.
89
מה יש לבדוק לאחר ההשתלה?
לאחר ההשתלה נבדוק את מידת ההישרדות, איכות החיים ותפקוד המטופל.
90
הישרדות-
השתלת ריאות
ותמותה נלווית כתוצאה ממה?
* חמישים אחוז מהמושתלים חיים כ6 שנים לאחר ההשתלה.
* בהשתלה דו צדדית- תוצאות טובות יותר.
* חלק מהחולים השורדים לטווח הארוך מתים כתוצאה מסרטן (יכול להיות כל סרטן) כתוצאה מירידה של המערכת החיסונית לאור מתן ממושך של תרופות נוגדות חיסון, מגיע עד כ30% מכלל המושתלים.
91
מדוע התמותה אחרי השתלת ריאות גבוהה?
* למרות שבמסגרת ההשתלה ניתן טיפול קבוע נוגד חיסון ודחייה- כל הזמן יש תגובה אימונולוגית עד שאט אט הריאות נהרסות ותפקודן יורד (בדרך כלל נראה את הדחייה בדור 20 של הברונכוסים שהולך ונהיה פיברוטי ולא מתפקד), כך שאם ניתנו שתי ריאות מלכתחילה יש יותר רזרבה עד ההגעה לאי ספיקה נשימתית.
92
איכות החיים ותפקוד המטופל לאחר השתלה
* באופן כללי אנשים שעברו את החודש הראשון חוזרים לפעילות מלאה, יכולים לתפקד, ויש ארגון מושתלים שמסייע לשיפור הפעילות הגופנית של המושתלים כך שאיכות החיים עולה.
93
Thoracic empyema
* נוזל מוגלתי בחלל הפלאורלי.
* החלל יכול להכיל עד 500 מל אקסטרה מבלי שנראה אותו בצילום קדמי.
* לעומת זאת בצליום לטרלי נוכל לראות שאין משולש אחורי של ריאה- איזור מלא נוזל.
94
אטיולוגיה:
THORACIC EMPYEME
* דלקת ריאות - ב-60% מהחולים בדלקת ריאות נוכל למצוא נוזל פלאורלי.
*COPD -
זהו מצב שהוא יכול להיות סיבוך
לחולה שיש לו COPD –
חולה עם
Chronic bronchitis
שיש לו דלקת ריאה חוזרת, יכול לפתח
Empyema.
95
העברת הנוזל במצב תקין בין הריאות לחלל הפלאורלי
* הפלאורה הויצראלית שעוטפת את הריאה, והפלאורה הפריאטלית העוטפת את בית החזה – בדר"כ נוגעות אחת בשנייה. במצב תקין ישנה זרימת לימפה (ללימפה צנרת משלה, והיא מתנקזת אל הדם), הזרימה בחלל הפלאורלי היא מתוך הריאה לפלאורה הויסראלית, ונספגת בפלאורה הפריאטלית. כלומר, אין כמות נוזל משמעותית בחלל הזה, החלל הוא בעל רטיבות מינורית.
96
פתומכניזם
אמפיאמת הריאות
* כאשר יש דלקת ריאות מתרחשת בצקת (כמו בכל מקום א
חר בגוף), יותר נוזל לימפה- הנוזל הזה מופרש בכמות יתר לחלל הפלאורלי.
* חולה זה לרוב ירגיש רע, קוצר נשימה, שיעול לאור הדלקת. אבל הנוזל לא משפיע על נשימה.
* החולה יקבל אנטיביוטיקה ונפצה לראות שיפור של הדלקת- פחות הפרשה של נוזלי הבצקת וצילום החזה יחזור להיות תקין.
* במקרה שהחולה לא יקבל טיפול נכון המחלה תמשיך. כלי הדם יהפכו ליותר דליפים, יוצאים יותר חלבונים (אלבומין), הנוזל שמופרש כבר לא צלול אלא יותר מזכיר נוזל של ביצה. הנוזל אמנם עדיין סטרילי, אותו ריכוז גלוקוז, אבל יותר סמיך בגלל האלבומין.
* אם המחלה ממשיכה להתקדם, כלי הדם הופכים אפילו ליותר חדירים, חיידקים מהזיהום הריאתי מצליחים להכנס לחלל הפלאורלי- יחד איתם לויקוציטים, כלי הדם הדליפים מכניסים גם חלבונים אחרים לחלל (גדולים יותר) כמו פיברין
* הפיברין מתחלים ליצור קליפה על גבי הריאות ולנסות לאגור את הנוזל (כאמור פיברין הוא יוצר קרישה)
* החלל הפלאורלי שהיה חלל הופך למעין כוורת- החיידקים בחלל הפלאורלי מקיימים תהליכי נשימה אנאירובי- משתמשים בהמון גלוקוז ומפרקים אותו לחומצות]
* הגלוקוז בנוזל שבחלל יורד ומדד החומציות הופך לחומצי יותר
* הנוזל מלא בחיידקים וכדוריות דם לבנות (מוגלה)- שלב זה נקרא empyema
* יש פיברוזיס על הריאה- כמות הנוזל הולכת וגדלה, ישנו תהליך זיהום, קוצר נשימה, חום שהולך ומחמיר.
* הריאה מלאה בפיברין וקרום דלקתי, החולה ספטי ואחוזי התמותה גבוהים מאוד. התהליך לוחץ ל הריאה באופן משמעותי ויכול לגרום למצב של tension
97
אחוזי תמותה אמפיאמה
* תמותה מגיעה לעד 30 אחוז.
98
קשיי נשימה במהלך השלבים של התפתחות המחלה
אמפיאמה
בשלבים הראשונים אין קשיי נשימה
כאשר המחלה מתדרדרת ונוצר פיברוזיס מתחילים גם קשיי נשימה
99
Transudate
* הנוזל הראשוני.
* נוזל זה הוא בדיוק כמו הנוזל של בצקת והסרום בדם.
* צול, מעט צהבהב, מלא בגלוקוז (בריכוזו בדם)
* חומציות כמו בבדם
* סטרילי ללא חיידקים
100
Exudate
* אותו נוזל רק יותר בגוון של נוזל ביצה.
* יותר סמיך בגלל ריכוז האלבומין הגבוה.
101
empyema
המוגלה
ריכוז גבוה של אלבומין, פיברין, לויקוציטים וחיידיקים
ריכוז נמוך של גלוקוז וריכוז גבוה של לקטט
102
מדוע מתרחשים השינויים בתכולת הנוזל בשלב האמפיאמה?
החיידקים המזהמים עושים נשימה אנאירובית- משתמשים בגלוקוז ומייצרים לקטט.
בנוסף יש יותר כדוריות דם לבנות ופיברין
103
סימפטומים
THORACIC EMPYEME
* חום גבוה
* שיעול
* הפרשות מוגלתיות
* קוצר נשימה
* כאב- תהליך של זיהום על הפלאורה הפריאטרלית.
104
גורמי סיכון
THORACIC EMPYEME
* אלכוהוליסטים.
* שימוש בסמים.
* חולים המקבלים טיפול מדכא חיסוני – חולים המקבלים טיפול בסטרואידים (בגלל דלקת פרקים לדוגמא).
* שמנים.
* חולי סכרת.
* חולים בריאים לגמרי אך לא קיבלו טיפול לדלקת ריאות - לא קיבלו אנטיביוטיקה נכונה, או לא הלכו לרופא וכו'. זה יתפתח אצלם ל-
Empyema.
בנוסף לדלקת הריאות יהיה להם גם חום, זיהום, כאב פלאורלי וכו'. החולה יכול למות במצב כזה.
105
טיפול
THORACIC EMPYEME
חלוקה
* שמרני
* ניתוחי
106
טיפול שמרני
THORACIC EMPYEME
* אנטיביוטיקה
* ניקוז
* TPN
* פיזיותרפיה
107
אנטיביוטיקה
THORACIC EMPYEME
* אנטיביוטיקה מדוייקת בהתאם לתרביות.
* בשלב המחלה חובה לשלב עם ניקוז
108
ניקוז
THORACIC EMPYEME
* אחרי הניקוז נצפה לראות התפשטות הריאה.
* פעולה שעושים בהרדמה מקומית.
* בנוסף הניקוז ינקה את החלל הפלאורלי, מצב נקי, סטרילי מבלי הידבקויות.
* אם הנוזל צלול- מחט תספיק לניקוז הנוזל.
* אם המצב חמור יותר- נקז שמחובר לבקבוק. חשוב לזכור שהחלל הפלאורלי הופל למעין כוורת פיברוטית ולכן החדרת נקז תחתון לא תנקז את כלל נריאה ויש להכניס שני נקזים שיאפשרו התפשטות מלאה.
109
האם החדרת נקז אחד במקרה של אמפיאמה תסתפיק?
חשוב לזכור שהחלל הפלאורלי הופל למעין כוורת פיברוטית ולכן החדרת נקז תחתון לא תנקז את כלל נריאה ויש להכניס שני נקזים שיאפשרו התפשטות מלאה.
110
TPN
THORACIC EMPYEME
* הקלוריות- האנרגיה הדרושה להילחם בזיהום.
* כמות מספקת של חלבון (חלבון הולך לאיבוד לתוך המוגלה)
* תתז תזונה כשלעצמה מחמירה את המצב.
111
טיפול ניתוחי
THORACIC EMPYEME
* Pleurectomy
* Decortication
* Assisted thoracoscopic surgary- VATS
* Thoracotomy
112
אינדיקציות לניתוח
THORACIC EMPYEME
* כאשר הריאה לא מתפשטת, לא מצליחים לנקז הכל.
* הצילום לא משתפר.
* החלל מלא מוגלה ונוקז אולי 50 מל מתוך 1500 מל.
* החולה ממשיך להיות ספטי.
113
pleurectomy-
* מורידים את כל הכוורת, כל ההידבקויות שמונעות מהריאה להתפשט. חלק מהפלאורה עצמה עוברת הסרה בתהליך זה.
בעיקר את הקרומים
114
Decortication-
* במצבים מסובכים יותר מנסים לנקות את הפיברין, אך לעיתים הקרום עשוי להגיע ל3-4 מ"מ, כמו מעין סוליה שחונקת את הריאה, וקשה לגרד אותו החוצה. בסופו של דבר רוצים להגיע למצב שהריאה נקייה. הניקוז עצמו עשוי לקחת 20-30 דק, אבל ניקוי הריאה יכול לקחת גם 3-4 שעות. לעיתים מורידים מאות
CC
של רקמה מוגלתית ופיברוטית. הריאות מתפשטות לאורך הניתוח עצמו עד שבסופו של דבר מגיעים לריאות וורודות ונקיות. בסופו של דבר תהיה הידבקות של הפלאורה הויסרלית והפריאטלית (לאחר השיקום) כפי שדיברנו בניתוחים קודמים.
115
video assisted thoracoscopic surgery – VATS-
טכניקה ניתוחית פולשנית מינימלית. במהלך הניתוח, מצלמה זעירה ומכשירים ניתוחיים נכנסים דרך חתכים קטנים לתוך בית החזה
116
Thoracotomy –
* פתיחה בין הצלעות על מנת לנקות את הריאות באופן ישיר, טכניקה נוספת לניקוי במצבים ממש חמורים.
117
Lung abscess
* נמק של פרינכמת הריאה שנגרם על ידי זיהום חיידקי.
* תהליך זה עשוי לכרסם את הריאה באיזור הזיהום ויצור חלל נמקי שעשוי להפוך לחור מלא מוגלה
* המוגלה עשויה להשאר גם בתור הריאה עצמה ולגרום לאבסס- כיב.
118
פתומכאניזם
Lung abscess
* דלקת ריאות
* נמק מיקרוסקופי בריאה
* החללים האבססים מתחברים יחד
* נוצר חלל גדול מלא מוגלה
119
אבחנה
Lung abscess
* בצילום חזה ניתן לראות צורת עיגול ובתוכה קו הוריזונטי של נוזל ואוויר שמדגים אבסס.
* CT
* בדרך כל להאבסס מלא מוגלה כתוצאה מחיידקים אנאירוביים ולכן חולים אלו משתעלים מוגלה בעלת ריח רע
120
אתיאולוגיה
אבסס ריאתי
* כיב ריאתי יכול להגרם כתוצאה מגורם ראשוני או משני
121
גורם ראשוני
* בקרב חולים הנוטים לאספירציות (שאיפת גורמים זרים לריאות הגורמים לחסימה נקודתית > חוסר פינוי הפרשות > תחילת תהליך דלקתי שסופו בכיב).
122
מה יאפיין את החולים באבסס ריאתי מסוג ראשוני?
חולים אלו יאופיינו בהכרה מופחתת: דמנטיים, אלכוהוליסטים, נרקומנים, מורדמים ומונשמים, לאחר טראומת ראש, הפרעת בליעה.
123
גורמים משניים
* דלקת ריאות
* גידול- שהופל לנמקי בחלקו המרכזי ובתוך הנמק מתפתחים חיידקים הגורמים לאבסס
* קושי בפינוי הפרשות
* היגיינה ירודה- זיהום שיורד מהפה לדוגמה.
* מערכת חיוסנית מוחלשת
124
טיפול
Lung abscess
* בריאות הטיפול לא יכלול החדרת נקז מפני שבדרך כלל מתנקז בעצמו דרך הברונכוסים.
* הנמק יכול לעבור בסופו של דבר ריפוי מלא (תישאר צלקת)
* פיזיותרפיה- ניקוז באמצעות פיזיותרפיה.
* אנטיביוטיקה מדוייקת על פי תרביות.
125
מתי יתבצע ניקוז של כיב?
* ניקוז- אם הטיפול השמרני עם פיזיותרפיה לא הצליח, יש לבצע ניקוז.
126
סוגי ניקוז
* Percutaneo- הכנסת נקז מהצלעות
* Endoscopic drainage- השחלה תחת שיקוף דרך העץ הברונכיאלי לתוך המורסה ולנקז
* Lobectomy- אם שום דבר לא עוזר כורתים את החלק של הריאה.
