כוויות

Question 1

רקע

Answer 1

• לעומת פצע, כוויה היא דו מימדית. יש לה אורך ורוחב. הכמות הופכת לאיכותית.
• העומק הוא ממספר מילימטרים יד 1 סנטימטר מקסימום בכוויות עמוקות.
  *טיפול בכוויות דורש משאבים טיפוליים רבים.
  *

Question 2

מוות מכוויה

Answer 2

• מוות מכוויה הוא מעוכב, בדרך כלל לאחר שבוע עד 3 חודשים תלוי במיומנות צוות.

Question 3

שיקום כוויות

Answer 3

כוויות גורמות לצלקות עוריות.

Question 4

דחיפות הטיפול בכוויה

Answer 4

הטיפול בכוויה בדרך כלל לא דחוף ועשוי להתרחש כחמישה ימים לאחר האשפוז.

Question 5

סיבוכים בכוויות

Answer 5

כוויה ככוייה היא לא מחלה בפני עצמה, היא הופכת למחלה כללית בעקבות זיהומים ופגיעות במערכות השונות של הגוף.

Question 6

שכבות העור

Answer 6

אפידרמיס
דרמיס
היפודרמיס

Question 7

אפידרמיס

Answer 7

חיצוני ודק

שבע שכבות של קרטינוציטים היוצרים ומפרישים גליקופרוטאינים= מונעים כניסה ויציאה של מים

Question 8

דרמיס
שכבות

Answer 8

שכבה ראשונה דקה יותר- thin papillary
שכבה שנייה עבה יותר- deep reticular

Question 9

thin papillary

Answer 9

פיברובלסטים היוצרים קולגן
כלי דם וקצות עצבים של כאב ומגע עדין.

Question 10

deep reticular

Answer 10

קולגן ארוז היטב.

פיברובלסטים היוצרים אלסטין

בלוטות זיעה ושמן, זקיקי שיער.

עצבים- לחץ וויברציות

Question 11

היפודרמיס

Answer 11

שומן ורקמות חיבור
מקבע את העור לשריר

Question 12

מה גורם לכאב?

Answer 12

*מה שכואב זה לא הכוויות העומקות אלא הבינוניות בגלל ששם יש את קצוות העצבים

אך בשולי הכוויה העמוקה יש כוויה יותר שטחית היא זו שכואבת.

Question 13

גורמים לכוויה

Answer 13

• חשיפה לטמפרטורה גבוהה.
• כוויה כימית
• כוויות חשמל

Question 14

חשפיה לטמפרטורות גבוהות

Answer 14

*נוזל חם- מידת החום שעוברת בכל אחד מהנוזלים ועומק הפגיעה יהיו שונים באופן משמעותי. (מים חמים באמבט של הילד, כוס מים חמים שנשפכת על הילד)
*משטח חם- שכיח בחורף. הפגיעות העיקריות הן בילדים. (נגיעה של ילד בתנור לוהט) יכול להוביל לכוויה דרגה 3.
*אש גלויה ושאיפת חומרים רעילים (טוקסים)- עוצמות טמפרטורה הרבה יותר גבוהות. הבעיה לא רק מהאש אלא משאיפה של חומרים שנשרפו (כמו פחמן חד חמצני). פעמים רבות אחרי כוויה מסוג זה תהיה בצקת קשה על העפעפיים והאדם לא יוכל לפקוח את עיניו ויחשוב שיתעוור. יש לפתוח את עיניו ולוהכיח לו שהוא לא התעוור.
* כוויות קור- להשלים.
*כוויות של
abuse child- סימנים המרזמים על כך שהילד עבר אלימות (בחלק הזה בסיכום יש דוגמאות לסוכי כוויות של ילדים מהתעללות)

Question 15

הסכנה בכוויה דרגה 3

Answer 15

• יכולה להוביל לתרומבוזות באצבעות, כך שלא תהיה אספקת דם בכלל עד כדי נמק.

Question 16

נמק מתחלק לשני סוגים

Answer 16

• נמק רטוב- עם הפרשות
• נמק יבש- הופך לשחור לאט לאט, אין משהו שמפריש, נאלצים לכרות.

Question 17

שחזור

Answer 17

• לוקחים אצבע אחרת ביד (עם העצב וכו) ומעבירים לאגודל (הוא ניזון משורש של כלי דם הנמצאים במרכז כף היד).
• לא יעזור להשתיל כלי דם, במקום יש כבר נמק ברקמת העור- הדם שיזרום לא יעזור.

Question 18

טיפול מיידי

Answer 18

• קירור והפנייה למיון.
• הגבהת האיבר

Question 19

קירור מיידי

Answer 19

• ההמלצה היא לשפוך מים קרים בטמפרטורה של 10-12 מעלות.
• קרח לא מומלץ כי הוא ייקח המון טמפרטורה מהאיזור ועצם הירידה תגרום לנזק נוסף.

Question 20

הגבהת האיבר

Answer 20

איבר שמוט גורם לגודש ורידי וגופיפי התחושה נלחצים ומגדילים את הכאב.

Question 21

כוויה כימית

Answer 21

• חומצות חזקות, בסיסים חזקים.

Question 22

טיפול מיידי כוויה כימית

Answer 22

• שטיפה במי ברז. (לא לנסות “לנטרל” אם חומר נגדי)
• הרמת האיבר אם ניתן.
• חבישה זמנית עד הגעה לבית חולים.

Question 23

כוויות חשמל

Answer 23

• כמעט ולא קשור לבעיה תרמית של חום.
• רמת הפגיעה תלויה במספר גורמים- זרם חליפין או זרם ישר, עוצמת הזרם בוולט, כמה זמן היה מחובר.

Question 24

דוגמאות כוויות חשמל

Answer 24

• כוויות בזרם ביתי- שכיח מאוד אצל ילדים. שכיח את בנים.
• פגיעה ממתח גבוה- יכולות לקרות בתאונת עבודה כמו משאית שעולה על ערמת עפר גדולה.
• מכת ברק.

Question 25

חילוץ במקרה של פגיעת חשמל

Answer 25

• כיבוי המתג החשמלי.
  *במידה ואין אפשרות- הזזת המטופל עם מטאטא או חפץ אחר שאינו מוליך.

Question 26

במידה שבודקים חפץ לגבי חשמל
עם איזה חלק ולמה?

Answer 26

*אם בודקים חפץ- לבדוק עם גב היד. הזרם החשמלי מפעיל את הפלקסורים וגורם ל”נעילה”.

Question 27

אופן הפגיעה של החשמל ברקמות הגוף

Answer 27

• הזרם החשמלי עובר עם מפל הזרמים (מעגל חשמלי), ממקום עם זרם חיובי גבוה למקום עם זרם נמוך.
• ממקור המתח עד לאדמה הוא יעבור ברקמות שנועדו להעביר זרם חשמלי (שרירים ועצבים)
• לאחר מכן יעבור בכל מקום בו יש מלחים נוזליים (מוליכים טובים) כמו כלי הדם. (פחות ברקמות שומן ועצם)
• כאשר החשמל עובר הוא יוצר חום, הפרעה של מעבר דם לאיזורים, נוצר נמק ומוות תאי.
• הפגיעה הבעייתית ביותר היא בדם ובשרירים, בינהם שריר הלב- הזרם החשמלי מפעי לאת עצב הואגוס ועלול לגרום להפסקת שריר הלב.
• גם פירוק המוגלובין רב יכול לגרום למוות

Answer 28

זרם חשמלי זורם תמיד מפוטנציאל גבוה לפוטנציאל נמוך. כאשר אדם בא במגע עם אזור בעל פוטנציאל גבוה (כדוגמת כבל חשמלי חשוף) ועם אזור אחר בעל פוטנציאל נמוך (כדוגמת, הרצפה בבית) יזרום זרם דרך גופו. האיברים הבאים במגע עם נקודות הפוטנציאל הגבוה והנמוך נקראים אזורי הכניסה והיציאה של הזרם והזרם החשמלי יזרום במסלול כלשהו בין שניהם. הנזקים הפיזיולוגיים יהיו באיברים ובאזורים הסמוכים למסלול הזרימה.
ההשפעה הבולטת ביותר היא כיווץ שרירים הנמצאים במסלול הזרם. אחת הסכנות במקרים בהם אזור הכניסה נמצא על כף היד או אחת האצבעות הוא נעילת השרירים באזור וכתוצאה מכך קושי רב בניתוק המגע. מסלול זרימה העובר סמוך ללב יכול לגרום להפרעה בתפקודו התקין. זרם חילופין של כ-60 מיליאמפר או זרם ישר בעוצמה של כ-300 עד 500 מיליאמפר יכולים להביא לפרפור חדרים. אם המסלול זורם ישירות דרך הלב, לדוגמה כאשר מותקן קוצב לב, די במיליאמפרים בודדים לגרום הפרעה. בזרמים גבוהים עוד יותר יכול הזרם לגרום לכיווץ מלא של שרירי הלב ולעצירתו. זרם חשמלי העובר סמוך לריאות יכול לגרום לקשיים בנשימה, כתוצאה מהפרעה למנגנוני השליטה על השרירים או אף על ידי השפעה ישירה על שרירי הריאות.

רקמת אדם מתחממת בעת מעבר זרם, ככל מוליך אחר. התחממות זו יכולה לגרום לכוויות. הכוויות יכולות להיות חיצוניות, באזור הכניסה והיציאה של הזרם, או פנימיות, ברקמות סביב מסלול הזרם. ייתכנו גם השפעות נוירולוגיות, כגון איבוד הכרה, אם מסלול הזרם עובר דרך הראש.

מכת חשמל במתח גבוה מאוד כמו ברק או חשיפה לקו מתח גבוה תגרום לרוב לדום לב.

קיימים סימנים מגוונים ולפעמים בלתי מובנים אצל אנשים שנפגעו בחשמל. הרשימה כוללת סימנים נוירולוגיים כמו מיחושים וכאבי ראש. קיימים סימנים נפשיים בעיקר של עוררות יתר שחופפים תסמיני הפרעת דחק פוסט-טראומטית. קיימים גם סימנים של פגיעה קוגניטיבית לפעמים קשה. חלק מהסימנים הללו אינם משתפרים ואף מחמירים במשך הזמן. אינפורמציה זו חשובה למוסדות בריאות ולביטוח הלאומי כדי לאמוד נכון נכות מגוונת ולפעמים מבלבלת עקב פגיעת חשמל

Question 29

הזמן שלוקח לכוויה להווצר

Answer 29

• הגרף מראה את הנזק לתא\לרקמה ומתייחס לשני פרמטרים- זמן (שניות) וטמפרטורה קיימת.
• מטרתו להראות שככל שהטמפרטורה גבוהה יותר הזמן הדרוש לפגיעה הוא אפסי וככל שהטמפרטורה נמוכה יותר הזמן מתארך.
• נקודות חשובות על הגרף-
• 70 מעלות- שנייה אחת לכוויה דרגה 2\3
• 80 מעלות- עשירית שנייה.
• 40-50- מעלות- לא יהיה כל כך נזק.
• 60 מעלות- 10 שניות

Question 30

השפעת הזדקנות על הגרף של כוויה

Answer 30

נשים לב שהגרף אצל מבוגרים עובר קצת שמאלה ולמטה(כלומר נדרשת חשיפה נמוכה יותר על מנת לעורר כוויה, וגם טמפרטורה נמכה יותר פוגעת.

Question 31

דרגות כוויה

Answer 31

דרגות הכוויה מתייחסות למספר השכבות שנפגעו.
נשים לב שלדרגה 2 יש שתי תתי קטגוריות- שטחית ועמוקה (לפי מספר השכבות שדרגה זו מכילה בעצמה)

Question 32

דרגה 1

Answer 32

• בדרך כלל אין שינויים אנטומים בעור.
• שינוי צבע עור – אודם -
• פגיעה שטחית - הפגיעה היא רק בחלק העליון
• דוגמא - כווית שמש. ככל שיש לעור פחות הגנה מפני
  UV – פחות פיגמנטציה ומלנין
  , הפגיעה כתוצאה מהקרינה תהיה הרבה יותר גבוהה.

Question 33

ממה נובע שינוי צבע העור?

Answer 33

זהו ביטוי של התרחבות של הקפילרות על העור על מנת להשתחרר מהחום של הכוויה. לאחר מס’ ימים הקפילרה חוזרת לגודל התקין ומקבלים בחזרה את צבע העור התקין.

Question 34

טיפול דרגה 1

Answer 34

• – לבן, אלוורה וכו’ – יכול להיות שהם מקלים את הכאב, אך אין לזה משמעות מבחינת הטיפול עצמו שקיים. כוויה בדרגה 1 גם אם שטח הכוויה גדול לא מטפלים במתן נוזלים.

Question 35

דרגה 2

Answer 35

• מחולקת לשטחית, בינונית ועמוקה
• תתבטא בשלפוחיות.
  *

Question 36

סיבות למעבר דרגה 2 ל3
ואיך לבדוק את זה?

Answer 36

דרגה 2 עמוקה עלולה לעבור לדרגה 3 בגלל זיהומים-

אם נמשוך שיערה ולנבדק לא כואב- משמע שהאיזור מת וזוהי דרגה 3.

ניתן לבדוק רפלקס קפילרי, נלחץ על העור, אם הדם לא חוזר זוהי דרגה 3.

Question 37

דרגה 3

Answer 37

*מוות מוחלט של העור.

*נוצרת במקום בו עבר גל חום גדול בבת אחת השורף את חלבוניה עור- דנטורציה.

Question 38

מה יקרה לאחר כמה ימים במקרה של כוויה דרגה 3?
ולמה?

Answer 38

*לאחר יום יומיים היא תעבור זיהום- העור לא מגן מפני פלישת מזהמים.

Question 39

טיפול חירום

Answer 39

• כוויה זו מחלה קשה, אך ביומיים הראשונים היא לא מחלה קשה, חולה יכול להסתדר ביום יומיים הראשונים עם טיפול בסיסי.
• טיפול מייד לאחר הכוויה (עד 24 שעות) לא נחשב דחוף למעט שני מקרים:
• פגיעה ריאתית
• כוויה עמוקה (דרגה 2 עמוקה או דרגה 3) צירקולרית באיבר גלילי

Question 40

כשיש פגיעה ריאתית

Answer 40

• יש קורלציה בין פגיעות ריאתיות לבין פגיעות פנים.
• נראה חריכה על גבי הלשון, חריכה של השפתיים ושיערו תהאף שמהווים חלק מדרכי הנשימה העליונות.
• נראה שריפת גבות וריסים
• בצקות בפנים וכיב בעדשת העין

Question 41

כוויה עמוקה צירקולרית

Answer 41

• לדוגמה במרכז על היד נוצר לחץ חובק כתוצא המאיבוד הגמישות של העור באיזור הכוויה ובצקת שנוצרת באיזור.

Question 42

התפתחות הלחץ בכוויה צירקולרית

Answer 42

• התפתחות הלחץ- האיברים הנלחצים לא מגיבים באותו אופן ללחץ. שריר ימשיך לחיות. ברדע שנוצר לחץ הסתימה תהיה לפי כלי הדם עם הלחץ הנמוך ביותר- הכלים הלימפתיים. לאחר מכן סתימה של הורידים, ואז חסימה של עורקים. יהיה נמק או פגיעה עצבית מאיזור הלחץ ודיסטלית.

Question 43

הטיפול בכוויה צירקולרית

Answer 43

• טיפול ניתוחי- חיביים לשחרר תוך שעה א תהלחץ על ידי חתך בפאיישה שעוטפת את השרירים ובחלק של הכוויה שנקרא-
  eschar

Question 44

Eschar

Answer 44

• עור נמקי, עבה, שחור שאיבד את גמישותו.

Question 45

השמות של הניתוחים

Answer 45

*Escarotomy- חיתוך ב eschar.

*Escharectomy - אם החיתוך לא עזר כורתים לגמרי את ה- eschar .

• Fasciotom
  y = חתך בפאסיה, ניתן לראות שהשריר פורץ החוצה בגלל שהוא בצקתי ונפוח במצבים כאלו.
• Fasciectomy = כריתה של הפאסיה.

*תמיד יעשו את החתך בצורה אורכית, קונטרה לטראלית (בצדדים) – כלי הדם והעצבים עוברים במרכז וישתדלו לא לפגוע בהם. בשביל לדעת איפה לחתוך באצבע לדוגמא, מקפלים את אצבע – בקו קיפול מסמנים וחותכים עליו ביישור

Question 46

שיטת התשיעיות

Answer 46

שיטה להערכת שטח הכוויה היא שיטת ה-9, שבה כל גף עליון נחשב ל-9 אחוזי כוויה, הראש ל-9%, החזה והגב ל-18%, חגורת הבטן - 18%, כל גף תחתון - 18% ואזור הגניטליה - 1% כוויה
כאשר מעריכים את חולה הכוויה, קיימת נטייה ראשונית להערכה מופחתת של שטח הכוויה. לא בכל המקרים שטח ועומק כוויה זהים נותנים אותן התוצאות.

Question 47

כוויות בהקשר של ילדים ומבוגרים

Answer 47

בילדים שגילם פחות משנתיים, או במבוגרים בני 60 שנה ומעלה, התמותה ביחס לאותו שטח ועומק כוויה גבוהה יותר. גם שכיחות הזיהומים המקומיים והסיסטמיים גבוהה יותר, עקב הירידה בחסינות והמחלות הנלוות.

Question 48

השלכות מיקום הכוויה

Answer 48

מיקום הכוויה חשוב גם הוא להערכת התוצאות הסופיות של הכוויה. כאשר הפגיעה היא בידיים, בפנים או בפרינאום הנזק התפקודי יכול להיות ניכר. כאשר הפגיעה היא במערכת הנשימה, או הכוויות נגרמו על ידי חומר כימי - הסכנה המידית רבה יותר ותוצאות הטיפול הן פחות טובות.

Question 49

טיפול ב48-72 שעות לאחר הכוויה

Answer 49

*הטיפול הוא בשטח הכוויה ולא בעומקה

נחלק לטיפול בדרגה 1 וטיפול בדרגה גבוהה מ1

Question 50

טיפול לפי דרגות

Answer 50

*אצל מבוגרים- מתייחסים לאחוז עצמו בשיטת התשיעית.

*הטיפול בכוויה בכל גודל- הורדת טמפרטורה, משככי כאבים, אם הכוויה קטנה זה גם מקטין את הכאב.

*בכוויה מעל דרגה 1 עם שטח גדול- עירוי, נוזלים. עם או בלי אנטיביוטיקה. לא נותנים כל כך אנטיביוטיקה מניעתית.

*ב48 שעות הראשונות בעצם מטפלים בשוק ההיפוולמי. (מתן נוזלים)

Question 51

תגובת הגוף לטראומה מבחינת כלי הדם

Answer 51

*כאשר יש טראומה, המרווחים בין תאי האנדותל בקפילרות גדלים (כתוצאה מתהליך דלקתי ורפלקסיבי), כך שאלבומין (שהוא החלבון הכי קטן בדם) יוצא החוצה וגורם לירידה בלחץ הקולואידי. המים לא חוזרים ויש הצטברות נוזל בתווך הבין תאי. משמעות של דבר זה היא ירידה בנפח הדם במערכת.

Question 52

מדוע אין צורך לתת אלבומין ב48-72 שעות לאחר הכוויה?

Answer 52

*אין מה לתת אלבומין כי הוא ייצא החוצה.

Question 53

כמה זמן נמשך שלב איבוד האלבומין?

Answer 53

• שלב איבוד האלבומין הוא רק בימים הראשונים לאחר הכוויה.
  אחר כך יהיה ספונטי והמרווחים יחזרו לגודלם המקורי.

Question 54

• השפעת ירידת נפח הדם-

Answer 54

הדם הופך להיות יותר מרוכז.- נטייה לקרישיות יתר

Question 55

בצקות בהקשר של אחוז הכוויה

Answer 55

• אם הכוויה היא עד 20 אחוז- הבצקת רק במקום הכוויה.
• מעל 20 אחוז- נקבל בצקת בכל הגוף, כולל איברים פנימיים. יש תגובת סטרס כללית.

Question 56

הטיפול בעירוי בכוויות

Answer 56

• בימים הראשונים- הטיפול במצב הזה יהיה עירוי, מתן נוזלים- כדי להעלות את נפח הדם וכך לשפר את לחץ הדם ולמנוע שוק.
• עד לפני 50-60 שנה הסיבות למוות בימים הראשונים לאחר כוויה היו כתוצאה משוק היפו-וולמי.

Question 57

אופן הטיפול- כמות הנוזלים בעירוי

Answer 57

• כמות הנוזלים- ביחס לכמות הנוזל שמאבדים.

ניתן לחשב אות העל ידי נוסחה שמשלבת את הפרמטרים של האחוז היחסי של הכוויה מכלל שטח הגוף כפול משקל הגוף (בנוסחה מכפילים ב4 סי סי)

Question 58

מה נותנים בעירוי?

Answer 58

• ב48 שעו תהראשונות אין טעם לתת אלבומין כי הוא ימשיך לצאת ויתחיל ליצור תהליכי פיברוזה ונוקשות במקום.
• Seline- מים עם מלחים.
• לא נותנים מי סוכר- למרות שזה אותו לחץ אוסמוטי, ברגע שהגוף מקבל סוכר הוא שורף אותו ומנצל אותו.

Question 59

למה אי אפשר לתת רק מים?

Answer 59

*אם ניתן רק מים, נגדיל את נפח הדם, אבל הלחץ האוסמוטי יירד. נהפוך את הדם להיפוטוני.
*הפרש האוסמוטיות עלול לגרום לפיצוץ של כדוריות הדם האדומות

Question 60

מתי עיקר איבוד הנזולים?

Answer 60

בעשתיים הראשונות מהיווצרות הכוויה

Question 61

באיזה קצב נותנים?

Answer 61

*צריך להחזיר את הנוזלים בהדרגתיות במשך 24 שעות.
לאט לאט יורדים בכמות
.2\3 ביממה הראשונה ו1\3 ביממה השנייה.

Question 62

מה הסכנה במתן נוזלים בקצב מהיר מדי?

Answer 62

• הצפת הריאות.

Question 63

ניתור מאזן נוזלים תקין-

Answer 63

על ידי מדידת כמות השתן*
בשעה- הנוסחה היא 1 סי סי לקילוגרם גוף בשעה.
* מדידת לחץ דם.
* מדידת הלחץ התוך ריאתי בעזרת קטטר.

Question 64

טיפול מהתחלה אבל ארוך טווח בשיקום

Answer 64

• בכוויה גדולה- דיאטת חלבונים.
• לאחר 3 ימים נותנים אלבומין- כי בשלב זה לא מאבדים כבר אלבומין.

Question 65

למה דיאטת חלבונים?

Answer 65

• • הכוויה היא פעולה קטבולית, דורשת אנרגיה – שורפת כמויות עצומות של אנרגיה.
    לכן הטיפול בה יצרוך 5000-6000 קלוריות ביום. יתנו למטופל דיאטה עשירת חלבונים על מנת שתהיה לו מספיק אנרגיה על מנת שיוכל להתחיל להשתקם.

Question 66

סיבוכים ותופעות לאחר כוויות עוריות

Answer 66

• זיהום
• התרחקות שולי החתך
• בעיות נשימה

Question 67

זיהום

Answer 67

• בימים הראשונים מצליחים לגבור על השוק ההיפו וולמי, אך לאחר 24 שעות גורם התמותה הנרחב הוא זיהום.

Question 68

מה “מעודד” את תהליך הזיהום?

Answer 68

• כוויה היא מחלה קטבולית, לאחר שהגוף משתמש במאגרי האנרגיה הזמינים הוא עובר לפירוק חלבונים ובינהם חלבוני ההגנה. (גלובולין ואלבומין)
• כשיורדים בגלובולינים- החסינות מפני זיהומים חיידקים, ויראלים ופטריות הולכת ויורדת.
• זיהום האיזור המת- העור.

Question 69

טיפול בזיהום

Answer 69

• באיזור בו נשמרה אספקת דם טובה נוכל למנוע זיהום על ידי כך שנמנע שהאיזור יתייבש- חובשים עם חבישות רטוהות בסליין\ואזלין על מנת לשמור על הלחות. (תא חי זקוק לסביבה נוזלית)

Question 70

התרחקות שולי החתך

Answer 70

● עם הזמן הבצקת הולכת ויורדת, העור הופף לצהוב ושולי החתך מתרחקים - בגלל כח אלסטי של העור והתרחבות הרקמות. למעשה שני כוחות מנוגדים- מצד אחד הרקמות שהשתחרר מהן הלחץ ורוצות להתרחב, ומצד שני העור מתכווץ בגלל המתח שלו.

Question 71

סגירת שולי החתך

Answer 71

סגירת שולי החתך – לרוב או שמותחים בכח כדי לסגור או שמשתילים עור (רק לאחר ששחררו את הלחץ מהמקום). חשוב לזכור – כל חתך יתרפה כצלקת - מתכווצת בערך ב-25%-30% לעומת אורך החתך. לכן הרצון כמנתחים, הוא שכל צלקת תהיה עם כיוון המתח של העור, אחרת יכולה להיווצר קונטרקטורה עורית שתמנע טווחי תנועה בהמשך

Question 72

בעיות נשימה

Answer 72

• כוויות יכולות למנוע את התנועתיות התקינה של הצלעות בנשימה- קושי בונטילציה.

Question 73

הטיפול בסיבוך של בעיות נשימה

Answer 73

*טיפול- הנשמה. (שיתוק האדם, ביצעו אינטובציה והנשמה בלחץ עם צינור)
*Escharotomy- בגלל שהנשימה היא תלת מימדית, יעשו את החתכים לכל הכיוונים.

Question 74

טיפול לאחר 48-72 שעות- בעומק הכוויה ולא בשטחה

Answer 74

*לאחר השלב הראשון נעבור לטיפול בעומק הכוויה.

*נעסוק בסילוק איזור נמקי שנשאר.

Question 75

מה הסכנה באיזור הנמקי?

Answer 75

• איזור נמרי הוא קרקע פורייה לחייקים מזהמים

Question 76

שכבות העור מהשטחי לעמוק:

Answer 76

• שכבת הקרטין
• שכבת האפידרמיס
• שכבת הדרמיס
• שומן תת עורי

Question 77

שכבת הקרטין

Answer 77

• שכבה לא חיה.
• המחסום החשוב ביותר בין העולם החיצון לגוף שלנו.

Question 78

שכבת האפידרמיס

Answer 78

*מחולקת לשכבות כאשר רק השכבה הבזאלית (העמוקה ביותר באפידרמיס) היא חד תאית.

*מורכת מתאים בצורת קובייה.

*התאים החיים לאט לאט מתרחקים מהבסיס, הופכים לצללית, מאבדים את הגרעין עד שמגיעים לשכבת הקרטין- שם הם כבר לא חיים.

*האפידרמיס שקוף.

*אין לה אספקת דם משלה- התאים הבזליים חיים רק על ידי דיפוזיה משכבת הדרמיס העמוקה.

• השכבה הבזלית נמצאים שורשי השיערות.

Question 79

כימותרפיה ושכבת האפידרמיס

Answer 79

• כימותרפיה לא ספציפית פוגעת בכל התאים המתחלקים בגוף (מהמהיר לאיטי).
• התאים המתחלקים הכי מהר בגוף הם המעי ותאים בשכבה הבזלית.
• בגלל שבה שורשי השיערות, תהיה התקרחות.

Question 80

שכבת הדרמיס

Answer 80

• בנוי בעיקר מסיבים ופחות מתאים.
• סוגי הסיבים בדרמיס הם אלסטין וקולגן.
• השכבה החיצונית של הדרמיס מכילה כלי דם ועצבים.
• ברגע שיש פגיעה של העור, חומרי הדלקת (פיברובלסטים בין היתר) יוצרים את הצלקת המבוססת על קולגן ולא אלסטין, ולכן היא מאבדת את יכולת הכיווץ שלה.

Question 81

שומן תת עורי

Answer 81

• השכבה העמוקה ביותר.
• סופגת את המכות מהעולם החיצון – בדימום תת עורי יפגעו השומן התת עורי והדרמיס.
• ממנה יוצאים בלוטות הזיעה, כלי דם ועצבים – וכאמור מגיעים עד החלק השטחי של הדרמיס.
• שורשי השיער ובולטות הסיעה הן הרקמות היחידות שעוברת דרך כל שכבות העור.

Question 82

השיערה-

Answer 82

• עשויה מקרטין.
• שורש השיערה עשוי משולה של תאים בזליים- כלומר התאים האפיתלים תורמים את החומרים לבניית השיערה.
• השיערה לא מוגדרת כגוף חי\מת- היא לא גדלה מתוצאה של התחלקות של עצמה, אלא התאים הבזליים סביב השורש מתחלקים, השטחיים יותר הופכים ל”הצללה” של תאים, ואותם קשקשים נדחפים למעלה ויוצאים כשערה.

Question 83

אזורי כוויה חמורה

Answer 83

• Coagulation
• Hyperemia
• Stasis

Question 84

Coagulation-

Answer 84

• מרכז הכוויה, איזור דנטורצית החלבונים. הרס
• איזור מת- צריך לסלק אותו כדי שלא ישמש כקרקע לחיידקים.

Question 85

Hyperemia

Answer 85

*היקף הכוויה
. בכוויה דרגה 1 הנזק היחידי הוא הרחבת כלי הדם עקב החום, לא מצריכה טיפול.

Question 86

Stasis

Answer 86

• בין האיזורים.
• בימים הראשונים לא ברור אם יהפוך לנמק או שיצליח להשתקם. לכן יחכו חמישה ימים ויבדו אם מתאושש. אם יחזור אליו דם- לא יכרתו אותו.

Question 87

ניתוח
עומק הכוויה

Answer 87

• מהיום החמישי.
• מנתחים כוויות בדרגה 2 עמוקה או 3.
• יכרתו את כל החלק הנמקי בבת אחת וישתילו עור חדש.
• רק במקרה של כוויה גדולה מדי ואין מספיק עור לכסות יבצעו בשלבים.

Question 88

בעיתייות הניתוח

Answer 88

*כוויה היא מחלה מטבולית.
*המטופל מקיא ומאבד קלוריות.
*בניתוח הוא צריך להיות בצום.
*נכנס לפיגור של המאזן המטבולי שלו. אם הוא אל יקבל את הקלוריות הוא ישרוף חלבונים בגוף שלו- וזה סכנה לזיהום

Question 89

שני עקרונות עיקריים לטיפול בכוויות בשלב לאחר 48-72 שעות בעומק הכוויה (עד ההשתלתה\בין השתלות)

Answer 89

• שמיררה על סטריליות
• שמירה על לחות

Question 90

הטיפול:
בשלב של עומק הכוויה

Answer 90

• כוויות גדולות- Silvero- silver sulfa diazin
• כוויות קטנות- משחות אנטיביוטיות
• רחצה ושפשוף
• החלפת תחבושות יום יום
• עדיפות לטיפול ביתי ככל האפשר
• טיפול בקונטקטורות והגבלות תנועה
• עידוד סגירת הפצע

Question 91

Silvero- silver sulfa diazin

Answer 91

• הטיפול המקובל ביותר היא חבישה עם תערובת של יון כסף וחומר ממשפחת הסולפה. יון הכסף הורג חיידקים ושומר על הלחות.
• יחד עם זאת, כסף החשוף לאור- משחיר.
• זאת לא משחת פלא, משתמשים בה בגלל הנוחות- מגיעה באריזות גדולות וקל למרוח אותה על משטחי כוויה גדולים.

Question 92

במה נשתמש בכוויות קטנות?

Answer 92

• משחות אנטיביוטיות. יותר אפקטיביות.

Question 93

רחצה ושפשוף

Answer 93

• הטיפול דורש רחצה ושפשוף יום- כאבים איומים.

Question 94

החלפת תחבושת כל יום

Answer 94

• למנוע זיהומים.
• שמים חיתולי בד על משטח הכוויה.

Question 95

עדיפות לטיפול ביתי

Answer 95

• כוויה היא מדגרה פוטנציאלית לבקטריות.
• בבתי חולים יש חשפיה גבוהה יותר לחיידיקם עמידים לאנטיביוטיקות.
• אם אפשר עדיך לטיפול בבית. בכוויות גדולות אין ברירה לטיפול בבית חולים.

Question 96

שני גורמים עיקריים שמפריעים לפעולת המפרק לאחר כוויה

Answer 96

• יצירת צלקת וצפידות של האיזור
• חבישה המונעת את התנועה

Question 97

יצירת הצלקת ונוקשות של האיזור-

Answer 97

• כאשר העור נוקשה כואב למתוח אותו
• לכן אדם עם כוויה ישאיר את המפרק לכיוון הכוויה כדי למנוע את המתיחה שתגרום לכאב
• עם הזמן תאבד היכולת ליצור תנועה נגדית במפרק בגלל קונטרקטורות וקיצור הקפסולה.

Question 98

דרכים למניעת קונטרקטורות

Answer 98

• שקית ניילון במקום חבישה.
• בד מנוחה בתנוחה הפוכה מכיוון הכוויה- למשך הלילה.
• Continues passive movement-CPM
• פיזיותרפיה

Question 99

שקית ניילון במקום חבישה

Answer 99

• מריחת סילברול על השקית.
• האדם יכול וצריך לעשות את כל הפעולות עם השקית.
• להנחות את בני המשפחה לא לעזור לו.

Question 100

CPM

Answer 100

• מתאים רק למפרקים גדולים.
• מכישר חשמלי המייצר תנועה מתמשכת (כפיפה וויישור) בקצב מסויים ובכך שומר על הטווחים.

Question 101

הבעייתיות פיזיותרפיה

Answer 101

• זמן טיפול קצר.
• מסובך לתת לבן משפחה כי הטיפול מאוד כואב ובן המשפחה ירחם.

Question 102

עידוד סגירת הפצע-

Answer 102

• כריתת איזור נמקי והשתלת עור.
• בתהליך טבעי יש ריפוי ספונטי. תאי השכבה הבזאלית באפידרמיס מתחילים להתחלק עד שהם נוגעים זה בזה. ברגע זה עם יתחילו לצמוח לגובה עד שיגיעו לגובה שאר העור.
• בכוויה עמוקה, התאי האפידרמיס יתחילו להתחלק אך התהליך יתקע כאשר הם יגיעו לרקמה נמקית- האסקר. זאת סיבה נוספת זצריך לכרות את ההאסקר- ליצור מצע להשתלת עור שייקלט.

Question 103

עומק הכריתה

Answer 103

• הורדת המינימום הנדרש.
• ככל שמשתילים על רקמות עמוקות יותר, העיוות של הצלקת והפגיעה בתנועתיות ל המפרקיפ יהיו גודלים יותר.
• כשאין ברירה והאיזור מהת עבה מדי כן יעשו את זה.

Question 104

עקרונות הכריתה

Answer 104

*Donor site- איזור שממנו לוקחים את העור
*Bed- האיזור עליו ישתילו את העור
*כורתים על ידי סכין שכבה שעובייה לא צריך להיות יותר מעובי דף נייר- מצד אחד חייב לכלול את דרמיס שתהיה אספקת דם, מצד שני אם כורתים איזור עבה מדי תהיה בבעיה גם באיזור התורם וגם הנתרם.
* האיזור שבפועל ניתן לנצל מהעור הנתרם יהיה קטן יותר, יש איזורי אי ניצול.

Question 105

שלבי ההשתלה

Answer 105

• שלב 1- כורתים את העור מהאיזור התורם
• שלב 2- מניחים את החלק הפנימי של העור הכרות על המצע
• שלב 3- taking a graft. חובשים ומחכים מספר ימים עד שתיווצר תשתית כלי דם שתזין את השתל.

Question 106

גורמי הצלחה

Answer 106

• ככל שיש מגע יותר ישיר בין המצא לשתל- כלי הדם מתאחדים בתוך הדרמיס של העור שהשתילו, הקליטה תהיה טובה יותר.
• כאשר מורידים את החבישה, נוגעים קלות- אם העור לא זז ואין הפרשות מוגלתיות זה אומר שהתל נקלט.

Question 107

גורמים העלולים לפגוע בקליטת השתל

Answer 107

*הפרשה או דימום מהמשטח
*העור הנתרם עבה מדי

Question 108

הפרשה או דימום מהמשטח

Answer 108

• ייצורו הפרדה בין השתל למצע - תיפגע היווצרות אספקת הדם לשתל תוך מספר ימים- השתל ימות. ניתן למנוע את זה ע”י חורים בעור המושתל וחבישה בצורה לא מאוד הדוקה, כך שגם אם יהיו הפרשות הם לא יצטברו בין השתל למצע, אלא יצאו החוצה דרך החורים.

Question 109

עור נתרם עבה מדי

Answer 109

• • למעשה תיפגע גם קליטת השתל וגם החלמת האזור התורם. ייקח לאזור התורם יותר זמן להיסגר-לגדל אפיתל מחדש (במקום 14 יום – 21 יום – שאפילו יאפשר כריתה חוזרת) , עור החדש שייוצר באזור התורם יהיה צלקתי מאוד. שתל עבה יותר= יותר מרחק בין המשטח לבין הדרמיס של השתל= יותר סכנה שלא תיווצר אספקת דם לשתל מספיק מהר, והשתל ימות.

Question 110

שיטות כריתה\ השתלות מיוחדות

Answer 110

• חיתוך שתל בצורה של רשת
• תרביות תאי אפיתל- בנתיים לא צלחוץ
• עור מגופות- לא ניתן. הגוף תוקף את העור

Question 111

חיתוך בצורה של רשת

Answer 111

• מתאים לכוויות גדולות מאוד משום שמאפשר להגדיל פי 1.5 ועד פי 100 את אזור ההשתלה לאזור כריתה נתון. הרווחים יתמלאו בתאי אפיתל בזכות הריפוי הספונטני – חלוקת התאים הבזאלים. הרשת עוזרת גם לניקוז הנוזלים מההפרשות. מצד שני לא יעשו רשת על פנים כי הצלקת תישאר מרושתת.

Question 112

התמודדות עם כוויות מאוד גדולות-

Answer 112

• עושים תיעדוף.
• איזורים עם עדיפות גבוהה- פנים, מפרקים גדולים וכפות הידיים.

Question 113

אתגרי מניעת הזיהום לאורך זמן

Answer 113

• תמרון בין הצורך להזין את האדם לבין הצורך למנוע זיהום.
• המחלה היא קטבולית- כמות הקלוריות גם אחרי 2-4 חודשים מעזיבת הבית חולים היא בין 4000-5000. קשה מאוד להגיע לזה.
• כתוצאה מכך הגוף חתחיל לשרוף חלבונים כמו גלובלינים (חלבוני חיסון), תיגרם היחלשות כללית, ירידה במידות מפני זיהומים, בצקות, אטרופיה.

Question 114

סדר הופעת הזיהומים השכיחים:

Answer 114

• סטרפטוקוקוס- נמצא על העור.
• אחרי שבוע- סטפילוקוקוס- גם נמצע על העור.
• לאחר מכן חיידקי מעי וחיידיקם עמידים לאנטיביוטיקה.
• הבעיה היא שבכל פעם שמפנים חיידק אחד על ידי אנטיביוטיקה, מפנים מקום לחייקים אחרים עמידים יותר.

Question 115

epticemia

Answer 115

• מצב בו הזיהום עבר לתוך זרם הדם- זהו המצב המסוכן ביותר אליו לא נרצה שיגיע המטופל. סימפטומים - חום , צמרמורת. משום שיש שינוי במוקד הטמפ’ בגוף עקב הזיהום. ברגע שיש עלייה של הטמפ’, המרכז ההיפותלמי קולט זאת, ומתחיל להזיע על מנת לאדות נוזלים, התרמוסטט נפגע הוא חושב שלגוף קר ולכן יש גם צמרמורות

Question 116

צלקת

Answer 116

• סיבים קולגנים, אין סיבים אלסטיים.

Question 117

ישנם 3 סוגי צלקות

Answer 117

• צלקת רגילה
• צלקת היפרטרופית- נשארת בגבולות הפצע המקורי. היא אדומה, מוגבהת ומעובה. עלולה להכאיב ולגרד.
• צלקת קלואידית- גדלה מעבר לגבולות הפצע המקורי. יכולה להמשיך להתפתח אחרי שנים. גבוהה, נוקשה, מעקצצת. עלולה ליצור כאבים והגבלת תנועה.

Question 118

גורמי סיכון להתפתחת צלקת קלואידית

Answer 118

• מוצא – צבע עור כהה.
• מיקום הצלקת – אזור חגורת הכתפיים העליונה נוטה יותר לייצר צלקות קלואידיות לעומת הפנים, בגלל אספקת הדם הטובה.
• הפציעה כנגד כיוון המתח של העור – במצח לדוגמא כיוון קווי המתח של המצח אופקיים (עקב שריר ה- frontalis) – אם החתך יהיה בניגוד לקווי המתח – מאונך/ אלכסוני, הצלקת תהיה יותר גסה.

Question 119

תכונה של צלקת

Answer 119

• התקצרות. לכן יש תחושה שת צפידות.

Question 120

קוטראאינדיקציה לצלקת קלואידית

Answer 120

• לא כורתים צלקת קלואידית- ייצור טראומה ויצירת קלואיד גדול יותר.

Question 121

טיפול בצלקת קלואידית

Answer 121

• Jobst- חבישת לחץ.
• חבישות סיליקון
• הזרקת סטראוידים- היחיד שעוזר באופן חד משמעי. 6 הזרקות במשך חודש.
• ניתוח- רק שאין ברירה. רק להקטנת הצלקת ולא להעלימה.

Question 122

סיכום פירוט שלבי הטיפול בכוויה -

Answer 122

● מיידי- טיפול בנזקי שאיפה
▪ בודקים אם יש נזקי שאיפה - אם כן מטפלים , אם יש פגיעות שאיפה קשות- 40% מהחולים ימותו.
▪ בודקים אם יש כוויה עמוקה (דרגה 2 עמוקה/ דרגה 3) צירקולרית באיבר גלילי – אם כן מנתחים ניתוח דחוף להורדת הלחץ.
● 24-72 שעות ראשונות – דגש מניעת שוק היפוולמי
▪ דגש על מתן נוזלים
▪ דיאטת חלבונים – ממשיך לכל זמן השיקום
▪ מניעת זיהום – ממשיך לכל זמן השיקום – חבישות , רחיצות, סילברול
● עד 5 ימים ראשונים-
▪ מחליטים מה לכרות - מחכים לראות מה מצב הסטזיס, ומטפלים שמרנית (סילברול+ חבישה)
● לאחר 5 ימים –
▪ כריתה והשתלה- לאחר מינימום 5 ימים (לפעמים שבועיים)- כורתים נמק+ משתילים עור .
▪ מניעת קונטרקטורות – פיזיו , עזרים
▪ טיפול בצלקות