כוויות Flashcards
1
Q
רקע
A
- לעומת פצע, כוויה היא דו מימדית. יש לה אורך ורוחב. הכמות הופכת לאיכותית.
- העומק הוא ממספר מילימטרים יד 1 סנטימטר מקסימום בכוויות עמוקות.
*טיפול בכוויות דורש משאבים טיפוליים רבים.
*
2
Q
מוות מכוויה
A
- מוות מכוויה הוא מעוכב, בדרך כלל לאחר שבוע עד 3 חודשים תלוי במיומנות צוות.
3
Q
שיקום כוויות
A
כוויות גורמות לצלקות עוריות.
4
Q
דחיפות הטיפול בכוויה
A
הטיפול בכוויה בדרך כלל לא דחוף ועשוי להתרחש כחמישה ימים לאחר האשפוז.
5
Q
סיבוכים בכוויות
A
כוויה ככוייה היא לא מחלה בפני עצמה, היא הופכת למחלה כללית בעקבות זיהומים ופגיעות במערכות השונות של הגוף.
6
Q
שכבות העור
A
אפידרמיס
דרמיס
היפודרמיס
7
Q
אפידרמיס
A
חיצוני ודק
שבע שכבות של קרטינוציטים היוצרים ומפרישים גליקופרוטאינים= מונעים כניסה ויציאה של מים
8
Q
דרמיס
שכבות
A
שכבה ראשונה דקה יותר- thin papillary
שכבה שנייה עבה יותר- deep reticular
9
Q
thin papillary
A
פיברובלסטים היוצרים קולגן
כלי דם וקצות עצבים של כאב ומגע עדין.
10
Q
deep reticular
A
קולגן ארוז היטב.
פיברובלסטים היוצרים אלסטין
בלוטות זיעה ושמן, זקיקי שיער.
עצבים- לחץ וויברציות
11
Q
היפודרמיס
A
שומן ורקמות חיבור
מקבע את העור לשריר
12
Q
מה גורם לכאב?
A
*מה שכואב זה לא הכוויות העומקות אלא הבינוניות בגלל ששם יש את קצוות העצבים
אך בשולי הכוויה העמוקה יש כוויה יותר שטחית היא זו שכואבת.
13
Q
גורמים לכוויה
A
- חשיפה לטמפרטורה גבוהה.
- כוויה כימית
- כוויות חשמל
14
Q
חשפיה לטמפרטורות גבוהות
A
*נוזל חם- מידת החום שעוברת בכל אחד מהנוזלים ועומק הפגיעה יהיו שונים באופן משמעותי. (מים חמים באמבט של הילד, כוס מים חמים שנשפכת על הילד)
*משטח חם- שכיח בחורף. הפגיעות העיקריות הן בילדים. (נגיעה של ילד בתנור לוהט) יכול להוביל לכוויה דרגה 3.
*אש גלויה ושאיפת חומרים רעילים (טוקסים)- עוצמות טמפרטורה הרבה יותר גבוהות. הבעיה לא רק מהאש אלא משאיפה של חומרים שנשרפו (כמו פחמן חד חמצני). פעמים רבות אחרי כוויה מסוג זה תהיה בצקת קשה על העפעפיים והאדם לא יוכל לפקוח את עיניו ויחשוב שיתעוור. יש לפתוח את עיניו ולוהכיח לו שהוא לא התעוור.
* כוויות קור- להשלים.
*כוויות של
abuse child- סימנים המרזמים על כך שהילד עבר אלימות (בחלק הזה בסיכום יש דוגמאות לסוכי כוויות של ילדים מהתעללות)
15
Q
הסכנה בכוויה דרגה 3
A
- יכולה להוביל לתרומבוזות באצבעות, כך שלא תהיה אספקת דם בכלל עד כדי נמק.
16
Q
נמק מתחלק לשני סוגים
A
- נמק רטוב- עם הפרשות
- נמק יבש- הופך לשחור לאט לאט, אין משהו שמפריש, נאלצים לכרות.
17
Q
שחזור
A
- לוקחים אצבע אחרת ביד (עם העצב וכו) ומעבירים לאגודל (הוא ניזון משורש של כלי דם הנמצאים במרכז כף היד).
- לא יעזור להשתיל כלי דם, במקום יש כבר נמק ברקמת העור- הדם שיזרום לא יעזור.
18
Q
טיפול מיידי
A
- קירור והפנייה למיון.
- הגבהת האיבר
19
Q
קירור מיידי
A
- ההמלצה היא לשפוך מים קרים בטמפרטורה של 10-12 מעלות.
- קרח לא מומלץ כי הוא ייקח המון טמפרטורה מהאיזור ועצם הירידה תגרום לנזק נוסף.
20
Q
הגבהת האיבר
A
איבר שמוט גורם לגודש ורידי וגופיפי התחושה נלחצים ומגדילים את הכאב.
21
Q
כוויה כימית
A
- חומצות חזקות, בסיסים חזקים.
22
Q
טיפול מיידי כוויה כימית
A
- שטיפה במי ברז. (לא לנסות “לנטרל” אם חומר נגדי)
- הרמת האיבר אם ניתן.
- חבישה זמנית עד הגעה לבית חולים.
23
Q
כוויות חשמל
A
- כמעט ולא קשור לבעיה תרמית של חום.
- רמת הפגיעה תלויה במספר גורמים- זרם חליפין או זרם ישר, עוצמת הזרם בוולט, כמה זמן היה מחובר.
24
Q
דוגמאות כוויות חשמל
A
- כוויות בזרם ביתי- שכיח מאוד אצל ילדים. שכיח את בנים.
- פגיעה ממתח גבוה- יכולות לקרות בתאונת עבודה כמו משאית שעולה על ערמת עפר גדולה.
- מכת ברק.
25
חילוץ במקרה של פגיעת חשמל
* כיבוי המתג החשמלי.
*במידה ואין אפשרות- הזזת המטופל עם מטאטא או חפץ אחר שאינו מוליך.
26
במידה שבודקים חפץ לגבי חשמל
עם איזה חלק ולמה?
*אם בודקים חפץ- לבדוק עם גב היד. הזרם החשמלי מפעיל את הפלקסורים וגורם ל"נעילה".
27
אופן הפגיעה של החשמל ברקמות הגוף
* הזרם החשמלי עובר עם מפל הזרמים (מעגל חשמלי), ממקום עם זרם חיובי גבוה למקום עם זרם נמוך.
* ממקור המתח עד לאדמה הוא יעבור ברקמות שנועדו להעביר זרם חשמלי (שרירים ועצבים)
* לאחר מכן יעבור בכל מקום בו יש מלחים נוזליים (מוליכים טובים) כמו כלי הדם. (פחות ברקמות שומן ועצם)
* כאשר החשמל עובר הוא יוצר חום, הפרעה של מעבר דם לאיזורים, נוצר נמק ומוות תאי.
* הפגיעה הבעייתית ביותר היא בדם ובשרירים, בינהם שריר הלב- הזרם החשמלי מפעי לאת עצב הואגוס ועלול לגרום להפסקת שריר הלב.
* גם פירוק המוגלובין רב יכול לגרום למוות
28
זרם חשמלי זורם תמיד מפוטנציאל גבוה לפוטנציאל נמוך. כאשר אדם בא במגע עם אזור בעל פוטנציאל גבוה (כדוגמת כבל חשמלי חשוף) ועם אזור אחר בעל פוטנציאל נמוך (כדוגמת, הרצפה בבית) יזרום זרם דרך גופו. האיברים הבאים במגע עם נקודות הפוטנציאל הגבוה והנמוך נקראים אזורי הכניסה והיציאה של הזרם והזרם החשמלי יזרום במסלול כלשהו בין שניהם. הנזקים הפיזיולוגיים יהיו באיברים ובאזורים הסמוכים למסלול הזרימה.
ההשפעה הבולטת ביותר היא כיווץ שרירים הנמצאים במסלול הזרם. אחת הסכנות במקרים בהם אזור הכניסה נמצא על כף היד או אחת האצבעות הוא נעילת השרירים באזור וכתוצאה מכך קושי רב בניתוק המגע. מסלול זרימה העובר סמוך ללב יכול לגרום להפרעה בתפקודו התקין. זרם חילופין של כ-60 מיליאמפר או זרם ישר בעוצמה של כ-300 עד 500 מיליאמפר יכולים להביא לפרפור חדרים. אם המסלול זורם ישירות דרך הלב, לדוגמה כאשר מותקן קוצב לב, די במיליאמפרים בודדים לגרום הפרעה. בזרמים גבוהים עוד יותר יכול הזרם לגרום לכיווץ מלא של שרירי הלב ולעצירתו. זרם חשמלי העובר סמוך לריאות יכול לגרום לקשיים בנשימה, כתוצאה מהפרעה למנגנוני השליטה על השרירים או אף על ידי השפעה ישירה על שרירי הריאות.
רקמת אדם מתחממת בעת מעבר זרם, ככל מוליך אחר. התחממות זו יכולה לגרום לכוויות. הכוויות יכולות להיות חיצוניות, באזור הכניסה והיציאה של הזרם, או פנימיות, ברקמות סביב מסלול הזרם. ייתכנו גם השפעות נוירולוגיות, כגון איבוד הכרה, אם מסלול הזרם עובר דרך הראש.
מכת חשמל במתח גבוה מאוד כמו ברק או חשיפה לקו מתח גבוה תגרום לרוב לדום לב.
קיימים סימנים מגוונים ולפעמים בלתי מובנים אצל אנשים שנפגעו בחשמל. הרשימה כוללת סימנים נוירולוגיים כמו מיחושים וכאבי ראש. קיימים סימנים נפשיים בעיקר של עוררות יתר שחופפים תסמיני הפרעת דחק פוסט-טראומטית. קיימים גם סימנים של פגיעה קוגניטיבית לפעמים קשה. חלק מהסימנים הללו אינם משתפרים ואף מחמירים במשך הזמן. אינפורמציה זו חשובה למוסדות בריאות ולביטוח הלאומי כדי לאמוד נכון נכות מגוונת ולפעמים מבלבלת עקב פגיעת חשמל
29
הזמן שלוקח לכוויה להווצר
* הגרף מראה את הנזק לתא\לרקמה ומתייחס לשני פרמטרים- זמן (שניות) וטמפרטורה קיימת.
* מטרתו להראות שככל שהטמפרטורה גבוהה יותר הזמן הדרוש לפגיעה הוא אפסי וככל שהטמפרטורה נמוכה יותר הזמן מתארך.
* נקודות חשובות על הגרף-
* 70 מעלות- שנייה אחת לכוויה דרגה 2\3
* 80 מעלות- עשירית שנייה.
* 40-50- מעלות- לא יהיה כל כך נזק.
* 60 מעלות- 10 שניות
30
השפעת הזדקנות על הגרף של כוויה
נשים לב שהגרף אצל מבוגרים עובר קצת שמאלה ולמטה(כלומר נדרשת חשיפה נמוכה יותר על מנת לעורר כוויה, וגם טמפרטורה נמכה יותר פוגעת.
31
דרגות כוויה
דרגות הכוויה מתייחסות למספר השכבות שנפגעו.
נשים לב שלדרגה 2 יש שתי תתי קטגוריות- שטחית ועמוקה (לפי מספר השכבות שדרגה זו מכילה בעצמה)
32
דרגה 1
* בדרך כלל אין שינויים אנטומים בעור.
* שינוי צבע עור – אודם -
* פגיעה שטחית - הפגיעה היא רק בחלק העליון
* דוגמא - כווית שמש. ככל שיש לעור פחות הגנה מפני
UV – פחות פיגמנטציה ומלנין
, הפגיעה כתוצאה מהקרינה תהיה הרבה יותר גבוהה.
33
ממה נובע שינוי צבע העור?
זהו ביטוי של התרחבות של הקפילרות על העור על מנת להשתחרר מהחום של הכוויה. לאחר מס' ימים הקפילרה חוזרת לגודל התקין ומקבלים בחזרה את צבע העור התקין.
34
טיפול דרגה 1
* – לבן, אלוורה וכו' – יכול להיות שהם מקלים את הכאב, אך אין לזה משמעות מבחינת הטיפול עצמו שקיים. כוויה בדרגה 1 גם אם שטח הכוויה גדול לא מטפלים במתן נוזלים.
35
דרגה 2
* מחולקת לשטחית, בינונית ועמוקה
* תתבטא בשלפוחיות.
*
36
סיבות למעבר דרגה 2 ל3
ואיך לבדוק את זה?
דרגה 2 עמוקה עלולה לעבור לדרגה 3 בגלל זיהומים-
אם נמשוך שיערה ולנבדק לא כואב- משמע שהאיזור מת וזוהי דרגה 3.
ניתן לבדוק רפלקס קפילרי, נלחץ על העור, אם הדם לא חוזר זוהי דרגה 3.
37
דרגה 3
*מוות מוחלט של העור.
*נוצרת במקום בו עבר גל חום גדול בבת אחת השורף את חלבוניה עור- דנטורציה.
38
מה יקרה לאחר כמה ימים במקרה של כוויה דרגה 3?
ולמה?
*לאחר יום יומיים היא תעבור זיהום- העור לא מגן מפני פלישת מזהמים.
39
טיפול חירום
* כוויה זו מחלה קשה, אך ביומיים הראשונים היא לא מחלה קשה, חולה יכול להסתדר ביום יומיים הראשונים עם טיפול בסיסי.
* טיפול מייד לאחר הכוויה (עד 24 שעות) לא נחשב דחוף למעט שני מקרים:
* פגיעה ריאתית
* כוויה עמוקה (דרגה 2 עמוקה או דרגה 3) צירקולרית באיבר גלילי
40
כשיש פגיעה ריאתית
* יש קורלציה בין פגיעות ריאתיות לבין פגיעות פנים.
* נראה חריכה על גבי הלשון, חריכה של השפתיים ושיערו תהאף שמהווים חלק מדרכי הנשימה העליונות.
* נראה שריפת גבות וריסים
* בצקות בפנים וכיב בעדשת העין
41
כוויה עמוקה צירקולרית
* לדוגמה במרכז על היד נוצר לחץ חובק כתוצא המאיבוד הגמישות של העור באיזור הכוויה ובצקת שנוצרת באיזור.
42
התפתחות הלחץ בכוויה צירקולרית
* התפתחות הלחץ- האיברים הנלחצים לא מגיבים באותו אופן ללחץ. שריר ימשיך לחיות. ברדע שנוצר לחץ הסתימה תהיה לפי כלי הדם עם הלחץ הנמוך ביותר- הכלים הלימפתיים. לאחר מכן סתימה של הורידים, ואז חסימה של עורקים. יהיה נמק או פגיעה עצבית מאיזור הלחץ ודיסטלית.
43
הטיפול בכוויה צירקולרית
* טיפול ניתוחי- חיביים לשחרר תוך שעה א תהלחץ על ידי חתך בפאיישה שעוטפת את השרירים ובחלק של הכוויה שנקרא-
eschar
44
Eschar
* עור נמקי, עבה, שחור שאיבד את גמישותו.
45
השמות של הניתוחים
*Escarotomy- חיתוך ב eschar.
*Escharectomy - אם החיתוך לא עזר כורתים לגמרי את ה- eschar .
* Fasciotom
y = חתך בפאסיה, ניתן לראות שהשריר פורץ החוצה בגלל שהוא בצקתי ונפוח במצבים כאלו.
* Fasciectomy = כריתה של הפאסיה.
*תמיד יעשו את החתך בצורה אורכית, קונטרה לטראלית (בצדדים) – כלי הדם והעצבים עוברים במרכז וישתדלו לא לפגוע בהם. בשביל לדעת איפה לחתוך באצבע לדוגמא, מקפלים את אצבע – בקו קיפול מסמנים וחותכים עליו ביישור
46
שיטת התשיעיות
שיטה להערכת שטח הכוויה היא שיטת ה-9, שבה כל גף עליון נחשב ל-9 אחוזי כוויה, הראש ל-9%, החזה והגב ל-18%, חגורת הבטן - 18%, כל גף תחתון - 18% ואזור הגניטליה - 1% כוויה
כאשר מעריכים את חולה הכוויה, קיימת נטייה ראשונית להערכה מופחתת של שטח הכוויה. לא בכל המקרים שטח ועומק כוויה זהים נותנים אותן התוצאות.
47
כוויות בהקשר של ילדים ומבוגרים
בילדים שגילם פחות משנתיים, או במבוגרים בני 60 שנה ומעלה, התמותה ביחס לאותו שטח ועומק כוויה גבוהה יותר. גם שכיחות הזיהומים המקומיים והסיסטמיים גבוהה יותר, עקב הירידה בחסינות והמחלות הנלוות.
48
השלכות מיקום הכוויה
מיקום הכוויה חשוב גם הוא להערכת התוצאות הסופיות של הכוויה. כאשר הפגיעה היא בידיים, בפנים או בפרינאום הנזק התפקודי יכול להיות ניכר. כאשר הפגיעה היא במערכת הנשימה, או הכוויות נגרמו על ידי חומר כימי - הסכנה המידית רבה יותר ותוצאות הטיפול הן פחות טובות.
49
טיפול ב48-72 שעות לאחר הכוויה
*הטיפול הוא בשטח הכוויה ולא בעומקה
נחלק לטיפול בדרגה 1 וטיפול בדרגה גבוהה מ1
50
טיפול לפי דרגות
*אצל מבוגרים- מתייחסים לאחוז עצמו בשיטת התשיעית.
*הטיפול בכוויה בכל גודל- הורדת טמפרטורה, משככי כאבים, אם הכוויה קטנה זה גם מקטין את הכאב.
*בכוויה מעל דרגה 1 עם שטח גדול- עירוי, נוזלים. עם או בלי אנטיביוטיקה. לא נותנים כל כך אנטיביוטיקה מניעתית.
*ב48 שעות הראשונות בעצם מטפלים בשוק ההיפוולמי. (מתן נוזלים)
51
תגובת הגוף לטראומה מבחינת כלי הדם
*כאשר יש טראומה, המרווחים בין תאי האנדותל בקפילרות גדלים (כתוצאה מתהליך דלקתי ורפלקסיבי), כך שאלבומין (שהוא החלבון הכי קטן בדם) יוצא החוצה וגורם לירידה בלחץ הקולואידי. המים לא חוזרים ויש הצטברות נוזל בתווך הבין תאי. משמעות של דבר זה היא ירידה בנפח הדם במערכת.
52
מדוע אין צורך לתת אלבומין ב48-72 שעות לאחר הכוויה?
*אין מה לתת אלבומין כי הוא ייצא החוצה.
53
כמה זמן נמשך שלב איבוד האלבומין?
* שלב איבוד האלבומין הוא רק בימים הראשונים לאחר הכוויה.
אחר כך יהיה ספונטי והמרווחים יחזרו לגודלם המקורי.
54
* השפעת ירידת נפח הדם-
הדם הופך להיות יותר מרוכז.- נטייה לקרישיות יתר
55
בצקות בהקשר של אחוז הכוויה
* אם הכוויה היא עד 20 אחוז- הבצקת רק במקום הכוויה.
* מעל 20 אחוז- נקבל בצקת בכל הגוף, כולל איברים פנימיים. יש תגובת סטרס כללית.
56
הטיפול בעירוי בכוויות
* בימים הראשונים- הטיפול במצב הזה יהיה עירוי, מתן נוזלים- כדי להעלות את נפח הדם וכך לשפר את לחץ הדם ולמנוע שוק.
* עד לפני 50-60 שנה הסיבות למוות בימים הראשונים לאחר כוויה היו כתוצאה משוק היפו-וולמי.
57
אופן הטיפול- כמות הנוזלים בעירוי
* כמות הנוזלים- ביחס לכמות הנוזל שמאבדים.
ניתן לחשב אות העל ידי נוסחה שמשלבת את הפרמטרים של האחוז היחסי של הכוויה מכלל שטח הגוף כפול משקל הגוף (בנוסחה מכפילים ב4 סי סי)
58
מה נותנים בעירוי?
* ב48 שעו תהראשונות אין טעם לתת אלבומין כי הוא ימשיך לצאת ויתחיל ליצור תהליכי פיברוזה ונוקשות במקום.
* Seline- מים עם מלחים.
* לא נותנים מי סוכר- למרות שזה אותו לחץ אוסמוטי, ברגע שהגוף מקבל סוכר הוא שורף אותו ומנצל אותו.
59
למה אי אפשר לתת רק מים?
*אם ניתן רק מים, נגדיל את נפח הדם, אבל הלחץ האוסמוטי יירד. נהפוך את הדם להיפוטוני.
*הפרש האוסמוטיות עלול לגרום לפיצוץ של כדוריות הדם האדומות
60
מתי עיקר איבוד הנזולים?
בעשתיים הראשונות מהיווצרות הכוויה
61
באיזה קצב נותנים?
*צריך להחזיר את הנוזלים בהדרגתיות במשך 24 שעות.
לאט לאט יורדים בכמות
.2\3 ביממה הראשונה ו1\3 ביממה השנייה.
62
מה הסכנה במתן נוזלים בקצב מהיר מדי?
* הצפת הריאות.
63
ניתור מאזן נוזלים תקין-
על ידי מדידת כמות השתן*
בשעה- הנוסחה היא 1 סי סי לקילוגרם גוף בשעה.
* מדידת לחץ דם.
* מדידת הלחץ התוך ריאתי בעזרת קטטר.
64
טיפול מהתחלה אבל ארוך טווח בשיקום
* בכוויה גדולה- דיאטת חלבונים.
* לאחר 3 ימים נותנים אלבומין- כי בשלב זה לא מאבדים כבר אלבומין.
65
למה דיאטת חלבונים?
* - הכוויה היא פעולה קטבולית, דורשת אנרגיה – שורפת כמויות עצומות של אנרגיה.
לכן הטיפול בה יצרוך 5000-6000 קלוריות ביום. יתנו למטופל דיאטה עשירת חלבונים על מנת שתהיה לו מספיק אנרגיה על מנת שיוכל להתחיל להשתקם.
66
סיבוכים ותופעות לאחר כוויות עוריות
* זיהום
* התרחקות שולי החתך
* בעיות נשימה
67
זיהום
* בימים הראשונים מצליחים לגבור על השוק ההיפו וולמי, אך לאחר 24 שעות גורם התמותה הנרחב הוא זיהום.
68
מה "מעודד" את תהליך הזיהום?
* כוויה היא מחלה קטבולית, לאחר שהגוף משתמש במאגרי האנרגיה הזמינים הוא עובר לפירוק חלבונים ובינהם חלבוני ההגנה. (גלובולין ואלבומין)
* כשיורדים בגלובולינים- החסינות מפני זיהומים חיידקים, ויראלים ופטריות הולכת ויורדת.
* זיהום האיזור המת- העור.
69
טיפול בזיהום
* באיזור בו נשמרה אספקת דם טובה נוכל למנוע זיהום על ידי כך שנמנע שהאיזור יתייבש- חובשים עם חבישות רטוהות בסליין\ואזלין על מנת לשמור על הלחות. (תא חי זקוק לסביבה נוזלית)
70
התרחקות שולי החתך
● עם הזמן הבצקת הולכת ויורדת, העור הופף לצהוב ושולי החתך מתרחקים - בגלל כח אלסטי של העור והתרחבות הרקמות. למעשה שני כוחות מנוגדים- מצד אחד הרקמות שהשתחרר מהן הלחץ ורוצות להתרחב, ומצד שני העור מתכווץ בגלל המתח שלו.
71
סגירת שולי החתך
סגירת שולי החתך – לרוב או שמותחים בכח כדי לסגור או שמשתילים עור (רק לאחר ששחררו את הלחץ מהמקום). חשוב לזכור – כל חתך יתרפה כצלקת - מתכווצת בערך ב-25%-30% לעומת אורך החתך. לכן הרצון כמנתחים, הוא שכל צלקת תהיה עם כיוון המתח של העור, אחרת יכולה להיווצר קונטרקטורה עורית שתמנע טווחי תנועה בהמשך
72
בעיות נשימה
* כוויות יכולות למנוע את התנועתיות התקינה של הצלעות בנשימה- קושי בונטילציה.
73
הטיפול בסיבוך של בעיות נשימה
*טיפול- הנשמה. (שיתוק האדם, ביצעו אינטובציה והנשמה בלחץ עם צינור)
*Escharotomy- בגלל שהנשימה היא תלת מימדית, יעשו את החתכים לכל הכיוונים.
74
טיפול לאחר 48-72 שעות- בעומק הכוויה ולא בשטחה
*לאחר השלב הראשון נעבור לטיפול בעומק הכוויה.
*נעסוק בסילוק איזור נמקי שנשאר.
75
מה הסכנה באיזור הנמקי?
- איזור נמרי הוא קרקע פורייה לחייקים מזהמים
76
שכבות העור מהשטחי לעמוק:
* שכבת הקרטין
* שכבת האפידרמיס
* שכבת הדרמיס
* שומן תת עורי
77
שכבת הקרטין
* שכבה לא חיה.
* המחסום החשוב ביותר בין העולם החיצון לגוף שלנו.
78
שכבת האפידרמיס
*מחולקת לשכבות כאשר רק השכבה הבזאלית (העמוקה ביותר באפידרמיס) היא חד תאית.
*מורכת מתאים בצורת קובייה.
*התאים החיים לאט לאט מתרחקים מהבסיס, הופכים לצללית, מאבדים את הגרעין עד שמגיעים לשכבת הקרטין- שם הם כבר לא חיים.
*האפידרמיס שקוף.
*אין לה אספקת דם משלה- התאים הבזליים חיים רק על ידי דיפוזיה משכבת הדרמיס העמוקה.
* השכבה הבזלית נמצאים שורשי השיערות.
79
כימותרפיה ושכבת האפידרמיס
* כימותרפיה לא ספציפית פוגעת בכל התאים המתחלקים בגוף (מהמהיר לאיטי).
* התאים המתחלקים הכי מהר בגוף הם המעי ותאים בשכבה הבזלית.
* בגלל שבה שורשי השיערות, תהיה התקרחות.
80
שכבת הדרמיס
* בנוי בעיקר מסיבים ופחות מתאים.
* סוגי הסיבים בדרמיס הם אלסטין וקולגן.
* השכבה החיצונית של הדרמיס מכילה כלי דם ועצבים.
* ברגע שיש פגיעה של העור, חומרי הדלקת (פיברובלסטים בין היתר) יוצרים את הצלקת המבוססת על קולגן ולא אלסטין, ולכן היא מאבדת את יכולת הכיווץ שלה.
81
שומן תת עורי
* השכבה העמוקה ביותר.
* סופגת את המכות מהעולם החיצון – בדימום תת עורי יפגעו השומן התת עורי והדרמיס.
* ממנה יוצאים בלוטות הזיעה, כלי דם ועצבים – וכאמור מגיעים עד החלק השטחי של הדרמיס.
* שורשי השיער ובולטות הסיעה הן הרקמות היחידות שעוברת דרך כל שכבות העור.
82
השיערה-
* עשויה מקרטין.
* שורש השיערה עשוי משולה של תאים בזליים- כלומר התאים האפיתלים תורמים את החומרים לבניית השיערה.
* השיערה לא מוגדרת כגוף חי\מת- היא לא גדלה מתוצאה של התחלקות של עצמה, אלא התאים הבזליים סביב השורש מתחלקים, השטחיים יותר הופכים ל"הצללה" של תאים, ואותם קשקשים נדחפים למעלה ויוצאים כשערה.
83
אזורי כוויה חמורה
* Coagulation
* Hyperemia
* Stasis
84
Coagulation-
* מרכז הכוויה, איזור דנטורצית החלבונים. הרס
* איזור מת- צריך לסלק אותו כדי שלא ישמש כקרקע לחיידקים.
85
Hyperemia
*היקף הכוויה
. בכוויה דרגה 1 הנזק היחידי הוא הרחבת כלי הדם עקב החום, לא מצריכה טיפול.
86
Stasis
* בין האיזורים.
* בימים הראשונים לא ברור אם יהפוך לנמק או שיצליח להשתקם. לכן יחכו חמישה ימים ויבדו אם מתאושש. אם יחזור אליו דם- לא יכרתו אותו.
87
ניתוח
עומק הכוויה
* מהיום החמישי.
* מנתחים כוויות בדרגה 2 עמוקה או 3.
* יכרתו את כל החלק הנמקי בבת אחת וישתילו עור חדש.
* רק במקרה של כוויה גדולה מדי ואין מספיק עור לכסות יבצעו בשלבים.
88
בעיתייות הניתוח
*כוויה היא מחלה מטבולית.
*המטופל מקיא ומאבד קלוריות.
*בניתוח הוא צריך להיות בצום.
*נכנס לפיגור של המאזן המטבולי שלו. אם הוא אל יקבל את הקלוריות הוא ישרוף חלבונים בגוף שלו- וזה סכנה לזיהום
89
שני עקרונות עיקריים לטיפול בכוויות בשלב לאחר 48-72 שעות בעומק הכוויה (עד ההשתלתה\בין השתלות)
* שמיררה על סטריליות
* שמירה על לחות
90
הטיפול:
בשלב של עומק הכוויה
* כוויות גדולות- Silvero- silver sulfa diazin
* כוויות קטנות- משחות אנטיביוטיות
* רחצה ושפשוף
* החלפת תחבושות יום יום
* עדיפות לטיפול ביתי ככל האפשר
* טיפול בקונטקטורות והגבלות תנועה
* עידוד סגירת הפצע
91
Silvero- silver sulfa diazin
* הטיפול המקובל ביותר היא חבישה עם תערובת של יון כסף וחומר ממשפחת הסולפה. יון הכסף הורג חיידקים ושומר על הלחות.
* יחד עם זאת, כסף החשוף לאור- משחיר.
* זאת לא משחת פלא, משתמשים בה בגלל הנוחות- מגיעה באריזות גדולות וקל למרוח אותה על משטחי כוויה גדולים.
92
במה נשתמש בכוויות קטנות?
* משחות אנטיביוטיות. יותר אפקטיביות.
93
רחצה ושפשוף
* הטיפול דורש רחצה ושפשוף יום- כאבים איומים.
94
החלפת תחבושת כל יום
* למנוע זיהומים.
* שמים חיתולי בד על משטח הכוויה.
95
עדיפות לטיפול ביתי
* כוויה היא מדגרה פוטנציאלית לבקטריות.
* בבתי חולים יש חשפיה גבוהה יותר לחיידיקם עמידים לאנטיביוטיקות.
* אם אפשר עדיך לטיפול בבית. בכוויות גדולות אין ברירה לטיפול בבית חולים.
96
שני גורמים עיקריים שמפריעים לפעולת המפרק לאחר כוויה
* יצירת צלקת וצפידות של האיזור
* חבישה המונעת את התנועה
97
יצירת הצלקת ונוקשות של האיזור-
* כאשר העור נוקשה כואב למתוח אותו
* לכן אדם עם כוויה ישאיר את המפרק לכיוון הכוויה כדי למנוע את המתיחה שתגרום לכאב
* עם הזמן תאבד היכולת ליצור תנועה נגדית במפרק בגלל קונטרקטורות וקיצור הקפסולה.
98
דרכים למניעת קונטרקטורות
* שקית ניילון במקום חבישה.
* בד מנוחה בתנוחה הפוכה מכיוון הכוויה- למשך הלילה.
* Continues passive movement-CPM
* פיזיותרפיה
99
שקית ניילון במקום חבישה
* מריחת סילברול על השקית.
* האדם יכול וצריך לעשות את כל הפעולות עם השקית.
* להנחות את בני המשפחה לא לעזור לו.
100
CPM
* מתאים רק למפרקים גדולים.
* מכישר חשמלי המייצר תנועה מתמשכת (כפיפה וויישור) בקצב מסויים ובכך שומר על הטווחים.
101
הבעייתיות פיזיותרפיה
* זמן טיפול קצר.
* מסובך לתת לבן משפחה כי הטיפול מאוד כואב ובן המשפחה ירחם.
102
עידוד סגירת הפצע-
* כריתת איזור נמקי והשתלת עור.
* בתהליך טבעי יש ריפוי ספונטי. תאי השכבה הבזאלית באפידרמיס מתחילים להתחלק עד שהם נוגעים זה בזה. ברגע זה עם יתחילו לצמוח לגובה עד שיגיעו לגובה שאר העור.
* בכוויה עמוקה, התאי האפידרמיס יתחילו להתחלק אך התהליך יתקע כאשר הם יגיעו לרקמה נמקית- האסקר. זאת סיבה נוספת זצריך לכרות את ההאסקר- ליצור מצע להשתלת עור שייקלט.
103
עומק הכריתה
* הורדת המינימום הנדרש.
* ככל שמשתילים על רקמות עמוקות יותר, העיוות של הצלקת והפגיעה בתנועתיות ל המפרקיפ יהיו גודלים יותר.
* כשאין ברירה והאיזור מהת עבה מדי כן יעשו את זה.
104
עקרונות הכריתה
*Donor site- איזור שממנו לוקחים את העור
*Bed- האיזור עליו ישתילו את העור
*כורתים על ידי סכין שכבה שעובייה לא צריך להיות יותר מעובי דף נייר- מצד אחד חייב לכלול את דרמיס שתהיה אספקת דם, מצד שני אם כורתים איזור עבה מדי תהיה בבעיה גם באיזור התורם וגם הנתרם.
* האיזור שבפועל ניתן לנצל מהעור הנתרם יהיה קטן יותר, יש איזורי אי ניצול.
105
שלבי ההשתלה
* שלב 1- כורתים את העור מהאיזור התורם
* שלב 2- מניחים את החלק הפנימי של העור הכרות על המצע
* שלב 3- taking a graft. חובשים ומחכים מספר ימים עד שתיווצר תשתית כלי דם שתזין את השתל.
106
גורמי הצלחה
* ככל שיש מגע יותר ישיר בין המצא לשתל- כלי הדם מתאחדים בתוך הדרמיס של העור שהשתילו, הקליטה תהיה טובה יותר.
* כאשר מורידים את החבישה, נוגעים קלות- אם העור לא זז ואין הפרשות מוגלתיות זה אומר שהתל נקלט.
107
גורמים העלולים לפגוע בקליטת השתל
*הפרשה או דימום מהמשטח
*העור הנתרם עבה מדי
108
הפרשה או דימום מהמשטח
* ייצורו הפרדה בין השתל למצע - תיפגע היווצרות אספקת הדם לשתל תוך מספר ימים- השתל ימות. ניתן למנוע את זה ע"י חורים בעור המושתל וחבישה בצורה לא מאוד הדוקה, כך שגם אם יהיו הפרשות הם לא יצטברו בין השתל למצע, אלא יצאו החוצה דרך החורים.
109
עור נתרם עבה מדי
* - למעשה תיפגע גם קליטת השתל וגם החלמת האזור התורם. ייקח לאזור התורם יותר זמן להיסגר-לגדל אפיתל מחדש (במקום 14 יום – 21 יום – שאפילו יאפשר כריתה חוזרת) , עור החדש שייוצר באזור התורם יהיה צלקתי מאוד. שתל עבה יותר= יותר מרחק בין המשטח לבין הדרמיס של השתל= יותר סכנה שלא תיווצר אספקת דם לשתל מספיק מהר, והשתל ימות.
110
שיטות כריתה\ השתלות מיוחדות
* חיתוך שתל בצורה של רשת
* תרביות תאי אפיתל- בנתיים לא צלחוץ
* עור מגופות- לא ניתן. הגוף תוקף את העור
111
חיתוך בצורה של רשת
* מתאים לכוויות גדולות מאוד משום שמאפשר להגדיל פי 1.5 ועד פי 100 את אזור ההשתלה לאזור כריתה נתון. הרווחים יתמלאו בתאי אפיתל בזכות הריפוי הספונטני – חלוקת התאים הבזאלים. הרשת עוזרת גם לניקוז הנוזלים מההפרשות. מצד שני לא יעשו רשת על פנים כי הצלקת תישאר מרושתת.
112
התמודדות עם כוויות מאוד גדולות-
* עושים תיעדוף.
* איזורים עם עדיפות גבוהה- פנים, מפרקים גדולים וכפות הידיים.
113
אתגרי מניעת הזיהום לאורך זמן
* תמרון בין הצורך להזין את האדם לבין הצורך למנוע זיהום.
* המחלה היא קטבולית- כמות הקלוריות גם אחרי 2-4 חודשים מעזיבת הבית חולים היא בין 4000-5000. קשה מאוד להגיע לזה.
* כתוצאה מכך הגוף חתחיל לשרוף חלבונים כמו גלובלינים (חלבוני חיסון), תיגרם היחלשות כללית, ירידה במידות מפני זיהומים, בצקות, אטרופיה.
114
סדר הופעת הזיהומים השכיחים:
* סטרפטוקוקוס- נמצא על העור.
* אחרי שבוע- סטפילוקוקוס- גם נמצע על העור.
* לאחר מכן חיידקי מעי וחיידיקם עמידים לאנטיביוטיקה.
* הבעיה היא שבכל פעם שמפנים חיידק אחד על ידי אנטיביוטיקה, מפנים מקום לחייקים אחרים עמידים יותר.
115
epticemia
* מצב בו הזיהום עבר לתוך זרם הדם- זהו המצב המסוכן ביותר אליו לא נרצה שיגיע המטופל. סימפטומים - חום , צמרמורת. משום שיש שינוי במוקד הטמפ' בגוף עקב הזיהום. ברגע שיש עלייה של הטמפ', המרכז ההיפותלמי קולט זאת, ומתחיל להזיע על מנת לאדות נוזלים, התרמוסטט נפגע הוא חושב שלגוף קר ולכן יש גם צמרמורות
116
צלקת
* סיבים קולגנים, אין סיבים אלסטיים.
117
ישנם 3 סוגי צלקות
* צלקת רגילה
* צלקת היפרטרופית- נשארת בגבולות הפצע המקורי. היא אדומה, מוגבהת ומעובה. עלולה להכאיב ולגרד.
* צלקת קלואידית- גדלה מעבר לגבולות הפצע המקורי. יכולה להמשיך להתפתח אחרי שנים. גבוהה, נוקשה, מעקצצת. עלולה ליצור כאבים והגבלת תנועה.
118
גורמי סיכון להתפתחת צלקת קלואידית
* מוצא – צבע עור כהה.
* מיקום הצלקת – אזור חגורת הכתפיים העליונה נוטה יותר לייצר צלקות קלואידיות לעומת הפנים, בגלל אספקת הדם הטובה.
* הפציעה כנגד כיוון המתח של העור – במצח לדוגמא כיוון קווי המתח של המצח אופקיים (עקב שריר ה- frontalis) – אם החתך יהיה בניגוד לקווי המתח – מאונך/ אלכסוני, הצלקת תהיה יותר גסה.
119
תכונה של צלקת
* התקצרות. לכן יש תחושה שת צפידות.
120
קוטראאינדיקציה לצלקת קלואידית
* לא כורתים צלקת קלואידית- ייצור טראומה ויצירת קלואיד גדול יותר.
121
טיפול בצלקת קלואידית
* Jobst- חבישת לחץ.
* חבישות סיליקון
* הזרקת סטראוידים- היחיד שעוזר באופן חד משמעי. 6 הזרקות במשך חודש.
* ניתוח- רק שאין ברירה. רק להקטנת הצלקת ולא להעלימה.
122
סיכום פירוט שלבי הטיפול בכוויה -
● מיידי- טיפול בנזקי שאיפה
▪ בודקים אם יש נזקי שאיפה - אם כן מטפלים , אם יש פגיעות שאיפה קשות- 40% מהחולים ימותו.
▪ בודקים אם יש כוויה עמוקה (דרגה 2 עמוקה/ דרגה 3) צירקולרית באיבר גלילי – אם כן מנתחים ניתוח דחוף להורדת הלחץ.
● 24-72 שעות ראשונות – דגש מניעת שוק היפוולמי
▪ דגש על מתן נוזלים
▪ דיאטת חלבונים – ממשיך לכל זמן השיקום
▪ מניעת זיהום – ממשיך לכל זמן השיקום – חבישות , רחיצות, סילברול
● עד 5 ימים ראשונים-
▪ מחליטים מה לכרות - מחכים לראות מה מצב הסטזיס, ומטפלים שמרנית (סילברול+ חבישה)
● לאחר 5 ימים –
▪ כריתה והשתלה- לאחר מינימום 5 ימים (לפעמים שבועיים)- כורתים נמק+ משתילים עור .
▪ מניעת קונטרקטורות – פיזיו , עזרים
▪ טיפול בצלקות
