Esophagus- ושט

Question 1

אנטומיה-

Answer 1

• תחילת המעי. תחילת מערכת העיכל מתחילה בפה, והמעי מתחיל בוושט.
• איבר שמתחיל מתחת ללרינקס, מאחורי הקנה ולפני עמוד השדרה.
• הקנה קשיח וסחוסי מקדימה, והחלק האחורי הוא ממברנוטי ורך וצמוד לוושט- אם יש חור בקנה הוא עלול לעבור לושט- ואז נוצרת פיסטולה.
• הוושט עוברת דרך הסרעפת בהיאטוס. מוחזקת במקום על ידי סיבי הסרעפת שאוחזים את הוושט המקומה.

Question 2

אפיגלוטיס

Answer 2

• מעין דלת היושבת על הקנה.
  בזמן שבולעים אוכל, האפיגלוטיס נסגר וגורם לכך שהאוכל לא ייכנס לקנה הנשימה.

Question 3

שרירים בוושט

Answer 3

שתי שכבות שרירים:

• שריר טבעתי פנימי
• שריר אורכי חיצוני

Question 4

Kiliians triangle

Answer 4

• איזור פרוקסימלי בוושט שאין בו את השריר האורכי- איזור חלש.

Question 5

UES-upper esophageat sphincter

Answer 5

• בחלק העליון של הוושט נמצא השסתום העליון– שריר טבעתי שסוגר את הוושט העליונה.
  הוא נסגר לאחר שבולעים את האוכל ומונע את חזרת האוכל למעלה.
  ברמה העקרונית ניתן לאכול ולבלוע גם בשכיבה או בעמידה על הראש, ואף בחלל.

Question 6

מנגנון האכילה

Answer 6

• לועסים
• בולעים
• האפיגלוטיס נסגר
• האוכל נכנס לוושט
• הספינקטר נסגר על מנת למנוע אספריציות

Question 7

Esophageal gastric junction

Answer 7

• קטע בסרעפת שנמצא מתחת לסרעפת ומתחבר לקיבה.

Question 8

שלושת חלקי הוושט:

Answer 8

▪ וושט עליון - באזור הבליעה, באזור זה של
Hypopharynx
אשר מוכר גם כ
Kilian’s triangle
, בו נמצא ה
UES.

▪ וושט טוראקלי - באזור בית החזה -שם נמצא רוב הוושט.

▪ וושט תחתון - נמצא מתחת לסרעפות בחלל הבטן.

Question 9

LES- lower esophageal sphincter

Answer 9

• תפקידו למנוע מהמזון החומצי בקיבה לעלות בחזרה אל הוושט.
• איננו שריר טבעי כמו העליון, לא קיים באופן אנטומי, אלא באופן פיזיולוגי באמצעות מספר גורמים

Question 10

הגורמים הפיזיולוגיים

Answer 10

• זווית חיבור הוושת לקיבה- הזווית מתחת לסרעפת. היא מהצד של הקיבה ולא מהחלק הכי עליון שלה. הוושט היא איבר אחורי כאשר הקיבה היא איבר קדמי. כלומר בסופו של דבר הוושט עושה סיבוב שמאלה וקדימה על מנת להיכנס לקיבה.
• מבנה שרירי הקיבה סביב קצה הוושט- התכווצות הקיבה גורמת להתכווצות וסגירה של הפתח
• עובי הקיבה- הרירית של הקיבה מאוד עבה בעלת קפלים באזור המפגש עם הוושט כך שאפילו התכווצות קלה שלה מייצרת סגירה טובה (כמו גומי בברז או סביב דלת). חשוב להבין שרקמת הוושט היא משמעותית פחות עבה, יותר עדינה ודקה.

Question 11

פתולוגיות בווושת:

Answer 11

• Zenkers diverticulum-ZD
• Gastro esophageal reflux disease
• Diaphragmatic esophageal hernia

Question 12

מנגנון
Zenkers diverticulum-ZD

Answer 12

• שק של רירית הוושט שנפלט החוצה, ממוקם מיד דיסטלית לספינקטר העליון. נוצר בשל חוסר סנכרון שרירי.
• נוצר לחץ בתוך חלל קטן שגורם למשולש קיליאן להידחף החוצה עקב חולשה שרירית מובנית מלכתחילה.
• לאט לאט ובמשך הרבה שנים יש בלט יותר ויותר גדול. בינתיים הסיבים הללו נחלשים ונפרמים כתוצאה מהלחץ, עד שהם מפסיקים לתפקד.

Question 13

אוכלוסייה
Zenkers diverticulum-ZD

Answer 13

• אנשים מבוגרים

Question 14

מדוע דווקא אנשים מבוגרים?
Zenkers diverticulum-ZD

Answer 14

• מפני שמנגנון בליעה הוא דבר מסובך שדורש סנכרון בין מספר איברים, חלקו מעוצבב אוטונומית וחלקו רצוני.

לעיתים הסנכרון משתבש בעקבות הגיל וקורה מצב בו האוכל נכנס לוושט וישנו גל פריסטלטיקה בחלק הפרוקסימלי בעוד החלק הדיסטלי של הוושט עדיין מכווץ= הלחץ בחלק העליון גדל

Question 15

סימפטומים
Zenkers diverticulum-ZD

Answer 15

• ריח רע מהפה- נוצר מצב בו השקיק שנוצר מתמלא באוכל עומד, שמעודד התרבות חיידקים ונרקב, הופך להיות שק ביוב מסריח ולכן ישנו ריח רע מהפה. לעיתים זה הסימן הראשון.
• קושי בבליעה- דיספגיה- הוושט יושבת קדמית לעמוד השדרה, אזור קשיח שהלחץ לא ישפיע עליו. ולכן הוושט היא זו שמושפעת מהלחץ ויש קושי בבליעה-
• פליטות- רגורגירציות - הנוזל עשוי להישפך בחזרה לוושט ולעלות לפה, כך שהחולה מתלונן על פליטות- לעיתים בכיפוף או בשכיבה במיטה.
• לחץ בחזה- במיוחד לאחר אכילה (לעיתים חושדים בבעיה לבבית).
• דלקות ריאה חוזרות- במצבים חמורים בזמן שינה ישנן אספירציות של נוזל מזוהם זה לריאות ויצירה של דלקת ריאות. לכן הסיפור האופייני הוא מבוגרים עם אירועים חוזרים של דלקת ריאות-
  recurrent pneumonia,
  וזה הסיבוך החמור ביותר.

Question 16

מה הסיבוך הכי חמוד בזנקר?

Answer 16

דלקות ריאה חוזרות

Question 17

אבחנה:
Zenkers diverticulum-ZD

Answer 17

• נפוץ מגילאי 50 ומעלה, אך בעיקר בגילאים 80-90. מחלה של “בלאי” בקרב מבוגרים.
• צילום עם חומר ניגוד- מדגים בצורה טובה בצילום בליעת בריום ברנטגן.
• אנדוסקופיה

Question 18

מתי מותר ומתי אסור לעשות אנדוסקופיה, ולמה?

Answer 18

אם חושדים בזנקר אסור לעשות אנדוסקופיה, מפני שהחדרת הצינור עשויה בטעות להיות ל-
diverticulum
(לשקיק עצמו) ולגרום לפרפורציה שעשויה להיות הרסנית.
אבל אם יודעים שיש זנקר- מומלץ לעשות אנדוסקופיה זהירה לאחר הדמיה כאשר יודעים מה המיקום המדויק שלה.

Question 19

סיבוכים-
Zenkers diverticulum-ZD

Answer 19

דלקות ריאה חוזרות, אספירציות לעיתים קרובות שגורמות לקוצר נשימה וספאזם של הברונכוסים (חושדים באסטמה).

קרע של ה-
diverticulum כתוצאה מבליעה ש
ל משהו חד (קליפה כלשהי) שגורם לשפיכת הנוזל למדיאסטנום.

אם כדור של תרופה נכלא לתוך ה- diverticulum
הוא עשוי לעיתים לפגוע ברירית ולאכול אותה.

צרידות והפרעה נשימתית- לחץ מה- diverticulum
על ה
recurrent laryngeal nerve
המעצבב את מיתרי הקול וישנה צרידות, מעט סאפזם והפרעה נשימתית.

עלול להיות במקרים חמורים גם סרטן באזור הזה.

Question 20

טיפול-
Zenkers diverticulum-ZD

Answer 20

לרוב מדובר באנשים מבוגרים עם אירועי דלקת ריאות חוזרים, חיים אומללים- מפחדים לאכול ולישון, ואפילו אם עושים אבחנה פעמים רבות רופאי המשפחה מאוד שמרנים ומעדיפים לא לטפל.

חשוב מאוד לטפל,
כאשר הפתרון הוא רק ניתוח. ניתוחי צוואר הם פשוטים עבור החולה (אין הרבה שינויים המודינמיים, בתפקוד לב וריאות) ולכן מומלץ להדגיש את החשיבות של הטיפול ולאבחן כראוי. אנחנו עשויים להיתקל באירועים כאלו במסגרת העבודה כאשר ניקרא שוב ושוב לאנשים מבוגרים עם דלקת ריאות, וחשוב להיות ערניים ולשאול.

Question 21

הניתוח-Zenkers diverticulum-ZD

Answer 21

open cervical repair-
ניתוח צוואר פתוח עם חתך קטן בצוואר קדמית ל
SCM
. מגלים את ה
diverticulum,
מבודדים אותו וכורתים אותו. ניתוח קצר של כחצי שעה שפותר את כל הבעיה. שחרור הביתה לאחר 24-48 שעות.

esophago-diverticulostomy- ניתוח קל ביותר- אף אוזן גרון שנעשה באנדוסקופיה. החולה פותח את הפה ורופא אף אוזן גרון רואה את שני הפתחים ופותח את המחיצה ביניהם (כלומר מגדיל את החלל). ניתוח זה מתאים לחולים שלא יכולים לעבור הרדמה כללית, הוא מתרחש במרפאה תחת טשטוש קל, עם ג’ק שפותח את הפה. החולה יתלונן על כאבי שיניים מספר ימים לאחר מכן וזה הכל.

Question 22

esophago-diverticulostomy-
אינדיקציות

Answer 22

מתאים לחולים שלא יכולים לעבור הרדמה כללית. ניתוח שמתרחש במקרפאה תחת טשטוש קל.

Question 23

esophago-diverticulostomy-
מה ירגיש החולה מספר ימים לאחר הניתוח?

Answer 23

כאבי שיניים

Question 24

GERD- gastro esophageal reflux disease
מנגנון

Answer 24

חוסר תפקוד של הספינקטר התחתון של הוושט גורם לכך שמזון חומצי בקיבה עולה אל הוושט.

החומציות של המזון בקיבה היא 1.8 לעומת החומציות הרגילה בוושט שהיא 7.4.
מדובר במדד חומצי ביותר שמעכל רקמה (כל רקמה שהיא לא הקיבה). כאשר החומצה עולה לוושט היא עשויה לגרום לריפלוקס- תחושת צרבת.

Question 25

ההבדלים בין רקמת הוושט לרקמת הקיבה-

Answer 25

רירית הוושט- דקה ועדינה כמשי,
רירית הקיבה- עבה יותר ודמוית קטיפה.

Question 26

Z LINE

Answer 26

ישנו קו מאוד ברור
שמפריד בין הוושט לקיבה. באזור הזה ניתן לראות את ההבדלים בין שתי הרקמות וההתכווצות השסתומית במצב תקין.

Question 27

גורמים לריפלוקס

Answer 27

• הריון- מעלה את הלחץ על הקיבה וגורם להיחלשות הספינקטר.
• אסטרוגן (נשים לקראת מחזור לעיתים עם יותר צרבת, בזמן הריון ועם נטילת גלולות).
• ניקוטין- מחליש באופן פיזיולוגי את הספינקטר וגורם לצרבת.
• סוגי מזון מסוימים- במיוחד אוכל שומני, חריף, עוגות שמרים. ישנם כל מיני מאכלים שעבור אנשים מסוימים מחלישים את הספינקטר ומעלים הפרשת חומצה שמעלים את הריפלוקס.

Question 28

סיבוכים לריפלוקס-

Answer 28

• היצרות- הצרבת היא תוצאה של דלקת (שיצרה בצקת וצלקת). כך שאנשים לאורך שנים מפתחים היצרויות ונוקשויות בחלק התחתון של הסרעפת. אנשים מרגישים מלאות, ירידה במשקל.
• קרע- האזור הצלקתי עשוי להיקרע ולגרום לפרפורציה. אבל יותר נפוץ שלאט לאט הצלקת מתעבה, תופסת את הקנה, וישנה פרפורציה לכיוון הקנה- פיסטולה (פתח שנוצר בין הוושט לקנה) שגורמת לדלקת ריאות.
• פליטות דם ואנמיה- יכול להיות שהאזור מדמם כל הזמן באופן לא מסיבי. יורד דם לכיוון המעיים ואנמיה. (ניתן לבדוק באמצעות בדיקת דם סמוי בצואה). קורה בעיקר בחלק הדיסטלי של הוושט, באזור שסמוך לקיבה.
• barrett’s esophagus- רירית הקיבה מתחילה לעלות לכיוון הוושט- מעין הסתגלות של הגוף כהגנה על הוושט מפני החומצה. עם הזמן החלק הדיסטלי של הוושט מוחלף ע”י רירית הקיבה. מדובר ברירית לא תקינה, אמנם ישנו מרכיב של רירית קיבה אבל היא לא תקינה לגמרי וישנו סיכון לפתח סרטן ברירית הזו שעולה פי מאה מאשר אצל האדם הבריא. זוהי סוג של היפרפלאסיה.

Question 29

טיפול שמרני-
ריפלוקס

Answer 29

לא התעכב עליו. לזכור שמדובר בספקטרום, ואנשים הסובלים מצרבת באופן קל מקבלים טיפול שמרני מרופא המשפחה. לאור כל הסיבוכים חשוב לטפל בצורה קפדנית.

• טיפול תרופתי- מאוד נפוץ ויעיל. מפסיק הפרשת חומצה בקיבה (אבל עדיין יש ריפלוקס, פשוט פחות חומצי).
• הפסקת עישון ונטילת גלולות.

Question 30

אם המצב לא משתפר בעקבות טיפול שמרני-

Answer 30

• אם המצב לא משתפר- עוברים גסטרוסקופיה ובודקים אם יש
  barrett’s.

אם יש- חשוב לקחת ביופסיות, ולחזור על הגסטרוסקופיה כל שלוש שנים כדי לוודא שלא נהיים שינויים קדם סרטניים (דיספלאזיה). אם נהיים שינויים כאלו מומלץ לעשות ניתוח.

• אם אין
  barrett’s-
  מומלץ בד”כ לחזור על גסטרוסקופיה אחת ל10 שנים כדי לוודא שהרקמה לא מתחלפת.

Question 31

אינדיקציות לטיפול ניתוחי לריפלוקס

Answer 31

הטיפול התרופתי (לא בישראל) עולה הרבה כסף ולכן הרבה אנשים לא ייקחו תרופות לצמיתות.

יש אנשים שבאופן כללי לא רוצים לקחת תרופות כל החיים ולכן יעדיפו ניתוח.
נדיר יחסית כי רוב הבעיות נפתרות באמצעות הטיפול התרופתי.

Question 32

טיפול ניתוחי לריפלוקס

Answer 32

מתקנים את הספינקטר- את זווית הכניסה של הוושט לקיבה, או את מיקום הקיבה, תפירת הזווית בין שתיהן.

לעיתים צריך ליצור מחדש ספינקטר באמצעות ניתוח
fundoplication-
בו לא משחזרים את הספינקטר שהיה אלא בונים ספינקטר חדש על ידי סיבוב הפונדוס (החלק העליון של הקיבה) על הוושט בצורה כזו שהוא מהווה ספינקטר חדש.

Question 33

fundoplication-
סיבוכים אפשריים

Answer 33

ניתוח זה עשוי לגרום לסיבוכים- האוכל לא ייכנס לקיבה, הספינקטר חזק מידיי (עלול לגרום להתנפחות של הקיבה עקב קושי בהוצאת גרפסים).

כלומר- השחזור צריך להיות רפוי יחסית, לכל היותר בלחץ של 10 ס”מ מים (כמו הספינקטר המקורי

Question 34

בקע סרעפתי
Diaphragmatic esophageal hernia

Answer 34

הוושט נמצא מתחת לסרעפת במצב תקין. בעקבות עליית לחץ תוך בטני (השמנת יתר, עצירות, לחיצה של הקיבה מעלה) הצומת שבין הוושט לקיבה-
GE junction (z line)
יוצר בקע.

Question 35

סוגי בקע סרעפתי

Answer 35

type 1
type 2

Question 36

type 1-

Answer 36

sliding hernia
- הצומת נדחף מעלה מעל הסרעפת. עשוי לגרום לריפלוקס (אין זווית נדרשת בין הוושט לקיבה). אבל לא תמיד, לפעמים לאדם אין צרבת בכלל והבקע מתגלה במקרה. במצב של בקע טייפ 1 רוב האנשים יהיו א-סימפטומטים ואין צורך לטפל.

Question 37

type 2-

Answer 37

rolling-
הפונדוס (החלק העליון של הקיבה) מתגלגל דרך הפתח בסרעפת כך שישנם ארבעה קירות ב
hiatus
של הסרעפת וישנו יותר לחץ על האזור, כך שנוצר מצב של בקע כלוא עם

Question 38

type 2
סימנים וסימפטומים

Answer 38

תסמינים של
dysphagia
(קושי בבליעה)
,תחושת מלאות

וסימפטומים שהולכים ומחמירים עד הגעה למצב שהקיבה כולה נדחפת מעלה וגורמת ללחץ על המדיאסטונום והריאה.

ישנם כאבים וקוצר נשימה עד שבסופו של דבר הבקע עלול להגיע לחנק > נמק > שפיכת החומצה למדיאסטונום > מוות.

Question 39

המלצות בקע סוג שני

Answer 39

כאשר מדובר בבקע טייפ 2 מומלץ לנתח ולא לחכות לסימפטומים.

Question 40

ניתוח
בקע סרעפתי

Answer 40

• מחזירים את הבקע למקום, מהדקים את הלאסו שסביבו

לעיתים ניתן להוסיף רשת שעוטפת את הפתח ומונעת חזרה של בקע.