שוק Flashcards
1
Q
Shock
A
● מצב בו יש ירידה בפרפוזיה- זרימת הדם לאיברים.
2
Q
הרחבה- הלם לפי ויקיפדיה
A
הלם (בלעז: שוק) הוא שם כולל של מצבים בהם הגוף מתמודד עם פגיעה משמעותית בזרימת הדם לרקמות וקיימת סכנה מיידית לקריסה או מוות של איברים ומערכות. פגיעות הכוללות מצבי הלם הן מסכנות חיים, וכל חשד להלם דורש התערבות טיפולית רפואית מיידית.
הלם מוגדר כירידה בזילוח הרקמתי מתחת לצרכיה החיוניים של הרקמה, כך שאינה מסוגלת לבצע תהליכי חיים בסיסיים. המחסור בחמצן ברקמות גורם לתאים לעבור לפעילות אל-אווירנית ובשל כך לאבדן היכולת לייצר את האנרגיה הדרושה לקיום החיים. הלם יכול להיגרם מטראומה גופנית אך גם בתהליכי מחלה שונים.
3
Q
למה המנגנון האנאירובי פחות יעיל?
A
ייצור פחות
ATP
4
Q
מה קורה במצב של שוק?
A
בגלל הפחתה של זרימת הדם לאיברים, יש פחות אספקת חמצן ומכאן שיש פגיעה בייצור האייטיפי
5
Q
תגובת התאים למחסור בחמצן
A
התאים יעברו למנגנון אנאירובי של פירוק הגלוקוז, אבל זהו מנגנון לא יעיל כי הוא מייצר פחות מטבע אנרגטי.במנגנון
6
Q
השלכת המעבר למנגנון האנאירובי בתאים
A
האנאירובי יש הצטברות של חומצות חלב.
הצטברות של חומצות חלב- הגדלת החומציות בגוף, נפגעים מערכות שונות בגוף. הם לא יכולים ליצר את החלבונים להם הם זקוקים.
מופעלים מנגנוני הדלקת כדי לשמור על הומאוסטזיס.
לבסוף יהיה נמק תאי ונקרוזיס.
7
Q
תגובת הגוף לשוק-
A
●שמירה על המח והלב.
●לגוף יש מנגנונים שמטרתם שמירה על החיים - התגובות יכולות להיות נוירולוגיות, אוטונומיות - סימפתטיות, פרה סימפתטיות, אינדוקרינולגיות וכו’.
●המנגנונים הללו במצב של שוק יגרמו לכך שאת מעט זרימת הדם שיש, אפילו על חשבון איברים שונים בגוף, יכוונו על מנת לשמור על שני איברים - המוח והלב -
8
Q
פירוט מנגנוני נפיצוי
A
●גורמים להפרשת אינסולין כדי שיהיה גלוקוז למוח וללב.
●גורמים לכימורצפטורים באאורטה לגרום להתכווצות של כלי הדם הפריפריים של המעיים ולעומת זאת להרחבה של כלי הדם במוח וכלי דם בלב.
●גורמים לתגובות אוטונומיות על מנת לשנות את זרימת הדם למוח להעלות את הפעילות הסמפתטית בצורה כזו שמכווץ את כלי הדם הפריפריים ושומר את זרימת הדם למוח.
●גורמים לגירויים שונים בכליות
●גורמים לשינויים באיברים – חלק מהתגובה שלהם היא התכווצות כדי למנוע זרימת הדם לאותו איבר
9
Q
הרחבה על השינויים בכליות
A
בתוך הכליה יש את מערכת ערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון
10
Q
מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון
A
מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון היא מערכת הורמונלית המהווה חלק חשוב בבקרה ארוכת הטווח על לחץ הדם ועל נפח הנוזל החוץ תאי.
11
Q
פירוט על המערכת
רנין אנגיוטנסין ואלדוסטרון
A
- אם יש ירידה בפרפוזיה לכלי הדם שליד הפקעיות בכליות- התאים הגקסטה מודולורים משחררים את האנזים רנין.
- רנין חותך פפטיד לא פעיל בשם אנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין 1
- אנגיוטנסין 1 הופל לאנגיוטנסין 2 על ידי אנזים
ACE
הנמצא בעיקר בנימי הריאה. - אנגיוטנסין 2 פועל כהורמון בעל תפקידים רבים, בינהם פועל על בלוטת יותרת הכליה להפריש אלדוסטרון.
- אנגיוטנסין 2 פועל על ההיפופיזה להפריש וסופרסין\ADH
12
Q
השפעות אנגיוטנסין המערכת:
A
- מהווה גורם מצר לכלי הדם.
- בכליות גורם להיצרות העורקיקים המביאים דם לרקמה המגדילה את התנגודתם וכתוצאה מכך עולה הלחץ הדם העורקי הסיסטמי וזרימת הדם קטנה.
- שחרור אלדוסטרון
- שחרור הורמון נוגד השתנה הנקרא וזופרסין.
13
Q
אלדוסטרון-
A
גורם להגברת הספגיה החוזרת של יוני נתרן ובעקובתיהם הגברת הספיגה החוזרת של מים לדם- מה שמעלה את נפח הפלזמה וגורם לעליית לחץ הדם
14
Q
הסימנים הקלאסיים להלם
A
ירידה בלחץ הדם- כתוצאה מאיבוד נפח הדם
.
טכיקרדיה משמעותית- קצב הלב עולה על מנת לנסות לפצות
ירידה בתפוקת השתן- פיצוי המערכת כדי לשמור על נוזלים
וכן מצב של בלבול ואגיטציה עד כדי הגעה לקומה.
זרימת הדם למערכת העצבים המרכזית (המוח) נותרת תקינה עד לשלבים יחסית מאוחרים.
15
Q
סוגי הלם:
A
● Hypovolemic
● Vasodilatory
● Cardiogenic shock
● Neurogenic shock
● Traumatic shock
● Obstructive shock
16
Q
Hypovolemic
מנגנון:
A
●הלם כתוצאה מאיבוד של נפח דם גדול.
17
Q
אטיולוגיה:
Hypovolemic
A
●טראומה, חבלה, ניתוח ולכן אין מספיק דם שמגיע לאיברים.
18
Q
סימנים קליניים:
Hypovolemic
A
▪Agitation- הפרעה בפרופזיה למוח יתבטא בהתנהגות עצבנית ולא שקטה
▪Cool clammy extremities- גפיים קרירות , חיוורון
▪Tachycardia+Hypotension
לחץ דם נמוך שמפוצה
בדופק מהיר אבל חלש בקושי אפשר
למשש -
Weak or Absent Peripheral pulses
19
Q
טיפול:
Hypovolemic
A
●עצירת דימום.
●לספק דם למטופל. או נוזלים. לבצע
iv volume
עם מקורות חיצוניים של דם.
●לאבטח דרכי אוויר.
20
Q
למה חשוב לשים לב כאשר מטופל מגיע עם שוק היפו-וולמי?
A
לבדוק האם יש מקורות דימום שפוספסו
21
Q
Vasodilatory shock
מנגנון:
A
●הלם כתוצאה מספסיס - חיידקים שמפרישים חומר שגורם לכך שיש ירידה בתגובה של כלי הדם לגירוי סימפטטי אז הם מתרחבים.
זוהי תגובה לא מווסתת של הגוף לזיהום שגורמת לכשל איברי חריף. זהו תהליך שנמשך זמן רב שבו הנפגע אינו מאבד דם, אך מכיוון שכלי הדם הופכים להיות חדירים, לחץ הדם יורד, ופחות דם מגיע לרקמות. נראה בפציעות בטן חודרות שלא טופלו במשך זמן ממושך, זיהום של חלל הבטן בתכולת מעיים. אופייני לדרג בית החולים.
בעקבות ההתרחבות תהיה ירידה של ההתנגדות של כלי הדם והדם נאגר במקום שלא אמור להיות מאגר , למשל במעי ואז אין מספיק
דם שיגיע לשאר האיברים.
22
Q
סימנים קליניים:
שיק וזודילטורי
A
▪ tachycardia- בניסיון להגביר את תפוקת הלב
▪ Peripheral Vasodilation- ואזודילטציה – אודם
▪ גפיים חמות
23
Q
בספסיס יהיו סימני זיהום – כתוצאה מחיידקים אנאירוביים
A
▪ Fever- חום
▪ Leukocytosis- ספירת כדוריות דם לבנות גבוהה כתוצאה מזיהום
▪ ירידה בתפקוד עליון , חוסר הכרה- חוסר פרפוזיה למח
▪ Hyperglycemia
▪ Hypoperfusion
▪ חומציות
▪ חוסר תפקוד של איברים – למשל אי נקיטת שתן
▪ חוסר פרפוזיה לכליות
24
Q
מדוע יש היפרגליקמיה בזמן שוק ספטי?
A
במצבי חרדה הגוף מפעיל את מערכת העצבים המרכזית ונוירואנדרוקינים כדי להפעיל הורמונים המגרים ייצור גלוקוז מהכבד המובילים להיפרגליקמיה.
25
מה אחוזי התמותה בהלם זה?
▪ התמותה עולה ל-30-50%.
26
טיפול:
שוק וזודילטורי
▪כאמור אחת הבעיות בשוק הזה זה התרחבות כלי דם בגלל חוסר בגירוי סימפטטי, יש פחות החזר ורידי ולכן נפח הפעימה קטן- לחץ הדם קטן. אם ניתן תרופה לכיווץ כלי דם ונוזלים.
עדיין יש פגיעה בכלי דם עצמם לכן הטיפול חייב להיות טיפול במקור הבעיה
▪אנטיביוטיקה.
▪אם הספסיס מלווה ברקמה נמקית או כתוצאה מחיידק טורף הטיפול יידרוש מספר ניתוחים לפעמים כל יום על מנת לנקז את המוגלה וכל תהליכי הרקמה הנמקית.
▪מתן אינסולין כדי להוריד את רמת הגלוקוז בגוף שיגרום לחיידקים לשגשג.
▪סטרואידים יש וויכוח על כל חולה – תמיד יהיה רופא שבעד ותמיד יהיה רופא שיהיה נגד.
* יש היום ניסיונות לגרות את המערכת החיסונית כדי לטפל בספסיס.
27
Cardigenic shock
מנגנון:
הלם לבבי חל כאשר יש ירידה בתפוקת שריר הלב, בשל הפרעת קצב או בשל ירידה בכושר ההתכווצות או ההרפיה של הלב, לאחר פגיעה בשריר הלב (כמו באוטם שריר הלב). הנפגע אינו מאבד דם, אולם הלב אינו מזרים לרקמות את כמות הדם הדרושה להן.
הרקמה העיקרית שסובלת זה המוח- איבוד הכרה ולעיתים מוות מוחי.
:
28
אחוזי התמותה
שוק קרדיוגני
אחוזי התמותה משוק זה נעים בין 50 – 80 אחוז.
29
אטיולוגיה:
שוק קרדיוגני
●יכול להיות מבעיות של הלב עצמו-
●בעיות מחוץ ללב:
30
בעיות מחוץ ללב שיכולות לגרום לשוק קרדיוגני
תסחיפים
חזה אוויר בלחץ
טמפונדה לבבית
דלקת בכיס הלב (פריקדיטיס)
31
בעיות בתוך הלב שיכולות לגרום לשוק קרדיוגני
בעיות בשריר (איסכמיה, אוטם, דלקת בשריר הלב)
בעיות חשמליות (הפרעות קצב)
בעיות מכניות (מסתמים, כלי דם, פגיעה במחיצה)
32
סימנים קליניים:
▪Hypotension- כתצואה מירידה בתפוקת הלב
▪Cool and Mottled Skin- כתוצאה מירידה בפרפוזיה לרקמות
▪המטופל יהיה מדוכא
▪טכיקארדיה
33
אבחנה:
▪כדי לאשר שבאמת מדובר בשוק מסיבה לבבית צריך להשתמש ב
Electrocardiogram
וב
Echo
34
טיפול:
שוק קרדיוגני
● טיפול במקור הבעיה שגורם לשוק (קצב, חסימה, וכו)
● בהתאם לאבחנה של הפתולוגיה בלב.
● עיסויים
35
עיסויים- לכמה זמן יכולים לעזור?
● CPT ידני. יכול לעזור באופן זמני. 30 שניות.
● עיסוי לב באמבולנס- עד 45 דקות באופן זמני.
36
אם הבעיה היא בעקבות התקף לב (הכי נפוץ)
●תרופות מרחיבות כלי דם
●תרופות להורדת הגירוי הסימפטטי,
●צנתור אבחנתי וטיפולי.
●ניתוח- במצב של חסימה של
LMC
המספק 85 אחוז מהדם ללב.
37
ניתוחים לפי פתולוגיות בלב:
▪קרע במסתם – יעשו ניתוח לתיקון המסתם.
▪מיוקרדיטיס – השתלת לב.
▪חלק מהטיפולים הם ניסיון לשפר את זרימת דם- לשפר את כמות האלקטרוליטים, לתת חמצן.
▪אם הבעיה היא בהפרעות קצב – יטפלו בתרופות מתאימות.
▪נוזלים – תוך השגחה צמודה על מדדים של הריאה.
38
Neurogenic shock
●המנגנון שמוביל לשוק:
הלם כתוצאה מפגיעה בעמוד השדרה
. המונעת מהולכת עצבוב סימפתטי לכלי דם תגרום להתרחבות של כלי הדם, אין מספיק החזר ורידי ולכן אין מספיק תפוקת לב.
אין מספיק דם שזורם לאיברים. כאשר יש היפוולמיה כמו בשוק נוירוגני המערכת הסימפתטית מפרישה אדרנל וכדומה, הגורם להתכווצות כלי הדם.
אבל במקביל יש ירידה בעצבוב המערכת הסימפתטית בכל שאר האלמטים שגורם למעגל תגובות שמחמירות את מצב החולה - ,פחות דיפוזיה, איסכמיה היכול להגיע לנמק של חוט השדרה שייגמר בשיתוק של כל האיברים מתחת לפגיעה או למוות.
*צריך כל הזמן לזכור שיכול להיות שיש מצב שיש עוד פגיעות נוספות ולא רק פגיעה בחוט השדרה
ויקיפדיה
מקורו בפגיעה במערכת העצבים האוטונומית שיוצרת תנגודת כלי דם נמוכה. השליטה העצבית על כלי הדם אובדת, השכבה השרירית שבתוך כלי הדם מאבדת את טונוס השרירים, והרפייתה גורמת להרחבת כלי הדם. דבר זה גורם לירידת לחץ הדם ופחות דם מגיע לרקמות והנפגע נמצא בהלם. שוק זה שייך למשפחת השוקים הקשורים לכלי דם (Distributive Shock).
מצב זה יכול לנבוע מפגיעה בחוט השדרה הצווארי, פגיעת ראש קשה וכדומה. כתוצאה מכך יש הפרעה של הפעילות הסימפתטית ונוצרת הרחבה של כלי דם עורקיים וכלי דם וורידיים, מה שמוריד את החזרה הוורידית של דם ללב וכתוצאה מכך מוריד את תפוקת הלב. בשונה ממצבי שוק אחרים, שוק נוירוגני מאופיין בגפיים חמות (ולא קרות) לאור הרחבת כלי הדם כאמור, והטיפול כולל מתן נוזלים ונוראפינפרין (או פניל-אפרין) על מנת להביא לתנגודת וסקולרית מחודשת ולשמר את לחץ הדם.
39
▪ אטיולוגיה:
שיק נוירוגני
חיתוך - כתוצאה מחבלה עמוד שדרה חזי או צווארי יותר נמוך מ
T6
פחות יגרום לשוק יותר לשיתוק
▪לחץ - כתוצאה מגידול , פריצת דיסק או דימום
▪הרדמה - כמו זריקת אפידורל בדר"כ נותנים אותו בגובה נמוך בעמוד השדרה ואז לא אמור לגרום לשוק,
40
מדוע פגיעה בעמוד שדרה מתחת לגובה
T6
פחות תגרום לשוק ויותר לשיתוק?
בגלל שמתחת לגופה זה השרשרת הסימפטית של מערכת העצבים הסימפטטית נגמרת
41
הסימנים הקלינים –
שוק נוירוגני
▪ ירידה בלחץ דם-כתוצאה מתפוקת לב נמוכה יותר
▪ ירידה במתן שתן- כתומאה מהפעלה של מערכת הרנין
▪ ירידה בערנות ובתפקוד מוחי- כתוצאה ממחסור בזרימת דם למוח והיפוקדיה
▪ חום- כתוצאה מהתרחבות כלי הדם
▪ אודם- כתוצאה מהתרחבות כלי הדם
▪ טכיקארדיה - עלייה בדופק הלב
▪ יכול להיות שאין לו שום פגיעה אחרת.
42
● טיפול:
שוק נוירוגני
*העלאת לחץ הדם על ידי נוירואנדרנלין, אבל בעיקר נותנים נוזלים עם השגחה צמודה כדי למנוע בצדקת ריאות.
*יכול להיות שצריך להנשים את המטופל.
*אין ברירה אחרת לטיפול, אלא ניתוח לטיפול במקור הבעיה בעמוד השדרה – לדוג' אם יש לחץ על חוט השדרה בעקבות שבר של חולייה צריכים לעשות ניתוח כדי לתקן את השבר ולשחרר את הלחץ .
לא לוקחים את המטופל לחדר ניתוח עד שאין לנו שיפור בפרפוזיה
43
Traumatic Shock - חבלה נוראית.
המנגנון:
*הלם כתוצאה מכמה סוגי שוק המוביל להרס רב של רקמה.
הרס רב של רקמה יגרום להפרשה של כמויות אדירות של חומרים דלקתיים- סערת ציטוקינים.
*התגובה האימונולוגית גורמת לשינויים משמעותיים בתאים אחרים בגוף גם אם הם לא באות ואיזור של פגיעה.
יש הרבה דברים שעדיין לא יודעים על המצב הזה אבל כן מבינים היום שזה קורה כתוצאה משינויים בתאים הדלקתיים עצמם, השינויים האלה גם אם אנחנו מטפלים במצבים שגרמו לשוק אי אפשר לחזור אחורה והם נשארים.
44
דוגמאות לשינויים משמעותיים בעקבות סערת ציטוקינים
*למשל בין השינויים שעוברים התאים גורמים לכך שהם גדושים
*יש זרימת נוזל לפריפריה- כתוצאה מתהליך דלקתי מוגבר
* יש בצקת בגוף-כתוצאה מתהליך דלקתי מוגבר
* יש שינויים בהידבקויות של הכדוריות הלבנות בעקבות כך כלי הדם בפריפריה דבוקים, הם דליפים (לא יוצאים החומרים היותר גדולים – חלבונים או תאים)
* הדם הופך להיות הרבה יותר סמיך
* הטסיות זורמות יותר לאט.
45
איטולוגיה
שוק טראומתי
* פגיעות בהן לא מדממים הרבה אבל יש הרבה נזק לשרירים
* אחוזים גבוהים של כוויות
* פגיעות באגן וירך
* חבלות בכליות
* מצבים בהם שוק מטופל בצורה לא נכונה והוא מתקדם ומגיע למצב של שוק טראומתי
46
טיפול תומך
שוק טראומתי
▪ ניתן לתת נוזלים
▪ ניתן לתת חמצן
▪ לנסות להוריד את הרקמה הפגועה – את הנמק
▪ אפשר לנסות לייצב את השברים הלא יציבים.
* כל המהלכים האלה יעזרו אבל לרוב לא בטוח שהם יצליחו להחזיר את המצב אחורה. זה מה שאנחנו רואים בקורונה- שהציטוקנים הדלקתיים מתפשטים ויוצאים מאיזון. החולים האלה מתים באחוזים גבוהים מאוד כל מה שאפשר לעשות זה טיפול תומך. מנסים להיות אקטיביים ולא פאסיביים אבל צריך להגיד שעדיין לא יודעים לטפל בצורה המיטבית בשוק מהסוג הזה.
47
Obstructive shock
*חסימה שמונעת זרימת דם ללב
*מצב בו הלב עובד, יש מספיק דם וחמצן במערכת, אבל בעקבות סוגים שונים של תהליכים פתולוגיים נוצרת ירידה בהחזר הורידי ובתפוקת הלב, ירידה בזרימת הדם לאיברים- הלם.
סוג של תת שוק קרדיוגני
48
אטיולוגיה:
Obstructive shock
* נחלק לשני סוגים
49
סוגי אטיולוגיה
Obstructive shock
* טראומתי
* לא טראומתי
50
טראומתי- אטיולוגיה
Obstructive shock
* Tension pneumothorax- חזה אוויר.
* חבלה בפריקרדיום-Cardiac Tamponade
51
לא טראומתי אטיולוגיה
Obstructive shock
*תסחיף ריאה גדול מאוד- מונע מהדם לצאת מהריאה ולחזור ללב ולהגיע לפריפריה.
*חסימה של וריד נבוב תחתון- לדוג' בעקבות גידול בקיבה, בכבד, בלבלב יכול להיות שיש אבן בכיס המרה או היריון גדול שלוחץ על ה-IVC
*DVT
*PEEP
52
Tension pneumothorax
המנגנון שמוביל לשוק
במצב זה יש הפרעה לשלמות השק הפלאורלי, אבל יש מעין מסתום שנוצר (עור או כדומה), ולכן אוויר יכול להכנס אבל לא יכול לצאת.
במצב כזה, הלחץ בחלל הפלאורלי עולה מעבר ללחץ האטמוספרי.
הלחץ החיובי גורם לקריסה של הריאות, מקטין אותן ולוחץ על האיברים שליד הריאות- כמו הלב, כלי דם ואיברים אחרים באיזור בית החזה.
אם מופעל לחץ על הלב שמונע ממנו להתרחב- יש הפחתה בפרילואוד ולכן יש הפרעה בתפוקת הלב.
*אם יש פגיעה שגורמת לאוויר להכנס לחלל הפלאורלי- נוצר תמט
*ישנה סכנה גם לסתחיף אוויר.
53
מה הוא הנפח שאליו יכול להגיע החלל הפלאורלי של הריאה מבלי שהחולה ירגיש זאת?
*במצב פתולוגי הנפח של החלל הפלאורלי יכול להגיע לכחצי ליטר מבלי שהחולה ירגיש זאת, אך מעל תהיה הפרעה לניפוח של הריאה.
54
מהו תמט?
הוא אובדן של נפח הריאה הזמין לשחלוף גזים, בשל פגיעה ביכולת הרחבת חללי האוויר (הנאדיות) שבריאה.
תמט הריאות מפחית את האוורור הריאתי וגורם להיפוקסמיה - ירידה ברמת החמצן בדם. התהליך גורם לשאנט - מעבר של דם בנימי הריאה באזורים התמטיים, באופן שלא מאפשר לו להתחמצן.
תמט הריאות עשוי להיות מולד או נרכש.
55
ישנם שני סוגים של כניסת אוויר לחלל הפלאורלי:
* Open
* Close
56
Open
Tension pneumothorax
* לדוגמה פציעה שמנקבת את בית החזה.
57
Close
Tension pneumothorax
*לדוגמה כאשר יש פציעה של הריאה בעקבות נפילה מגובה ואף פיצוץ שלה
*יש פתח בין הריאה לחלל הפלאורלי.
*בצורה כזאת הלחץ בחלל הפלאורלי עולה מעל לחץ האטמוספרי- יכול להוביל לקרעים קטנים בריאה. בעקבות כך אוויר לא יכול לצאת החוצה- קריסת הריאה.
58
מה ההשלכות של מצב זה?
Tension pneumothorax
*האוויר לוחץ על הריאה שהולכת וקטנה- נותר תמט ושמוביל לשנאט שיוביל להיפוקסיה= מחסור בחמצן.
*המטופל יריגש שהוא לא מצליח לנשום ויתחיל לנשום מהר יותר.
*הפלאורה תתמלא ביותר אוויר עד שהיא תדחוס את המדיאסטנום לכיוון הריאה השנייה וגם היא תיפגע.
*כך שבשלב מסויים גם מנגנוני הפיצוי לא יעבדו.
59
תגובת הגוף לאוויר בחלל הפלאורלי:
*בהתחלה הכל תקין- דופק , קצב נשימה, לחץ דם, צבע ותפקודי מוח.
בשלב מסויים בו יש פחות נפח לשלחוף הגזים- כלומר נוצר תמט ובעקבותיו שאנט= הדם שזורם חזרה אל הלב לא מחומצן ויש ירידה בסטורציה. נוצרת היפוקסיה.
*כתוצאה מההיפוקסיה הגוף מפצה- העלאת קצב ועומק נשימה, העלאת דופק - טכיקארדיה.
*אם הפיצוי טוב מספיק אז תישמר פרפוזיה למוח וללב והוא ימשיך לתפקד. אך אם אוויר ממשיך להיכנס לחלל הפלאורלי נראה את הריאה הפגועה נחסמת לגמרי.
*כאמור לחץ גבוה בתוך החלל הפלאורלי אשר דוחף את המדיאסטינום שגורם ללחץ על הריאה הבריאה ועל הלב כך שנותר לחולה עוד פחות חמצן, במצב כזה הגוף כבר לא יצליח לפצות
*
60
השפעת החזה אוויר בלחץ על הלב-
הלחץ החיובי בפלאורה יכול לגרום ללחץ על ה-וריד הנבוב העליון ולחסימה, בעצם אין החזרת דם ללב, אין תפוקת לב , הלב לא מקבל חמצן- אכיסמיה, הפרעות קצב שוק ומוות.
61
סימנים קליניים:
חזה אוויר בלחץ
* כיחלון= כי הדם לא מחומצן מספיק. סטורציה נמוכה.
* עצבנות, חוסר קוהרנטיות. (המערכת הסימפטיית החלה לעבוד)
* יכול להיות ערבול הכרה, חוסר הכרה ואפילו קומה= מחסור חמצן למוח.
*עלייה בלחץ הפלאורלי- יכו להגיע לאפילו 10 סמ מים- בלחץ כזה הוריד הנבוב העליון נסתם. במידה ותתקיים סטייה, אז הלחץ יכול להסיט איברים ולסתום גם את הוריד הנבוב התחתון
*Subcutaneous emphysema
לחץ דם מאוד גבוה.
62
כיחלון
בעקבות חזה אוויר בלחץ
*85 אחוז סטורציה ומטה.
*זאת לאחר שהמטופל מנסה לעשות קומפנסציה, נושם מהר ובדופק גבוה.
63
עלייה בלחץ בחלל הפלאורלי:
בעקבות חזה אוויר בלחץ
*הלחץ כבר יותר גבוה מאשר ב
SVC
ומועך אותו. אין החזר וורידי בכלל. אין
CO
והמוח מתחיל לסבול. בנוסף ישנה הפרעה גם לעורקים
הקורונריים והלב גם הוא מפסיק לתפקד. בנוסף גם ה
IVC
עשוי להיסתם כתוצאה מהסטת הלב
64
Subcutaneous emphysema-
בעקבות חזה אוויר בלחץ
* הלחץ הגדול של האוויר מנפח את התת עור במצבים קיצוניים. נעלם תוך מס' ימים עד שבוע, בעיקר קוסמטי.
65
אבחנה:
חזה אוויר בלחץ
*בצילום ניתן לראות ריאה שחורה מלאה באוויר.
הצילום עשוי להיות מסוכן כאמצעי יחיד לאבחנה. מחפשים את הסיבה לשוק ולא תמיד יהיו סימפטומים ברורים בבדיקה פיזיקלית (יהיה קשה להאזין לסטטוסקופ בלחץ של חדר מיון).
לעיתים צריך פשוט להעלות חשד למצב זה ולפעול
(בטח אם לא נמצאים ליד רנטגן).
66
טיפול
חזה אוויר בלחץ
*הורדת הלחץ לפחות ללחץ אטמוספרי.
פיתרון זמני ופיתרון קבוע:
*עושים זאת בעזרת מחט גדולה שנכנסת לתוך בית החזה. לא תפתור את הבעיה אבל תקנה זמן למטופל.
* הפיתרון הקבוע – ניקוז החלל הפלאורלי ע"י נקז. עד שמגיעים חזרה ללחץ של מינוס 4 ס"מ מים. משאירים את הנקז כל עוד יש דליפת אוויר לריאה.
67
אחרי הטיפול בחזה אוויר בלחץ, תוך כמה זמן אמור להתייצב?
אחרי הטיפול אמור להסתדר תוך כמה ימים. אם לא- להיות חשדניים.
68
אם המצב נמשך כמה ימים והריאה לא מתרחבת חזרה, יתכנו כמה סיבות:
*היא קרועה לגזרים כך שייקח חודש ומעלה עד שתחלים,
*החולה סבל מאמפיזמה והריאה מלכתחילה לא תפקדה כראוי
* קרע בברונכוס ויש דליפת אוויר שלא מאפשרת לו להיכנס לתוך הריאות
69
Spontaneous pneumothorax
*לאדם יש דליפת אוויר שגורמת לחזה אוויר באופן ספונטני ללא סיבה ממשית.
*אדם יכול לשכב במיטה ופתאום הוא ירגיש כאבים בחזה. תחילה ייקחו משכך כאבים, ובד"כ באירוע הראשון נגרם קוצר נשימה והמטופל מגיע לבית חולים.
70
חזה אוויר ספונטני- אצל מי נפוץ?
*מצב נפוץ בצעירים בגילאים 14-30, ולא קשור לשום דבר, ללא טריגר (עישון, אסתמה, התעמלות).
71
חזה אוויר ספונטני- גורמים
* קשה להגדיר גורמים, אבל יש קשר לאנשים צעירים, רזים, גבוהים (לא בהכרח), יש נטייה משפחתית, אנשים עם
marfan syndrome
72
הטיפול
Spontaneous pneumothorax
* הטיפול הוא באמצעות נקז, כמו בחזה אוויר רגיל רגיל, על מנת לאפשר את התפשטות הריאה לחלוטין.
מצפים שהריאה תיפתח ותתפשט לחלוטין, שזרימת האוויר דרך הנקז תיפסק והמטופל ישוחרר הביתה כראוי. אם לא מגיעים לתוצאה הרצויה יש לנתח.
73
סיכויי הישנות
Spontaneous pneumothorax
*הסיכוי שיקרה שוב הוא בערך 30%. אם קרה פעמיים הסיכוי הוא 70%, ואם קרה שלוש פעמים אז 100% שיקרה שוב.
74
ההמלצות בשחרור הביתה:
Spontaneous pneumothorax
שמירת זהירות במשך 6 שבועות והימנעות ממאמץ או מטיסות (מפני שיש צלקת שצריכה להתחזק באזור בו היה הנקז). וכמובן לא לטוס למקום בו אין טיפול רפואי טוב.
75
ניתוח:
Spontaneous pneumothorax
מבצעים כירורגיה בבית החזה עם כלים קטנים וארוכים, מול הדמייה על מסך. פעם הניתוחים היו בחתכים גדולים וכיום הם בערך 1 ס"מ לכל חתך.
בניתוח נמצאת הסיבה ל
spontaneous pneumothorax-
בד"כ בועה דמוית מסטיק, שהיא רקמת ריאה שהתמלאה אוויר, פעמים רבות באונה העליונה. יכול לנבוע מאלבאולים שהתחברו יחד בילדות כתוצאה מדלקת ריאות. עלול לקרות גם כתוצאה מאמפיזמה (זהו אחד הסיבוכים של אמפיזמה), ובמצבים כאלו עלול לקרות מצב חוזר.
לכן מדביקים את הפלאורה הפריאטלית והויסראלית כך שהריאה דבוקה לדופן ולא יכול להיות עוד פעם חזה אוויר. ניתוח זה נקרא
pleurodesis.
76
pleurodesis.
*בעצם מגרים את החלל של הפלאורה (פוצעים אותה באמצעות סקוץ' סטרילי) עד שנוצרת רקמה צלקתית שמדביקה את פנים החלל. במצבים בהם בכל זאת קורה שוב (נדיר)- בניתוח השני מורידים את הפלאורה הפריאטלית.
77
איזו פלאורה יורידו בניתוח, במצב שבו ניתוח פלאורדוזיס לא עזר לחזה אוויר חוזר?
מורידים את הפלאורה הפריאטלית
78
המנגנון שמוביל לשוק ב-
intrathoracic hemorrhage
*דימום לחלל הפלאורלי.
*יכול להיות שהדימום הזה גורם לאיבוד מעט מאוד דם ויכול להיות הרבה דם.
*זהו גם מצב שיש לחץ על הריאה אבל הלחץ לא נובע מאוויר אלא מדם שנמצא בתוך הריאה.
79
כמה מ"ל דימום יגרום למצב מסכן חיים לחלל הפלאורלי?
*מעל ל500 מ"ל מגיע למצב מסכן חיים.
80
למה תגרום הפתולוגיה?
intrathoracic hemorrhage
*בהתחלה יהיו קומנספציות - נשימה מהירה ודופק מהיר. אבל ברגע שהלחץ גדול מידיי תהיה היעדר קומנפסציה- גורם לחסימת של ה
IVC -
ירידה בהחזר הורידי ובעקבות כך אין תפוקת לב – שוק.
לא בגלל כמות הדימום אלא בגלל התהליך החסימתי שיצר הדימום.
מאוד דומה ללחץ של האוויר בחלל הפלאורלי.
אדם יכול לדמם 1000 מ"ל בבטן, והמצב שלו יהיה הרבה פחות קשה מאשר אותו דימום בבית החזה.
81
massive intrathoracic hemorrhage
מצב קיצוני של דימום שגורם כבר למעיכה של הלב והריאה השנייה. מיד מכניסים לניתוח.
82
massive intrathoracci hemorrage
טיפול במצבי קיצון.
*במצבי קיצון כאשר אדם גוסס- יש לפתוח לו את החזה באותו הרגע על האלונקה בחדר מיון-
ER technique,
ומיד לנקז את הדם, לפתוח את ה
pericardium
להוציא ממנו קרישי דם במידת הצורך, ולעסות את הלב.
* במצב זה נחסום את האאורטה על מנת שהדם לא יגיע לאזורים לא חשובים אלא בעיקר ללב עצמו ולמוח.
ב85% מהמקרים מצליחים לייצב את החולה ולהגיע לחדר ניתוח. כאשר הריאות קרועות ויש פגיעות קהות רבות הסיכוי להציל את הפצוע שואפים לאפסף
(וזה בעצם מצב של traumatic sock).
83
סימנים קליניים:
massive intrathoracic hemorrhage
* קשיי נשימה וכאבים – בשל הלחץ על הריאה
* כיחלון- פרפוזיה מתחת ל-50%.
84
ההבדל בכיחלון בין חזה אוויר בלחץ לחזה אוויר המורגי
בלחץ- מתחת ל85
בהמורגי- מתחת ל50
85
צילומים:
massive intrathoracic hemorrhage
*בצילום חזה – בריאה הפגועה יהיה יותר לבן (לעומת פנאומוטרקס שהיה שחור- בגלל האוויר)
גם סטייה של הלב.
*ניתן לעשות ECHO או CT.
86
מה ההבדל הרדיולוגי בין חזה אוויר לחזה דם?
חזה אוויר הריאה הפגועה תהיה בצבע שחור ובחזה דם בצבע לבן
87
הטיפול:
massive intrathoracic hemorrhage
* להשתלט על הדימום
* ניקוז הדם
88
ניקוז הדם
massive intrathoracic hemorrhage
*תחילה מכניסים מחט כמו בחזה אוויר, לרוב יצאו טיפות דם בודדות (הדם לא משפריץ החוצה). ואז הדרך היחידה לנקז היא בחדר ניתוח ע"י פתיחת החזה.
*חשוב לבדוק שהצילום משתפר, ואם לא אז חשוב להכניס נקז נוסף ולא לשחרר את המטופל הביתה לפני ווידוא שיפור.
89
השתלטות על הדימום
massive intrathoracic hemmorage
*בנוסף חשוב לוודא שהדימום שגרם לכך נפסק, ובמידה ולא- יש להיכנס לניתוח ולעצור אותו.
(במצבים בהם ההמוטורקס הוא 1500 מ"ל ויותר כנראה שמדובר בדימום גדול שצריך לסגור ולא ייסגר ספונטנית).
בכל מצב צריך להשגיח על המטופל ולוודא שאין דימום מסיבי שממשיך לאחר הניקוז.
90
האם בחזה המורגי עוזר לתת עוד נוזלים?
*לא עוזר לתת עוד נוזלים כי יש חסימה.
91
המנגנון שמוביל לשוק ב-
diaphragm rapture
*מצב בו כתוצאה מקרע בסרעפת, איברי הבטן עולים למעלה לתוך בית החזה. האיבר הכי קרוב לסרעפת (הכי גבוה) הינו הקיבה (לרוב בצד שמאל) – ואם יש קרע של הסרעפת הקיבה עולה למעלה דרך חור צר
*הקיבה מתנפחת ומלאה באוויר כתוצאה מהטראומה, וכשהיא עולה למעלה דרך הפתח הצר שנוצר בסרעפת היא מתנפחת אפילו יותר בגלל הפרש הלחצים.
כתוצאה מכך הקיבה מפרישה חומצה רבה יותר, בעודה תקועה בתוך האזור שמעל לסרעפת
* הקיבה היא איבר התופס נפח, ולכן כשהיא עולה לחלל הפלאורלי הלחץ גדל בחלל- תהיה חסימה של הוריד הנבוב התחתון שיוביל לירידה של ההחזר הורידי שיוביל ירידה של תפוקת הלב ושוק.
92
מנגנון הקיבה מבחינת חומציות-
(ככל שהקיבה מתנפחת יותר כך היא מפרישה יותר חומצה- זהו המנגנון שלה).
93
ההשלכות של עליית הקיבה דרך קרע בסרעפת
*הרקמה של הקיבה נהיית בצקתית ואיסכמית, נוצרת יותר חומצה, ובסופו של דבר הקיבה עלולה לעבור פרפורציה (perforation)
והנוזל החומצי נשפך לתוך המדיאסטנום עד שהחולה מת.
* יכול להיות גם מצב בו המעי הדס נדחס דרך הסרעפת באותו האופן, ובמקרים קיצוניים לוקח זמן רב עד שמגלים זאת.
94
סימן מחשיד בצילום להתפוצצות הקיבה בבית החזה
בצילום נראה משהו לא ברור- גם אוויר וגם נוזל בריאה, מה שיתרום לחשד במצב זה.
95
הטיפול
קרע סרעפת
▪מכניסים זונדה לקיבה דרך הוושט ובבת אחת יוצא נוזל חומצי ולחץ אוויר רב, ולאחר מכן מגיעים לחדר ניתוח להמשך הטיפול. לא תמיד מצליחים להכניס זונדה ולכן יש לרוץ לחדר ניתוח מהר.
96
המנגנון שמוביל לשוק ב-
cardiac tamponade
טמפונדה קרדיאלית (לבבית), היא מצב חירום רפואי הנוצר בעקבות התמלאות החלל שבין שכבות כיס הלב (פריקרד) בנוזל כלשהו שיוצר לחץ על שריר הלב ומונע ממנו להתרפות כראוי.
מצב זה עלול להיות קטלני אם הוא איננו מטופל במהירות.
*במצ זה יש משהו- בדרך כלל שומן שנכנס לפריקרדיום ולוחץ על הלב.
*אין עניין של איבוד דם במקרה זה. גם ירידה של פחות מ100 סי סי יגרום לביטול מנגנוני הפיצוי והסימנים הקלינים יתפתחו במהרה.
97
ההשלכות של טמפונדה לבבית על הלב עצמו
*הלב לא יכול להתרחב כמו שצריך, אין החזר ורידי, אין תפוקת לב וירידה בפרפוזיה למוח וללב- שוק.
98
הסיבות העיקריות לטמפונדה לבבית
הסיבות העיקריות להיווצרות טמפונדה קרדיאלית כוללות מחלה גידולית, דלקת קרום הלב מסיבה לא ידועה (אידיופתית) ואי-ספיקת כליות.
טמפונדה יכולה להיווצר גם כתוצאה מדימום לתוך המרווח הפריקרדיאלי לאחר ניתוחי לב, טראומה, או טיפול של חולים הסובלים מדלקת קרום הלב חריף על ידי נוגדי קרישה (המגבירים את הדמם ומכאן את הסכנה להיווצרות טמפונדה).
99
אטיולוגיה:
טמפונדה לבבית
* תאונת דרכים עם פגיעה קדמית של הגוף זה הכי נפוץ
* יכול להיגרם מסכין שפוגעת קצת בעלייה הימנית.
100
סמנים קליניים:
טמפונדה לבבית
* Pericardium נוקשה
* לחץ דם נמוך- בעצם הלב לא יכול להתרחב ולהתמלא. הפרילואד קטן ותפוקת הלב קטנה.
* חוסר הכרה
* הפרעות קצב
101
אבחנה:
טמפונדה לבבית
*אנמנזה - הכי חשוב כדי לאבחן זה החשד- הסימפטומים מגיעים מאוחר, סיפור המקרה הוא מה שיעלה את החשד
*צילומים- נגלה את זה באקו ו-
CT
. צילום חזה הוא חסר משמעות כי הפריקרדיום הוא נוקשה הוא לא מתמלא לא מתנפח. אם הוא היה מתנפח לא הייתה טמפונדה.
102
מדוע צילום חזה לא רלוונטי בטפונדה לבבית?
כי הפריקרדיום הוא נוקשה. הוא לא מתמלא ולא מתנפח. הם הוא היה מתנפח לא היהיתה טמפונדה
103
טיפול:
טמפונדה לבבית
* להשתלט על הדימום על ידי ניתוח הנקרא
thoracotomy
