שוק Flashcards
Shock
● מצב בו יש ירידה בפרפוזיה- זרימת הדם לאיברים.
הרחבה- הלם לפי ויקיפדיה
הלם (בלעז: שוק) הוא שם כולל של מצבים בהם הגוף מתמודד עם פגיעה משמעותית בזרימת הדם לרקמות וקיימת סכנה מיידית לקריסה או מוות של איברים ומערכות. פגיעות הכוללות מצבי הלם הן מסכנות חיים, וכל חשד להלם דורש התערבות טיפולית רפואית מיידית.
הלם מוגדר כירידה בזילוח הרקמתי מתחת לצרכיה החיוניים של הרקמה, כך שאינה מסוגלת לבצע תהליכי חיים בסיסיים. המחסור בחמצן ברקמות גורם לתאים לעבור לפעילות אל-אווירנית ובשל כך לאבדן היכולת לייצר את האנרגיה הדרושה לקיום החיים. הלם יכול להיגרם מטראומה גופנית אך גם בתהליכי מחלה שונים.
למה המנגנון האנאירובי פחות יעיל?
ייצור פחות
ATP
מה קורה במצב של שוק?
בגלל הפחתה של זרימת הדם לאיברים, יש פחות אספקת חמצן ומכאן שיש פגיעה בייצור האייטיפי
תגובת התאים למחסור בחמצן
התאים יעברו למנגנון אנאירובי של פירוק הגלוקוז, אבל זהו מנגנון לא יעיל כי הוא מייצר פחות מטבע אנרגטי.במנגנון
השלכת המעבר למנגנון האנאירובי בתאים
האנאירובי יש הצטברות של חומצות חלב.
הצטברות של חומצות חלב- הגדלת החומציות בגוף, נפגעים מערכות שונות בגוף. הם לא יכולים ליצר את החלבונים להם הם זקוקים.
מופעלים מנגנוני הדלקת כדי לשמור על הומאוסטזיס.
לבסוף יהיה נמק תאי ונקרוזיס.
תגובת הגוף לשוק-
●שמירה על המח והלב.
●לגוף יש מנגנונים שמטרתם שמירה על החיים - התגובות יכולות להיות נוירולוגיות, אוטונומיות - סימפתטיות, פרה סימפתטיות, אינדוקרינולגיות וכו’.
●המנגנונים הללו במצב של שוק יגרמו לכך שאת מעט זרימת הדם שיש, אפילו על חשבון איברים שונים בגוף, יכוונו על מנת לשמור על שני איברים - המוח והלב -
פירוט מנגנוני נפיצוי
●גורמים להפרשת אינסולין כדי שיהיה גלוקוז למוח וללב.
●גורמים לכימורצפטורים באאורטה לגרום להתכווצות של כלי הדם הפריפריים של המעיים ולעומת זאת להרחבה של כלי הדם במוח וכלי דם בלב.
●גורמים לתגובות אוטונומיות על מנת לשנות את זרימת הדם למוח להעלות את הפעילות הסמפתטית בצורה כזו שמכווץ את כלי הדם הפריפריים ושומר את זרימת הדם למוח.
●גורמים לגירויים שונים בכליות
●גורמים לשינויים באיברים – חלק מהתגובה שלהם היא התכווצות כדי למנוע זרימת הדם לאותו איבר
הרחבה על השינויים בכליות
בתוך הכליה יש את מערכת ערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון
מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון
מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון היא מערכת הורמונלית המהווה חלק חשוב בבקרה ארוכת הטווח על לחץ הדם ועל נפח הנוזל החוץ תאי.
פירוט על המערכת
רנין אנגיוטנסין ואלדוסטרון
- אם יש ירידה בפרפוזיה לכלי הדם שליד הפקעיות בכליות- התאים הגקסטה מודולורים משחררים את האנזים רנין.
- רנין חותך פפטיד לא פעיל בשם אנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין 1
- אנגיוטנסין 1 הופל לאנגיוטנסין 2 על ידי אנזים
ACE
הנמצא בעיקר בנימי הריאה. - אנגיוטנסין 2 פועל כהורמון בעל תפקידים רבים, בינהם פועל על בלוטת יותרת הכליה להפריש אלדוסטרון.
- אנגיוטנסין 2 פועל על ההיפופיזה להפריש וסופרסין\ADH
השפעות אנגיוטנסין המערכת:
- מהווה גורם מצר לכלי הדם.
- בכליות גורם להיצרות העורקיקים המביאים דם לרקמה המגדילה את התנגודתם וכתוצאה מכך עולה הלחץ הדם העורקי הסיסטמי וזרימת הדם קטנה.
- שחרור אלדוסטרון
- שחרור הורמון נוגד השתנה הנקרא וזופרסין.
אלדוסטרון-
גורם להגברת הספגיה החוזרת של יוני נתרן ובעקובתיהם הגברת הספיגה החוזרת של מים לדם- מה שמעלה את נפח הפלזמה וגורם לעליית לחץ הדם
הסימנים הקלאסיים להלם
ירידה בלחץ הדם- כתוצאה מאיבוד נפח הדם
.
טכיקרדיה משמעותית- קצב הלב עולה על מנת לנסות לפצות
ירידה בתפוקת השתן- פיצוי המערכת כדי לשמור על נוזלים
וכן מצב של בלבול ואגיטציה עד כדי הגעה לקומה.
זרימת הדם למערכת העצבים המרכזית (המוח) נותרת תקינה עד לשלבים יחסית מאוחרים.
סוגי הלם:
● Hypovolemic
● Vasodilatory
● Cardiogenic shock
● Neurogenic shock
● Traumatic shock
● Obstructive shock
Hypovolemic
מנגנון:
●הלם כתוצאה מאיבוד של נפח דם גדול.
אטיולוגיה:
Hypovolemic
●טראומה, חבלה, ניתוח ולכן אין מספיק דם שמגיע לאיברים.
סימנים קליניים:
Hypovolemic
▪Agitation- הפרעה בפרופזיה למוח יתבטא בהתנהגות עצבנית ולא שקטה
▪Cool clammy extremities- גפיים קרירות , חיוורון
▪Tachycardia+Hypotension
לחץ דם נמוך שמפוצה
בדופק מהיר אבל חלש בקושי אפשר
למשש -
Weak or Absent Peripheral pulses
טיפול:
Hypovolemic
●עצירת דימום.
●לספק דם למטופל. או נוזלים. לבצע
iv volume
עם מקורות חיצוניים של דם.
●לאבטח דרכי אוויר.
למה חשוב לשים לב כאשר מטופל מגיע עם שוק היפו-וולמי?
לבדוק האם יש מקורות דימום שפוספסו
Vasodilatory shock
מנגנון:
●הלם כתוצאה מספסיס - חיידקים שמפרישים חומר שגורם לכך שיש ירידה בתגובה של כלי הדם לגירוי סימפטטי אז הם מתרחבים.
זוהי תגובה לא מווסתת של הגוף לזיהום שגורמת לכשל איברי חריף. זהו תהליך שנמשך זמן רב שבו הנפגע אינו מאבד דם, אך מכיוון שכלי הדם הופכים להיות חדירים, לחץ הדם יורד, ופחות דם מגיע לרקמות. נראה בפציעות בטן חודרות שלא טופלו במשך זמן ממושך, זיהום של חלל הבטן בתכולת מעיים. אופייני לדרג בית החולים.
בעקבות ההתרחבות תהיה ירידה של ההתנגדות של כלי הדם והדם נאגר במקום שלא אמור להיות מאגר , למשל במעי ואז אין מספיק
דם שיגיע לשאר האיברים.
סימנים קליניים:
שיק וזודילטורי
▪ tachycardia- בניסיון להגביר את תפוקת הלב
▪ Peripheral Vasodilation- ואזודילטציה – אודם
▪ גפיים חמות
בספסיס יהיו סימני זיהום – כתוצאה מחיידקים אנאירוביים
▪ Fever- חום
▪ Leukocytosis- ספירת כדוריות דם לבנות גבוהה כתוצאה מזיהום
▪ ירידה בתפקוד עליון , חוסר הכרה- חוסר פרפוזיה למח
▪ Hyperglycemia
▪ Hypoperfusion
▪ חומציות
▪ חוסר תפקוד של איברים – למשל אי נקיטת שתן
▪ חוסר פרפוזיה לכליות
מדוע יש היפרגליקמיה בזמן שוק ספטי?
במצבי חרדה הגוף מפעיל את מערכת העצבים המרכזית ונוירואנדרוקינים כדי להפעיל הורמונים המגרים ייצור גלוקוז מהכבד המובילים להיפרגליקמיה.
מה אחוזי התמותה בהלם זה?
▪ התמותה עולה ל-30-50%.
טיפול:
שוק וזודילטורי
▪כאמור אחת הבעיות בשוק הזה זה התרחבות כלי דם בגלל חוסר בגירוי סימפטטי, יש פחות החזר ורידי ולכן נפח הפעימה קטן- לחץ הדם קטן. אם ניתן תרופה לכיווץ כלי דם ונוזלים.
עדיין יש פגיעה בכלי דם עצמם לכן הטיפול חייב להיות טיפול במקור הבעיה
▪אנטיביוטיקה.
▪אם הספסיס מלווה ברקמה נמקית או כתוצאה מחיידק טורף הטיפול יידרוש מספר ניתוחים לפעמים כל יום על מנת לנקז את המוגלה וכל תהליכי הרקמה הנמקית.
▪מתן אינסולין כדי להוריד את רמת הגלוקוז בגוף שיגרום לחיידקים לשגשג.
▪סטרואידים יש וויכוח על כל חולה – תמיד יהיה רופא שבעד ותמיד יהיה רופא שיהיה נגד.
- יש היום ניסיונות לגרות את המערכת החיסונית כדי לטפל בספסיס.
Cardigenic shock
מנגנון:
הלם לבבי חל כאשר יש ירידה בתפוקת שריר הלב, בשל הפרעת קצב או בשל ירידה בכושר ההתכווצות או ההרפיה של הלב, לאחר פגיעה בשריר הלב (כמו באוטם שריר הלב). הנפגע אינו מאבד דם, אולם הלב אינו מזרים לרקמות את כמות הדם הדרושה להן.
הרקמה העיקרית שסובלת זה המוח- איבוד הכרה ולעיתים מוות מוחי.
:
אחוזי התמותה
שוק קרדיוגני
אחוזי התמותה משוק זה נעים בין 50 – 80 אחוז.
אטיולוגיה:
שוק קרדיוגני
●יכול להיות מבעיות של הלב עצמו-
●בעיות מחוץ ללב:
בעיות מחוץ ללב שיכולות לגרום לשוק קרדיוגני
תסחיפים
חזה אוויר בלחץ
טמפונדה לבבית
דלקת בכיס הלב (פריקדיטיס)
בעיות בתוך הלב שיכולות לגרום לשוק קרדיוגני
בעיות בשריר (איסכמיה, אוטם, דלקת בשריר הלב)
בעיות חשמליות (הפרעות קצב)
בעיות מכניות (מסתמים, כלי דם, פגיעה במחיצה)
סימנים קליניים:
▪Hypotension- כתצואה מירידה בתפוקת הלב
▪Cool and Mottled Skin- כתוצאה מירידה בפרפוזיה לרקמות
▪המטופל יהיה מדוכא
▪טכיקארדיה
אבחנה:
▪כדי לאשר שבאמת מדובר בשוק מסיבה לבבית צריך להשתמש ב
Electrocardiogram
וב
Echo
טיפול:
שוק קרדיוגני
● טיפול במקור הבעיה שגורם לשוק (קצב, חסימה, וכו)
● בהתאם לאבחנה של הפתולוגיה בלב.
● עיסויים
עיסויים- לכמה זמן יכולים לעזור?
● CPT ידני. יכול לעזור באופן זמני. 30 שניות.
● עיסוי לב באמבולנס- עד 45 דקות באופן זמני.
אם הבעיה היא בעקבות התקף לב (הכי נפוץ)
●תרופות מרחיבות כלי דם
●תרופות להורדת הגירוי הסימפטטי,
●צנתור אבחנתי וטיפולי.
●ניתוח- במצב של חסימה של
LMC
המספק 85 אחוז מהדם ללב.
ניתוחים לפי פתולוגיות בלב:
▪קרע במסתם – יעשו ניתוח לתיקון המסתם.
▪מיוקרדיטיס – השתלת לב.
▪חלק מהטיפולים הם ניסיון לשפר את זרימת דם- לשפר את כמות האלקטרוליטים, לתת חמצן.
▪אם הבעיה היא בהפרעות קצב – יטפלו בתרופות מתאימות.
▪נוזלים – תוך השגחה צמודה על מדדים של הריאה.
Neurogenic shock
●המנגנון שמוביל לשוק:
הלם כתוצאה מפגיעה בעמוד השדרה
. המונעת מהולכת עצבוב סימפתטי לכלי דם תגרום להתרחבות של כלי הדם, אין מספיק החזר ורידי ולכן אין מספיק תפוקת לב.
אין מספיק דם שזורם לאיברים. כאשר יש היפוולמיה כמו בשוק נוירוגני המערכת הסימפתטית מפרישה אדרנל וכדומה, הגורם להתכווצות כלי הדם.
אבל במקביל יש ירידה בעצבוב המערכת הסימפתטית בכל שאר האלמטים שגורם למעגל תגובות שמחמירות את מצב החולה - ,פחות דיפוזיה, איסכמיה היכול להגיע לנמק של חוט השדרה שייגמר בשיתוק של כל האיברים מתחת לפגיעה או למוות.
*צריך כל הזמן לזכור שיכול להיות שיש מצב שיש עוד פגיעות נוספות ולא רק פגיעה בחוט השדרה
ויקיפדיה
מקורו בפגיעה במערכת העצבים האוטונומית שיוצרת תנגודת כלי דם נמוכה. השליטה העצבית על כלי הדם אובדת, השכבה השרירית שבתוך כלי הדם מאבדת את טונוס השרירים, והרפייתה גורמת להרחבת כלי הדם. דבר זה גורם לירידת לחץ הדם ופחות דם מגיע לרקמות והנפגע נמצא בהלם. שוק זה שייך למשפחת השוקים הקשורים לכלי דם (Distributive Shock).
מצב זה יכול לנבוע מפגיעה בחוט השדרה הצווארי, פגיעת ראש קשה וכדומה. כתוצאה מכך יש הפרעה של הפעילות הסימפתטית ונוצרת הרחבה של כלי דם עורקיים וכלי דם וורידיים, מה שמוריד את החזרה הוורידית של דם ללב וכתוצאה מכך מוריד את תפוקת הלב. בשונה ממצבי שוק אחרים, שוק נוירוגני מאופיין בגפיים חמות (ולא קרות) לאור הרחבת כלי הדם כאמור, והטיפול כולל מתן נוזלים ונוראפינפרין (או פניל-אפרין) על מנת להביא לתנגודת וסקולרית מחודשת ולשמר את לחץ הדם.
▪ אטיולוגיה:
שיק נוירוגני
חיתוך - כתוצאה מחבלה עמוד שדרה חזי או צווארי יותר נמוך מ
T6
פחות יגרום לשוק יותר לשיתוק
▪לחץ - כתוצאה מגידול , פריצת דיסק או דימום
▪הרדמה - כמו זריקת אפידורל בדר”כ נותנים אותו בגובה נמוך בעמוד השדרה ואז לא אמור לגרום לשוק,
מדוע פגיעה בעמוד שדרה מתחת לגובה
T6
פחות תגרום לשוק ויותר לשיתוק?
בגלל שמתחת לגופה זה השרשרת הסימפטית של מערכת העצבים הסימפטטית נגמרת
הסימנים הקלינים –
שוק נוירוגני
▪ ירידה בלחץ דם-כתוצאה מתפוקת לב נמוכה יותר
▪ ירידה במתן שתן- כתומאה מהפעלה של מערכת הרנין
▪ ירידה בערנות ובתפקוד מוחי- כתוצאה ממחסור בזרימת דם למוח והיפוקדיה
▪ חום- כתוצאה מהתרחבות כלי הדם
▪ אודם- כתוצאה מהתרחבות כלי הדם
▪ טכיקארדיה - עלייה בדופק הלב
▪ יכול להיות שאין לו שום פגיעה אחרת.
Tension pneumothorax
המנגנון שמוביל לשוק
במצב זה יש הפרעה לשלמות השק הפלאורלי, אבל יש מעין מסתום שנוצר (עור או כדומה), ולכן אוויר יכול להכנס אבל לא יכול לצאת.
במצב כזה, הלחץ בחלל הפלאורלי עולה מעבר ללחץ האטמוספרי.
הלחץ החיובי גורם לקריסה של הריאות, מקטין אותן ולוחץ על האיברים שליד הריאות- כמו הלב, כלי דם ואיברים אחרים באיזור בית החזה.
אם מופעל לחץ על הלב שמונע ממנו להתרחב- יש הפחתה בפרילואוד ולכן יש הפרעה בתפוקת הלב.
*אם יש פגיעה שגורמת לאוויר להכנס לחלל הפלאורלי- נוצר תמט
*ישנה סכנה גם לסתחיף אוויר.
צילומים:
massive intrathoracic hemorrhage
*בצילום חזה – בריאה הפגועה יהיה יותר לבן (לעומת פנאומוטרקס שהיה שחור- בגלל האוויר)
גם סטייה של הלב.
*ניתן לעשות ECHO או CT.
המנגנון שמוביל לשוק ב-
cardiac tamponade
טמפונדה קרדיאלית (לבבית), היא מצב חירום רפואי הנוצר בעקבות התמלאות החלל שבין שכבות כיס הלב (פריקרד) בנוזל כלשהו שיוצר לחץ על שריר הלב ומונע ממנו להתרפות כראוי.
מצב זה עלול להיות קטלני אם הוא איננו מטופל במהירות.
*במצ זה יש משהו- בדרך כלל שומן שנכנס לפריקרדיום ולוחץ על הלב.
*אין עניין של איבוד דם במקרה זה. גם ירידה של פחות מ100 סי סי יגרום לביטול מנגנוני הפיצוי והסימנים הקלינים יתפתחו במהרה.
