S.P 2.3 - TUTORIA

Question 1

Defina o HIV e elucide seus tipos

Answer 1

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o agente etiológico da AIDS, que pertence à família dos retrovírus humanos (Retroviridae) e à subfamília/gênero dos lentivírus. Os vírus da imunodeficiência humana são o HIV-1 e HIV-2 que causam efeitos citopáticos diretos ou indiretos. Os grupos do HIV-1 (M, N, O, P) e do HIV-2 (A a H) definidos hoje provavelmente se originaram da transferência diferenciada aos seres humanos a partir dos reservatórios dos primatas não humanos. No mundo inteiro, e certamente nos Estados Unidos, a causa mais comum da doença causada pelo HIV é o HIV-1 do grupo M. Aparentemente o HIV-2 tem infectividade e patogenicidade menor que o HIV-1. A epidemiologia molecular sugere, por meio de vários estudos, que os diferentes subtipos do HIV-1 poderiam apresentar diferenças nas características e vias de transmissão.

Question 2

1. Qual a diferença entre o HIV e a AIDS/SIDA?
2. Caracterize o sistema de classificação atual do CDC para a infecção pelo HIV e AIDS

Answer 2

1. O HIV (vírus da imunodeficiência humana) é o agente etiológico da AIDS/SIDA, que é a síndrome da imunodeficiência humana adquirida. Um indivíduo pode se infectar com o HIV e não desenvolver a AIDS, que caracteriza-se por ser uma fase mais avançada da infecção pelo HIV.
2. O sistema de classificação atual do CDC para a infecção pelo HIV e AIDS categoriza os pacientes com base nas condições clínicas associadas à infecção pelo HIV junto com o nível da contagem de linfócitos T CD4+. Um caso confirmado de HIV pode ser classificado em um de cinco estágios clínicos da infecção pelo HIV (0, 1, 2, 3 ou desconhecido). A doença avançada pelo HIV (Aids) é classificada como estágio 3 se uma ou mais doenças oportunistas específicas forem diagnosticadas. Caso contrário, o estágio é determinado pelo resultado dos testes de linfócitos T CD4+ e critérios imunológicos. Se nenhum desses critérios for aplicável (p. ex., por faltar informações sobre resultados do teste de linfócitos T CD4+), o estágio é D (desconhecido).

Question 3

Cite pelo menos 10 doenças oportunistas definidoras de estágio 3 (AIDS) do CDC na infecção pelo HIV

Answer 3

1. Infecção por Mycobacterium tuberculosis em qualquer local (pulmonar, disseminada ou extrapulmonar);
2. Sarcoma de Kaposi;
3. Síndrome de caquexia associada ao HIV;
4. Pneumonia recidivante;
5. Câncer cervical invasivo;
6. Candidíase do esôfago, da traqueia, dos brônquios ou dos pulmões;
7. Herpes simples;
8. Linfomas não Hodgkin (como de Burkitt);
9. Infecções bacterianas múltiplas ou recorrentes;
10. Doença por citomegalovírus, incluindo retinite.

Question 4

Caracterize a transmissão do HIV

Answer 4

O HIV é transmitido principalmente por relações sexuais (heterossexuais e homossexuais masculinas); por via parenteral (transfusões sanguíneas e de hemocomponentes, uso de drogas injetáveis - compatilhamento de agulha - e picada de agulha - percutânea) e pelas mães infectadas aos seus filhos nos períodos intraparto e perinatal, ou durante o aleitamento materno. Após mais de 35 anos de experiência e observações, não há evidências de que o HIV seja transmitido por qualquer outra modalidade. O risco de transmissão por mordedura, cuspida, dispersão de fluidos corporais (incluindo sêmen ou saliva) e compartilhamento de brinquedos sexuais é insignificante.

Question 5

Qual a via de transmissão mais frequente e importante do HIV?

Answer 5

As relações sexuais foram identificadas como a mais importante via de transmissão do HIV. Estimativas indicam que de 75 a 85% das infecções por HIV no mundo ocorreram por via sexuais.

Question 6

Independentemente da via de transmissão, qual é o determinante principal do risco de transmissão do vírus?

Answer 6

A quantidade de HIV-1 no plasma (carga viral) é o determinante principal do risco de transmissão do vírus.

Question 7

Em qual estágio da infecção pelo HIV a carga viral é mais alta e como isso implica no risco de transmissão e no tratamento antirretroviral?

Answer 7

O índice de transmissão do HIV por coito foi maior durante o estágio inicial da infecção pelo HIV, quando os níveis do RNA do HIV plasmáticos estavam altos e quando havia doença avançada conforme a carga viral aumentava, evidenciando o maior risco de transmissão nesses estágios. Assim, o tratamento antirretroviral reduz drasticamente a viremia plasmática da maioria dos indivíduos HIV-positivos e está associado à redução dramática do risco de transmissão. Essa abordagem tem sido amplamente chamada de tratamento como prevenção ou TasP (de treatment as prevention). Estudos recentes de coorte indicaram que se a carga viral do parceiro infectado é diminuída abaixo dos níveis de detecção pela terapia antirretroviral, essencialmente não há chance de transmissão sexual para o parceiro não infectado.

Question 8

Em quais locais do mundo a transmissão sexual heterossexual e homossexual do HIV é mais comum?

Answer 8

Sem dúvida, principalmente nos países em desenvolvimento, o mecanismo de infecção mais comum é a transmissão heterossexual (África, Caribe, etc..) embora em muitos países ocidentais a transmissão homossexual masculina predomine, além da bissexual (América do Norte e Latina, Europa ocidental, Austrália, etc..), embora em muitos desses países, observe-se o crescimento da transmissão heterossexual, como uma das consequências da disseminação do HIV entre usuários de drogas injetáveis.

Question 9

Considerando a via de transmissão sexual, onde o HIV pode ser encontrado?

Answer 9

O HIV foi demonstrado no líquido seminal tanto no interior das células mononucleares infectadas quanto em materiais acelulares. O vírus parece concentrar-se no líquido seminal, em particular nas situações em que ocorre aumento do número de linfócitos e monócitos no líquido, conforme visto na presença de estados inflamatórios genitais como uretrite e epididimite, que são distúrbios diretamente associados às outras ISTs. O vírus também foi demonstrado nos esfregaços do colo uterino e na secreção vaginal.

Question 10

Considerando a via de transmissão sexual, o risco de transmissão do HIV é maior em qual tipo de relação sexual? Por que?

Answer 10

-> O risco de transmissão do HIV é maior durante as relações anais passivas sem proteção (RAPSP) tanto entre os homens quanto entre as mulheres, quando comparado com o risco associado ao coito vaginal receptivo. Isso porque provavelmente apenas a mucosa retal separa o sêmen das células potencialmente suscetíveis dentro e sob a mucosa (como as células de Langerhans). Além disso, a mucosa retal fina e frágil pode sofrer microtraumatismos durante as relações anais, o que pode aumentar a probabilidade de infecção. É provável que o coito anal propicie pelo menos duas modalidades de infecção: (1) inoculação direta no sangue, quando há lacerações traumáticas da mucosa; e (2) infecção das células-alvo suscetíveis (p. ex., células de Langerhans) da camada mucosa, na ausência de traumatismo;

-> A relação anal insertiva também confere um risco aumentado de aquisição do HIV em comparação com a relação vaginal insertiva no parceiro receptor, pois a mucosa vaginal tem várias camadas a mais de espessura em relação à mucosa retal e menos chance de trauma durante a relação. Contudo, o vírus pode ser transmitido para qualquer dos parceiros pela relação vaginal.

-> O sexo oral é um mecanismo muito menos eficiente de transmissão do HIV que o coito anal ou vaginal. Apesar do risco de transmissão ser baixo, ele existe.

Question 11

Por que a transmissão sexual do HIV é maior no sexo receptivo (anal/vaginal) do que no sexo insertivo?

Answer 11

Isso pode ser decorrente, em parte, da exposição prolongada das mucosas retal, vaginal, cervical e do endométrio (quando o sêmen entra no orifício cervical) ao líquido seminal infectado. Comparativamente, o pênis e o meato uretral do parceiro não infectado ficam expostos por períodos relativamente breves à secreção vaginal infectada, bem como a mucosa retal.

Question 12

Qual a relação da presença de IST’s com o HIV?

Answer 12

A presença de infecções sexualmente transmissíveis (IST), especialmente as que causam ulcerações na região genital, como sífilis e herpes simples, está fortemente associada à transmissão do HIV. Além disso, os patógenos responsáveis por ISTs inflamatórias não ulcerativas, como aquelas causadas por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vaginalis, também estão associados a um risco aumentado de transmissão da infecção por HIV. A vaginose bacteriana, uma infecção relacionada ao comportamento sexual, embora não seja estritamente uma IST, também pode estar ligada ao risco aumentado de transmissão da infecção pelo HIV. Diversos estudos sugeriram que o tratamento das outras ISTs e das síndromes do trato genital ajude a evitar a transmissão do HIV.

Question 13

Qual a relação do risco de infecção pelo HIV e os homens circuncidados?

Answer 13

Nos últimos anos, vários estudos demonstraram o efeito protetor da circuncisão na transmissão do HIV. Homens circuncidados (heterossexuais ou HSH, insertivos apenas) apresentam chances até 60 vezes menores de se infectar, quando comparados com os que não foram submetidos à circuncisão. Isso porque:

-> a camada de tecido altamente vascularizado do prepúcio contém quantidades maiores de células de Langerhans, assim como números aumentados de células T CD4+, macrófagos e outros alvos celulares do HIV;

-> o ambiente úmido sob o prepúcio pode estimular o desenvolvimento ou a persistência da microbiota microbiana que, em consequência das alterações inflamatórias, podem aumentar ainda mais as contagens de células-alvo para o HIV no prepúcio;

-> o efeito benéfico da circuncisão pode ser atribuído também suscetibilidade maior dos homens incircuncisos aos microtraumatismos do prepúcio e da glande do pênis, bem como às ISTs ulcerativas, HSV-2 e HPV.

Question 14

Em alguns estudos, o uso dos anticoncepcionais orais foi associado à incidência mais alta de infecção pelo HIV, ou seja, maior do que seria esperada por não utilizar preservativos como método anticoncepcional. Esse fenômeno pode ser atribuído a que?

Answer 14

Esse fenômeno pode ser atribuído às alterações induzidas pelos fármacos na mucosa do colo uterino, tornando-a mais vulnerável à penetração pelo vírus.

Question 15

As jovens adolescentes também podem ser mais suscetíveis à infecção durante a exposição em razão de que?

Answer 15

em razão das estruturas do trato genital imaturo, no qual há maior ectopia cervical ou exposição do epitélio colunar.

Question 16

Qual a relação entre o consumo de álcool e de substância psicoativas com o HIV?

Answer 16

A associação do consumo de álcool e do uso de drogas ilícitas a um comportamento sexual (homossexual ou heterossexual) de risco aumenta o risco de transmissão sexual do HIV. A metanfetamina e as outras chamadas “drogas sintéticas” (p. ex., ecstasy, cetamina e gama-hidroxibutirato), que às vezes são utilizadas simultaneamente com inibidores da PDE-5, como sildenafila, tadalafila ou vardenafila, foram associadas às práticas sexuais de risco e ao aumento do risco de infecção pelo HIV, particularmente entre HSH.

Question 17

Caracterize a transmissão por uso de drogas injetáveis

Answer 17

Os usuários de drogas injetáveis (UDIs) podem ser infectados pelo HIV pelo compartilhamento dos equipamentos de injeção, como as agulhas, as seringas, a água em que as drogas são misturadas ou o algodão com o qual as drogas são filtradas. A transmissão parenteral do HIV durante o uso de drogas injetáveis não requer punção intravenosa; as injeções subcutâneas (pico na pele) ou intramusculares (pico no músculo) também podem transmitir o HIV, embora essas práticas às vezes sejam erroneamente consideradas de baixo risco.

Question 18

Entre os usuários de drogas injetáveis, o risco de transmissão do HIV aumenta de acordo com o que?

Answer 18

-> Duração do uso de drogas injetáveis;
-> Frequência com que as agulhas são compartilhadas;
-> Uso de drogas injetáveis em uma região geográfica com alta prevalência de infecção pelo HIV;
-> O número de parceiros com os quais os utensílios são compartilhados em particular nos casos das bocas de fumo, onde as drogas são vendidas e um grande número de UDIs pode compartilhar um número limitado de “utensílios”;
-> o uso de cocaína injetável ou fumada sob a forma de crack;
-> os transtornos psiquiátricos coexistentes, como o transtorno da personalidade antissocial.

Question 19

Caracterize a transmissão do HIV pela transfusão de sangue e hemoderivados.

Answer 19

O HIV pode ser transmitido para indivíduos que recebem transfusões de sangue, derivados de sangue ou tecidos transplantados contaminados com o HIV. Estima-se que > 90% das pessoas expostas a derivados de sangue contaminados pelo HIV tornem-se infectados, estando em 1⁰ lugar na probabilidade estimada por evento de adquirir HIV de uma fonte infectada. Atualmente, nos Estados Unidos e na maioria dos países desenvolvidos, as seguintes medidas tornaram extremamente pequeno o risco de transmissão do HIV por transfusão de sangue ou derivados: triagem de doações de sangue para anticorpos contra HIV-1 e HIV-2 e determinações da presença do ácido nucleico do HIV geralmente em minipools de várias amostras; seleção cuidadosa de potenciais doadores de sangue com questionários de histórico de saúde paraexcluir pessoas com comportamento de risco; e oportunidades para a autoexclusão ou a exclusão pela triagem de pessoas HIV-negativos com testes sorológicos positivos para infecções com os mesmos fatores de risco do HIV, como as hepatites B e C e a sífilis.

Question 20

Caracterize a transmissão materno-infantil do HIV

Answer 20

1. A infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe infectada para o feto durante a gravidez e o parto, ou pelo aleitamento materno, entretanto, a transmissão materna para o feto costuma ocorrer no período perinatal;
2. Taxas mais altas de transmissão foram documentadas em associação com diversos fatores – o mais documentado deles é a presença de altos níveis maternos de viremia plasmática; um longo intervalo entre a ruptura das membranas e o parto é outro fator de risco bem documentado para transmissão; IST durante a gravidez; uso de drogas ilícitas durante a gestação;
3. Atualmente, o índice de transmissão materno-infantil diminuiu a 1% ou menos nas gestantes tratadas com esquemas TARV para infecção por HIV. Quando combinado com o parto cesariano, esse tratamento tornou incomum atransmissão materno-infantil do HIV nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos;
4. Nos países desenvolvidos, a amamentação de bebês por uma mãe infectada pelo HIV está contraindicada, pois há formas alternativas de nutrição adequada (fórmulas) prontamente disponíveis.

Question 21

Qual a importância da terapia antirretroviral?

Answer 21

A terapia antirretroviral (Tarv) reduz a morbidade e a mortalidade relacionadas à aids, aumenta a expectativa de vida, tem impacto na qualidade de vida das PVHA, reduz drasticamente a transmissão e estabelece o status de condição crônica do HIV.

Question 22

V ou F
É frequente que o diagnóstico de infecção pelo HIV, ou mesmo a reinserção, no sistema de saúde, de pessoas diagnosticadas no passado, ocorram já na presença de tuberculose (TB) ou de condições definidoras de aids. A coinfecção TB-HIV reduz de forma significativa a sobrevida de pessoas vivendo com HIV ou aids, particularmente na presença de imunossupressão grave, com contagem de linfócitos T-CD4+ (CD4) inferior a 200 células/mm3 e, especialmente, abaixo de 100 células/mm3.

Answer 22

Verdadeiro.

Question 23

Quais os principais objetivos da abordagem inicial da pessoa vivendo com HIV ou AIDS?

Answer 23

Os principais objetivos da abordagem inicial à pessoa vivendo com HIV ou aids são: identificar o estágio clínico da infecção pelo HIV, avaliar a presença de coinfecções ou comorbidades, conhecer as vulnerabilidades socioculturais do indivíduo e estabelecer uma relação de confiança e respeito com a equipe multiprofissional, objetivando a pronta vinculação ao serviço de saúde.

Isso deve incluir a história médica atual e pregressa, o exame físico completo, exames complementares e o conhecimento de seus contextos de vida.

O acolhimento à Pessoa vivendo com HIV ou aids é atribuição de todos os profissionais da equipe e deve se iniciar assim que a pessoa chegar ao serviço de saúde.

Question 24

Qual a relação entre as vulnerabilidades socioculturais e o HIV/AIDS?

Answer 24

As condições socioculturais criam vulnerabilidades à infecção pelo HIV e aumentam a morbimortalidade por aids. Nesse sentido, a exclusão social tem um papel na construção da vulnerabilidade à infecção pelo HIV. Por outro lado, diferentes aspectos ligados ao viver com HIV ou aids reforçam e produzem novas vulnerabilidades decorrentes do estigma da doença, que persiste impactando a saúde das pessoas, sua adesão ao tratamento e a retenção no sistema. Entre os fatores de vulnerabilidade, destacam-se vivências de discriminação e estigma relacionadas a racismo, homofobia, transfobia, sexismo, machismo e sorofobia, entre tantas outras condições que aprofundam as inequidades em saúde.

Question 25

Pessoas com diagnóstico recente de infecção pelo HIV muitas vezes apresentam expectativas e dúvidas que podem dificultar o pleno entendimento de todas as informações disponibilizadas. Compreender tal situação, esclarecer os questionamentos e fornecer informações atualizadas fortalece o vínculo da pessoa com o profissional e com o serviço de saúde, além de favorecer a retenção e, consequentemente, o sucesso terapêutico. Desse modo, a primeira consulta deverá ter qual duração?

Answer 25

A primeira consulta deverá ter duração superior às demais consultas de rotina. Sugere-se a duração de, ao menos, 45 minutos para a primeira avaliação e duração variável para as consultas subsequentes, a depender da demanda da pessoa e da abordagem profissional.

Question 26

Quais questões não devem faltar na anamnese da abordagem inicial de um paciente com HIV

Answer 26

• Sinais e sintomas;
• Explicar tudo sobre a doença e seu tratamento;
• História, diagnóstico, prevenção e tratamento de infecções oportunistas e tuberculose;
• Pratica sexual, uso de preservativos, IST’s (sífilis), drogas;
• Histórico de alergias;
• Ver se há contagem de CD4 e carga viral anterior.

Question 27

Como deve ser feito o exame físico na abordagem inicial do paciente com HIV?

Answer 27

A infecção pelo HIV envolve um acometimento sistêmico, então o exame físico deve ser completo. Ele inclui aferição da pressão arterial, peso e altura, IMC, circunferência abdominal.

A verificação da pele, a oroscopia e o exame da genitália externa e da região perianal são também relevantes, uma vez que diversos sinais e sintomas presentes nesses locais podem estar associados às infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e à infecção pelo HIV.

Question 28

Como deve ser feito o exame físico na abordagem inicial do paciente com HIV?

Answer 28

A infecção pelo HIV envolve um acometimento sistêmico, então o exame físico deve ser completo. Ele inclui aferição da pressão arterial, peso e altura, IMC, circunferência abdominal.

A verificação da pele, a oroscopia e o exame da genitália externa e da região perianal são também relevantes, uma vez que diversos sinais e sintomas presentes nesses locais podem estar associados às infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e à infecção pelo HIV.

Question 29

Quais sinais clínicos que podem estar relacionados à infecção pelo HIV e que devem ser investigados no exame físico inicial

Answer 29

Genitália e região perianal:
* Úlcera, verruga e corrimento;
- Linfadenopatia de cabeça, pescoço, axilar, inguinal e supratroclear;
- Candidíase oral e leucoplasia pilosa;
- Hepatomegalia ou esplenomegalia;
- Sarcoma de Kaposi;
- Dermatite seborreica, psoríase e micose.

Question 30

Quais os exames complementares para a abordagem inicial do paciente com HIV?

Answer 30

1. Relacionados ao HIV:
   - Carga viral e contagem de CD4;
   - Genotipagem pré-tratamento (apenas em gestantes, crianças e adolescentes, soroconversão durante o uso de Prep, infectados por parceria com uso de TARV e novos de coinfecção TB-HIV).
2. Exames laboratoriais:
   - Hemograma;
   - Glicemia em jejum;
   - Colesterol total, HDL, LDL, VLDL, triglicerídeos);
   - Avaliação hepática e renal (AST/TGO, ALT/TGP, fosfatase alcalina/FA, BT/Bilirrubina total e frações, Creatinina/Cr, exame básico de urina.
3. Avaliação de coinfecções, IST’s e comorbidades:
   - Teste para sífilis, hepatites, HTLV 1 e 2;
   - IgG para toxoplasmose;
   - Prova tuberculínica ou IGRA;
   - Radiografia de tórax.

Question 31

Quando iniciar a TARV?

Answer 31

A Tarv deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 (sete) dias após o diagnóstico da infecção pelo HIV. Diagnosticou = tratou. Entre as pessoa vivendo com HIV ou aids com sinais e sintomas de comprometimento do sistema nervoso central, e na suspeita de infecções oportunistas, como meningite tuberculosa e meningite criptocócica, o início da Tarv deve ser postergado.

Question 32

Qual a importância e quais os objetivos da TARV?

Answer 32

A recomendação da Tarv para todas as pessoas vivendo com HIV ou aids, independentemente do CD4, está associada a diversos benefícios, tanto para a pessoa quanto para o sistema de saúde, quando atingidos os objetivos do tratamento.

Os principais objetivos do tratamento são:
› Redução da morbimortalidade;
› Aumento na expectativa de vida;
› Redução da progressão da doença, evitando eventos definidores de aids;
› Redução de comorbidades (cardiovasculares, renais, dentre outras);
› Redução na incidência de tuberculose;
› Recuperação da função imune;
› Supressão virológica duradoura;
› Melhora na qualidade de vida;
› Reduz drasticamente a transmissão e estabelece o status de condição crônica do HIV.

Question 33

V ou F
Pessoas com carga viral indetectável têm risco zero de transmitir o HIV por via sexual.

Answer 33

Verdadeiro.

Question 34

V ou F
Pessoas com carga viral indetectável têm risco zero de transmitir o HIV por via sexual.

Answer 34

Verdadeiro.

Question 35

Como se dá o esquema da TARV inicial?

Answer 35

O esquema preferencial para início de tratamento é a associação de tenofovir com lamivudina e dolutegravir. O esquema deve ser administrado em dose única diária.
-> Tenofovir/lamivudina: Inibidores da transcriptase reversa;
-> Dolutegravir: Inibidor da integrase.

Question 36

Como se dá o esquema da TARV inicial?

Answer 36

O esquema preferencial para início de tratamento é a associação de tenofovir com lamivudina e dolutegravir. O esquema deve ser administrado em dose única diária.
-> Tenofovir/lamivudina: Inibidores da transcriptase reversa;
-> Dolutegravir: Inibidor da integrase.

Question 37

Quais os estágios clínicos da infecção pelo HIV e suas características?

Answer 37

Estágio 1 (Infecção Aguda pelo HIV):
-> Ocorre de 2 a 4 semanas após exposição ao vírus;
-> Disseminação ampla do vírus e implantação nos órgãos linfoides;
-> Queda de CD4;
-> Sintomas semelhantes aos da gripe, como febre, dor de garganta, úlceras orais, linfadenopatia generalizada, rash cutâneo, dor de cabeça, suor noturno, fadiga e mialgia (Síndrome Retroviral Aguda 3-6 semanas);
-> Período de soroconversão e janela imunológica (intervalo de tempo entre a infecção e a produção detectável de anticorpos contra o vírus).

Estágio 2 (latência clínica):
-> estabelecimento de infecção crônica assintomática;
-> a perda de CD4 é compensada pela produção, mas com a progressão da doença, começa a cair novamente. Sobe um pouco, mas cai progressivamente
-> vírus concentrados em tecidos linfoides, a viremos cai porém a replicação é contínua;
-> pode durar muitos anos (10 anos em não tratados).

Estágio 3 (Fase da AIDS/doença sintomática):
-> A viremia plasmática aumenta;
-> A contagem de TCD4+ < 200cel/mm3 e/ou a presença de uma ou mais doenças definidoras de AIDS, diagnóstica a AIDS. Doenças definidoras:
1. Infecções oportunistas: tuberculose extrapulmonar, CMV, pneumocistose, criptococose, toxoplasmose cerebral;
2. Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, Câncer cervical invasivo, linfoma não Hodgkin

Question 38

Como se dá o diagnóstico do HIV com os testes rápidos (TR)?