SP 1.2 - TUTORIA

Question 1

Defina a expressão abdome agudo

Answer 1

A expressão abdome agudo refere‑se habitualmente ao sinal e sintoma de dor e hipersensibilidade na região abdominal, uma manifestação clínica que, em geral, requer tratamento cirúrgico de emergência.

Question 2

O abdome agudo é um cenário clínico desafiador que requer uma avaliação completa e rápida para determinar se há necessidade de intervenção cirúrgica e condução adequada do caso. Por que?

Answer 2

Muitas doenças, algumas das quais não são cirúrgicas ou nem mesmo abdominais, podem produzir dor abdominal aguda. Portanto, todo esforço deve ser feito para se ter o diagnóstico correto a fim de que o tratamento escolhido, em geral por laparoscopia ou laparotomia, seja apropriado.

Question 3

V ou F
Dada a natureza potencialmente cirúrgica do abdome agudo uma consulta se faz necessária sem demora. Embora os estudos por imagem tenham aumentado a precisão do diagnóstico, a principal parte da avaliação continua sendo a anamnese completa e o exame físico cuidadoso.

Answer 3

Verdadeiro. Os estudos laboratoriais e por imagem, ainda que geralmente necessários, são orientados pelos achados da história e do exame físico.

Question 4

Liste 5 grupos de condições abdominais agudas cirúrgicas

Answer 4

1. Infecção/Inflamação
2. Hemorragia
3. Isquemia
4. Obstrução
5. Perfuração

Question 5

Liste as infecções/inflamações abdominais agudas cirúrgicas

Answer 5

Apendicite
Colecistite
Divertículo de Meckel
Abcesso diverticular
Abcesso hepático
Abcesso do psoas

Question 6

Liste as causas de hemorragia abdominal aguda cirúrgica

Answer 6

Trauma de órgãos sólidos
Gravidez ectópica rota
Ruptura espontânea do baço
Pancreatite hemorrágica
Divertículo gastrointestinal com sangramento
Fístula ou ruptura de aneurisma arterial
Ulceração intestinal
Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal
Fístula aortoduodenal após enxerto vascular aórtico
Síndrome de Mallory-Weiss

Question 7

Liste as condições abdominais agudas cirúrgicas isquêmicas

Answer 7

Hérnias estranguladas
Torção testicular
Torção ovariana
Trombose/embolia mesentérica
Colite isquêmica
Doença de Buerger

Question 8

Liste as condições abdominais agudas cirúrgicas obstrutivas

Answer 8

Obstrução do intestino delgado/grosso relacionado com a aderência
Intussuscepção
Volvo do sigmoide
Volvo cecal
Doença intestinal inflamatória
Neoplasia maligna gastrointestinal
Hérnias encarceradas

Question 9

Liste as condições abdominais agudas cirúrgicas perfurativas

Answer 9

Úlcera gastrointestinal perfurada
Divertículo perfurado
Câncer gastrointestinal perfurado
Síndrome de Boerhaave

Question 10

Causas não cirúrgicas de abdome agudo podem ser divididas em três categorias:

Answer 10

• endócrinas e metabólicas:
  *Uremia
  *Crise diabética
  *Crise addisoniana
• hematológicas:
  *Crise falciforme
  *Leucemia aguda
• por toxinas ou drogas:
  *Envenenamento por chumbo e intoxicações por outros metais pesados
  *Envenenamento por aranha viúva‑negra
  *Crises de abstinência

Question 11

A dor abdominal pode ser dividida em quais componentes?

Answer 11

Visceral e parietal

Question 12

Caracterize a dor abdominal visceral

Answer 12

A dor visceral costuma ser vaga e mal localizada no epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio e, em geral, é consequência de distensão de uma víscera oca. Além disso, a dor de víscera abdominal sólida é localizada quadrante correspondente ao órgão envolvido, como, por exemplo, a dor no fígado e vesícula biliar encontrada no quadrante superior direito do abdome. A dor no estômago e no pâncreas é encontrada no epigástrio. A dor nas afecções do intestino delgado é referida como dor periumbilical e pouco localizada, enquanto a dor nas afecções do cólon em geral está localizada entre o umbigo e a sínfise pubiana. A dor renal vai desde os flancos até as fossas ilíacas e o hipogástrio.

Question 13

Caracterize a dor abdominal parietal

Answer 13

A parietal está relacionada com a irritação das raízes dos nervos segmentares que inervam o peritônio e tende a ser mais aguda e mais bem localizada.

Question 14

Caracterize e exemplifique a dor referida

Answer 14

A dor referida é percebida em um local distante da fonte do estímulo e ocorre quando as fibras nociceptivas viscerais confluem e realizam sinapse nos mesmo local da medula que as fibras nociceptivas somáticas. Exs:
Ombro direito:
- Fígado;
- Vias biliares;
- Hemidiafragma direito.

Ombro esquerdo:
- Baço;
- Cauda do pâncreas;
- Cardíaca;
- Hemidiafragma esquerdo.

Escroto e testículos
- Ureter

Question 15

Quais perguntas devem ser feitas em relação à dor na anamnese do abdome agudo?

Answer 15

Onde dói, como é essa dor (tipo, intensidade), início (quando ela começou?), duração, cronologia, alguma coisa faz melhorar ou piorar, manteve o mesmo padrão?
A anamnese deve focar não somente na investigação da dor, mas também nos problemas prévios e sintomas associados.

Question 16

A intensidade e a gravidade da dor relacionam‑se com a lesão do tecido subjacente. Nesse sentido, o que sugere o início súbito de uma dor lancinante?

Answer 16

• Perfuração intestinal (úlcera perfurada);
• Ruptura de aneurisma da aorta;
• Embolização arterial com isquemia.

Question 17

Caracterize a dor abdominal que se desenvolve e se exacerba ao longo de várias horas.

Answer 17

Esse tipo de dor é caracterizado por piora progressiva e é típica de inflamação ou infecção. Ex:
- Apendicite;
- Colecistite;
- Pancreatite;
- Hepatite;
- Diverticulite;
- Gravidez ectópica;
- Abcesso tubo-ovariano.

Question 18

Dor em cólica, espasmódica e intermitente é sugestivo de que?

Answer 18

• Obstrução do intestino delgado;
• Obstrução colônica;
• Obstrução do trato geniturinário (cálculos renais - cólica ureteral);
• Obstrução do ducto cístico e cólica biliar.

Question 19

Quais as peculiaridades da cólica ureteral?

Answer 19

Pode apresentar-se subitamente e ser constante

Question 20

Qual a peculiaridade da cólica biliar?

Answer 20

Pode aparecer subitamente

Question 21

Considerando a definição de dor referida, cite os locais de dor referida da apendicite

Answer 21

Dor epigástrica e periumbilical difusa

Question 22

Considerando a definição de dor referida, cite os locais de dor referida da colecistite

Answer 22

Hemitórax direito e ombro direito

Question 23

Considerando a definição de dor referida, cite os locais de dor referida da pancreatite

Answer 23

Na pancreatite a dor referida pode se manifestar nas costas

Question 24

Considerando a definição de dor referida, cite os locais de dor referida de uma úlcera perfurada

Answer 24

Pode referir dor em flanco direito e em todo o abdome por irritação do peritôneo

Question 25

Considerando a definição de dor referida, cite os locais de dor referida da pielonefrite, cólica renal ou ureteral

Answer 25

Os sintomas são primariamente na região do flanco, originando‑se dos nervos esplâncnicos de T11‑L1, mas a dor, em geral, irradia‑se para a bolsa escrotal e/ou os grandes lábios via plexo hipogástrico de S2‑S4.

Question 26

Considerando a definição de dor referida, cite os locais de dor referida do fígado

Answer 26

Ombro direito

Question 27

As atividades que exacerbam e/ou aliviam a dor também são importantes. A ingesta de alimentos em geral exarceba qual tipo de dor?

Answer 27

Da obstrução intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da diverticulite ou da perfuração intestinal.

Question 28

A ingesta de alimentos melhora qual tipo de dor?

Answer 28

O alimento pode aliviar a dor da úlcera péptica não perfurada ou da gastrite.

Question 29

Os médicos, muitas vezes, reconhecerão uma peritonite ao considerar a história. A partir disso e dos fatores de piora/melhora da dor abdominal aguda, como a inflamação do peritôneo pode ser suspeitada pela anamnese/exame físico? Quais são os aspectos do paciente com dor abdominal de condições que não irritam o peritôneo?

Answer 29

Os pacientes com irritação peritoneal evitam qualquer atividade que mobilize o abdome. Eles descrevem exacerbação da dor com qualquer movimento do corpo. O deslocamento de carro até o hospital pode ser angustiante, com o paciente queixando‑se de qualquer solavanco no trajeto. Contudo, informam melhora da dor quando flexionam os joelhos.
Doenças que provocam dor sem irritação peritoneal, como isquemia mesentérica e cólica biliar e ureteral, fazem com que os pacientes mudem continuamente de posição no leito enquanto tentam achar um posicionamento que reduza seu desconforto.

Question 30

A história clínica pregressa é útil para o diagnóstico de abdome agudo?

Answer 30

A história clínica pregressa pode potencialmente ser mais útil do que qualquer outra avaliação isolada. O reconhecimento de condições preexistentes pode aumentar ou reduzir bastante a probabilidade de determinadas doenças que de outro modo não seriam consideradas. Os pacientes podem, por exemplo, relatar que a dor atual é semelhante à de um cálculo renal que vivenciaram anteriormente há uma década. Por sua vez, uma história anterior de apendicectomia, doença inflamatória pélvica ou colecistectomia pode contribuir significativamente para o diagnóstico diferencial. Durante o exame, todas as cicatrizes no abdome precisam ser relacionadas com a história clínica coletada.

Question 31

O uso de medicamentos e drogas são importantes na investigação do abdome agudo?

Answer 31

Sim, pois podem provocar quadro de abdome agudo e mascarar os sintomas.

Question 32

Qual a relação dos opiáceos com os quadros de abdome agudo?

Answer 32

O uso de opiáceos pode interferir na motilidade intestinal e provocar obstipação e obstrução. Os opiáceos também podem contribuir para espasmo do esfíncter de Oddi e exacerbar a dor de origem biliar ou pancreática. Também podem suprimir a sensação de dor e ainda alterar o estado mental do paciente e, consequentemente, prejudicar a realização de um diagnóstico preciso.

Question 33

Qual a relação dos AINES e dos AIES com os quadros de abdome agudo?

Answer 33

Os anti‑inflamatórios não esteroides associam‑se a maior risco de inflamação e perfuração do trato gastrointestinal alto, enquanto os esteroidais bloqueiam a ação protetora do muco gástrico produzido pelas células principais e, assim, reduzem a reação inflamatória à infecção, inclusive relacionada com a peritonite.

Question 34

Qual a relação dos imunossupressores com os quadros de abdome agudo?

Answer 34

Agentes imunossupressores aumentam o risco de infecções oportunistas virais e bacterianas, além de reduzir a resposta inflamatória e diminuir a dor presente na resposta fisiológica.

Question 35

Qual a relação dos anticoagulantes com os quadros de abdome agudo?

Answer 35

O uso de anticoagulantes é mais prevalente em em pacientes mais idosos. Essas substâncias podem levar a sangramento gastrointestinal, retroperitoneal ou na mucosa retal. Os anticoagulantes também influenciam nopreparo pré‑operatório e ainda podem ser causa de complicações se seu uso pelo paciente passar despercebido.

Question 36

Qual a relação do uso de drogas recreativas com os quadros de abdome agudo?

Answer 36

A cocaína e a metanfetamina podem provocar uma intensa reação vasoespástica, que pode ter como consequência isquemia intestinal, isquemia cardíaca e crise hipertensiva grave. O etilismo crônico está fortemente associado a coagulopatia e hipertensão porta proveniente de doença hepática.

Question 37

A história ginecológica é importante na avaliação de uma mulher jovem em idade reprodutiva com dor abdominal aguda?

Answer 37

Sim. A saúde ginecológica, especificamente a história menstrual, é crucial na avaliação da dor abdominal inferior em uma mulher jovem. A probabilidade de gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, dor entre as menstruações ou endometriose grave pode ser suspeitada pela história ginecológica.

Question 38

Caracterize os sinais, sintomas, diagnóstico diferencial e condutas na apendicite aguda

Answer 38

-> A inflamação do apêndice estimula fibras nociceptivas viscerais localizadas dentro de feixes simpáticos e depois chegam à medula espinhal na altura de T6 a T10 ou T11. Essa dor é referida a uma área ao redor do umbigo e epigástrica é vaga e difusa. Com a evolução do quadro e irritação do peritôneo parietal, os impulsos causam dor focal e intensa diretamente sobre a região peritoneal inflamada na fossa ilíaca direita do abdome. (A dor abdominal que se desenvolve e apresenta piora progressiva longo de várias horas é típica de inflamação e infecção, como na apendicite).

-> Pode ter febre, náuseas e vômitos;

-> No exame físico, temos:
*Sinal de blumberg positivo (dor à descompressão brusca no ponto de McBuney - ponto de encontro entre o terço lateral e médio da linha que liga o âmbito a crista ilíaca anterossuperior; sugere inflamação peritoneal)
*Sinal de rovsing positivo (dor no ponto de McBurney quando comprimindo o abdome inferior esquerdo - sugere apendicite aguda);
*Sinal do iliopsoas positivo (Elevação e extensão da perna contra resistência provoca dor - sugere apendicite aguda com abcesso retro cecal);
* Sinal de Aaron (dor ou aperto no epigástrio ou no tórax anterior com persistente pressão firme aplicada ao ponto de McBurney);
* Sinal de Ten Horn: (dor causada pela tração delicada do testículo direito).

-> O diagnóstico diferencial pode ser relacionado à DIP e Gravidez Ectópica Rota, principalmente em mulheres em idade reprodutiva;

-> Se sinais clássicos de apendicite: apendicectomia laparóscopica; Caso dúvida ou presença atípica, fazer TC para confirmação ou afastamento da suspeita.

Question 39

Caracterize os sinais, sintomas, diagnóstico diferencial e condutas na colecistite aguda

Answer 39

A dor da colecistite é uma dor visceral verdadeira no hipocôndrio direito. É surda e tem insidioso. Apresenta dor referida no hemitorax direito, ombro direito e área escapular. O aumento da pressão abdominal acentua distensão da vesícula, então o paciente tende a assumir posições que reduzam a pressão sobre o órgão; assim, o paciente tende a fletie o tronco e sustentar o hipocôndrio direito com a mão. A dor é exacerbada pela alimentação gordurosa, que estimula a contração da vesícula para liberação da bile.

Question 40

V ou F
O toque retal precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda, em busca de massa, dor pélvica ou sangue na luz intestinal. Um exame ginecológico deve ser realizado em todas as mulheres quando da avaliação da dor localizada na região infraumbilical. Processos ginecológicos e anexiais são mais bem caracterizados por meio de uma avaliação completa com espéculo e exame físico bimanual.

Answer 40

Verdadeiro.