SozialversR- KK: Vierecksverhältnis Flashcards
Allgemeines zur Leistungserbringung
- §2 II 1 SGB V: gesetzl geschuldete Leistungen werden von der KK ggü Versicherten grds als Sach- u Dienstleistungene erbracht (= Sachleistungsprinzip)
- > Einschränkung der Versicherten in ihrer Selbstbestimmung, da Leistung grds nicht frei wählbar
Abrechnung im Vierecksverhältnis
- Patient- Arzt: Behandlung §§70,76
- Arzt- Kassenärztl Vereinigung: Vergütung
- Vereinigung hat Aufgabe Verträge mit Leistungserbringern abzuschließen um die gesetzl gewährleistete Versorgung sicherzustellen - Kassenärztl Vereinigung- KK: Verträge u Vergütung
- KK- Patient: Leistungsrecht
- KK hat ggü Versicherten iRd Leistungserbringung die gesetzl geschuldete Leistung ausr u rechtzeitig zur Verfügung zu stellen
“EBM”
= einheitl Bewertungsmaßstab für ärztl Leistungen
= Vergütungssystem der vertragsärztl Versorgung
- soz.vers.rechtl Verzeichnis im deut Gesundheitswesen, nach dem ambulante u belegärztl Leistungen in der gesetzl KV abgerechnet werden
“HVM”
= Honorarverteilungsmaßstab
- Gegenmaßnahme zum EBM
- Fachgruppenbez Honorartöpfe u/od Individualbudgets bemessen nach Abrechnungswerten des Fachgruppendurchschnitts od nach eigenen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume
Wie verläuft der Geldfluss innerhalb des Krankenkassensystems?
- Beitrag Patient an KK
- Gesamtvergütung KK an Krankenversicherung
- ärztl Vergütung durch KK an Kassenarzt
-> grds kein Geldfluss zw Patient u Kassenarzt!
Wann ist ein Geldfluss ausnahmsw zw Patient u Kassenarzt mögl?
- Ausnahmen NUR in den im Gesetz SGB V ausdrückl geregelten Fällen von Selbstbeteiligung u Zuzahlungen zu Arzneien, Massagen, Rollstuhl, Krankenhaus, Krankenfahrten
IGeL-Leistungen
= indiv Gesundheitsleistungen (Selbstzahler-Leistungen)
- weitere faktische Ausnahme zum Geldlfuss zw Patient u Kassenarzt
- solche Leistungen, die weder im SGB V noch in einer untergesetzl Norm od Richtlinie des GBA eine posit Empfehlung erhalten haben
- > Patient u Arzt kontrahieren als Privatpatient u Privatarzt (=privatärztl Behdl)
- zB Reiseimpfung, Flugtauglichkeitsuntersuchung
Zuzahlungsverbot
- Zuzahlungsverbot bei Leistungen, die zum vertragsärztl System gehören
- Leistungen die nicht zum vertragsärztl System gehören, können nur Gegenstand privatärztl Behdl sein
Leistet nicht das Chipkarten-System Vorschub für unkontrollierte Falscheingaben nicht wirkl erbrachter Leistungen?
- grds ja
- für Versicherten ist aber gerade dieses System die Gewähr, die Gesundheitsleistung ohne finanz Vorauszahlungen erhalten zu können
- deshalb großer Vertrauenvorschuss für teilnehmende Ärzte
Welche Institutionen haben welche Disziplinierungsmaßnahmen?
- Zulassungsgremien: Zulassungsentzug
- KV-Disziplinarausschüsse: sonst Disziplinarmaßnahmen
- Prüfungs-/Beschwerdeausschüsse: Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit eventuellen Honorarverkürzungen
Rechtsverhältnisse
1. Versicherte u KK (= Träger der gesetzl KV)
- Versicherte hat Anspr auf Krankenbehdl §§27ff
- Leistungsanspr des Versicherten gg KK ist öff-rechtl Art
- KK erbringen die Leistungen durch Leistungserbringer (Ärzte/ Krankenhäuser..)
- Qualität, Humanität u Wirtschaftl.keit zu beachten: Gewährleistung einer bedarfsgerechten u gleichmäßigen Versorgung der Versicherten, die dem allg Standard entspricht
Rechtsverhältnisse
2. Kassenärztl Vereinigung u Vertragsarzt
- öff-rechtl Mitgliedschaftsverhältnis
- das Mitgliedschaftsverhältnis entsteht durch die Zulassung zur vertragsärztl Versorgung nach §§95 ff
- Zulassung bewirkt auch dass Vertragsarzt zur Teilnahme an der vertragsärztl Versorgung berechtigt u verpflichtet ist §95 III
- kassenärztl Vereinigungen zahlen an die einzelnen Vertragsärzte die Vergütung (kein Kontakt zw Vertragsarzt u KK)
Rechtsverhältnisse
3. Vertragsarzt u Versicherte
- freie Arztwahl §76 I
- Vorlage der Krankenversicherungskarte §15 II
- Sorgfaltspflicht §76 IV
- Behandlungsvertrag §§630a-630h (=bürgerlrechtl Vertragstyp)
- Sachleistungsprinzip
Rechtsverhältnisse
4. Kassenärztl Vereinigung u KK (Bundes-/ Landesverbände)
- kassenärztl Vereinigungen schließen zur Erfüllung ihrer Aufgaben mit Verbänden der KK auf Länderebene öff-rechtl Gesamtverträge §83
- der allg Inhalt der Gesamtverträge wird in öff-rechtl Mantelverträgen §82 I vereinbart
- Sicherstellungsauftrag der vertragsärztl Versorgung §75 I
- öff-rechtl Verpflichtung ggü KK
Rechtsverhältnisse
5. KK u Vertragsarzt §§72-106d SGB V
- keine umb Rechtsbeziehung zw KK u Vertragsarzt, sondern Zwischenschaltung der kassenärztl Vereinigungen
Allgemeines zu kassenärztl Vereinigungen
- §77 I 1: kassenärztl Vereinigungen werden für den Bereich eines jeden Bundeslandes gebildet
- §77 IV: kassenärztl Vereinigungen bilden widerum die kassenärztl Bundesvereinigung
= Zwangskörperschaften des öff Recht §§77, 78
Besteht zw Kassenpatient u Kassenarzt ein Vertragsverhältnis?
(-) erforderl rechtsgeschäftl WE sind an sich nicht verifizierbar
- Kassenpatient nimmt Sachleistung in Anspr u gibt keine auf Vertragsschluss gerichtete WE ab
- erbringt Vertragsarzt die Sachleistung, erklärt er auch nicht privatrechtl, dass er sich zu Diensten verpflichten wollte, sondern erfüllt seine Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztl Versorgung
(+) heute: Ausgestaltung der Beziehung als Behandlungsvertrag §630a ff
Besteht zw Kassenpatient u Kassenarzt ein gesetzl SV?
(-) Ärzte handeln nicht als Medizinbeamte od beliehene Privatrechtssubjekte hoheitlich, sondern werden als Vertragsärzte besonders zugelassen u zur Behdl verpflichtet als selbständige Freiberufler
- öff-rechtl Sacherbringung der KK in Erfüllung öff-rechtl Leistungsansprüche der Versicherten ggü den Kassen
Zulassungsbeschränkungen §103 SGB V
- wird bei der ärztl Versorgung eine Überversorgung festgestellt, haben die Landesausschüsse der Ärzte u KK Zulassungsbeschränkungen anzuordnen
Sind Zulassungsbeschränkungen nach §103 SGB V verf.gem?
- gem der 3-Stufen-Theorie im Grenzbereich von Berufswahl- u Berufsausübungsfreiheit verh.mäßig, weil die Finanzierbarkeit der gesetzl KV ein herausragendes Gemeinsch.interesse darstellt
- eine unbegrenzte Zunahme an Vertragsärzten über den regional zunehmenden Bedarf hinaus würde das KV-System insgesamt gefährden
- die auf einer Bedarfsplanung beruhende Begrenzung der Zahl der Vertragsärzte ist für die Einhaltung von Qualität u Finanzierbarkeit der flächendeckenden ambulanten Versorgung unverzichtbar
