SozialversR- KK: Vierecksverhältnis

Question 1

Allgemeines zur Leistungserbringung

Answer 1

• §2 II 1 SGB V: gesetzl geschuldete Leistungen werden von der KK ggü Versicherten grds als Sach- u Dienstleistungene erbracht (= Sachleistungsprinzip)
• > Einschränkung der Versicherten in ihrer Selbstbestimmung, da Leistung grds nicht frei wählbar

Question 2

Abrechnung im Vierecksverhältnis

Answer 2

1. Patient- Arzt: Behandlung §§70,76
2. Arzt- Kassenärztl Vereinigung: Vergütung
   - Vereinigung hat Aufgabe Verträge mit Leistungserbringern abzuschließen um die gesetzl gewährleistete Versorgung sicherzustellen
3. Kassenärztl Vereinigung- KK: Verträge u Vergütung
4. KK- Patient: Leistungsrecht
   - KK hat ggü Versicherten iRd Leistungserbringung die gesetzl geschuldete Leistung ausr u rechtzeitig zur Verfügung zu stellen

Question 3

“EBM”

Answer 3

= einheitl Bewertungsmaßstab für ärztl Leistungen
= Vergütungssystem der vertragsärztl Versorgung
- soz.vers.rechtl Verzeichnis im deut Gesundheitswesen, nach dem ambulante u belegärztl Leistungen in der gesetzl KV abgerechnet werden

Question 4

“HVM”

Answer 4

= Honorarverteilungsmaßstab

• Gegenmaßnahme zum EBM
• Fachgruppenbez Honorartöpfe u/od Individualbudgets bemessen nach Abrechnungswerten des Fachgruppendurchschnitts od nach eigenen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume

Question 5

Wie verläuft der Geldfluss innerhalb des Krankenkassensystems?

Answer 5

1. Beitrag Patient an KK
2. Gesamtvergütung KK an Krankenversicherung
3. ärztl Vergütung durch KK an Kassenarzt

-> grds kein Geldfluss zw Patient u Kassenarzt!

Question 6

Wann ist ein Geldfluss ausnahmsw zw Patient u Kassenarzt mögl?

Answer 6

• Ausnahmen NUR in den im Gesetz SGB V ausdrückl geregelten Fällen von Selbstbeteiligung u Zuzahlungen zu Arzneien, Massagen, Rollstuhl, Krankenhaus, Krankenfahrten

Question 7

IGeL-Leistungen

Answer 7

= indiv Gesundheitsleistungen (Selbstzahler-Leistungen)

• weitere faktische Ausnahme zum Geldlfuss zw Patient u Kassenarzt
• solche Leistungen, die weder im SGB V noch in einer untergesetzl Norm od Richtlinie des GBA eine posit Empfehlung erhalten haben
• > Patient u Arzt kontrahieren als Privatpatient u Privatarzt (=privatärztl Behdl)
• zB Reiseimpfung, Flugtauglichkeitsuntersuchung

Question 8

Zuzahlungsverbot

Answer 8

• Zuzahlungsverbot bei Leistungen, die zum vertragsärztl System gehören
• Leistungen die nicht zum vertragsärztl System gehören, können nur Gegenstand privatärztl Behdl sein

Question 9

Leistet nicht das Chipkarten-System Vorschub für unkontrollierte Falscheingaben nicht wirkl erbrachter Leistungen?

Answer 9

• grds ja
• für Versicherten ist aber gerade dieses System die Gewähr, die Gesundheitsleistung ohne finanz Vorauszahlungen erhalten zu können
• deshalb großer Vertrauenvorschuss für teilnehmende Ärzte

Question 10

Welche Institutionen haben welche Disziplinierungsmaßnahmen?

Answer 10

1. Zulassungsgremien: Zulassungsentzug
2. KV-Disziplinarausschüsse: sonst Disziplinarmaßnahmen
3. Prüfungs-/Beschwerdeausschüsse: Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit eventuellen Honorarverkürzungen

Question 11

Rechtsverhältnisse

1. Versicherte u KK (= Träger der gesetzl KV)

Answer 11

• Versicherte hat Anspr auf Krankenbehdl §§27ff
• Leistungsanspr des Versicherten gg KK ist öff-rechtl Art
• KK erbringen die Leistungen durch Leistungserbringer (Ärzte/ Krankenhäuser..)
• Qualität, Humanität u Wirtschaftl.keit zu beachten: Gewährleistung einer bedarfsgerechten u gleichmäßigen Versorgung der Versicherten, die dem allg Standard entspricht

Question 12

Rechtsverhältnisse

2. Kassenärztl Vereinigung u Vertragsarzt

Answer 12

• öff-rechtl Mitgliedschaftsverhältnis
• das Mitgliedschaftsverhältnis entsteht durch die Zulassung zur vertragsärztl Versorgung nach §§95 ff
• Zulassung bewirkt auch dass Vertragsarzt zur Teilnahme an der vertragsärztl Versorgung berechtigt u verpflichtet ist §95 III
• kassenärztl Vereinigungen zahlen an die einzelnen Vertragsärzte die Vergütung (kein Kontakt zw Vertragsarzt u KK)

Question 13

Rechtsverhältnisse

3. Vertragsarzt u Versicherte

Answer 13

• freie Arztwahl §76 I
• Vorlage der Krankenversicherungskarte §15 II
• Sorgfaltspflicht §76 IV
• Behandlungsvertrag §§630a-630h (=bürgerlrechtl Vertragstyp)
• Sachleistungsprinzip

Question 14

Rechtsverhältnisse

4. Kassenärztl Vereinigung u KK (Bundes-/ Landesverbände)

Answer 14

• kassenärztl Vereinigungen schließen zur Erfüllung ihrer Aufgaben mit Verbänden der KK auf Länderebene öff-rechtl Gesamtverträge §83
• der allg Inhalt der Gesamtverträge wird in öff-rechtl Mantelverträgen §82 I vereinbart
• Sicherstellungsauftrag der vertragsärztl Versorgung §75 I
• öff-rechtl Verpflichtung ggü KK

Question 15

Rechtsverhältnisse

5. KK u Vertragsarzt §§72-106d SGB V

Answer 15

• keine umb Rechtsbeziehung zw KK u Vertragsarzt, sondern Zwischenschaltung der kassenärztl Vereinigungen

Question 16

Allgemeines zu kassenärztl Vereinigungen

Answer 16

• §77 I 1: kassenärztl Vereinigungen werden für den Bereich eines jeden Bundeslandes gebildet
• §77 IV: kassenärztl Vereinigungen bilden widerum die kassenärztl Bundesvereinigung
  = Zwangskörperschaften des öff Recht §§77, 78

Question 17

Besteht zw Kassenpatient u Kassenarzt ein Vertragsverhältnis?

Answer 17

(-) erforderl rechtsgeschäftl WE sind an sich nicht verifizierbar

• Kassenpatient nimmt Sachleistung in Anspr u gibt keine auf Vertragsschluss gerichtete WE ab
• erbringt Vertragsarzt die Sachleistung, erklärt er auch nicht privatrechtl, dass er sich zu Diensten verpflichten wollte, sondern erfüllt seine Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztl Versorgung

(+) heute: Ausgestaltung der Beziehung als Behandlungsvertrag §630a ff

Question 18

Besteht zw Kassenpatient u Kassenarzt ein gesetzl SV?

Answer 18

(-) Ärzte handeln nicht als Medizinbeamte od beliehene Privatrechtssubjekte hoheitlich, sondern werden als Vertragsärzte besonders zugelassen u zur Behdl verpflichtet als selbständige Freiberufler
- öff-rechtl Sacherbringung der KK in Erfüllung öff-rechtl Leistungsansprüche der Versicherten ggü den Kassen

Question 19

Zulassungsbeschränkungen §103 SGB V

Answer 19

• wird bei der ärztl Versorgung eine Überversorgung festgestellt, haben die Landesausschüsse der Ärzte u KK Zulassungsbeschränkungen anzuordnen

Question 20

Sind Zulassungsbeschränkungen nach §103 SGB V verf.gem?

Answer 20

• gem der 3-Stufen-Theorie im Grenzbereich von Berufswahl- u Berufsausübungsfreiheit verh.mäßig, weil die Finanzierbarkeit der gesetzl KV ein herausragendes Gemeinsch.interesse darstellt
• eine unbegrenzte Zunahme an Vertragsärzten über den regional zunehmenden Bedarf hinaus würde das KV-System insgesamt gefährden
• die auf einer Bedarfsplanung beruhende Begrenzung der Zahl der Vertragsärzte ist für die Einhaltung von Qualität u Finanzierbarkeit der flächendeckenden ambulanten Versorgung unverzichtbar