SozialversR- KK: Anspr auf Behdl Flashcards
Schema: Anspr auf ärztl Behandl
- AGDL: §27 I 2 (Nr.1) SGB V
- Versichertenstatus des Betroffenen
- Vorliegen einer “Krankheit” iSd §27
- Krankenbedhl iSd §27
a. ärztl Behdl iSd §27 I 2 Nr.1
b. Versorgung durch Arznei-/Heil-/ Hilfsmittel §27 I 2 Nr.3 - Leistung unter Beachtung des Wirtsch.keits- (§12) u Qualitätssicherungsgebots (§2)
AGDL für ärztl Behandlung
§27 I 2 Nr.1 SGB V
Def “Krankheit”
- nicht legaldefiniert
- nicht im mediz, sondern funktionalen Sinne
- BSG: Abweichung vom Leitbild eines gesunden Menschen
/ (1) regelwidriger Körper- od Geisteszustand, der (2) entweder Behdlbedürftigkeit od Arbeitsunfähigkeit od beides zur Folge hat - wann hat eine Störung einen Krankheitswert?
a. Beeinträchtigung von Körperfunktionen
b. äußerlich sichtbare schwere Entstellung
c. psychische Beeinträchtigung
Krankheit bei
a. Beeinträchtigung von Körperfunktionen
- obj Betrachtung maßgeblich, allein subj Empfinden reicht nicht aus
Krankheit bei
b. äußerlich sichtbare schwere Entstellung
- muss schon bei flüchtiger Begegnung in alltägl Situationen quasi im Vorbeigehen bemerkbar sein
- NICHT Körperformen die innerhalb des Spektrums des Normalen liegen u noch nicht als anormal anzusehen sind (zB fehlendes Kopfhaar bei Männern)
- ABER zB bei fehlendes Kopfhaar bei Frauen/ Gaumenspalte/ Narben im Lippenbereich
Krankheit bei
c. psychsiche Beeinträchtigung
- Behdl muss UMB bei der eig Krankheit ansetzen
- psychische Probleme begründen grds nur einen Anspr auf psychotherapeutische Behdl
- KEIN ANspr auf eine somatische Behdl, jedenfalls nicht auf eine operative Maßnahme
Bsp aus der Rechtsprechung für die KEIN Behandlungsanspr besteht
aus psychischer Beeinträchtgung
- wg Minderwuchs keine Beinverlängerung
- nur 1 Hoden keine Hodenprothese
- bei Adipositas keine Magenband-OP
- Brustvergrößerung/-verkleinerung
Anspr auf Behandlung bei Leidensdruck durch Transsexualität (geschlechtsangleichende OP)
= Transsexualität ist eine Krankheit, wenn ein regelwidriger Zustand iSd Gebrochenheit des geschlechtsspezif Identitätsbewusstseins vorliegt u zusätzl im Einzelfall ein schwerer Leidensdruck besteht, der eine mediz Behdl erfordert
Wirtschaftlichkeitsgebot §12 SGB V
- “die Leistungen müssen ausr, zweckm u wirtsch sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten”
- > trotz Wirtschaftlichkeitsgebot müssen mediz Erkenntnisse u Fortschritte beachtet werden §2!!!
Qualitätsgebot §2 I 3 SGB V
- “Qualität u WIrksamkeit der Leistungen haben dem allg anerkannten Stand der mediz Erkenntnisse zu entsprechen u den mediz Fortschritt zu berücksichtigen”
“Arzneimittel” §27 I 2 Nr.3 SGB V
= wirken idR von INNEN auf Organismus ein
- Einnahme durch Mund/ Injektion/ Infusion/ Einatmung
- teilweise auch Einwirkung von außen zB Salben
Abgrenzung Arzneimittel zu Kosmetika
- Anforderung einer Wechselwirkung mit körpereigenen Zellen
- Heilungswirkung?
“Heilmittel” §27 I 2 Nr.3, 32 I 1 SGB V
= nicht-ärztl Dienstleistung
“Hilfsmittel” §§27 I 2 Nr.3, 33 I 1 SGB V
= sachl mediz Leistung, die ihre Eigenschaft als Sache behält
- zB Körperersatzstück
Fallen unter Hilfsmittel §33 SGB V auch Gebrauchsgegenstände des tägl Lebens?
- §33 I 1: Hilfsmittel ausgeschlossen sofern Gebrauchsgegenstand des tägl Lebens
- zB Gummiunterlage bei Inkontinenz/ Telefaxgerät im Jahre 1994
Leistungsarten der gesetzl Krankenversicherung §11 SGB V
Nr.1: Schwangerschaft u Mutterschaft
Nr.2: Verhütung von Krankheiten §§20-24i SGB V
Nr.3: Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten §§25-26
Nr.4: Leistungen zur Behdl einer Krankheit §§27-52
Nr.5: Leistungen des pers Budgets behinderter Menschen
Verhältnis KV zur UV
- §11 V: auf Leistungen der KV besteht kein Anspr, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls od einer Berufskrankheit iSd gesetzl Unfallversicherung zu erbringen sind
- Leistungspflicht trifft dann die Unfallversicherungsträger
Sachleistungsprinzip §2 II 1 SGB V
= Leistungen der KK werden grds als Sach- u Dienstleistungen erbracht, soweit das Gesetz nichts anderes vorsieht
- Leistungserbringer haben keinen Anspr gg Versicherten
- KK müssen ihren Versicherten die Leistung beschaffen u bedienen sich hierzu der Ärzte, Krankenhäuser etc über Verträge
Kostenerstattungsprinzip
- privat Krankenversicherte erhalten eine Rechnung ihres Arztes, die sie der priv KV einreichen, welche dann die Kosten od einen Teil erstattet
Wann ist bei einem regelwidrigen Gesundheitszustand Behandlungsbedürftigkeit gegeben?
= wenn die körperl od psych Fkten so beeinträchtigt sind, dass zu ihrer Wiederherstellung ärztl Hilfe notw ist
- regelwidriger Zustand muss zugleich auch behdlfähig sein
Wann besteht bei einem regelwidrigen Gesundheitszustand Arbeitsunfähigkeit?
= wenn der Versicherte wegen des regelwidrigen Zustandes nicht od nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung seines Zustands der bisher ausgeübten Erwerbstätigkeit nachgehen kann
- streitig sind die Konsequenzen einer Teilarbeitsunfähigkeit (BSG/hL: man ist entweder voll arbeitsfähig od arbeitsunfähig)
Wann besteht ein Anspr auf Krankenbehandlung?
= wenn sie notw ist um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten od Krankheitsbeschwerden zu lindern
Was umfasst die Krankenbehdl gem §§27 ff?
Nr.1: ärztl Behandlung §28 I
Nr.1: psychotherapeutische Behdl §28 III
Nr.2, 2a: zahnärztl Behdl u Versorgung mit Zahnersatz §28 II
Nr.3: Versorgung mit Arznei-/ Verband-/ Heil- u Hilfsmittel §§31-36
Nr.4: häusl Krankenpflege, Soziotherapie, Haushaltshilfe, Kurzzeitpflege §§37-38
Nr.5: Krankenhausbehdl §39
Nr.6: mediz Rehabilitation u ergänzende Leistungen
Wann ist der Leistungsumfang der KV eingeschränkt?
- §52 II: bei Krankheiten, die durch eine mediz nicht indizierte Maßnahme (z B SchönheitsOP/ Tattoo/ Piercing) entstanden sind
- KK muss dann den Versicherten beteiligen
Abgrenzung von Heil- u Hilfsmitteln zu Arzneimitteln
- Heil- u Hilfsmittel wirken überwiegend von außen auf den Organismus ein
Abgrenzung von Heilmitteln zu Hilfsmitteln
- grds nach dem Zweck ihres Einsatzes zu unterscheiden
1. Heilmittel sind Sachmittel u DL, die der Krankheitsbekämpfung dienen (Krankengymn/ Massage)
2. Hilfsmittel dienen der Kompensation von verbliebenen Deifiziten nach Abschluss der Behdl (Rollstuhl/ Prothese)
Zuzahlungen zu Arznei-/ Heil- u Hilfsmitteln §§31 III, 32 II, 33 VIII
- Zuzahlungen betragen grds 10% des Abgabepreises, mind aber 5€, höchstens 10€
- nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von Versorgungsanspr gem §31 grds ausgeschlossen §34 I (Ausnahmen durch GBA nach §92)
