SozialversR- KK: Anspr auf Behdl

Question 1

Schema: Anspr auf ärztl Behandl

Answer 1

1. AGDL: §27 I 2 (Nr.1) SGB V
2. Versichertenstatus des Betroffenen
3. Vorliegen einer “Krankheit” iSd §27
4. Krankenbedhl iSd §27
   a. ärztl Behdl iSd §27 I 2 Nr.1
   b. Versorgung durch Arznei-/Heil-/ Hilfsmittel §27 I 2 Nr.3
5. Leistung unter Beachtung des Wirtsch.keits- (§12) u Qualitätssicherungsgebots (§2)

Question 2

AGDL für ärztl Behandlung

Answer 2

§27 I 2 Nr.1 SGB V

Question 3

Def “Krankheit”

Answer 3

• nicht legaldefiniert
• nicht im mediz, sondern funktionalen Sinne
• BSG: Abweichung vom Leitbild eines gesunden Menschen
  / (1) regelwidriger Körper- od Geisteszustand, der (2) entweder Behdlbedürftigkeit od Arbeitsunfähigkeit od beides zur Folge hat
• wann hat eine Störung einen Krankheitswert?
  a. Beeinträchtigung von Körperfunktionen
  b. äußerlich sichtbare schwere Entstellung
  c. psychische Beeinträchtigung

Question 4

Krankheit bei

a. Beeinträchtigung von Körperfunktionen

Answer 4

• obj Betrachtung maßgeblich, allein subj Empfinden reicht nicht aus

Question 5

Krankheit bei

b. äußerlich sichtbare schwere Entstellung

Answer 5

• muss schon bei flüchtiger Begegnung in alltägl Situationen quasi im Vorbeigehen bemerkbar sein
• NICHT Körperformen die innerhalb des Spektrums des Normalen liegen u noch nicht als anormal anzusehen sind (zB fehlendes Kopfhaar bei Männern)
• ABER zB bei fehlendes Kopfhaar bei Frauen/ Gaumenspalte/ Narben im Lippenbereich

Question 6

Krankheit bei

c. psychsiche Beeinträchtigung

Answer 6

• Behdl muss UMB bei der eig Krankheit ansetzen
• psychische Probleme begründen grds nur einen Anspr auf psychotherapeutische Behdl
• KEIN ANspr auf eine somatische Behdl, jedenfalls nicht auf eine operative Maßnahme

Question 7

Bsp aus der Rechtsprechung für die KEIN Behandlungsanspr besteht

Answer 7

aus psychischer Beeinträchtgung

1. wg Minderwuchs keine Beinverlängerung
2. nur 1 Hoden keine Hodenprothese
3. bei Adipositas keine Magenband-OP
4. Brustvergrößerung/-verkleinerung

Question 8

Anspr auf Behandlung bei Leidensdruck durch Transsexualität (geschlechtsangleichende OP)

Answer 8

= Transsexualität ist eine Krankheit, wenn ein regelwidriger Zustand iSd Gebrochenheit des geschlechtsspezif Identitätsbewusstseins vorliegt u zusätzl im Einzelfall ein schwerer Leidensdruck besteht, der eine mediz Behdl erfordert

Question 9

Wirtschaftlichkeitsgebot §12 SGB V

Answer 9

• “die Leistungen müssen ausr, zweckm u wirtsch sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten”
• > trotz Wirtschaftlichkeitsgebot müssen mediz Erkenntnisse u Fortschritte beachtet werden §2!!!

Question 10

Qualitätsgebot §2 I 3 SGB V

Answer 10

• “Qualität u WIrksamkeit der Leistungen haben dem allg anerkannten Stand der mediz Erkenntnisse zu entsprechen u den mediz Fortschritt zu berücksichtigen”

Question 11

“Arzneimittel” §27 I 2 Nr.3 SGB V

Answer 11

= wirken idR von INNEN auf Organismus ein

• Einnahme durch Mund/ Injektion/ Infusion/ Einatmung
• teilweise auch Einwirkung von außen zB Salben

Question 12

Abgrenzung Arzneimittel zu Kosmetika

Answer 12

• Anforderung einer Wechselwirkung mit körpereigenen Zellen

- Heilungswirkung?

Question 13

“Heilmittel” §27 I 2 Nr.3, 32 I 1 SGB V

Answer 13

= nicht-ärztl Dienstleistung

Question 14

“Hilfsmittel” §§27 I 2 Nr.3, 33 I 1 SGB V

Answer 14

= sachl mediz Leistung, die ihre Eigenschaft als Sache behält
- zB Körperersatzstück

Question 15

Fallen unter Hilfsmittel §33 SGB V auch Gebrauchsgegenstände des tägl Lebens?

Answer 15

• §33 I 1: Hilfsmittel ausgeschlossen sofern Gebrauchsgegenstand des tägl Lebens
• zB Gummiunterlage bei Inkontinenz/ Telefaxgerät im Jahre 1994

Question 16

Leistungsarten der gesetzl Krankenversicherung §11 SGB V

Answer 16

Nr.1: Schwangerschaft u Mutterschaft
Nr.2: Verhütung von Krankheiten §§20-24i SGB V
Nr.3: Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten §§25-26
Nr.4: Leistungen zur Behdl einer Krankheit §§27-52
Nr.5: Leistungen des pers Budgets behinderter Menschen

Question 17

Verhältnis KV zur UV

Answer 17

• §11 V: auf Leistungen der KV besteht kein Anspr, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls od einer Berufskrankheit iSd gesetzl Unfallversicherung zu erbringen sind
• Leistungspflicht trifft dann die Unfallversicherungsträger

Question 18

Sachleistungsprinzip §2 II 1 SGB V

Answer 18

= Leistungen der KK werden grds als Sach- u Dienstleistungen erbracht, soweit das Gesetz nichts anderes vorsieht

• Leistungserbringer haben keinen Anspr gg Versicherten
• KK müssen ihren Versicherten die Leistung beschaffen u bedienen sich hierzu der Ärzte, Krankenhäuser etc über Verträge

Question 19

Kostenerstattungsprinzip

Answer 19

• privat Krankenversicherte erhalten eine Rechnung ihres Arztes, die sie der priv KV einreichen, welche dann die Kosten od einen Teil erstattet

Question 20

Wann ist bei einem regelwidrigen Gesundheitszustand Behandlungsbedürftigkeit gegeben?

Answer 20

= wenn die körperl od psych Fkten so beeinträchtigt sind, dass zu ihrer Wiederherstellung ärztl Hilfe notw ist
- regelwidriger Zustand muss zugleich auch behdlfähig sein

Question 21

Wann besteht bei einem regelwidrigen Gesundheitszustand Arbeitsunfähigkeit?

Answer 21

= wenn der Versicherte wegen des regelwidrigen Zustandes nicht od nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung seines Zustands der bisher ausgeübten Erwerbstätigkeit nachgehen kann
- streitig sind die Konsequenzen einer Teilarbeitsunfähigkeit (BSG/hL: man ist entweder voll arbeitsfähig od arbeitsunfähig)

Question 22

Wann besteht ein Anspr auf Krankenbehandlung?

Answer 22

= wenn sie notw ist um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten od Krankheitsbeschwerden zu lindern

Question 23

Was umfasst die Krankenbehdl gem §§27 ff?

Answer 23

Nr.1: ärztl Behandlung §28 I
Nr.1: psychotherapeutische Behdl §28 III
Nr.2, 2a: zahnärztl Behdl u Versorgung mit Zahnersatz §28 II
Nr.3: Versorgung mit Arznei-/ Verband-/ Heil- u Hilfsmittel §§31-36
Nr.4: häusl Krankenpflege, Soziotherapie, Haushaltshilfe, Kurzzeitpflege §§37-38
Nr.5: Krankenhausbehdl §39
Nr.6: mediz Rehabilitation u ergänzende Leistungen

Question 24

Wann ist der Leistungsumfang der KV eingeschränkt?

Answer 24

• §52 II: bei Krankheiten, die durch eine mediz nicht indizierte Maßnahme (z B SchönheitsOP/ Tattoo/ Piercing) entstanden sind
• KK muss dann den Versicherten beteiligen

Question 25

Abgrenzung von Heil- u Hilfsmitteln zu Arzneimitteln

Answer 25

• Heil- u Hilfsmittel wirken überwiegend von außen auf den Organismus ein

Question 26

Abgrenzung von Heilmitteln zu Hilfsmitteln

Answer 26

• grds nach dem Zweck ihres Einsatzes zu unterscheiden
  1. Heilmittel sind Sachmittel u DL, die der Krankheitsbekämpfung dienen (Krankengymn/ Massage)
  2. Hilfsmittel dienen der Kompensation von verbliebenen Deifiziten nach Abschluss der Behdl (Rollstuhl/ Prothese)

Question 27

Zuzahlungen zu Arznei-/ Heil- u Hilfsmitteln §§31 III, 32 II, 33 VIII

Answer 27

• Zuzahlungen betragen grds 10% des Abgabepreises, mind aber 5€, höchstens 10€
• nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von Versorgungsanspr gem §31 grds ausgeschlossen §34 I (Ausnahmen durch GBA nach §92)