SozialversR- KK: Anspr auf Kostenerstattung Flashcards
AGDL: Anspr auf nachträgliche Kostenerstattung
- §13 III 1 iVm §27 ISGB V
Grundsatz zur nachträglichen Kostenerstattung nach §13 III 1 SGB V
- wegen Sach-/Naturalleistungsprinzip nur ausnahmsw mögl
- “konnte die KK (1) eine unaufschiebbare Leistung NICHT RECHTZEITIG erbringen od hat sie eine Leistung ZU UNRECHT ABGELEHNT (2) u sind dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese … zu erstatten, soweit die Leistung notw war”
Nachträgl Kostenerstattung:
Worauf weist “Leistung wurde zu Unrecht abgelehnt u dadurch sind Kosten entstanden” hin?
- “dadurch”: es ist erforderl zunächst die KK zu kontaktieren
Nachträgl Kostenerstattung:
Worauf weist “Leistung wurde zu Unrecht abgelehnt..” hin?
- vorausgesetzt ist, dass ein Anspr auf die Leistung besteht
Schema: Anspr auf nachträgl Kostenerstattung §13 III 1 SGB V
- AGDL: §13 III 1 iVm §27 I SGB V
- TB-Voraussetzungen
a. unaufschiebbare Leistung
b. KK wurde zunächst kontaktiert (“dadurch”)
c. es besteht ein Anspr auf Leistung (“zu Unrecht abgelehnt”)
aa. AGDL: §27 I SGB V
bb. TB-Voraussetzungen
(1) Anspr nur auf eine ärztl Behdl, die ausr u zweckm ist u die den allg anerkannten Stand der mediz Erkenntnisse entspricht (Wirtschaftl.keits- u Qualitätsgebot)
(2) besteht anerkennende od ablehnende Richtlinie des GBA? §§72 II, 135 I SGB V
(a) es besteht anerkennende RL
(b) soweit ablehnende Richtlinie:
- ist RL überhaupt wirksam? GBA Verstoß gg GG
- ist Nichtanerkennung zu beanstanden?
- Ausnahme, Verstoß gg höherrangiges Recht (Willkürverbot)?
(c) es besteht weder anerkennende noch ablehnende RL
(aa) Entstehung u Verlauf der Krankheit ungeklärt? dann ist ausr, wenn sich Therapie in Praxis durchgesetzt hat
(bb) bei singulären Krankheiten reicht gewisse Plausibiliät aus
(cc) bei lebensbedrohl Krankheiten reicht nicht ganz fern liegende Erfolgsaussicht aus
Nachträgl Kostenerstattung:
“unaufschiebbare Leistung”
- erfordert eine Notlage od dringende Bedarfslage, die zu einer sofortigen Inanspruchnahme der ärztl Leistung nötigt
Wodurch wird das Rahmenrecht auf Krankenbehandlung unter dem Aspekt des allg anerkannten Standes der mediz Erkenntnisse konkretisiert?
- durch Richtlinien u Verträge
- > Einheit von Leistungs- u Leistungserbringungsrecht
a. §72 II SGB V
- “iRd gesetzl Vorschriften u Richtlinien des GBA durch schriftl Verträge der Kassenärztl Vereinigungen….”
b. §135 I SGB V
- Untersuchungs- u Heilmethoden müssen vom GBA in Richtlinien nach §92 I Nr.5 SGB V anerkannt sein (Mindestmaß an Sicherheit, Wirks.keit u Qualität durch wissensch Studien belegt)
Was gilt wenn eine Entscheidung über die Zulassung durch den GBA noch aussteht?
- es gelten parallele Kriterien wie für die Zulässigkeit eines off-label-use:
- es muss eine begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg belegt sein (grds sind Belege aufgrund wissenschaftl einwandfrei geführter Statistiken zu fordern)
Wann sind die Regelanforderungen bei noch ausstehenden Zulassungsentscheidungen herabgesetzt?
- bei Krankheiten, bei denen Entstehung u Verlauf ungeklärt sind
- > es reicht dann aus, wenn sich die in Anspr genommene Therapie in der mediz Praxis od wissensch Fachdiskussion durchgesetzt hat - bei singulären Krankheiten (bis zu 200 Patienten weltweit)
- ausr ist eine gew Plausibilität die dafür spricht, dass voraussichtl Nutzen die mögl Risiken überwiegt - bei lebensbedrohl od tödl verlaufenden Krankheiten
- eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Heilungsaussicht od positive Einwirkung auf Krankheitsverlauf ausr
-> NICHT ausr ist, wenn nur der behandelnde Arzt Therapie befürwortet
EGDL für GBA Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- u Behdlmethoden zu beschließen
- §92 I 2 Nr.5 SGB V
GBA: Gemeins Bundesausschuss
- §91 SGB V: Gemeins Bundesausschuss
- Bildung aus kassenärztl Bundesvereinigung, deut Krankenhausgesellschaft u Spitzenverband Bund der Krankenkassen
- beschließt die zur Sicherung der ärztl Versorgung erforderl Richtlinien über die Gewähr einer ausr, zweckm u wirt Versorgung der Versicherten §92 SGB V
Erfüllt der GBA die grundgesetzl Anforderungen?
- Problem: Gremium ist nicht demokr gewählt
- zwangsmäßiger Versicherungsbeitritt mit hoher Beitragszahlung
- Verstoß gg Wesentlichkeitstheorie: alles was für GR wesentl ist, muss Gesetzgeber regeln
- Verstoß gg staatl Schutzauftrag
Richtlinien des Gemeins Bundesausschusses §92 SGB V
- Richtlinien auf Satzungsebene der Normenpyramide (=verbindl Rechtsnorm)
- bestimmen welche Medikamente u Behdlen umfasst sind
- nicht wie im VerwR mit dem der Empfehlung identisch
Sind Richtlinien des GBA überhaupt wirksam?
- Einwand gg Entscheidungsbefugnisse des GBA in RL-Gestalt
= unzul Rechtsetzungsform
- nur schwer od gar nicht den herkömml Normentypen zuordenbar, ABER durch BSG als wirks Rechtsnorm akzeptiert (Satzung od ähnlich einer Rechtsvereinbarung) - Problem der demokr Legitimation des GBA
- > Ausschuss nicht demokr gewählt
Wann ist die Nichtanerkennung einer Therapie/ Behdl zu beanstanden?
- für Anerkennung od Ablehnung besteht ein weiter Beurteilungsspielraum
- Ausfüllung unbest Rechtsbegriffe durch sachverständig zusammengesetztes Gremium im Wege der Normensetzung
