SozialversR- KK: DisziplinarM/Zulassung Flashcards
RMK einer Verwarnung durch Disziplinarausschuss (=Disziplinarmaßnahme)
I. Form RMK
- Zust.keit:
- Disziplinarausschuss §81 V SGB V iVm Disziplinarordnung - Verf u Form
II. Mat RMK
- Nichterfüllung von Pflichten (Pflichtverletzung) §81 V 1 SGB V
- Verschulden
- Maßnahme verh.mäßig u ermessensfehlerfrei
Verlangen von Zuzahlungen als Pflichtverletzung des Vertragsarztes, die Disziplinarmaßnahme rechtfertigt?
- Verstoß gg Sach- u Naturalleistungsprinzip
= dem Versicherten der GKV soll die GESAMTE Krankenbehdl als Sach-/ Dienstleistung zur Verfügung gestellt werden
= die Vertragsärzte erhalten die Vergütung vermittelt über die KK als Leistungsträger, die hierfür Versicherungsbeiträge erheben
Zulassung als Vertragsarzt
- §95 III SGB V
= Zulassung bewirkt dass Vertragsarzt (1) Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen kassenärztl Vereinigung wird, (2) dass er zur Teilnahme an der vertragsärztl Versorgung berechtigt u verpflichtet ist u (3) dass die vertragl Bestimmungen über die vertragsärztl Versorgung für ihn verbindl sind
Welche Vorteile bietet das Sach- u Naturalleistungsprinzip für den Versicherten?
- Schutz vor mangelnder ärztl Versorgung infolge der eintretenden finanz Belastung des Einzelnen
- Sicherstellung einer wirt Versorgung mittels Einflussnahme auch der das System finanzierenden KK
Wann sind Ausnahmen vom grds Verbot von Zuzahlungen durch den Versicherten mögl? §61 SGB V
- Teilbereiche der zahnärztl Versorgung §29f
- Arzneimittel §31 III, 61 1
- Heilmitteln wie Massagen, Bädern u Krankengymnastik §32 II, 61 3
- Häusl Krankenpflege §§38 V, 61 1
- Krankenhaus, §§39 IV, 61 2
- Vorsorge- u Rehamaßnahmen §§23 VI, 24 III, 40 V, 41 III, 61
- Krankenfahrten
- Zahnbereich bis zu 50%, §§28 II, 29, 55
In welchen Ausnahmefällen darf ein Vertragsarzt die Behdl eines Versicherten ablehnen?
(grds Behandlungspflicht aus Verpflichtung den Versicherten der GKV die Leistung zuzahlungsfrei zu gewähren)
- NICHT bei einer vermeintlich unzureichenden Honorierung einer Einzelleistung
1. nur bei Störung des Vertrauensverhältnisses zw Arzt u Patient
2. bei besonderer, durch Verweisung der Patienten an andere Vertragsärzte kompensierbare Überlastungssituation des Vertragsarztes
RMK einer Zulassungsentziehung
I. Form RMK
- Zust.keit
- §95 VI iVm §96 I SGB V
II. Mat RMK
1. EGDL §95 VI SGB V iVm §27 1 Ärzte-ZV
2. Voraussetzungen liegen nicht (mehr) vor
/ Vertragsarzt nimmt vertragsärztl Tätigkeit nicht auf
/ gröbliche Verletzung vertragsärztl Pflichten
3. KEIN Verschulden erforderl
EGDL für Zulassungsentziehung
§95 VI SGB V iVm §27 1 Ärzte-ZV
Voraussetzungen für eine Zulassungsentziehung nach §95 VI SGB V
a. Voraussetzungen liegen nicht (mehr) vor
b. Vertragsarzt nimmt vertragsärztl Tätigkeit nicht auf
c. gröbliche Verletzung vertragsärztl Pflichten
Wirtschaftlichkeitsprüfung §106 SGB V
“KK überwachen Wirtsch.keit der vertragsärztl Versorgung durch Beratungen u Prüfungen”
- Prüfmethoden
- pauschaler statistischer Kostenvergleich nach Durchschnittswerten (=Regelprüfmethode)
- Einzelfallprüfung
-> Auswahlfreiheit zw mehreren in Betracht kommenden Prüfmethoden
Wirtschaftlichkeitsprüfung §106 II SGB V
Prüfmethode: Pauschaler statistischer Kostenvergleich
a. Vergleich der Durchschnittswerte (durchschn Aufwand) mit denen der Fachgruppe (Vergleichsgruppe)
b. Vergleichsmethode
aa. Gesamtfallwert-Vergleich
bb. Sparten-Vergleich
cc. Einzelleistungs-Vergleich
c. Praxisbesonderheiten/ Einsparungen rechtfertigen Mehraufwand?
- zB erhöhter Aufwand wg spezif Patientenschaft
- Beweislast für Mehraufwand liegt bei Arzt
wenn Praxisbesonderheiten/Einsparungen (-) dann weiter:
d. offensichtl Missverhältnis (Überschreitungen von 40-60%)
e. unwirtsch Mehraufwand
f. Kürzungsermessen
g. Kürzungsergebnis
h. Frist (4 Jahre nach Erteilung des Honorarbescheids)
Allgemeines zur Zulassung zur vertragsärztl Versorgung (=gesetzl KV)
- Gesetzgeber regelt Zulassung über §§99 ff SGBV
- Bildung von Planbereichen u Festlegung bedarfsorientierter Verhältniszahlen für versch Facharztgebiete
- neuer Arzt darf nur dann u dort zugelassen werden, wenn bzw wo Bedarf besteht
= versorgungsgradabhängige Bedarfsplanung mit örtl Zulassungssperren
3-Stufen-Theorie (Art.12)
- Stufe: “wie”= schlichte Ausübungsregelungen
- rm bei vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls - Stufe: “ob”= subj Zulassungsvoraussetzungen
- rm bei Schutz besonders wichtiger Gemeinsch.güter - Stufe: “ob”= obj Zulassungsvoraussetzungen
- rm bei Abwehr nachweisbarer u höchstwahrsch schwerer Gefahren für ein überragend wichtiges Gemeinsch.gut
Begründetheit der Verfassungsbeschwerde
- ist die Ablehnung der Zulassung aufgrund von örtl versorgungsgradabhängiger Bedarfsplanung mit örtl Zulassungssperre verf.mäßig gerechtfertigt?
I. SB des Art.12.
II. Eingriff: berufsregelnde Tendenz
III. Verf.m. Rfg
- mögl GR-Schranke der Gesetzesvorbehalt des Art.12 I 2 iVm §§99 ff SGBV
- RMK der §§99ff SGBV-ÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄä
- RMK der Einzelmaßnahme
- ist Einzelmaßnahme ihrerseits verh.mäßig
Form RMK der §§99ff SGBV
- Zust.keit: Art.74 I Nr.12 (Soz.Vers) konkurr Gesetzgebung
- Verf: BRat-Zustimmung erforderl?
- Form: Verkündung
