SozialversR- KK: Versichertenstatus Flashcards
Normen über Versicherungspflichtigkeit
- §5 I Nr. 1-13 SGB V
Abgrenzung Krankenversichertenstatus eines AN zu studentisch Versicherten
- entweder bei mehr als geringfügiger Beschäftigung pflichtversichert od aufgrund des Werkstudentenprivilegs versicherungsfrei?
- wenn versicherungsfrei, dann familienversichert §10 SGB V od über Krankenversicherung der Studenten (KVdS) versichert
- Studentenstatus an sich nicht ausreichend, zusätzl wird gefordert dass er seinem Erscheinungsbild nach Student ist -> Beschäftigung stellt sich nur als Nebensache dar (indiziert bei bis zu 20 Std/Woche)
Typische Ablauf des Krankenversichertenstatus eines Studenten
- bis 25 Jahre familienversichert §10 SGB V
2. bis 30 Jahre studentische Versicherung
Werkstudent: Anspr auf Rückerstattung der Differenz zw gezahlten Beitrag als AN u dem geringeren studentischen Beitrag?
- Anspr (+) wenn die Zahlung des höheren Beitrags ohne Rechtsgrund erfolgt ist
- Abgrenzung ob Krankenversichertenstatus eines AN §5 I Nr.1 SGB V od einer studentisch Versicherten §5 I Nr.9
Welche §§ regeln die Mitgliedschaft in der gesetzl KK?
§§186 ff SGB V
Wann begint die Mitgliedschaft bei versicherungspflichtig Beschäftigten?
- §186 I SGB V: mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis (= wenn Voraussetzungen der Versicherungspflicht gem §5 erfüllt sind: tats Aufnahme der Beschäftigung gg Arbeitsentgelt od zumind Anspr auf Arbeitsentgelt zB aus EFZG)
- > das Entstehen der Versicherungspflicht u Beginn der Mitgliedschaft in der gesetzl KV fallen zusammen (keine Anmeldung notw, sondern automatisch)
“missglückter Arbeitsversuch”
- frühere Ausnahme zur autom Mitgliedschaft in KV, bei der aufgrund des missglückten Arbeitsversuchs ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis nicht entstand
= wenn sich nach der Arbeitsaufnahme herausstellte, dass der AN obj nicht od nur unter schwerer Gesundheitsgefährdung in der Lage war, seine Arbeit auszuführen u er die Beschäftigung aufgrund der bereits bei Beschäftigungsaufnahme bestehenden Arbeitsunfähgkeit aufgegeben hatte
Wann beginnt die Mitgliedschaft bei Versicherungsberechtigten (=freiwillige Mitglieder)?
- §188 I SGBV: mit dem Tag des Beitritts zur KK
- Beitritt muss schriftl erklärt werden §188 III (=einseitig empfangsbed öff-rechtl WE)
Wann endet die Mitgliedschaft bei Versicherungspflichtigen?
- §190: grds mit dem Wegfall der tb Voraussetzungen für die Versicherungspflicht (Tod/ Ende des Besch.verhältnisses)
- §192: Ausnahmen wann Mitgliedschaft dennoch erhalten bleibt: rm Arbeitskampf/ Anspr auf Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Elterngeld…
Mitgliedschaft als Anknüpfungspunkt für welche Leistungsansprüche u Rechte?
- §19 I SGB V: Anspr auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit nichts anderes bestimmt ist
a. Recht des Mitglieds auf Teilhabe an der Selbstverwaltung
b. Versicherungsverhältnis zw Mitglied u KK
c. Beitragspflicht der Mitglieder
d. Begründung von Versicherungsverhältnissen anderer Personen als des Mitglieds (Familienversicherung): Leistungsanspr ohne Beitragspflicht
Familienversicherung §10 SGB V
- soweit Voraussetzungen des §10 erfüllt sind, bestehen Versicherungsverhältnisse zw den Familienangehörigen des Mitglieds u der KK -> aus Versicherungsverhältnis resultiert Leistungsanspruch, aber keine Beitragspflicht
- Familienversicherung begründet NICHT die Mitgliedschaft in der KK, sondern nur eigenständige Leistungsansprüche (kein Krankengeld)
- Prinzip des soz Ausgleichs: Leistungsfähigkeit des Ehegatten wird verbessert, indem Familienmitgliedern ohne Beitragsleistung Versicherungsschutz vermittelt wird
Wann endet Leistungsanspruch von Familienmitversicherten nach §10 SGB V?
- §19 III SGB V: Angehörige erhalten im Fall der Beendigung der Mitgliedschaft des Stammversicherten durch Tod Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tod des Mitglieds
Wer ist versicherungspflichtig? §5 SGB V
- Beschäftigte in abhängiger Arbeit (§5 I Nr.1: Arbeiter, Angestellte u zur Berufsausbildung Beschäftigte)
- Begriff der Beschäftigung §7 SGB IV - Bezieher von Arbeitslosengeld/ Unterhaltsgeld §5 I Nr.2
- Landwirte, Künstler, Publizisten, Studierende, Praktikanten, Behinderung
Wer ist versicherungsfrei? §6 SGB V
- Beamte, Richter, Soldaten, vergleichbare Bedienstete §6 I Nr2
- Geistliche §6 I Nr.4
- Lehrer an privaten Schulen §6 I Nr.5
- Pensionäre §6 I Nr.2,4,5
- Werkstudenten §6 I Nr.3
- AN, deren regelm Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt
- bei geringfügiger Beschäftigung §7 I 1
Befreiung von der Versicherungspflicht §8 SGB V
- bei Vorliegen der Voraussetzungen des §8 kann der Versicherungspflichtige auf Antrag von der Vers.pflicht durch VA befreit werden
- zB diejenigen, deren Arbeitsentgelt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, die nun aber wegen Erhöhung der Grenze versicherungspflichtig werden
- Antrag muss innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der KK gestellt werden
