Şoktaki hastaya yaklaşım Flashcards
38 yaşında, erkek Araç dışı trafik kazası GKS 7, entübe Akut epidural hematom + travmatik SAK Başvuru KB: 162 / 96 mmHg, N: 82/dk Kontrol KB: 102 / 72 mmHg, N: 102/dk Abdomende yaygın distansiyon Bu hasta hipoperfüze mi?
Hemorajik şok: Kanama şüphesi + 4kriter
- Hasta görünüm/bilinç değişikliği+
- Kalp hızı>100/dak +
- Solunum sayısı>20/dak veya PaCO2<32mmHg
- Baz açığı<4mEq/L veya Laktat>4mM/L
- İdrar <0.5ml/kg/s
- Arteriyel hipotansiyon(30 dak süresince) (SKB<90 ama hastanın önceki tansiyonu da önemli)
65 yaşında erkek, Ani gelişen solunum sıkıntısı ve sıkıştırıcı tarzda göğüs ağrısı Öyküde HT/DM ve HL KB:86/50 mmHg N:122/dk SS:36/dk EKG:Yaygın iskemik değişiklikler Oksijen satürasyonu: %88 Bu hasta hipoperfüze mi?
Kardiyojenik şok:Kalp yetmezliği
Dispne, takipne, taşikardi, akciğer ödemi, periferal ödem, siyanoz gibi kalp yetmezliği klinik bulgularının olması
Kardiyojenik şok Kalp yetmezliği \+ En az 4 kriter: Şokun ampirik kriteleri 1.Hasta görünüm/bilinç değişikliği + 2.Kalp hızı>100/dak + 3.Solunum sayısı>20/dak veya PaCO2<32mmHg + 4.Baz açığı<4mEq/L veya Laktat>4mM/L 5.İdrar <0.5ml/kg/s 6.Arteriyel hipotansiyon(30 dak süresince) +
85 yaşında kadın, bakımevi
Ateş (38.9°C) + genel durum bozukluğu + oral alım azlığı
Abdomende yaygın hassasiyet
KB: 85/53 mmHg, N: 112/dk, SS: 18/dk
30ml/kg % 0.9 NaCl
Kontrol KB: 88/54 mmHg, N: 82/dk, SS: 14/dk
Bu hasta hipoperfüze mi?
Bakım hastası / Huzurevi hastası
Spesifik hipoperfüzyon nedenleri:
Sepsis
Sıklıkla kronik üriner katater = Ürosepsis
Enteral beslenme = Aspirasyon pnömonisi
Yaz aylarında yetersiz oral alım = Hipovolemi + ABY
En sık atlanan tanı abdominal sepsis
Sepsis ve septik şok tanımı aynı
Sepsis, konağın infeksiyona düzensiz yanıtına bağlı hayatı tehdit eden organ yetmezliği durumudur.
Septik şok, altta yatan derin dolaşımsal, hücresel ve metabolik bozuklukların mortaliteyi arttırdığı sepsis alt grubudur.
Şokun ampirik kriteleri
- Hasta görünüm/bilinç değişikliği
- Kalp hızı>100/dak
- Solunum sayısı>20/dak veya PaCO2<32mmHg
- Baz açığı<4mEq/L veya Laktat>4mM/L
- İdrar <0.5ml/kg/s
- Arteriyel hipotansiyon(30 dak süresince)
25 yaşında kadın hasta, bilinen fıstık allerjisi var
Konuk olarak gittiği yerde yediği kek sonrası
Senkop nedeniyle acile başvuruyor
Gelişte bulantı ve kusması mevcut
KB: 80/49 mmHg, N: 130/dk, SS: 18/dk
FM→ Faringeal ödem
Bu hasta hipoperfüze mi?
Anafilaktik şok
Duyarlı kişilerde antijenlere maruziyet sonrasında hızlı gelişen immünolojik reaksiyondur. (Ig E ve Ig G)
2 veya daha fazla sistem bulgusu Havayolu tıkanıklığı bulguları*: alt hava yolu:Takipne dispne wheezing öksürük kesik kesik solunum üst hava yolu laringeal faringeal ödem ses kısıklığı rinit semptomları Kardiyovasküler bulgular*Taşikardi hipotansiyon şok<=%50 iv volüm kaybı bradikardi %4 (geçici veya persistant) MI senkop presenkop Cilt bulguları Gastrointestinal semptomlar Nörolojik bulgular Bronkokonstrüksiyon Vazodilatasyon Damar permeabilitesinde bozulma İntravasküler sıvıda azalma Ödem Kardiyak output ↓ Dolaşım kollapsı
- Hasta görünüm/bilinç değişikliği
- Kalp hızı>100/dak
- Solunum sayısı>20/dak veya PaCO2<32mmHg
- Baz açığı<4mEq/L veya Laktat>4mM/L
- İdrar <0.5ml/kg/s
- Arteriyel hipotansiyon(30 dak süresince)
Şok indeksi hangi durumlarda güvenilir değil
Fizyolojik kompansasyon değişiklikleri (yaşlılar)
Bazı komorbidler (HT)
İlaçlara bağlı değişiklikler (beta-bloker kullanan yaşlı hastada taşikardi beklemem)
Şok FM
Bilinç bozukluğu Kapiller geri dolum ↓ Soğuk nemli/Mottled (alacalı) cilt Boyun venleri Oligüri Hipotansiyon Taşikardi Hipoksi Takipne
SSS → GKS hastanın bilinç düzeyini belirlemede hızlı ve basit .
Beyin perfüzyon basıncındaki azalmaya bağlı olarak akut
deliryum veya bilinç bozukluğu
Cilt → Soluk, nemli, siyanotik, terli, ısısı değişken ve kapiller geri dolum ↓
Kardiyovasküler → Boyun venlerinde gerginlik veya çökme, taşikardi (Taşikardi travma hastalarında erken belirteç.kan basıncı düşmeden önce kalp hızı artıyor)
ve aritmiler.
Yüksek debili hallerde S3 olabilir.
Azalmış koroner perfüzyon basıncı iskemi ve akciğer ödemi
Solunum → Takipne (SS>24/dk), artmış dakika solunumu, bronkospazm, solunum yetmezliğine ilerleyen hipokapni ve erişkin solunum yetmezliği sendromu.
Splanknik organlar →Düşük akımlı durumlara bağlı olarak ileus, Gl kanama, pankreatit,taşsız kolesistit ve mezenter iskemi
Renal → Azalmış glomeruler filtrasyon hızı, oligüri
Şoktaki hastada hangi tetkikleri istersin
Kan şekeri EKG Akciğer grafisi B-HCG Kan grubu AKG Laktat,prokalsitonin,baz açığı
Şok tanısı nasıl konur
Yetersiz doku perfüzyonu ve oksijenizasyonun klinik varlığı ile konulur
1-Hasta görünüm yada bilinç bozukluğu
2-Kalp hızı >100/dak
3-Solunum sayısı >20/dak veya pCO2 <32 mmHg
4-Baz defisit < 4mEq/L veya Laktat düzeyi > 4mMol/L
5-İdrar çıkışı < 0.5ml/kg/saat
6-30 dakikadan uzun süren arteriyel hipotansiyon
>=4/6 varsa
Travma hastasında görüntüleme
FAST
Travmatik serbest sıvı açısından gövdeyi hızlıca taramak
Periton, perikard, plevral alan = sıvı (siyah kan sıvı)
Yapılan birçok çalışmada 500 ml’ye kadar biriken sıvı tespit edilemeyebilir (ACEP2006)
Genişletilmiş (e-FAST)
Pnömotoraks = hava (N de sahil bulgusu var pnx varsa barkod bulgusu)
Şoktaki hastada tedavi
- Kanayan bölgelere bası uygula
- 2 Geniş damar yolu aç 14-16G
- Oksijen başla-hipoksiden koru
- IV sıvı tedavisine başla
- Uygun sıvıyı belirle
- Ne çok yavaş/ne de çok hızlı
- Travmaya ve hastanın durumuna göre değişir
Şoktaki hastaya hangi sıvıları verirsin
Kristalloid (SF veya ringer laktat)
Kolloid
Kan ve kan ürünleri
Önce kanama durdurulmalı
Hasta için en iyi resüsitasyon sıvısı ‘kendi KAN’ı’
Hastanede kan ürünleri tercih edilmeli
Diğer sıvılardan SF ya da RL seçilebilir
Agresif resüsitasyon ihtiyacında RL tercih edilebilir
Kesin kanama kontrolü yapılıncaya kadar hastaya ne kadar sıvı verelim?
Erişkinler 1 L bolus
Çocuklar 20 ml/kg
Sıvıya cevabı değerlendir
Hastane öncesi de dahil
Kesin kanama kontrolu yapılıncaya kadar tansiyonu normalize etmek için büyük miktarlarda sıvı verme. Hedef doku oksijenasyonu ve organ perfuzyonunu sağlamak.
Kesin kanama kontrolü yapılıncaya kadar hastaya ne kadar sıvı verelim?
Erişkinler 1 L bolus
Çocuklar 20 ml/kg
Sıvıya cevabı değerlendir
Hastane öncesi de dahil
Kesin kanama kontrolu yapılıncaya kadar tansiyonu normalize etmek için büyük miktarlarda sıvı verme. Hedef doku oksijenasyonu ve organ perfuzyonunu sağlamak.
Kısıtlanmış volüm replasman stratejisi
Kanama kontrolü yapılana dek
Kafa travması yoksa hedef TA değeri 80-90 mmHg
Hayatı tehdit eden ciddi hipotansif durumlarda erken dönemde vaspressörler (NE) kullanılmalı
Göğüs ağrısı ve şok bulgularıyla gelen hastada ayırıcı tanıda neler düşünürsünüz?
Göğüs ağrısı….Mahşerin 4 Atlısı… Pulmoner Emboli Kardiyak tamponad Aort Diseksiyonu Pnömotoraks
PETS ARE PERFECT!
Kardiyojenik şok tedavisi
Oksijenasyon Basit oksijenasyon NIMV İleri havayolu yönetimi İnotrop desteği Norepinerfin, dobutamin tercih Reperfüzyon PKG tercih (fibrinolitikler etkisiz) İntraaortik balon pompası Aritmi kontrolü (Anstabil aritmi yönetimi)
