Soins diabète type 2 Flashcards
Vrai ou faux?
Lors d’un diagnostic de diabète, il peut être adéquat de ne pas prescrire de médicament
Vrai, peut débuter avec changements du mode de vie
Quelle cible d’HbA1c devrait-on viser chez une jeune patiente qui vient de recevoir un diagnostic de diabète de type 2?
< ou = 6,5%
Quelles cibles de glycémies à jeun vise-t-on généralement lors du traitement du diabète de type 2?
4,0 à 7,0 mmol/L
Quel est le traitement pharmacologique en première ligne de traitement du diabète et quelle est la dose cible?
Metformine
1000 mg bid
Quels sont les effets indésirables de la metformine?
Effets digestifs: diarrhées, nausées, flatulences, ballonnements, crampes
Déficience en vit B12
Goût métallique
Acidose lactique
Quelle est la dose cible de metformine?
2000 mg/jour soit 1000 mg BID (sinon pas d’avantage sur HbA1c mais plus d’EI)
Vrai ou faux?
Il est recommandé de débuter la metformine a 1000 mg BID
Faux, titration par intervalles de 1 à 2 semaines
Ex: débuter metformine die et augmenter par paliers de 250 mg/sem jusqu’à la dose cible de 1000 mg bid
Que peut-on donner comme recommandation à un patient qui nous mentionne mal tolérer la dose de metformine?
Prendre avec nourriture
Effets digestifs s’atténuent habituellement avec le temps
(possibilité de diminuer la dose au palier d’ajustement inférieur, reprendre à la dose de départ, ajustement plus lent)
Qu’est-ce que le Glumetza?
Comment se prend-il?
Quels sont les avantages?
Quel est un désavantage?
Metformine - comprimé à libération prolongée sur 24h
Prise DIE
Moins d’effets indésirables digestifs
Non couvert RAMQ
En combien de temps visons-nous l’atteinte de la cible visée d’HbA1c selon les lignes directrices canadiennes de diabète?
3 mois
Sulfonylurées:
Action ____
____ d’efficacité à long terme secondaire à l’épuisement du pancréas
Souvent un passage obligé après _____ avec assurance RAMQ
rapide
perte
metformine
Quels sont les EI des sulfonylurées?
Hypoglycémie (glyburide surtout)
Gain pondéral
Généralement bien toléré par ailleurs
Quels sont les aspects du suivi des sulfonylurées et à quelle fréquence?
HbA1c: aux 3 mois pendant la période d’ajustement, aux 6 mois lorsque cible atteinte
Glycémies
Fonction rénale
À quelle fréquence un patient sous sulfonylurée doit-il surveiller sa glycémie?
1-2x/jour
Quelle est la posologie des méglitinides?
Prise DIE à TID avec les repas seulement, si un repas est omis ou retardé, omettre ou retarder la dose en conséquence (diminution plus marquée de la glycémie postprandiale)
Quels sont les EI des méglitinides?
Hypoglycémie (moins que SFN si pris avec repas)
Gain pondéral
Quels sont les effets indésirables des iDPP-4?
Généralement très bien tolérés, certains effets indésirables rares:
Céphalées, infections des voies respiratoires, douleurs articulaires, pancréatite
Quels sont les effets indésirables des agonistes GLP-1?
No/Vo, diarrhée/constipation, dyspepsie, diminution appétit, douleur au site d’injection/éruption cutanée locale, diminution de la tension artérielle, hausse de la fréquence cardiaque, pancréatite
Comment doit-on prendre le Rybelsus?
Pris à jeun (au moins 30 minutes avant déjeuner) avec peu d’eau (120 ml ou moins)
Comprimé ne peut être coupé ou écrasé ET ne pas prendre plus d’un comprimé par jour
Quels sont les aspects du suivi avec des agonistes GLP-1?
HbA1c: aux 3 mois pendant la période d’ajustement puis aux 6 mois lorsque cible atteinte
Symptômes digestifs
Fonction rénale
Poids/appétit
TA
Fréquence cardiaque
Quels sont les effets indésirables des iSGLT2?
Mycoses génitales
Pollakyurie, polyurie
Hypotension artérielle
Infections urinaires
Acidocétose diabétique
Fasciite nécrosante du périnée
Quels sont les aspects du suivi des iSGLT2?
HbA1c: aux 3 mois pendant la période d’ajustement et aux 6 mois lorsque cible atteinte
Infections fongiques
TA
Poids
Fonction rénale
Ions
Pour quelle raison les thiazolidinediones ne sont-elles presque plus utilisés?
En raison du risque d’augmentation d’insuffisance cardiaque
Quels sont les effets indésirables des thiazolidinediones?
Oedème
Insuffisance cardiaque
Gain de poids
Augmentation de l’incidence de fractures
Risque de cancer de la vessie (pioglitazone)
Augmentation possible du risque d’événements cardiovasculaires (rosiglitazone)
Quels sont les aspects du suivi des TZD?
HbA1c: aux 3 mois pendant la période d’ajustement et aux 6 mois lorsque cible atteinte
ALT avant initiation puis aux 6 mois
Santé osseuse
Oedème
Test urinaire
Dans quelles situations devrait-on cesser un TZD et référer le patient?
Si gain de poids de plus de 3kg en 2 semaines avec symptômes suggérant une insuffisance cardiaque
Si pioglitazone: signes et symptômes suggérant un cancer de la vessie
Quels sont les effets indésirables de l’alpha-glucosidase?
Flatulences
Diarrhées
Douleurs abdominales
(très mal toléré)
Quels sont les aspects du suivi avec l’alpha-glucosidase?
HbA1c: aux 3 mois pendant la période d’ajustement et aux 6 mois lorsque cible atteinte
ALT au départ puis aux 6 mois
Quels sont les médicaments à privilégier chez les patients ayant fait un événement cardiovasculaire?
Agoniste GLP1
Inhibiteur du SGLT2
Quelle classe est recommandée pour réduire les hospitalisations pour IC?
iSGLT2
Quels médicaments sont plus à risque de causer des hypoglycémies parmi:
metformine, gliclazide MR, dapagliflozine, semaglutide, insuline basaglar, rosuvastatine
Comment peut-on ajuster ces rx pour diminuer les hypoglycémies?
Gliclazide MR et Basaglar
Diminuer gliclazide à la dose inférieure
Diminuer les unités de Basaglar de 10%
Quelle cible d’HbA1c devrions-nous viser chez les personnes âgées fragiles et/ou atteintes de démence?
7,1 à 8,5%
Quelles sont les glycémies à jeun à viser chez les personnes âgées fragiles et/ou atteintes de démence?
5,0 à 10,0 mmol/L
Quel est le premier choix de traitement chez une personne âgée ayant une ClCr:
1. > 30ml/min
2. < 30 ml/min
- metformine
- iDPP4
Quelles sont les molécules à diminuer/cesser en premier chez les personnes âgées lorsqu’on augmente la cible?
Molécules à risque d’hypoglycémies
Molécules avec risque important d’effets indésirables ou nécessitant un suivi étroit
Quels médicaments devraient être modifiés si DFGe = 35 ml/min/1,73m^2:
metformine 1000mg bid
gliclazide mr 120mg bid
sitagliptine 50 mg die
canagliflozine 300 mg die
metformine: 500 mg bid
gliclazide: ok
sitagliptine: ok
canagliflozine: 100 mg die
Jusqu’à quelle ClCr est-il sécuritaire de prendre de la metformine?
Jusqu’à 30 ml/min (30-45 ml/min : 500 mg bid)
À partir de quelle ClCr les iSGLT2 perdent-ils leur effet sur la glycémie et le poids?
En bas de 60ml/min (et surtout < 45 ml/min)
Garde bénéfices cardiovasculaires et néphroprotecteurs
Quel iSGLT2 doit être ajusté en insuffisance rénale?
Canagliflozine: entre 30 à 60 ml/min - 100 mg die
Quel est le DFGe minimal pour l’initiation de:
1. Canagliflozine?
2. Dapagliflozine?
3. Empagliflozine?
- 30 ml/min
- 25 ml/min
- 20 ml/min
Quel est l’ajustement de dose en IR de:
1. Canagliflozine?
2. Dapagliflozine?
3. Empagliflozine?
- 100 mg die (< 60 ml/min)
- 5 ou 10 mg die
- 10 mg die (30-60 ml/min)
Quand devrait-on cesser un iSGLT2 chez un patient en IRC?
Si l’utilise juste pour les glycémies, lorsque IRC modéré (<60, surtout <45ml/min) - peu ou pas de gain sur glycémies
Jusqu’à la dialyse si donné pour bénéfices CV ou IRC
Quels sont les risques associés à l’utilisation de GLP-1 en IR?
À risque de causer davantage de no/vo et diarrhées, surtout au départ
Une déshydratation résultant de vomissements/diarrhées pourrait causer une insuffisance rénale aiguë - titration lente pour éviter nausées
Vrai ou faux?
Lorsque les iSGLT2 sont utilisés en combinaison avec un IECA ou ARA, ils entraînent un risque plus faible de progression de l’IRC ou décès d’origine cardiovasculaire
Vrai
Quels médicaments hypoglycémiants sont-ils néphroprotecteurs?
Quelle classe est la plus efficace?
iSGLT2 et aGLP-1
iSGLT-2 sont supérieurs
Quel médicament parmi ceux-ci pourrait-il causer des étourdissements:
- metformine
- sitagliptine
- empagliflozine
Empagliflozine : risque d’étourdissement, hypotension et HTO
Comment peut-on modifier la thérapie d’une patiente ayant des étourdissements en prenant:
- metformine 500 mg die
- sitagliptine 100 mg die
- empagliflozine 25 mg die
Diminuer dose empagliflozine à 10mg die
Suire les glycémies, TA et étourdissements dans 2 semaines
Augmenter la metformine si les glycémies ne sont pas à la cible
Quels sont les ajustements en IR de:
1. Metformine
2. Alogliptine
- Metformine:
- ClCr entre 15 et 30ml/min = 500 mg die
- ClCr entre 30 et 45 ml/min = 500 mg bid - Aloglitpine:
- ClCr < 30 ml/min = 6,25 mg
- ClCr entre 30 et 50 ml/min = 12,5 mg
Doit-on modifier la thérapie médicamenteuse d’un patient qui a une nouvelle ordonnance d’insuline lispro alors qu’il prend:
- metformine
- alogliptine
- basaglar
Oui, cesser l’alogliptine - très peu/aucun bénéfice à conserver iDPP4 car rôle de diminution de la glycémie sera effectué par lispro
Vrai ou faux?
Lorsqu’on débute une insuline prandiale, on devrait cesser les iDPP4 ou aGLP1 au dossier
Faux, cesser les iDPP4 mas pas les GLP1 car autres effets sur le métabolisme (perte poids, diminution TA, bénéfices CV, diminution des besoins en insuline)
Quels sont les bénéfices et désavantages de l’utilisation d’aGLP1 vs iDPP4?
Diminution plus marquée de l’HbA1c
Perte de poids plus importante
Bénéfices CV
Hypoglycémies - risque idem mais faible
Mais: plus dispendieux
Quels sont les bénéfices et désavantages de l’utilisation d’aGLP1 vs insuline?
Patient prêt à s’injecter - mais peut avoir moins d’injections
Perte de poids (vs gain)
Bénéfices CV (vs neutre)
Moins d’hypoglycémie
À considérer chez patients obèses et/ou MCAS avant de passer à l’insuline
Mais: efficacité assez similaire
Quelles sont les classes de médicaments qui agissent sur la libération d’insuline?
SFN/méglitinides
iDPP4
aGLP1
Vrai ou faux?
Il est recommandé de débuter un iDPP4 à demi-dose
Faux, pas nécessaire si fonction rénale permet une pleine dose
Que devrions-nous faire si un patient a une ordonnance pour l’augmentation de son furosemide a 40mg die alors qu’il prend:
- metformine
- pioglitazone
- irbesartan
Cesser pioglitazone - risque d’IC
Suggérer au médecin l’ajout d’une autre molécule si cible non atteinte à l’arrêt
Traiter les symptômes immédiats avec furosémide, faire un suivi et suggérer un rendez-vous médicale pour réévaluer les symptômes et la volémie
Quels sont les aGLP1 qui s’administrent 1 fois par semaine?
Dulaglutide
Semaglutide
Quel est l’aGLP1 qui permet un meilleur contrôle glycémique et une plus grande perte de poids?
Sémaglutide (Ozempic)
Quels sont les bénéfices du sémaglutide 2mg vs 1mg?
Réduction HbA1c plus importante
Perte de poids plus importante (non statistiquement significatif)
Dans quelle situation pourrait-on administrer 2mg de semaglutide vs 1 mg?
Si la glycémie n’est pas encore maîtrisée après 4 semaines
Devons-nous réduire la dose de metformine et gliclazide MR à l’introduction de semaglutide per os?
Pourrait être nécessaire de réduire la dose de la sulfonylurée pour diminuer le risque d’hypoglycémie, mais demi-vie de semaglutide est d’une semaine, donc pas d’urgence à ajuster les hypoglycémiants oraux
Dépend des glycémies de base du patient, y aller selon le risque d’hypoglycémies
Quelles questions devrait-on poser à un patient qui se plaint de nausées avec son aGLP1?
Quand les nausées ont-elles débuté?
Les nausées l’empêchent-ils de manger 3 repas par jour ou de s’hydrater
De quel % ses portions sont réduites aux repas?
À quel moment de la journée les nausées surviennent-elles?
Est-ce pire à jeun ou après les repas?
Les symptômes nuisent-ils à sa qualité de vie?
A-t-il tenté un antiémétique pour soulager les nausées?
Quel aGLP1 serait associé à une incidence de no/vo plus élevée?
Liraglutide (Victoza) - prise d’un aGLP1 quotidien
Vrai ou faux?
On développe une tolérance aux no/vo associés aux aGLP-1
Vrai, en 2-4 semaines (si nausées persistent, s’aggravent, ou deviennent trop incommodantes - patients devraient nous consulter)
Si on oublie une dose de ces médicaments, que devrions-nous faire:
1. Liraglutide
2. Dulaglutide
3. Semaglutide
- Peut reprendre dose si reste plus de 12 heures avant la prochaine injection (si oublie plus de 3 jours, pourrait recommencer à la dose de départ)
- Administrer la dose oubliée s’il reste 3 jours ou plus avant la prochaine injection
- Administrer dose oubliée s’il reste 2 jours ou plus avant la prochaine injection
Quel aGLP1injectable est plus facile à manipuler et est un stylo unidose?
Dulaglutide (Trulicity)
Vrai ou faux6
Il est possible de titrer la dose d’Ozempic aux 2 semaines
Faux, attendre 4 semaines minimum (sinon plus de risques d’aggravation de la rétinopathie diabétique)
Quand devrait-on faire le suivi de la rétinopathie chez un diabétique de type 2, particulièrement s’il prend un aGLP1?
Au diagnostic puis q1 à 2 ans selon présence ou non de rétinopathie
Si rétinopathie instable - suivi plus fréquent
Vrai ou faux?
La canagliflozine est contre-indiquée chez les patients ayant un ATCD d’amputation car elle augmente significativement le risque d’amputation
Faux, données rassurantes à ce sujet
Chez quels patients ne devrait-on pas introduire la canagliflozine ou la cesser jusqu’à résolution?
Personnes avec ischémie critique d’une membre inférieur ou ulcère non réépithélialisé
Que devrait-on faire avec la pharmacothérapie d’un patient sous diurétiques chez qui on initie un iSGLT2?
Si hypertendu: rien, débuter tx
Si normotendu: diminuer la dose des diurétiques de l’anse de 50%
Si hypotendu: diminuer ou cesser les diurétiques
Quelles sont les mesures non pharmacologiques pour prévenir les infections fongiques génitales avec un iSGLT2?
- Bon contrôle des glycémies
- Bien s’essuyer après avoir uriné
- Laver ses organes génitaux chaque jour avec un savon doux non parfumé et bien sécher la région génitale après la baignade, la douche ou le bain
- Cesser de fumer si l’on est fumeur
- Portez des sous-vêtements de coton, de préférence non colorés
- Évitez les douches vaginales
- Éviter les savons à lessive trop parfumés
Dans quelles situations devrait-on cesser un iSGLT2 en raison des infections fongiques génitales?
Lorsque cela affecte la qualité de vie du patient
Quand les symptômes sont sévères
Pourrait le suspendre quelques jours/semaines le temps de guérir l’infection fongique
Vrai ou faux?
Un patient sous iSGLT2 est plus à risque d’infections urinaires lorsque ses glycémies sont élevées
Vrai, plus de sucre dans les urines = milieu propice pour les bactéries
Quel est le délai d’action du répaglinide?
15 minutes (donc prendre dose 15 minutes avant les repas)
Qui suis-je?
Hypoglycémiant per os mimant l’action d’une insuline rapide (prandiale) par sa pharmacocinétique
Réplaglinide
Un patient sous répaglinide devrait-il prendre sa dose s’il saute un repas?
Non, risque d’hypoglycémie
Dans quelles situations devrait-on débuter l’insuline chez les diabétiques de type II?
Cibles non atteintes avec hypoglycémiants oraux à doses maximisées
Intolérance/contre-indication aux autres hypoglycémiants
Hyperglycémies importantes, symptomatiques ou décompensation métabolique
Comment devrait-on débuter de l’insuline chez un patient diabétique de type II?
Avec insuline longue action 10 U HS
Ex: Basaglar 10 U die HS
Méthode d’interprétation des glycémies:
1. Tenter d’expliquer les valeurs ____
2. Calculer les moyennes sur ____ jours
3. Commencer par corriger les _______
4. Normaliser ensuite la glycémie du ____, puis celle du ____, du ____ et du _____
5. Se demander si nouvelle _____ pouvant influencer glycémies
aberrantes
7 jours
hypoglycémies
matin, midi, soir, coucher
condition (ex: infiltration cortisone, antibiotique, maladie, voyage, restaurant, oubli dose insuline)
Comment devrait-on faire la conversion de l’insuline Basaglar 12 U DIE HS à Degludec?
Utiliser le même nombre d’unités car glargine die
Si hypoglycémies récentes ou glycémies basses - diminuer la dose de 10 à 20% lors de la conversion puis faire le suivi
Si diabète de type 1: diminuer la dose de 20%
Quelles sont les insulines très longue action?
Degludec (Tresiba)
Toujeo (300U/ml)
Quand considérer l’utilisation de Degludec et Glargine 300 U/ml?
Hypoglycémies sous insuline basale longue action
Hypoglycémies sévères ou répétées ou haut risque
Non atteinte des glycémies le matin avec limitation de la titration pour éviter les hypoglycémies
Flexibilité
Doses élevées d’insuline
Vrai ou faux?
Il est adéquat d’ajouter de l’insuline lispro à un patient prenant:
- metformine
- sitagliptine
- gliclazide MR
- insuline dégludec
Faux, CI de prendre une sulfonylurée avec insuline prandiale
Si un patient prend les médicaments suivants, quels médicaments doit-il cesser lors de journée maladie?
- metformine
- sitagliptine
- gliclazide mr
- telmisartan
metformine, gliclazide et telmisartan
Pourquoi doit-on cesser la metformine lors de journée maladie?
Déshydratation est un facteur de risque d’acidose lactique et metformine peut causer des sx GI
Pourquoi doit-on cesser les iSGLT2 lors de journée maladie?
Déshydratation est un facteur de risque d’acidocétose diabétique
Effet diurétique: risque d’hypovolémie/déshydratation et IRA
Quels sont les signes et symptômes qui peuvent indiquer une acidocétose diabétique?
No/vo, anorexie, douleurs abdominales, soif excessive, difficultés respiratoires, confusion, fatigue
Si la journée prévue de l’injection de l’aGLP1 concorde avec un jour maladie et que le patient présentait déjà des symptômes GI en lien avec la prise de ce médicament, que devrait-il faire?
Retarder l’injection
Quel est le seul hypoglycémiant qu’il n’est pas nécessaire de suspendre les jours de maladie, même si le patient s’alimente et s’hydrate peu?
iDPP4
La veille d’une colonoscopie, un patient diabétique est-il plus à risque d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie?
Plus de risque d’hypoglycémie car diète liquide, pas d’ingestion de glucides complexes
Quand doit-on faire le suivi des glycémies lors de coloscopie?
QID la veille de la procédure (avant les repas et HS)
q4 heures dès le lever pour la journée de la coloscopie
+ prn si sx hypos
Quelles sont les questions à poser à un patient pour déterminer la cause de ses hypoglycémies nocturnes?
Nombre de repas/collations par jour?
Heures des repas et collations? Prise d’une collation HS?
Diminution d’appétit dans les dernières semaines?
Erreur de dose d’insuline?
Rotation des sites d’injection de l’insuline?
Prise d’alcool?
Niveau d’activité physique modifié?
Qu’est-ce qu’une hypoglycémie sévère?
Si nécessite l’aide d’une tierce personne pour la traiter
À partir de quel âge peut-on utiliser le Baqsimi?
4 ans et plus
On devrait fractionner les doses d’insuline rapide lorsqu’on atteint combien d’unités?
50 U pour le confort
Que devrait-on faire avec les insulines d’un patient chez qui on initie un:
1. iSGLT2?
2. aGLP1?
- Diminuer les insulines de 20% si HbA1c du patient < 7,5-8,0
Réaugmenter aux suivis selon glycémies - Pourrait diminuer insulines 10-20% si HbA1c < 8,0%, dépendra du profil glycémique du patient
Avec quel hypoglycémiant la diète cétogène n’est-elle pas compatible?
iSGLT2
