Pharmacothérapie dyspepsie et ulcères Flashcards
Quelle est la différence entre la dyspepsie organique et la dyspepsie fonctionnelle?
Organique: cause identifiée (RGO, ulcère, adénocarcinome)
Fonctionnelle: pas de cause identifiée
Qui suis-je?
1. Passage de contenu gastrique dans l’oesophage?
2. Irritation de la muqueuse gastrique causée par l’acidité?
- RGO
- Dyspepsie
Quels sont les symptômes du RGO?
Douleur épigastrique sous forme de brûlement
Régurgitation acide
No/Vo
Dysphagie ou odynophagie (RGO compliqué)
Douleur thoracique non cardiaque
Sx extra-oesophagiens: toux chronique, gorge irritée, voix rauque, souffle court, silement
Quels sont les 2 symptômes principaux du RGO?
Brûlement d’estomac
Régurgitation acide
Quelle est la différence entre un estomac sain vs un estomac touché par le RGO?
Estomac touché par RGO: SOI affaibli qui laisse passer l’acide gastrique remonter dans l’oesophage
Acid pocket (reste acide pendant 90 min après ingestion d’un repas): pourrait être plus grande chez gens atteints de dyspepsie
Quelles sont 5 causes/facteurs de risques du RGO?
Dysfonctionnement du SOI
Trouble de la motilité oesophagienne
Facteurs exerçant une pression sur l’estomac
Retard de la vidange gastrique
Hypersécrétion acide
Vrai ou faux?
Une augmentation de poids est associée à une augmentation du risque de RGO
Vrai
Complications du RGO:
1. Inflammation de l’oesophage: _____ ______
2. Modification de l’épithélium: ________ de _____
3. _______ oesophagien
oesophagite érosive
oesophage de Barrett
adénocarcinome
Quel est le pourcentage de personnes atteintes de RGO qui pourraient développer l’oesophage de Barrett?
Jusqu’à 15%
Quelles sont des complications qu’on craint lors de RGO?
Saignements/anémie
Sténose
Ulcères
Pneumonie de déglutition
Problèmes dentaires
Quels sont les red flags lors de RGO?
Dysphagie
Odynophagie
Toux persistante
Saignements gastro-intestinaux/anémie
Vomissements récurrents
Perte de poids inexpliquée
Sx d’allure coronarienne
Quels sont les médicaments qui pourraient être en cause lors de RGO?
Alpha-bloquants, anticholinergiques, barbituriques, BZD, BB, caféine, BCC DHP, nicotine, oestrogènes et progestérone, opioïdes, dérivés nitrés
Selon quelle fréquence et sévérité des symptômes devrait-on envisager un IPP?
Symptômes modérés à sévères ou fréquents (2 épisodes ou +/semaine)
Pour combien de temps sommes-nous autorisés à prescrire un IPP pour le RGO?
Maximum 4 semaines consécutives ou 6 semaines par an
Quels sont les médicaments les plus efficaces pour supprimer l’acide gastrique?
IPP
Vrai ou faux?
Les IPP ont une efficacité équivalente, ont un profil d’EI similaire, mais il y a des variations interindividuelles possibles
Vrai, peut donc changer pour autre IPP si EI ou peu efficace
Vrai ou faux?
Suite à un tx avec un IPP, les patients n’auront plus de reflux ni de brûlements
Faux, ils vont quand même avoir du reflux, mais sans les brûlements
Qu’est-ce qui limite l’utilisation des anti-H2?
Tachyphylaxie possible, donc limitation dans leur utilisation à long terme
Que peut-on ajouter comme rx si l’IPP seul ne réussit pas à soulager complètement les sx de RGO?
Ajouter un anti-H2 die HS
Suite à un diagnostic de RGO et l’initiation d’un tx d’IPP, après combien de temps devrions-nous réévaluer la thérapie?
Après 4-8 semaines
Si suite à un tx d’IPP contre le RGO durant 4-8 semaines les symptômes sont soulagés, quelles sont les 3 options de tx possibles?
Cesser l’IPP (si récidive reprendre l’IPP en tx de maintien)
Diminuer l’IPP à la plus petite dose efficace et pour la plus courte durée possible
Cesser l’IPP et débuter un anti-H2 à prendre au besoin
Si suite à un tx d’IPP contre le RGO durant 4-8 semaines les symptômes ne sont pas soulagés, quelles sont les 3 options de tx possibles?
Augmenter la dose ou augmenter la prise
Tenter un autre IPP
Révision du diagnostic et diriger vers un spécialiste
Quelle est la prévalence de la dyspepsie dans la population?
Environ 20%
Quels sont les symptômes de la dyspepsie?
Douleur épigastrique depuis au moins 1 mois
Sensation de plénitude, satiété précoce, ballonnements, no/vo, brûlements gastriques
Quels sont 5 mécanismes physiopathologiques de la dyspepsie?
Hypersensibilité viscérale
Sensibilité de la muqueuse accrue
Dysfonction de la motilité
Contexte post infectieux ou inflammatoire
Troubles psychologiques
Quels sont les red flags de la dyspepsie?
Âge > 50 ans: apparition des sx pour 1e fois, aggravation sx ou augmentation de la fréquence
Vomissements persistants (avec ou sans sang)
Dysphagie
Saignements gastro-intestinaux/anémie
Perte de poids inexpliquée
Masse abdominale
Douleur d’allure coronarienne
Quels sont les médicaments qui peuvent être en cause lors de dyspepsie?
AAS, AINS, corticostéroïdes, fer, chlorure de potassium, quinidine, biphosphonates, antibiotiques
Quel est le tx pharmacologique de la dyspepsie fonctionnelle investiguée?
Si H pylori positif: traiter selon lignes directrices
Si H pylori négatif (ou encore symptomatique après éradication): IPP x 4-8 semaines
Quelles sont les 3 lignes de tx si IPP est inefficace pour traiter la dyspepsie après 8 semaines à dose standard pris DIE?
(Cesser IPP)
1. Tenter antidépresseur tricyclique
2. Si pas efficace, tenter un agent prokinétique
3. Si inefficace, suivi en psychologie
Qu’est-ce qui augmente le risque de complication gastro-intestinale grave suite à l’utilisation d’AINS?
Durée de tx
Dose utilisée
Molécule utilisée (ketorolac et indométhacine = pires)
Quelles sont 3 complications liées à l’utilisation d’AINS?
Lésion gastrique ou duodénale
Saignement gastrique ou duodénal
Ulcère gastrique ou duodénal
Quel est le traitement pour une dyspepsie secondaire à l’utilisation d’AINS?
IPP DIE en concomitance avec la prise d’AINS recommandé jusqu’à la fin de la prise de l’AINS ou la fin des symptômes de dyspepsie
Quels sont les facteurs de risques de complications gastroduodénales liés à la prise d’AINS?
Âge > 65 ans
ATCD d’ulcère gastrique
ATCD de problèmes gastriques sous AINS
Comorbidités
Utilisation de > 2 AINS ou d’un AINS à haute dose
Utilisation concomitante de certains rx: antiplaquettaires, anticoagulants, corticos per os, ISRS
Infection par H pylori
Quels sont les 3 types de risques à évaluer pour un usage optimal des AINS?
Risque gastro-intestinal
Risque cardiovasculaire
Risque rénal
Quel devrait être notre plan de tx pour un tx d’AINS chez un patient à risque:
1. Nul
2. Modéré
3. Élevé
- AINS non sélectif seul
- AINS non sélectif + IPP (ou coxib)
- Coxib + IPP
Vrai ou faux?
Les coxibs sont moins à risque de causer des EI gastro-intestinaux que les AINS non sélectifs
Vrai
Quel est un avantage des coxibs par rapport aux IPP?
Pourraient prévenir les risques de complicatons du tube digestif bas (mais si présence d’AAS - annule cet effet)
Si nous décidons que c’est nécessaire, comment devrions-nous prescrire notre prophylaxie cytoprotectrice chez un patient à risque traité à l’aide d’un AINS?
IPP DIE en concomitance avec la prise d’AINS recommandée jusqu’à la fin de l’AINS
Vrai ou faux?
Les anti-H2 ont été démontrés efficaces pour réduire les complications gastroduodénales graves dans un contexte de protection GI chez patients prenant un AINS
Faux
Quelle situation n’impliquant pas un AINS pourrait entraîner un risque gastrique et pour laquelle le patient pourrait bénéficier d’une protection gastrique?
Triple thérapie antithrombotique (2 antiplaquettaires + anticoagulant)
Chez quels patients devrait-on idéalement dépister le H pylori?
Patients qui ont à utiliser un AINS à long terme
Avant l’amorce de la thérapie avant AINS
Vrai ou faux?
Environ 50% de la population mondiale est infectée par le H pylori
Vrai (asymptomatique dans la majorité des cas)
Vrai ou faux?
Le H pylori est considéré carcinogène de classe 1
Vrai
Quels sont les modes de transmission du H pylori?
Personne à personne ou ingestion d’eau ou aliments contaminés (gastro-oral, oral-oral, fécal-oral)
Comment le H pylori réussit-il à survivre dans le pH acide de l’estomac?
Sécrète uréase: transforme urée en ammoniac, qui neutralise l’acide gastrique
Quelles sont les indications de tx de l’éradication du H pylori?
Ulcère gastrique ou duodénal présent ou passé
Lymphome du MALT de l’estomac
ATCD familiaux de cancers gastriques
Dyspepsie fonctionnelle
Besoin de prendre AINS à long terme
RGO nécessitant thérapie à long terme avec IPP
Quels sont les médicaments à cesser avant un test d’H pylori et quand devraient-ils être cessés?
Antibiotiques et sous-salicylate de bismuth au moins 4 semaines avant
IPP au moins 1 semaine (idéalement 2 avant)
Quelle est la durée de tx pour le traitement de l’infection à H pylori?
14 jours
Quels sont les 2 tx de première intention de l’infection à H pylori?
PBMT: IPP, sous-salicylate de bismuth, métronidazole, tétracycline
PAMC: IPP, amoxicilline, métronidazole, clarithromycine
Quels sont les tx de 2e intention de l’infection à H pylori?
PBMT: IPP, sous-salicylate de bismuth, métronidazole, tétracyline
PAL: IPP, amoxicilline, levofloxacin
Lorsque les 3 options de tx recommandés contre le H pylori ont échouées, que peut-on utiliser?
PAR: IPP, amoxicilline, rifabutin
Quelles sont les 2 principales causes d’ulcères gastriques et duodénaux?
Infection à H pylori
Utilisation d’un AINS
Vrai ou faux?
Plus de la majorité des personnes présentant un ulcère peptique sont asymptomatiques
Vrai (70%)
Quelles sont 4 complications possibles des ulcères?
Hémorragie digestive
Sténose pyloro-duodénale ou gastrique
Perforation
Cancer gastrique
Quel est le traitement de choix pour l’ulcère peptique?
IPP
Quel devrait être le tx pour un ulcère gastrique:
1. sans H pylori?
2. avec H pylori positif?
3. avec prise d’AINS (qu’on peut cesser)?
4. avec prise d’AINS (qu’on ne peut cesser)?
a) IPP x 4 semaines
b) tx H pylori
c) cesser AINS et IPP x 8 semaines
d) IPP durant toute l’exposition à l’AINS (min 8 semaines), possibilité de réduire dose AINS, remplacer par acétaminophène ou ibuprofène faible dose? si patient à risque élevé - envisager coxib + IPP
Quels sont les 2 anti-H2 qui sont davantage utilisés?
Famotidine et ranitidine
Quel est le seul IPP qui peut être pris sans égard pour la nourriture?
Dexlansoprazole
Par quels cytochromes les IPP sont-ils métabolisés?
3A4 et 2C19
Après combien de jours les IPP sont-ils efficaces? Pendant combien de temps leur effet peut-il perdurer?
5 jours
24-48 heures après arrêt
Quelles sont les causes des interactions avec les IPP?
En lien avec l’inhibition du 2C19
Augmentation du pH qui peut diminuer l’absorption des rx nécessitant un pH acide pour être absorbés
Quel IPP devrait être privilégié chez un patient qui prend du clopidogrel?
Pantoprazole
Quels sont les EI possibles lors d’utilisation d’un IPP à long terme?
Infection à C difficile
Malabsorption de vitamines et minéraux: magnésium, calcium, vit B12 (pas impact sur suppléments), fer (juste impact sur ceux qui ont besoin d’un supplément)
Maladie rénale
Lupus
Covid-19
Démence
Pneumonie
Risque CV
Mortalité
Quelles analyses de laboratoire sont possibles pour surveiller les EI lors d’utilisation d’IPP à long terme?
Magnésium et vit B12 chez patients à risque
Quelle est la limite de remboursement des IPP par année?
90 jours par année - sinon code requis
