Diabète grossesse Flashcards
Quelle est la cause du diabète gestationnel?
Résistance à l’insuline qui est normale pendant la grossesse (secondaire aux hormones placentaires)
Pancréas n’arrive pas à contrebalancer
Patientes atteintes de diabète gestationnel = population très hétérogène
Hyperglycémie présente avant la grossesse: intolérance au _____ ou diabète ____
Diminution ou chute de la sécrétion d’insuline: développement d’un diabète de type ____
Résistance à l’insuline présente au début de la grossesse: syndrome des ovaires ____, surpoids/_____, certains groupes ethniques
Combinaison de facteurs (héréditaires, ATCD familiaux)
glucose
monogénique
1
polykystiques
obésité
Quels sont les facteurs de risque du diabète gestationnel
Âge: 35 ans et +
Obésité: IMC 30 et +
Gain de poids excessif pendant la grossesse
Membres de la famille atteints de diabète de type 2
ATCD d’accouchement d’un bébé de 4 kg/9 lbs ou +
ATCD diabète de grossesse, prédiabète ou intolérance au glucose
Groupe ethnique: autochtone, latino-américaine, asiatique, arabe ou africaine
Prise d’un corticostéroïde
Syndrome des ovaires polykystiques ou Acanthosis nigricans
Quels sont les risques et complications chez la mère?
Avortement spontané
Accouchement prématuré secondaire à un surplus de liquide amniotique
Accouchement plus difficile et risque augmenté de césarienne
HTA ou pré-éclampsie
Risque plus élevé de diabète post-grossesse ou à long terme
Combien de temps post-accouchement doit-on prescrire un HGOP?
6 mois
Quels sont les risques et complications chez le bébé?
Poids plus élevé que la normale
Prématurité
Hypoglycémie à la naissance
Blocage lors de la sortie des épaules pendant l’accouchement
Risque augmenté d’obésité/intolérance au glucose au début de l’âge adulte (surtout si poids élevé à la naissance)
Quelles sont les interventions ayant démontré une certaine efficacité dans la prévention du diabète gestationnel?
Alimentation santé (composition protéique - attention car risque augmenté si consommation importante pré-grossesse de protéines animales)
Myo-inositol
Probiotiques
Vrai ou faux?
Limiter la prise de poids entre la 1e et la 2e grossesse limiterait le risque de survenue d’un diabète de grossesse lors de la 2e grossesse
Vrai
Prise de poids importante aux 1e et 2e trimestre augmenterait le risque de diabète de grossesse d’un facteur de ____
Peu importe le ____ de départ
1,4
poids
Quand doit-on faire un diagnostic de diabète durant la grossesse?
Entre la 24 et la 28e semaine de grossesse (glycémie post 50g de glucose)
Plus tôt si facteurs de risque (entre 10e et 13e semaine de grossesse)
Quelles sont les mesures à favoriser pour prévenir une prise de poids importante pendant la grossesse?
Suivi nutritionnel
Activité physique
Approche combinée
Vrai ou faux?
Le suivi nutritionnel est rarement un traitement suffisant du diabète de grossesse
Faux, suffisant pour 70-85% des femmes
Quels sont les objectifs du suivi nutritionnel?
Atteinte des glycémies normales
Prévenir les cétonémies
Favoriser un gain de poids sécuritaire pendant la grossesse
Contribuer au bien-être foetal
Est-il préférable d’avoir un focus sur les assiettes-santé ou plutôt sur les quantités de glucides?
Quantités de glucides (éviter de culpabiliser les mères et évite les restrictions)
Dans quelle situation peut-il être adéquat d’avoir un régime hypocalorique en grossesse?
Dépend de l’IMC pré-grossesse et doit s’assurer d’un gain de poids adéquat pendant la grossesse et l’absence de cétonémie
Quels sont les conséquences possibles associées au régime hypocalorique en grossesse?
Perte de poids chez la mère
Risque augmenté de cétonémie
Carence possible en éléments nutritifs essentiels: protéines, calcium
Pourquoi est-il important d’atteindre les cibles glycémiques en grossesse?
Diminue l’incidence de pré-éclampsie
Diminue l’incidence d’un poids élevé à la naissance
Diminue l’incidence de dystocie à l’épaule
Vrai ou faux?
Il y a une relation linéaire entre les glycémies et la croissance fétale
Vrai, «adverse fetal outcome»
Activité physique
1. Quand?
2. Combien de temps?
3. Quel exercice?
4. Impact?
- Après le repas pour diminuer la glycémie
- Durée 20-30 minutes
- Marche
- Diminution de l’utilisation d’insuline et amélioration du contrôle glycémique
À quels moments doit-on prendre la glycémie en grossesse et quelles sont les valeurs normales à ces moments?
À jeun: 3,8 à 5,2 mmol/L (si insuline: 3,8 à 5,0 mmol/L)
1h après début du repas: < ou = 7,7 mmol/L
2h après début du repas: < ou = 6,6 mmol/L
À quel moment observe-t-on le vrai pic glycémique chez la femme enceinte?
1h après le début du repas
Entre 1h et 2h le foetus absorbe une partie du sucre en surplus
Quel type de mesure est préférable pour suivre les glycémies en grossesse?
Favoriser mesures des glycémies à jeun et post-prandiales (1h post)
Suivi des glycémies en continu pourrait être bénéfique
(HbA1c peu utile)
Dans quelle situation devrait-il y avait initiation de traitement pharmacologique lors de diabète de grossesse?
1 à 2 semaines post diagnostic si les MNPs (suivi nutritionnel, activité physique et rencontre avec infirmière spécialisée en diabète) ont été insuffisantes pour atteindre les cibles glycémiques
Quel est la pharmacothérapie de choix en diabète de grossesse?
Insulinothérapie
Insulinothérapie:
1. Quand la débuter?
2. Quelle dose?
3. Pompe à insuline?
4. Type de régime thérapeutique?
- Si modifications nutritionnelles sont insuffisantes pour obtention des cibles ou si foetus a une circonférence abdominale > 75e percentile
- 0,7 à 2 U/kg pour atteindre les cibles (veut glycémie > 3,7)
- Pas de justification d’en débuter
- Le plus simple possible à l’introduction
Quels sont les avantages des insulines courte action vs les insulines régulières?
Meilleure atteinte des cibles post-prandiales et moins d’hypoglycémies chez la mère
Vrai ou faux?
Lispro (Humalog) et Lantus (glargine) ne traversent jamais le placenta
Faux, ne traversent pas le placenta SAUF à des doses élevées
Quelle insuline longue action est à privilégier et pour quelle raison?
Lévémir (détémir): plus étudiée et pourrait être donnée BID (plus prédictible)
Quel est l’avantage d’utiliser une insuline intermédiaire?
Pic d’effet au dîner peut éviter l’injection d’insuline à ce repas
Vrai ou faux?
Tout le long de la grossesse il y a une augmentation de la glycémie
FAUX, de la 9e à la 16e semaine il y a une diminution de la glycémie, donc les patientes sont plus à risque d’hypoglycémie
Quelle est la technique d’injection d’insuline chez la femme enceinte selon FIT Canada 2017?
Favoriser l’injection au niveau de l’abdomen (cuisse en 2e intention)
Utiliser des aiguilles courtes (4-5 mm) afin d’éviter les injections IM
Au 3e trimestre, favoriser les injections au niveau des parois latérales de l’abdomen
Quelle est l’option de traitement à privilégier si les patientes refusent l’insuline ou sont incapables de l’administrer/l’utiliser de façon sécuritaire?
Metformine
Quels sont des effets possibles de la prise de metformine sur la mère et sur le foetus?
Mère:
Prise de poids pendant la grossesse est inférieure
Pourrait réduire la fréquence d’HTA liée à la grossesse
Foetus:
Possiblement moins d’hypoglycémies néonatales
Augmentation du gras sous-cutané
IMC plus élevé
Vrai ou faux?
Le glyburide et la metformine traversent le placenta
Vrai
Glyburide: foetus exposé à 70% du taux maternel
Metformine: niveaux sériques du foetus sont 200% ceux de la maman
Glyburide:
1. Résultats vs insuline?
2. Prise à quel moment?
3. Sécurité en grossesse?
4. Ligne de traitement?
- «outcomes» non améliorés (plus de macrosomie, poids plus élevé à la naissance, hypoglycémie maternelle et néonatale)
- 30 à 60 minutes avec les repas
- aucune étude
- non recommandé (3e ligne)
Si la metformine ou le glyburide ne sont pas suffisants, peut-on les combiner?
Non, pas suggérer
Si le bébé est estimé > 75e percentile au niveau de la circonférence abdominale ou polyhydramios, quelles sont les cibles glycémiques?
Cibles plus strictes
À jeun: 3,8 à 5,0 mmol/L (identique si sous insuline)
1h après début du repas (< ou = 7 mmol/L)
2h après début du repas (< ou = 7 mmol/L)
- cibles plus strictes permettraient une diminution de 50% des «large for gestionnal age)
Que veut-on prévenir lors de l’accouchement d’une femme ayant un diabète gestationnel?
Prévenir l’hypoglycémie néonatale
Que doit-on donner comme doses d’insuline en post-partum?
Diminution des besoins en insuline le plus rapidement possible
Donner des doses inférieures à celles requises avant la grossesse puis ajuster selon les glycémies
En post-partum, les diabétiques de type 1 sont à plus haut risque de _____, il est donc important de surveiller la ____ de ___ à ____ mois post-partum
thyroïdite
TSH
2 à 4 mois
Vrai ou faux?
La metformine et le glyburide sont considérés sécuritaires en allaitement
Vrai, même si peu de données à long terme
Quels sont les bénéfices de l’allaitement chez:
1. la mère
2. l’enfant
- aide au contrôle de la glycémie, prévention du diabète de type 2, amélioration de la TA
- réduit le risque d’obésité, diminue le risque de développer un diabète à long terme
L’allaitement est suggéré pour combien de temps minimum?
4 à 6 mois minimum
Le diabète gestationnel augmente les risques de quelles autres atteintes?
Glycémie post-prandiale élevée
Intolérance au glucose
Diabète de type 2
Augmentation du risque de maladie cardio-vasculaire: insulinorésistance, critères du syndrome métabolique, inflammation chronique, dysfonction vasculaire
Quels sont les risques pour les foetus ayant été exposés à l’hyperglycémie durant la grossesse?
Augmentation du risque de complications métaboliques et d’impact neuro-développemental
Diabète
Obésité et anomalies au niveau du métabolisme du glucose
Vrai ou faux?
L’hypoglycémie est tératogène
Faux, c’est l’hyperglycémie qui est tératogène
Le glucose traverse le _____ par diffusion facilitée
Glycémie du foetus est donc déterminée par celle de la _____
Hyperglycémie entraîne croissance foetale _____
placenta
mère
excessive
À partir de quelle moment de la grossesse le pancréas du foetus commence-t-il à fonctionner?
14e semaine
Quels sont les risques associés à des glycémies non contrôlées au début de la grossesse (ad 3 mois)?
Risque augmenté de fausse couche
Risque augmenté de malformations congénitales
Quels sont les risques pour la mère lors d’une grossesse chez une patiente diabétique?
Aggravation rapide de la rétinopathie, néphropathie et de l’insuffisance rénale
Accouchement vaginal plus difficile
Accouchement par césarienne
HTA de grossesse et pré-éclampsie
Surplus de liquide amniotique (accouchement prématuré)
Quels sont les risques pour le bébé lors d’une grossesse chez une patiente diabétique?
Malformations (surtout si glycémies non contrôlées au 1e trimestre)
Poids plus élevé que la moyenne
Retard de croissance
Naissance prématurée/difficultés respiratoires
Hypoglycémie à la naissance/hyocalcémie
Hyperinsulinisme
Hypertrophie cardiaque septale
Hypoxie tissulaire
Mort périnatale
Quelles sont les malformations (diabetic embryopathy) qui peuvent être induites chez le foetus si les glycémies de la mère ne sont pas contrôlées pendant les premières semaines de grossesse?
Anomalies:
- congénitales cardiaques
- SNC
- système urogénital
Syndrome de régression caudale
Qu’est-ce qui augmente le risque de «Diabetic Embryopathy»?
Survenue d’acidocétose
Cétones au niveau urinaire
HbA1c supérieure ou égale à 10%
Association avec HTA
Quelle cible de glycémies devrait-être atteinte chez une patiente diabétique avant de tenter une grossesse?
Viser HbA1c inférieure à 7,0% (inférieure ou égale à 6,5% si possible)
Au moins 6 mois de contrôle optimal avant de tenter
Vrai ou faux?
Les patientes diabétiques n’ont pas d’avantage à prendre de l’acide folique lors de grossesse
FAUX, prise encore plus importante car risque 3x plus élevé d’anomalie congénitale si n’en prend pas. L’obésité est associée à des taux sériques de folates plus bas
Vrai ou faux?
L’obtention d’un contrôle glycémique optimale chez une patiente diabétique avant la conception permet une diminution des anomalies congénitales de 70%
Vrai
Que doit-on faire avec la médication d’une patiente diabétique lors de tentative de grossesse?
Si patiente sous metformine, glyburide et/ou insuline: ne pas modifier la pharmacothérapie
Si autre médication hypoglycémiante: changer pour insuline avant la conception
À quelle fréquence les patients diabétiques devraient-ils avoir une évaluation en ophtalmo?
Avant la grossesse
Pendant le 1e trimestre
Dans la première année post-partum
(évaluer la rétinopathie car risque de progression est augmenté si contrôle glycémique non optimal durant la grossesse)
Quels sont les facteurs de risque de rétinopathie chez les patientes diabétiques et enceintes?
HTA chronique et induite par la grossesse
Prééclampsie
Rétinopathie sévère pré-existante
Diminution importante de l’HbA1c entre le 1e et 3e trimestre
Vrai ou faux?
De nombreuses femmes diabétiques font aussi de l’hypertension durant la grossesse?
Vrai, HTA chez 40-45% des femmes DB
Que doit-on faire lorsqu’une patiente diabétique nous mentionne son désir de tomber enceinte?
Revoir les cibles glycémiques
Révision de l’état de santé général
Favoriser un poids «optimal»
Révision de la médication
Débuter une supplémentation en acide folique (1mg po die)
Valider la vaccination
Idéalement équipe interdisciplinaire impliquée
- Quel est l’impact de la grossesse sur l’HbA1c?
- Pourquoi?
- Qu’est-ce que cela nous permet de faire?
- Diminution
- Augmentation du volume sanguin et augmentation du «turnover» des globules rouges
- Permet de viser des valeurs plus faibles
Vrai ou faux?
L’hypoglycémie est dangereuse pour le foetus
Faux, tant que c’est de courte durée et sans perte de conscience/chute ou blessure associée
(mais hypoglycémies répétées en fin de grossesse seraient associées à macrosomie)
Vrai ou faux?
Pendant la grossesse il y a un risque augmenté de survenue d’hypoglycémie sévère
Vrai, diminution de la capacité de régulation de la glycémie par les hormones (épinéphrine et hormone de croissance)
Quels sont les symptômes neurogéniques de l’hypoglycémie?
Tremblements
Palpitations
Sudation
Anxiété
Sensation de faim
Nausées
Quels sont les symptômes neuroglycopéniques d’hypoglycémie?
Difficultés de concentration
Confusion, faiblesse, somnolence
Changements au niveau de la vision
Difficultés à parler
Étourdissements
Coma
Convulsions
Décès
Combien de fois par jour les patients enceintes et diabétiques devraient-elles prendre leur glycémie?
Possiblement 4 à 7 fois par jour
Quels sont les bénéfices d’utiliser real-time glucose monitoring + glycémies capillaires vs glycémies capillaires seules?
Plus de temps dans la cible
Moins de temps au-dessus de la cible
Moins de foetus larges pour leur âge
Moins d’admissions aux SI néo-nat de plus de 24 heures
Moins de risque de survenue d’hypoglycémie néo-natale
Qui suis-je?
Insuffisance d’insuline donc le corps doit métaboliser les graisses pour les transformer en énergie
Acidocétose diabétique
Pour quelles raisons l’acidocétose diabétique est-elle plus fréquente chez les diabétiques de type 1?
Oubli d’injection d’insuline
Si problématique au niveau de la pompe à insuline
Si fièvre, infection, gastroentérite
Quels sont les symptômes d’une cétonémie/acidocétose diabétique?
Soif intense, envie d’uriner, no/vo, haleine fruitée, douleurs abdominales, tachypnée, déshydratation
Quand devrait-on mesurer les cétones chez les diabétiques de type 1 enceintes?
Maladie - fièvre, no/vo
Si 2 glycémies consécutives > 14 mmol/L malgré insuline
Si glycémie > 20 mmol/L inexpliquée
Si glycémie > 14 mmol/L à jeun ou avant de faire du sport
Quel est le traitement pharmacologique lors de cétonémie en grossesse?
Surtout insulinothérapie
Thérapie intensive (basale + bolus): idem au DB de grossesse
Dans quelle situation peut-on utiliser une pompe à insuline en grossesse?
Si patiente en avait déjà une avant, ne pas l’introduire pendant la grossesse
Quelles insulines à longue durée d’action devrait-on favoriser?
Analogues: détémir/NPH ou glargine
Que fait-on avec les IECA/ARA et statines en grossesse?
Cesser IECA/ARA avant la conception si HTA seule et à la confirmation de la grossesse si maladie rénale chronique
Cesser statine
Quand devrait-on introduire de l’aspirine en grossesse et pour quelle raison?
12e et 16e semaine de grossesse
Prévention pré-éclampsie
Quel est le délai d’action de l’insuline rapide généralement et en grossesse?
Habituellement entre 10-15 minutes
En grossesse: 20 à 40 minutes
