SODIO Flashcards
VN DE SODIO
135-145 meq/L
Factores reguladores túbulo colector
ALDOSTERONA y PNA
Transportadores túbulo proximal
○ NHE3 (intercambiador Na+ H+)
○ Cotransporte de glucosa, aminoácidos, fosfatos y solutos
orgánicos
Factores reguladores túbulo proximal
angiotensina II (estimula directamente NHE3 a este nivel), catecolaminas (norepinefrina) y el propio funcionamiento del riñón (filtrado glomerular)
Transportador Asa de Henle
○ NKCC2 (cotransportador Na+K+2Cl-)
Inhibidor NKCC2 ASA DE HENLE
Los diuréticos de asa (ej: Furosemida) inhiben este cotransportador: se bloquea la reabsorción de sodio, que arrastra consigo agua, y aumenta la diuresis (se da a pacientes edematosos)
Transportador túbulo distal
○ NCC (cotransportador Na+Cl-)
¿Donde se reabsorbe más sodio?
Túbulo proximal (50-55%)
Canales de sodio en túbulo colector
ENAC
Regulación túbulo colector
aldosterona (que también lo es para eliminación de potasio) y péptidos natriuréticos
Tiazidas inhiben…
Canal NCC túbulo distal
¿Por qué encontramos células edematosas en una hiponatremia?
Con una hiponatremia, debido al shift osmótico, hay mayor tonicidad intracelular, por lo que el agua va “para dentro” de las células→ células edematosas (ya que el agua sigue el gradiente de osmolaridad). Esto es importante para el manejo del paciente, especialmente si hay afectación neuronal (neuronas edematosas).
TRES PREGUNTAS CLAVE PACIENTE HIPONATRÉMICO (EXAMEN)
- ¿Tiene síntomas?
- ¿Cómo está la osmolalidad?
- ¿Cómo está el volumen?
Pacientes diabéticos con hiperglucemias o fármacos como el manitol causan una …
HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR HIPERTÓNICA
En el espacio extracelular hay azúcar confinado. El flujo de agua irá hacia fuera (hacia el espacio intravascular) y las células quedan deshidratadas. El paciente estará hiperosmolar a pesar de estar hiponatrémico
En una insuficiencia renal se puede dar una…
HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR HIPOTÓNICA
Si se acumula la urea, como la urea es muy liposoluble, se acumula a ambos lados (atraviesa la membrana) y se equipara en el espacio intra y extracelular. Por tanto el paciente estará hiponatrémico e hiperosmolar, pero hipotónico (porque la tonicidad la definen el sodio y el azúcar, no la urea)
Cantidad de sodio en 1L de plasma
154 meq
Una hiperproteinemia o hipercolesterolemia puede causar una…
HIPONATREMIA ISO-OSMOLAR ISOTÓNICA=PSEUDOHIPONATREMIA
en estados de hiperproteinemia o hipercolesterolemia (hiperlipidemia) aumenta el componente del sobrenadante, con lo que la proporción de sodio es menor. Es por ello que se genera una PSEUDOhiponatremia: no es una hiponatremia real, porque la cantidad neta es la misma.
La exploración física en pacientes con hiponatremia hipo-osmolar hipotonica normovolémica
ES NORMAL
SIADH, el hipotiroidismo severo, y la insuficiencia suprarrenal como la Enfermedad de Addison causan…
HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR (HIPOTÓNICA) NORMOVOLÉMICA
Enfermedad de Addison
Insuficiencia suprarrenal
Hay un déficit de aldosterona y glucocorticoides (→ falta reabsorción de Na+ y secreción de K+) En pacientes con hiponatremia normovolémica, que también demuestran hiperpotasemia, hipotensión y cansancio → pensar que se debe a una alteración en las glándulas suprarrenales: enfermedad de Addison
¿Cómo va a estar el sodio y osmolalidad en orina de pacientes con HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR (HIPOTÓNICA) NORMOVOLÉMICA?
- SODIO: alto por peptidos natriureticos
- OSMOLALIDAD: por la secreción inapropiada de ADH, la relación soluto-agua está elevada y la orina, super concentrada
↪ Gastroenteritis
↪ Pancreatitis
↪ Pérdidas al tercer espacio (ej peritonitis)
↪ Consumo excesivo de diuréticos
Todos ellos pueden causar…
HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR HIPOVOLÉMICA
Hipovolemia en exploración física
hipotensión, taquicardia, sequedad de las mucosas, signo de pliegue,…
¿Cómo va a estar el sodio y la osmolalidad en orina en una persona con HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR HIPOVOLÉMICA?
- El sodio en la orina estará bajo aunque el sodio en sangre también esté bajo, ya que está activado el sistema neurohormonal (RAAS). Es la forma de intentar restablecer el volumen.
( EXCEPCIÓN CON DIURÉTICOS PORQUE AUMENTAN NATRIURESIS) - La osmolaridad en orina estará alta ya que se trata de un paciente hipovolémico, deshidratado. La orina va a estar concentrada, a pesar de que el sodio en orina esté bajo, porque está intentado mantener el líquido en el cuerpo (mediante activación RAAS y, dependiendo de la gravedad, mediante la liberación de ADH)
La insuficiencia cardiaca, la cirrosis y el síndrome neurótico causan…
HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR (HIPOTÓNICA) HIPERVOLÉMICA
En estos pacientes, lo que hay es un volumen intravascular inefectivo (en insuficiencia cardíaca: por fallo de bomba; en cirrosis: por congestión venosa;…). El estímulo de hipovolemia por disminución del V plasmático efectivo→ induce activación RAAS y ADH→ reabsorción de sodio (+) y agua (+++)→ edemas e hiponatremia
SE TRATA CON DIURETICOS
Exploración física de HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR (HIPOTÓNICA) HIPERVOLÉMICA
edemas, ascitis, congestión pulmonar. Hay una expansión del volumen
Mecanismos de compensación neuronas en natremias
OSMOLITOS ORGÁNICOS: glutamato, taurina y mioinositol
En HIPONATREMIA los osmolitos orgánicos … (neuronas edematosas)
Disminuyen
En HIPERNATREMIAS los osmolitos orgánicos… (neuronas deshidratadas)
AUMENTAN
Si se da una corrección abrupta de hiponatremia, se va a producir una deshidratación de las neuronas. Esto causa que se rompan, produciendo
MIELINOSIS CENTRAL PONTINA (IRREVERSIBLE)
- Cuadraparesia espástica
- Disfagia
- Mutismo
- Nistagmus
Evitar aumentos en natremia de más de … en las primeras 24h!!!
8-10 meq/L
Primera pregunta ante una HIPONATREMIA
Tiene síntomas neurologicos?
Independientemente de la causa, a un paciente hiponatremico le vamos a administrar…
NaCl hipertónico
Fórmulas para manejar la HIPONATREMIA (IMPORTANTE) y ejemplo clase
Se calcula cuánto sodio dar según la siguiente fórmula (depende del ACT de cada paciente) Recordar que hay que tener en cuenta las pérdidas insensibles! A parte de la cantidad basal de cada paciente, sumarle el sodio que está perdiendo.
Los sueros hay que prepararlos: se utiliza suero fisiológico con 513 mEq/L NaCl, al 3%
La reposición depende del estado de volemia del paciente, y hay que monitorizar la natremia. Ante todo, hay que evitar una mielinolisis central pontina.
Muy importante también, una vez controlado: tratar la causa.
RESUMEN HIPONATREMIAS (IMPORTANTE)
Cuando se considera HIPERNATREMIA?
Sodio en sangre mayor a 145 meq/Lt
Casi siempre que tengamos una hipernatremia, el paciente va a estar…
hiperosmolar y casi siempre, hipovolémico (no como consecuencia, sino que generalmente va a ser la causa de hipernatremia. Depleción de H2O en el vaso por pérdida de volumen hipotónico)
Síntomas HIPERNATREMIA
síntomas neurológicos muy inespecíficos, igual que en la hiponatremia, como consecuencia del daño estructural neuronal (neuronas deshidratadas) sed, confusión, coma, convulsiones,…
HIPERNATREMIA grave cuando sodio
> 160 mEq /L
Diabetes insipidus puede causar…
HIPERNATREMIA por pérdida de volumen hipotonico.
paciente que no produce o tiene resistencia a la ADH (defecto de ADH central o nefrogénico). Como consecuencia, la orina de ese paciente está diluída y el sodio en plasma, concentrado.
Síntomas típicos:
- Poliuria
- Polidipsia
Al eliminar más agua en orina, estos pacientes casi siempre compensan bebiendo mucho, y no se manifiestan síntomas: la ingesta compensa las pérdidas. Es cuando, por x razón (como puede ser la pérdida de conciencia), no tienen acceso a agua que se va a dar hipernatremia.
Si no compensan → hipernatremia
- Diaforesis excesiva (fiebre, golpes de calor,…)
- Diarrea
- Grandes quemados
- Administración exógena de diuréticos de asa
- Disminución de ingesta de agua
Todos pueden causar….
HIPONATREMIA por pérdida de volumen hipotonico
La administración de cloruro sódico hipertónico, el hiperaldosteronismo primario con la sobre activación de RAAS y el S. de Cushing (exceso de cortisol), todos causan…
HIPERNATREMIAS por ganancia de sodio
Si tratamos la HIPERNATREMIA de forma abrupta, riesgo de…
EDEMA CEREBRAL
Tratamientos HIPERNATREMIAS
Soluciones hipotonicas VÍA ORAL
- Cloruro sódico al 0.45%
- Glucosa al 5%
A la hora de determinar cuánto dar, recordar las pérdidas insensibles (hacer pis) y las pérdidas hipotónicas de fluidos (ej, si el paciente tiene diarrea). Hay que corregir no solo el déficit sino también las pérdidas insensibles.
Ejemplo práctico HIPERNATREMIA
