Sindrome nefrosica

Question 1

Caratteristiche sindrome nefrosica

Answer 1

• proteinuria superiore ai 50 mg/Kg/die
• Ipoprotidemia con proteine sieriche inferiori a 6 g/dl e albumina inferiore a 2.5 g/dl.
• Iperlipidemia
• Edemi

Question 2

Caratteristiche al protidogramma della sindrome nefrosica

Answer 2

Riduzione del picco di albumina e delle gamma-globuline con aumento delle alfa-2 globuline e delle beta-globuline a causa del compenso epatico.

Question 3

Profilo lipidico nella sindrome nefrosica

Answer 3

I lipidi totali possono superare i 5-6 g/dl. AUmentano trigliceridi ma anche VLDL e LDL.

Question 4

Fisiopatologia dell’iperlipidemia

Answer 4

L’aumento delle VLDL sarebbe da imputare al fatto che a livello epatico la sintesi di albumina è accoppiata a quella delle VLDL. Allo stesso modo si osserva un incremento dei lipidi circolanti verosimilmente per una perdita della apoliproteina CII che funzione da attivatore della lipoproteina lipasi

Question 5

QUadro coagulativo

Answer 5

In genere si ha una aumentata predisposizione alle trombosi per aumento della concentrazione dei fattori V, VII, VIII, X e di tromboplastina.

Question 6

Rischio infettivo nella sindrome nefrosica

Answer 6

Aumentato a causa della perdita di gamma-globuline con rischio aumentato di infezioni da capsulati.

Question 7

Eziologia della sindrome nefrosica in età pediatrica

Answer 7

Nella gran parte dei casi idiopatica con un quadro verosimilmente riconducibile alla malattia a lesioni minime (80%). Più raramente dipende da glomerulosclerosi focale, membrano-proliferativa e membranosa.
Le forme secondarie sono rare. queste in genere sono riconducibili a LES, S-H, HBV. HCV, HIV, infezioni e farmaci come FANS ed anti-epilettici.

Question 8

Epidemiologia della sindrome nefrosica

Answer 8

2-4 casi/100.000 abitanti. Età media di esordio 2-4 anni. Maschi colpiti il doppio rispetto alle femmine

Question 9

Clinica classica della sindrome nefrosica

Answer 9

Edema peri-orbitale al risveglio ed agli arti inferiori la sera

Question 10

Criteri che indirizzano verso la diagnosi di malattia a lesioni minime

Answer 10

• Età di esordio nei primi anni di vita
• Complementemia normale
• Funzione renale normale
• Proteinuria selettiva
• Risposta alla terapia corticosteroidea ottimale

Question 11

Come risponde la malattia a lesioni minime ai corticosteroidi

Answer 11

con 2 mg/kg/die si ha risposta alla terapia nell’arco di due settimane

Question 12

Quando si fa biopsia nella sindrome nefrosica

Answer 12

• IRC o danno renale
• Mancata risposta ai corticosteroidi
• Esordio sotto 1 anno o sopra i 12-14 anni
• Ematuria (Macro/micro) persistente
• Ipocomplementemia
• IgA aumentate
• SIndromi associate

Question 13

Sindromi associate alla sindrome nefrosica

Answer 13

Denys-Drash: WIlms, GNF, pseudoermafroditismo maschile in bambine con cariotipo XX
Frasier: ANaloga alla Denys Drash ma presente in bambini maschi che presenteranno un quadro di pseudoermafroditismo femminile

Question 14

Terapia sintomatica sindrome nefrosica

Answer 14

• Dieta iposodica
• Furosemide 1 mg/Kg/die
• In caso severi albumina al 20%

Question 15

Terapia corticosteroidea sindrome nefrosica

Answer 15

60 mg/metro quadro in monodose giornaliera per 1 mese
60-40 in monodose a giorni alterni per il mese successivo
scalare per 1-5 mesi

Question 16

calcolo superficie corporea bambini

Answer 16

FOrmula Mosteller: radice quadrata del prodotto del peso in Kg per altezza in cm diviso per 3.600

Question 17

Come si scalano i corticosteroidi

Answer 17

Dipende dalla dose. 
Per dosi di prednisone giornaliere pari o superiori a 40 mg/die o equivalente si scalano 5-10 mg ogni 1-2 settimane
per dosi tra 20 e 40 5 mg
tra 10 e 20 2,5 
sotto 10 0,5

Question 18

QUando è effettivamente necessario scalare il cortisone

Answer 18

In genere per terapia dalla durata di più di 3 settimane in maniera giornaliera con 20 mg almeno di cortisone

Question 19

DOsi equivalenti di 10 mg di prednisone

Answer 19

1 .2 betametasone
1.5 desametasone
8 metilprednisolone
8 triamcinolone
10 metilprednisolone
40 idrocortisone
50 mg cortisone

Question 20

Terapia ricaduta sporadica

Answer 20

60 mg/metro quadro di prednisone die fino a 3 giorni dopo la scomparsa della proteinuria. quindi 40 mg/metro quadro a giorni alterni per 4 settimane.

Question 21

Quando si parla di ricadute frequenti

Answer 21

2 o più nell’arco di 6 mesi dopo sospensione di terapia

Question 22

Cosa si fa nelle ricadute frequenti

Answer 22

prednisone a giorni alterni a 0.25-0.5 mg/Kg per 18 mesi e poi sospensione graduale

Question 23

Quando si ricorre ad altri immunosoppressori

Answer 23

Mancata risposta
Ricadute gravi
cattivo follow-up
età puberale

Question 24

Immunosoppressori più usati

Answer 24

Ciclosporina 5 mg/Kg/die
Ciclofosfamide 5 mg /Kg/die per 8 settimane o singola somministrazione ev al mese per 6 mesi (500 mg/metro quadro)
Micofenolato 1 mg/metro quadro
Tacrolimus 0.1 mg/Kg/doe

Question 25

Quando si parla di forme cortico-resistenti

Answer 25

assenza di remissione dopo un ciclo di terapia con prednisone alla dose di 60 mg/metro quadro per almeno 1 mese seguito da tre boli di metilprednisolone alla dose di 1 mg/1,73 metri quadri

Question 26

Evoluzione forme cortico-resistenti

Answer 26

Alto rischio IRC

Question 27

Cosa fare nelle forme cortico-resistenti

Answer 27

boli di metilprednisolone endovena (3 boli da 10 mg/Kg) con prednisone per os con Ciclosporina o Tacrolimus. Nelle forme sensibili/dipendenti da questa associazione è stato approvato l’uso del Rituximab.

Question 28

Cosa sono le sindromi nefrosiche nel primo anno di vita

Answer 28

Sono forme peculiari definite come congenite se si manifestano entro 3 mesi di vita, infantili se si manifestano tra 4 e 12 mesi.

Question 29

Eziologia delle sindromi nefrosiche nel primo anno di vita

Answer 29

Nell’80% dei casi sono dipendenti da mutazioni dei geni NPHS1, NPHS2, WT1 e LAMB2

Question 30

Clinica delle sindromi nefrosiche del primo anno e terapia

Answer 30

La clinica è quella classica della sindrome nefrosica ma con ogni manifestazione estremamente accentuata tanto da poter portare rapidamente ad un quadro di malnutrizione e ad eventi infettivi piuttosto severi. Il trattamento deve essere dunque aggressivo con nutrizione enterale o parenterale, ipercalorica, supplementata da vitamine A D E ed idrosolubili, calcio, magnesio, lipidi. Si usano Sartani, Ace-inibitori, ormoni tiroidei, anti-coagulanti ed antibiotici per via parenterale in caso di infezioni. Addirittura in certi casi si propone la nefrectomia mono o bilaterale come mezzo per ridurre le perdite renali

Question 31

Evoluzione sindromi nefrosiche del primo anno

Answer 31

le uniche forme che rispondono alla terapia specifica sono le rare forme di sindrome nefrosica secondarie a processi infettivi. Negli altri casi spesso il neonato va avviato ad un centro di dialisi-trapianto renale

Question 32

Mutazione NPHS1

Answer 32

Si ha trasmissione AR; l’esordio è in pratica fetale ed è tipico l’aumento dell’alfa-fetopoteina nel liquido amniotico ma anche nel sangue materno. I neonati sono di norma prematuri e piccoli per epoca gestazionale con rapporto placenta/feto sotto lo 0.25. in genere non vi sono malformazioni associate ma è comunque possibile avere un quadro di distensione addominale con reticolo venoso evidente, ossificazione ritardata con diastasi delle suture, dentizione alterata e anomalie delle cartilagini auricolari.

Question 33

Mutazione NPHS2

Answer 33

In genere causa sindrome nefrosica nel bambino più grande, ma talora anche nel primo anno di vita. La lesione istologica associata è quella della glomerulosclerosi focale.

Question 34

WT1

Answer 34

Associata alla Denys/Drash, Frasier, WAGR

Question 35

Lamb2

Answer 35

Le mutazioni di LAMB2 sono molto rare ma va ricordato che in genere al danno renale si accompagna anche coinvolgimento oculare definendo la cosiddetta sindrome di Pierson.