Sindrome nefrosica Flashcards
Caratteristiche sindrome nefrosica
- proteinuria superiore ai 50 mg/Kg/die
- Ipoprotidemia con proteine sieriche inferiori a 6 g/dl e albumina inferiore a 2.5 g/dl.
- Iperlipidemia
- Edemi
Caratteristiche al protidogramma della sindrome nefrosica
Riduzione del picco di albumina e delle gamma-globuline con aumento delle alfa-2 globuline e delle beta-globuline a causa del compenso epatico.
Profilo lipidico nella sindrome nefrosica
I lipidi totali possono superare i 5-6 g/dl. AUmentano trigliceridi ma anche VLDL e LDL.
Fisiopatologia dell’iperlipidemia
L’aumento delle VLDL sarebbe da imputare al fatto che a livello epatico la sintesi di albumina è accoppiata a quella delle VLDL. Allo stesso modo si osserva un incremento dei lipidi circolanti verosimilmente per una perdita della apoliproteina CII che funzione da attivatore della lipoproteina lipasi
QUadro coagulativo
In genere si ha una aumentata predisposizione alle trombosi per aumento della concentrazione dei fattori V, VII, VIII, X e di tromboplastina.
Rischio infettivo nella sindrome nefrosica
Aumentato a causa della perdita di gamma-globuline con rischio aumentato di infezioni da capsulati.
Eziologia della sindrome nefrosica in età pediatrica
Nella gran parte dei casi idiopatica con un quadro verosimilmente riconducibile alla malattia a lesioni minime (80%). Più raramente dipende da glomerulosclerosi focale, membrano-proliferativa e membranosa.
Le forme secondarie sono rare. queste in genere sono riconducibili a LES, S-H, HBV. HCV, HIV, infezioni e farmaci come FANS ed anti-epilettici.
Epidemiologia della sindrome nefrosica
2-4 casi/100.000 abitanti. Età media di esordio 2-4 anni. Maschi colpiti il doppio rispetto alle femmine
Clinica classica della sindrome nefrosica
Edema peri-orbitale al risveglio ed agli arti inferiori la sera
Criteri che indirizzano verso la diagnosi di malattia a lesioni minime
- Età di esordio nei primi anni di vita
- Complementemia normale
- Funzione renale normale
- Proteinuria selettiva
- Risposta alla terapia corticosteroidea ottimale
Come risponde la malattia a lesioni minime ai corticosteroidi
con 2 mg/kg/die si ha risposta alla terapia nell’arco di due settimane
Quando si fa biopsia nella sindrome nefrosica
- IRC o danno renale
- Mancata risposta ai corticosteroidi
- Esordio sotto 1 anno o sopra i 12-14 anni
- Ematuria (Macro/micro) persistente
- Ipocomplementemia
- IgA aumentate
- SIndromi associate
Sindromi associate alla sindrome nefrosica
Denys-Drash: WIlms, GNF, pseudoermafroditismo maschile in bambine con cariotipo XX
Frasier: ANaloga alla Denys Drash ma presente in bambini maschi che presenteranno un quadro di pseudoermafroditismo femminile
Terapia sintomatica sindrome nefrosica
- Dieta iposodica
- Furosemide 1 mg/Kg/die
- In caso severi albumina al 20%
Terapia corticosteroidea sindrome nefrosica
60 mg/metro quadro in monodose giornaliera per 1 mese
60-40 in monodose a giorni alterni per il mese successivo
scalare per 1-5 mesi
calcolo superficie corporea bambini
FOrmula Mosteller: radice quadrata del prodotto del peso in Kg per altezza in cm diviso per 3.600
Come si scalano i corticosteroidi
Dipende dalla dose. Per dosi di prednisone giornaliere pari o superiori a 40 mg/die o equivalente si scalano 5-10 mg ogni 1-2 settimane per dosi tra 20 e 40 5 mg tra 10 e 20 2,5 sotto 10 0,5
QUando è effettivamente necessario scalare il cortisone
In genere per terapia dalla durata di più di 3 settimane in maniera giornaliera con 20 mg almeno di cortisone
DOsi equivalenti di 10 mg di prednisone
1 .2 betametasone 1.5 desametasone 8 metilprednisolone 8 triamcinolone 10 metilprednisolone 40 idrocortisone 50 mg cortisone
Terapia ricaduta sporadica
60 mg/metro quadro di prednisone die fino a 3 giorni dopo la scomparsa della proteinuria. quindi 40 mg/metro quadro a giorni alterni per 4 settimane.
Quando si parla di ricadute frequenti
2 o più nell’arco di 6 mesi dopo sospensione di terapia
Cosa si fa nelle ricadute frequenti
prednisone a giorni alterni a 0.25-0.5 mg/Kg per 18 mesi e poi sospensione graduale
Quando si ricorre ad altri immunosoppressori
Mancata risposta
Ricadute gravi
cattivo follow-up
età puberale
Immunosoppressori più usati
Ciclosporina 5 mg/Kg/die
Ciclofosfamide 5 mg /Kg/die per 8 settimane o singola somministrazione ev al mese per 6 mesi (500 mg/metro quadro)
Micofenolato 1 mg/metro quadro
Tacrolimus 0.1 mg/Kg/doe
Quando si parla di forme cortico-resistenti
assenza di remissione dopo un ciclo di terapia con prednisone alla dose di 60 mg/metro quadro per almeno 1 mese seguito da tre boli di metilprednisolone alla dose di 1 mg/1,73 metri quadri
Evoluzione forme cortico-resistenti
Alto rischio IRC
Cosa fare nelle forme cortico-resistenti
boli di metilprednisolone endovena (3 boli da 10 mg/Kg) con prednisone per os con Ciclosporina o Tacrolimus. Nelle forme sensibili/dipendenti da questa associazione è stato approvato l’uso del Rituximab.
Cosa sono le sindromi nefrosiche nel primo anno di vita
Sono forme peculiari definite come congenite se si manifestano entro 3 mesi di vita, infantili se si manifestano tra 4 e 12 mesi.
Eziologia delle sindromi nefrosiche nel primo anno di vita
Nell’80% dei casi sono dipendenti da mutazioni dei geni NPHS1, NPHS2, WT1 e LAMB2
Clinica delle sindromi nefrosiche del primo anno e terapia
La clinica è quella classica della sindrome nefrosica ma con ogni manifestazione estremamente accentuata tanto da poter portare rapidamente ad un quadro di malnutrizione e ad eventi infettivi piuttosto severi. Il trattamento deve essere dunque aggressivo con nutrizione enterale o parenterale, ipercalorica, supplementata da vitamine A D E ed idrosolubili, calcio, magnesio, lipidi. Si usano Sartani, Ace-inibitori, ormoni tiroidei, anti-coagulanti ed antibiotici per via parenterale in caso di infezioni. Addirittura in certi casi si propone la nefrectomia mono o bilaterale come mezzo per ridurre le perdite renali
Evoluzione sindromi nefrosiche del primo anno
le uniche forme che rispondono alla terapia specifica sono le rare forme di sindrome nefrosica secondarie a processi infettivi. Negli altri casi spesso il neonato va avviato ad un centro di dialisi-trapianto renale
Mutazione NPHS1
Si ha trasmissione AR; l’esordio è in pratica fetale ed è tipico l’aumento dell’alfa-fetopoteina nel liquido amniotico ma anche nel sangue materno. I neonati sono di norma prematuri e piccoli per epoca gestazionale con rapporto placenta/feto sotto lo 0.25. in genere non vi sono malformazioni associate ma è comunque possibile avere un quadro di distensione addominale con reticolo venoso evidente, ossificazione ritardata con diastasi delle suture, dentizione alterata e anomalie delle cartilagini auricolari.
Mutazione NPHS2
In genere causa sindrome nefrosica nel bambino più grande, ma talora anche nel primo anno di vita. La lesione istologica associata è quella della glomerulosclerosi focale.
WT1
Associata alla Denys/Drash, Frasier, WAGR
Lamb2
Le mutazioni di LAMB2 sono molto rare ma va ricordato che in genere al danno renale si accompagna anche coinvolgimento oculare definendo la cosiddetta sindrome di Pierson.
