Alterazioni elettrolitiche: Sodio

Question 1

Quando si parla di iponatremia

Answer 1

Concentrazione plasmatica didio inferiore a 135 mEQ/ di sodio associato ad uno stato di ridotta osmolalità plasmatica.

Question 2

Valori normali di osmolalità plasmatica

Answer 2

275-295 mOSM/L

Question 3

Eziopatogenesi delle iponatrmie e loro classificazione

Answer 3

+Aumentate perdite di acqua e sodio per perdita renale (diuretici, insufficienza surrenale, ATR) oppure per perdite extrarenali (sudorazione abbondante, fibrosi cistica e diarrea).
+Diluizione normovolemica: aumento dell’acqua corporea con mantenimento del sodio come nella SIADH, ipotirodismo, polidipsia, deplezione di potassio
+Diluizione ipervolemica: aumento dell’acqua con diluizione del sodio e sviluppo di un quadro di iponatrmia come nello scompenso cardiaco, sindrome nefrosica, insufficienza epatica e renale. Quindi condizioni edemigene spesso causano un quadro simile

Question 4

Pseudoiponatremia

Answer 4

Dipende da iperglicemia (ogni aumento di 100 mg % di glicemia il sodio si abbassa di 1,6 mEq/L), iperproteinemia, iperlipidemia. Nota: in caso di iperglicemia la sodiemia vera si calcola facendo sodio misurato+ 0.016* (glucosio-100)

Question 5

Quando in genere la iposodiemia diventa clinicamente manifesta

Answer 5

Per valori di sodio inferiori a 120

Question 6

Clinica della iposodiemia

Answer 6

astenia, vomito, cefalea, convulsioni, coma fatale in caso di inefficace correzione del quadro. Comuni anche nausea, vomito, debolezza muscolare e crampi.

Question 7

Quali esami richiedere in caso di iposodiemia

Answer 7

+Glicemia, proteine e lipidi per escludere le pseudoiponatremie
+Creatinina per escludere insufficienza renale
+Elettroliti ed osmolarità plasmatica ed urinaria per distinguere eziopatogeneticamente le varie forme di iponatremia

Question 8

Utilità del dosaggio del sodio urinario

Answer 8

in genere è superiore a 20 mEq/L quando la causa è rappresentata da una perdita renale ma anche nelle iposodiemie normoveolemiche (SIADH, ipotiroidismo, iposurrenalismo, intossicazione d’acqua). E’ superiore a 40 mEq/L nel caso di IRA o IRC. È invece inferiore a 20 negli stati edemigeni e anche nelle forme da perdita di sodio extra-renale.

Question 9

Cosa bisogna correggere in caso di iponatremia

Answer 9

Non solo il sodio ma anche l’acqua corporea! n presenza di ipovolemia va fatta la reidratazione, in caso di ipervolemia invece va fatta una restrizione idrica con o senza diuretici

Question 10

Come va effettuata la correzione della osmolarità plasmatica

Answer 10

non deve mai essere troppo rapida evitando rialzi bruschi della sodiemia superiori a 15 mEq/L/die o superiori a 0,5 mEq/L/h tali da esporre il paziente al rischio di demielinizzazione cerebrale.

Question 11

Quando si parla di iponatremia severa

Answer 11

Quando abbiamo una concentrazione di sodio inferiore a 120

Question 12

Come comportarsi in caso di iponatremia severa

Answer 12

Riportare la sodiemia a valori di sicurezza, intorno a 125.
Ripristino rapido a valori di sicurezza ossia 125 mEq/L. la quantità di sodio da dare si calcola facendo (125- sodio attuale)* peso in Kg * 0,6. La soluzione da dare è l’ipertonia al 3% che si ottiene diluendo il cloruro di sodio in fiale (1 ml corrisponde a 2 mEq) con soluzione glucosata al 5% in rapporto 1:4. La soluzione che si ottiene conterrà NaCL 0,5 mEq/ml. La velocità di infusione deve essere tra 1 e 4 ore.

Question 13

Come comportarsi dopo che si sono raggiunti i valori di sicurezza in caso di iponatremia

Answer 13

A tal punto la sodiemia si corregge con la quantità di sodio calcolata come prima in modo tale da portarla a 135-145 mEq/L evitando però rialzi troppo bruschi della sodiemia superiori a 15 mEq/L/die o sopra 0,5 mEq/L/h tali da esporre il paziente al rischio di demielinizzazione cerebrale. La correzione si deve completare in 24-48 ore. In tal fase va anche considerata anche l’eziologia della iposodiemia ed eventualmente va stabilita una terapia correttiva specifica.

Question 14

Cosa bisogna fare quando il paziente con iponatremia viene trattato

Answer 14

Vanno monitorati i parametri vitali (FC, PA, FR) e saturazione, temperatura, refill, stato di coscienza e va fatto il bilancio delle entrate e delle uscite. Si devono sempre dosare sodio e osmolarità urinaria e plasmatica. Nella prima fase di correzione quando siamo sotto 125 il controllo degli elettroliti se possibile va eseguito ogni ora o comunque fino alla regressione del quadro clinico di encefalopatia iponatriemica.

Question 15

Epidemiologia della SIADH

Answer 15

Prima causa di iponatremia normovolemica nei pazienti ospedalizzati

Question 16

Cause di SIADH

Answer 16

malattie del SNC, malattie polmonari, Uso di farmaci che aumentano il rilascio di ADH (morfina, carbamazepina, TCA, vincristina, vinblastina, fenitoina) o aumentano la sensibilità recettoriale (FANS, ciclofosmamide, clorpropamide). Esistono anche tumori secernenti ADH.

Question 17

Tipologie di SIADH

Answer 17

• A: secrezione randomica. Forma in assoluto più comune
• B: secrezione di ADH guidata da valori di sodio tra 125 e 130 mEq/L percepiti come normali
• C: ADH non soppresso da carico di acqua (5%)
• D: forma molto rara con normale secrezione di ADH ma a soglia recettoriale più bassa

Question 18

Osmolarità plasmatica e urinaria in caso di SIADH e valori di sodio nelle urine

Answer 18

posodimia con osmolarità plasmatica inferiore a 270 mOsm/Kg con livelli di ADH inappropriatamente elevati. A livello urinario sodio sopra 30 mmol/L e iperosmolarità urinaria (sopra 100 mOsm/Kg/H2O)

Question 19

Terapia SIADH

Answer 19

Le forme non gravi di SIADH richiedono restrizione idrica a 1000 ml/metro quadro/die. Le forme gravi (sodio sotto 120) invece richiedono soluzione salina ipertonica 3% alla velocità di 0,1 ml/Kg/minuto. La soglia di correzione giornaliera non dovrebbe superare gli 8-10 mEq/L/24 ore per il rischio di mielinolisi pontna. Per limitare l’espansione del volume plasmatico si può associare furosemide EV per promuovere l’escrezione di acqua. Promettente pare l’uso dei vaptani.

Question 20

Cosa è la Cerebral salt-wasting syndrome

Answer 20

dipende sempre da patologia cerebrale e causa iposodiemia, ma si ha ipovolemia non normovolemia come nella SIADH! Dipenderebbe infatti da un’alterazione dell’impulso simpatico che dal SNC arriva al rene e regola la funzione tubulare; nella CWS si ha alterazione infatti della funzione tubulare con perdita di sodio e acqua. Non si tratta con la restrizione idrica come la SIADH ma con supplementazione idrica addirittura e con mineralcorticoidi!.

Question 21

Quando si parla di ipernatremia

Answer 21

Concentrazione di Sodio superiore a 145 mEq/L

Question 22

Cause di ipernatremia

Answer 22

+In genere dipende da scarso apporto di acqua libera (nei bambini è frequente avere un senso della sete ancora non maturo)
+Perdita di acqua libera (cutanee, respiratorie, gastroenteriche e renali)
+Cause endocrine Cushing e iperaldosteronismo primario
+DIabete insipido centrale o periferico

Question 23

Clinica della ipernatremia

Answer 23

Sete, secchezza delle fauci, ipotonia dei globi oculari, irritabilità, irrequietezza, crampi, letargia, iperreflessia.

Question 24

Cause di diabete insipido centrale

Answer 24

Idiopatico o secondario a trauma, encefalopatia ipossico-ischemica, neoplasie

Question 25

Cause di diabete insipido periferico

Answer 25

+Ridotta formazione di ampCicilico o suo ridotto effetto come in stati di ipercalcemia, ipopotassiemia, litio ed altri farmaci
+Interferenza col meccanismo controcorrente: diuresi osmotica, ipercalcemia, ipopotassiemia, IRA ed IRC
+AUmentato catabolismo periferico dell’ADH come nella gravidanza

Question 26

Utilità della valutazione dell’osmolarità urinaria in corso di ipernatremia

Answer 26

Valori sopra 300 mosm/Kg si hanno per deficit parziale o totale di ADH. Quando invece la causa è la ipodipsia o la perdita di acqua l’osmolarità urinaria è superiore a 800 mosm/Kg segno di normale attività dell’ADH

Question 27

Velocità di correzione della natremia in caso di ipernatremia

Answer 27

Se si è instaurata da meno di 24 ore la correzione deve essere massimo 1 mEq/L per ora.
Se si è instaurata da più tempo deve essere massimo 0.5 mEq/L per ora (questo perché nelle ipernatremie croniche tendenzialmente l’organismo mette in atto dei meccanismi di compenso).
Questo perché l’organismo tende a mantenere costante anche in corso di ipernatremia la sodiemia intracellulare e quindi correggendo troppo rapidamente la sodiemia si rischia paradossalmente uno stato di edema cerebrale

Question 28

COsa bisogna fare in caso di ipernatremia associata ad ipovoleimia

Answer 28

1: calcolare i liquidi di mantenimento
2: calcolare il deficit di liquidi. Il deficit si calcola facendo 0.7*peso in kg * (1- (140/sodio attuale)). Questo deficit di liquidi si addiziona nelle 24 ore per metà e per il 50% nelle 48 ore successive.
Si inizia a reidratare il paziente con soluzione fisiologica 0,9%

Question 29

Passaggio successivo dopo aver corretto l’ipovolemia

Answer 29

Bisogna correggere l’ipernatremia utilizzando soluzioni ipotoniche. COme già ricordato la variazione massima è 0,5 mEq/L/h arrivando fino ad 1 in casi però di notevole gravità. SI devono usare soluzioni ipotoniche

Question 30

Soluzioni ipotoniche e loro concentrazione di sodio

Answer 30

Glucosata al 5% 0
0,45% 77 mmol/L
Ringer lattato 130 mmol/L
La normale fisiologica nel contiene 154 mmol/L

Question 31

Calcolo della variazione della sodiemia con l’uso delle soluzioni ipotoniche

Answer 31

Sodio infuso con 1 litro - sodiemia attuale/ litri di acqua corporea (0,7xpeso in kg) Più 1.
Ad esempio in un bambino che pesa 10 Kg (acqua corporea 7Lt) con una sodiemia di 170 usando una soluzione allo 0,45% (77 mmol/L) otterremo:

77 mmol-170 / 8 -11 mEQ/L. In pratica con l’uso di un litro di soluzione ipotonica allo 0,45% otterremo una variazione di 11 punti della sodiemia. Qundi si può infondere un litro di ipotonica in 24 ore