ATR e tubulopatie congenite Flashcards
Definizione di ATR
Patologie caratterizzate da acidosi metabolica iper-cloremica (a gap normale) secondaria alla incapacità del rene di trattenere ioni bicarbonato o di eliminare idrogenioni in assenza di significative modifiche del filtrato renale. In età pediatrica le ATR sono di norma riconducibili a causa genetica.
Esordio e caratteristiche cliniche generali delle ATR
In genere esordiscono con perdita di peso, vomito, stato defedato. In seguito abbiamo poliuria, polidipsia e preferenza per cibi salati. Nel caso di mancata diagnosi comune ritardo di crescita staturo-ponderale rachitismo e deformità ossee.
Nelle forme distali possibili nefrolitiasi e nefrocalcinosi.
Eziopatogenesi RTAI
Dipende da incapacità dei segmenti distali del nefrone di eliminare ioni H+ riducendo il pH renale. Ciò causa saturazione del sistema tampone del bicarbonato inducendo il riassorbimento di idrossiapatite a livello osseo per produrre ioni ossidrili. Ciò giustifica la possibile associazione della RTAI con rachitismo e nefrocalcinosi, nefrolitiasi.
Possibile poi un quadro di importante iperadosteronismo con conseguente ipokaliemia.
Cause di RTAI
- Mutazione di SLC4A1: codifica per uno scambiatore ionico collocato a livello della membrana basolaterale delle cellule intercalate alfa. In queste cellule la ACII converte anidride carbonica ed acqua in acido carbonico che dissocia in ioni H+ e HCO3-. Il trasportatore in questione trasporta HCO3- nel torrente ematico. Se lo scambiatore non funziona HCO3- si accumula e sopprime la funzione della ACII. Esiste una forma AD e una AR. La forma AR è più comune in Europa e si associa anche ad anema emoltica.
- Mutazione di ATP6V1B1: mutazione del trasportatore protonico. Si ha anche sordità con esordio più o meno tardivo
Forme secondarie di RTAI
Talora nell’ambito di LES, Sjogren, farmaci che aumentano la permeabilità del dotto collettore agli ioni H+ come Foscarnet, Melphalan e Litio
RTA di tipo II
Caratterizzata dalla incapacità del tubulo prossimale di trattenere ioni bicarbonato.
L’acidosi non è particolarmente grave in questa forma e mancano nefrocalcinosi e nefrolitiasi.
Le forme secondarie sono molto più comuni.
Le congenite dipendono in genere da mutazione del gene SLAC4 che codifica per un trasportatore che a livello del tubulo prossimale media riassorbimento di sodio e bicarbonato; il mancato riassorbimento di sodio giustifica l’ipokaliemia che si può riscontrare in tali forme.
RTA III
Da mutazione della ACII. Si presenta come un misto di ATI e ATII con clinica variabile in base alla prevalenza di una forma o di un’altra. Si può associare in certi casi a calcificazioni cerebrali e osteopetrosi
Eziopatogenesi RTA IV
Dipende sostanzialmente da alterata funzione dell’aldosterone con iperkaliemia, acidosi non troppo severa, spesso ipovolemia.
Forme genetiche di RTA IV
- Da mutazione del recettore dei mineralcorticoidi con un quadro di iperkaliemia ma clinica moderata
- Da mutazione delle subunità dei canali del sodio alfa, beta, gamma con esordio neonatale severo caratterizzato con perdita di sali ed ipovolemia associata ad alti livelli di aldosterone e renina
Forme secondarie di RTA IV
- Patologie surrenaliche che compromettono la secrezione di aldosterone. Si ha iperkaliemia con quadro clinico moderato
- Patologie ostruttive (con meccanismo non noto)
- Farmaci (es calcineurina)
- Lupus
- Pielonefrite acuta
Che tipo di acidosi si ha nella RTA
Acidosi metabolica a gap normale
Terapia standard delle acidosi tubulari renali
Somministrazione di nalcali che consentono un adeguato sviluppo staturo-ponderale. I bicarbonati devono comunque mantenersi intorno a 20 mEq/L e bisogna evitare una somministrazione eccessiva perchè l’ipervolemia paradossalmente può incrementare l’escrezione dei bicarbonati.
DIfferenza nella somministrazione di bicarbonati tra forme prossimali e distali
Nelle forme distali la supplementazione di bicarbonati è standardizzata:
- Max 8 mEq/Kg/die nei lattanti
- Max 4 mEq/Kg/die nei bambini
- Max 2 mEq/Kg/die negli adulti
Eziopatogenesi della sindrome di Barterr e sue caratteristiche generali
Patologia caratterizzata da alcalosi metabolica ipokaliemica, elevati livelli di aldosterone e renina, ipotensione arteriosa e resistenza vascolare alla angiotensina di tipo II. Comune ipercalciuria (a differenza della Gitelman!)
Esistono 5 forme di Barterr. Il tipo 1 dipende da mutazione del simporto sodio, cloro, potassio a livello dell’ansa ascendente di Henle. il tipo 2 da mutazione del canale del potassio, il 3 e 4 da canali del cloro. Il tipo 5 è l’unica forma autosomico dominante di Barterr e dipende da mutazione del recettore del calcio.
FOrme cliniche di Barterr
-Prenatale associato ai genotipi 1,2,4 caratterizzato da polidramnios con parto prematuro, poliuria, disidratazione, ipercalciuria e nefrocalcinosi.
-Classica genotipi 3 e 4 con poliuria e polidramnios nella prima infanzia e in seguito disidratazione. Si associa a variabile ritardo della curva di crescita.
-Perdita dell’udito–> tipo 4
Ipocalcemia–> tipo 5
