SIndrome nefritica e glomerulonefriti

Question 1

Definizione sindrome nefritica

Answer 1

Ematuria microscopica o macroscopica associata a restrizione della diuresi con oligo-anuria con conseguente ipertensione arteriosa ed edemi.

Question 2

Epidemiologia ed eziologia della glomerulonefrite acuta post-infettiva

Answer 2

Esordio tra i 5 ed i 12 anni. E’ secondaria ad infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A anche se sembrano possibili forme secondarie ad altri patogeni.

Question 3

Esame delle urine in caso di glomerulonefrite acuta post-infettiva

Answer 3

Ematuria quasi sempre macroscopica. Non infrequente proteinuria che è comunque inferiore a 40 mg/metro quadro/ora; una proteinuria persistente per più di due settimane può essere meritevole di indagine bioptica. Reperti significativi sono la cilindruria ialino-granulosa e quella eritrocitaria

Question 4

Edemi nella glomerulonefrite post-infettiva

Answer 4

Evidenti in genere in zona sacrale, pre-tibiale e sacrale

Question 5

Ipertensione nella GNAPI

Answer 5

ondizione variabile, ma talora è così importante da poter determinare anche scompenso cardiaco sinistro e manifestazioni cerebrali con vomito, sonnolenza, cefalea e disturbi visivi (in ogni caso pare che manifestazioni cerebrali siano possibili fino al 30% dei pazienti pediatrici).

Question 6

Come si presentano la gran parte delle forme di GNAPI

Answer 6

In maniera incompleta senza la presenza contemporanea di ipertensione, ematuria, oliguria.

Question 7

Periodo di latenza tra infezione ed esordio clinico di malattia

Answer 7

In media 2-4 settimane dall’infezione delle vie respiratorie. Arriva a 3 in genere per le infezioni cutanee da streptococco.

Question 8

Esami di laboratorio in caso di glomerulonefrite acuta post-infettiva

Answer 8

Importante dosare la creatinina e parallelamente gli elettroliti sierici.
Importante eseguire TNF per streptococco beta-emolitico di gruppo A e dosare gli anticorpi diretti contro streptolisina A, DNAasi, ialuronidasi.

Dosaggio della componente C3 del complemento che è già ridotta nelle fasi precoci di malattia in genere con normalizzazione tardiva

Question 9

Evoluzione del C3 in caso di glomerulonefrite acuta post-infettiva

Answer 9

persistenza di bassi titoli di C3 oltre tre mesi la diagnosi deve sempre lasciar sospettare la presenza di GMN membrano-proliferativa. Esistono anche casi nei quali la persistenza di una impocomplementemia oltre 3 mesi è legata a mutazioni del gene del fattore I o più raramente alla presenza di anticorpi anti FH che portano alla persistente attivazione della cascata del complemento. Questa ultima forma costituisce secondo alcuni una nuova entità anatomo-clinica definita come GN a depositi isolati di C3

Question 10

Esami strumentali da eseguire nel sospetto di GNAPI

Answer 10

Si deve effettuare RX torace, ECG ed eventualmente ecocardiogramma per evidenziare eventuali segni di sovraccarico circolatorio.

Question 11

Quando fare biopsia in caso di GNAPI

Answer 11

• Oligo-anuria persistente oltre 7 giorni dall’esordio oppure persistenza di creatinina ed urea aumentate oltre 15 giorni dall’esordio
• Contiguità o contemporaneità rispetto all’episodio infettivo (Berger?)
• Sindrome nefrosica persistente oltre due settimane
• C3 normale!
• Recidiva di ematuria accompagnata da C3 normale e aumento delle IgA sieriche
• C3 diminuito persistentemente oltre i tre mesi
• Proteinuria moderata persistente oltre 6 mesi dall’esordio o microematuria persistente oltre 24 mesi dall’esordio

Question 12

Terapia della GNAPI

Answer 12

La terapia sintomatica è volta soprattutto al controllo della pressione arteriosa. Si deve fare restrizione idro salina (400 ml/mero quadro/ die) con furosemide 1-2 mg/Kg/die. Se non dovesse essere sufficiente questa terapia si può ricorrere ai calcio antagonisti, in particolare Nifedipina (Nifedicor ® 0,25-0,5 mg/Kg/die). Va monitorata la potassiemia ed in base ai casi si potrà ricorrere alla somministrazione di Kayexalate oppure alla somministrazione di glucosata 33% con insulina e bicarbonato. Nei casi severi (giudicati sulla base dell’ECG e dei valori di potassio) sarà utile somministrare calcio gluconato.

Question 13

Terapia dell’infezione in caso di GNAPI

Answer 13

L’infezione da streptococco si può trattare con penicillina o amoxicillina/Ac. Clavulanico ma questa terapia di fatto non modifica il decorso del quadro. La terapia con penicillina non va proseguita in profilassi come la malattia reumatica anche perché la recidiva di glomerulonefrite post-infettiva è rarissima.

Question 14

Follow-up della GNAPI

Answer 14

n genere guarigione completa ma opportuno follow-up con esame delle urine e valutazione della pressione arteriosa e monitoraggio di creatinina e C3

Question 15

Modalità di presentazione della glomerulonefrite acuta a depositi mesangiali di IgA

Answer 15

In genere si presenta con macroematuria recidivante soprattutto in occasione di processi flogistici a carico delle altre vie respiratorie; talora si ha anche transitorio rialzo della proteinuria ed è possibile anche un esordio simile a quello della glomerulonefrite post-infettiva con sindrome nefritica.

Question 16

Diagnosi differenziale tra glomerulonefrite acuta post-infettiva e glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA

Answer 16

A tal proposito per eseguire una corretta diagnosi differenziale rispetto alla post-infettiva è utile il dato anamnestico di ematuria in corrispondenza di un episodio flogistico delle alte vie respiratorie e soprattutto il riscontro di una frazione C3 del complemento normale. Talora, non sempre, sono elevate le IgA sierich

Question 17

Possibile eziopatogenesi della glomerulonefrite a depositi di IgA

Answer 17

Attualmente si ritiene che la glomerulonefrite a depositi di IgA dipenda da una aberrante glicosilazione della frazione IgA1 della immunoglobulina A con produzione di autoanticorpi e formazione di immunocomplessi circolanti.

Question 18

Decorso della glomerulonefrite a depositi di IgA

Answer 18

l decorso è molto variabile ma lo sviluppo di IRC si osserva di fatto nel 20-30% dei casi in genere dopo 20-30 anni dall’esordio. Mentre la ricorrenza di macroematuria non pare effettivamente correlare con un decorso più severo di malattia, la persistenza di proteinuria a distanza di anni costituisce invece un segnale importante di progressione di malattia.

Question 19

Terapia glomerulonefrite a depositi di IgA

Answer 19

Nei casi di particolare impegno clinico, laboratoristico (presenza di proteinuria persistente) e istologico sono indicati boli di corticosteroidi per via endovenosa con prednisone per via orale per 6 mesi. Nei rari casi di proliferazione extra-capillare coinvolgente più del 50% dei glomeruli possono rendersi necessari immunosoppressori. In caso di lesioni sclerotiche possono essere usati ACE-inibitori e sartani.

Question 20

Epidemiologia della glomerulonefrite membrano-proliferativa

Answer 20

Riscontrata nel 6-10% delle biopsie pediatriche. Molto rara al di sotto dei 5 anni

Question 21

Eziopatogenesi della glomerulonefrite membrano-proliferativa

Answer 21

Primitiva oppure secondaria a secondaria ad altre patologia, in particolare epatite B e C croniche, deficit di alfa-1 anti-tripsina, lipodistrofia parziale

Question 22

Modalità di presentazione della GNF membrano-proliferativa

Answer 22

La modalità di esordio classica della GN membrano-proliferativa è una sindrome nefritico-nefrosica ipo-complementemica; in 1/3 di questi pazienti vi è anamnesi positiva per infezione streptococcica delle vie aeree superiori!. La seconda modalità di presentazione classica di malattia è la persistenza di anomalie urinarie persistentemente associate a bassi livelli di C3.

Question 23

GNF membrano-proliferativa di tipo I

Answer 23

ispessimento della membrana basale ed aspetto a doppio contorno da proliferazione spiccata delle cellule mesangiali. Alla IF è comune riscontrare in queste forme depositi di C3, immunoglobuline e altre frazioni del complemento. Sarebbe una patologia da immunocomplessi

Question 24

GNF membrano-proliferativa di tipo II.

Answer 24

depositi densi lungo la membrana basale in assenza di proliferazione mesangiale in tale gruppo abbiamo la malattia a depositi densi che si caratterizza per depositi isolati di C3 lungo tutte le membrane basali che assumono un aspetto nastriforme; in tale forma è ben dimostrata la presenza di C3 nefphritic factor e meno comunemente mutazioni delfattore H ed I. qìla GN membrano-proliferativa di tipo II riconoscerebbe una patogenesi da autoanticorpi.

Question 25

Evoluzione e terapia della GNF membrano-proliferativa

Answer 25

Senza trattamento in entrambi i casi si ha evoluzione verso la IRC in 16 anni. La terapia è ancora oggetti di discussione ma la terapia con prednisone 1 mg/Kg/die per anni è la strategia più usata. Nella GN di tipo II con deficit di fattore H e/o alti livelli di C3Nef vi è indicazione alla terapia periodica con infusioni di plasma o sedute di plasmaferesi; in certi casi pare efficace la terapia con Eculizumab

Question 26

Epidemiologia della glomerulonefrite membranosa in età pediatrica

Answer 26

Estremamente rara in età pediatrica. Ad eccezione dei casi di sifilide congenita che si manifestano con sindrome nefrosica nel primo anno di vita, la malattia è caratteristica del bambino più grande.

Question 27

Modalità di presentazione della glomerulonefrite membranosa

Answer 27

L’esordio può essere molto simile a quello della sindrome nefrosica idiopatica spesso accompagnata da ematuria con complementemia normale. Nei casi più severi con danno tubulo-interstiziale può essere presente un disordine dell’equilibrio acido-base ed idro-elettrolitic

Question 28

Evoluzione, prognosi e terapia della glomerulonefrite membranosa

Answer 28

In media però il decorso è in genere migliore rispetto all’adulto anche se fino al 20% dei pazienti possono evolvere verso un progressivo peggioramento della funzione renale che si instaura in media a 10-15 anni dall’esordio. Associazioni di steroidi in bolo, prednisone e clorambucile per 6 mesi hanno dimostrato effetti favorevoli sulla funzione renale nel lungo termine.

Question 29

Caratteristiche glomerulonefrite proliferativa extra-capillare

Answer 29

Entità clinica rara in età pediatrica e caratterizzata istologicamente da proliferazione extracapillare con formazione delle cosiddette “semilune”. Nel 40% dei casi dipende da immunocomplessi come dimostrato dalla immunofluorescenza, nel 20% dei casi da anticorpi diretti contro la membrana basale ed infine nella restante percentuale di casi non è possibile evidenziare ne immunocomplessi ne anticorpi lungo la stessa.

Question 30

Clinica glomerulonefrite proliferativa extra-capillare

Answer 30

La sintomatologia di esordio include sindrome nefritica/nefrosica con IRA più o meno severa. Circa ¼ dei pazienti presenta anamnesi positiva per un antecedente di natura infettiva, in particolare di natura streptococcica. L’esordio si ha in genere con ematuria, oligo-anuria, proteinuria di norma superiore ad 1 g/die e ipertensione arteriosa che può divenire anche grave con manifestazioni neurologiche che richiedono poi la diagnosi differenziale ad esempio dal Lupus e dalla poliarterite.

Question 31

Gestione terapeutica della glomerulonefrite proliferativa extra-capillare

Answer 31

Alla biopsia è importante definire l’estensione delle semilune perché se queste sono presenti in meno del 30% dei glomeruli è più facile che vi possa essere una risposta ai boli di metilprednisone; viceversa per estensioni maggiori sono utili gli immunosoppressori, in particolare ciclofosfamide.