SÍNDROME DE CUSHING

Question 1

Definição de SC

Answer 1

Sinais e sintomas decorrentes da exposição crônica ao excesso de glicorticoides

Question 2

Divisão das etiologias

Answer 2

Exógena (iatrogênica) e endógena (ACTH-dependente e ACTH-independente)

Question 3

Qual a diferença entre a ACTH-dependente e ACTH-independente?

Answer 3

ACTH-dependente: doenças do eixo hipotálamo-hipófise ou tumores secretantes de ACTH/CRH

ACTH-independente: ocorre de doenças primárias da suprarrenal

Question 4

Qual é a principal etiologia da SC?

Answer 4

Iatrogênica

Question 5

Qual é a principal etiologia endógena da SC?

Answer 5

Doença de Cushing

Question 6

Características da Doença de Cushing (ACTH-dependente)

Answer 6

1- Adenoma hipofisário que hipersecreta ACTH
2- Benigno e < 10 mm
3 - predomina no SF e idade 15-50 anos
4 - produz ACTH mesmo na presença de hipercortisolemia - sensibilidade o feedback negativo diminuída –> ACTH e cortisol elevados

Question 7

Características da secreção ectópica de ACTH (ACTH-dependente)

Answer 7

1 - > 50% relaciona-se com tumor de pequenas células do pulmão
2 - Evolução clínica depende da agressividade do tumor: agressivo x indolente
3 - predomina no SM na faixa etária 40-60 anos

Question 8

Etiologia de ACTH-independente

Answer 8

1 - Adultos: adenomas (benignos) são mais frequentes que os carcinomas (maligno)
2 - Adenomas: etiologia mais comum das causas adrenais
3 - Tamanho: < 3 cm (adenomas) x > 6 cm (carcinomas)
4 - Carcinoma costuma ter associação com hiperandrogenismo virilizante

Question 9

Manifestações gerais

Answer 9

1 - Obesidade centrípeta (cabeça, tronco e abdome) e membros finos
2 - Face de lua cheia
3 - Gibosidade dorsal e supraclavicular

Question 10

Manifestações cutâneas

Answer 10

1 - Hiperpigmentação cutâneo mucosa (ACTH elevado)
2 - Pele delgada
3 - Equimose 
4 - Estrias largas (> 1 cm de largura)
5 - Pletora facial

Question 11

Manifestações musculoesqueléticas

Answer 11

1 - Fraqueza proximal
2- Osteopenia/osteoporose
3 - Redução do crescimento linear (crianças)
4 - Osteonecrose (cabeça fêmur e úmero)

Question 12

Manifestações metabólicas e cardiovasculares

Answer 12

1 - HAS (multifatorial)
2 - Hiperglicemia
3 - TEV

Question 13

Manifestações neuropsiquiátricas (70% dos casos)

Answer 13

1 - Insônia
2- Labilidade emocional
3 - Depressão + ansiedade
4 - Euforia/mania - começo da doença e população pediátrica
5 - Déficit cognitivo - doença mais grave e avançada

Question 14

Manifestações gonadais

Answer 14

1 - Oligo/amenorreia anovulatória
2 - Redução de libido
3 - síndrome de virilização (hirsutismo, acne, voz mais grave, clitoromegalia) - contexto dos carcinomas

Question 15

Sinais e sintomas que elevam mais a suspeita clínica?

Answer 15

1 - Equimose ao trauma mínimo
2 - Miopatia proximal
3 - Estrias violáceas e largas (> 1 cm de largura)
Esses sintomas no contexto de obesidade central - sugestivo de SC
Outro ponto: simultaneidade de desenvolvimento e progressão dos sintomas

Question 16

Quais são as etapas para diagnóstico da SC endógena?

Answer 16

1 - Confirmação do hipercortisolismo

2 - Definição etiológica

Question 17

Exames para caracterizar o hipercortisolismo?

Answer 17

1 - Dosagem de cortisol livre na urina de 24h
2 - Teste de supressão com dexametasona em baixas doses (1 ou 2mg)
3 - Dosagem de cortisol salivar no fim da noite
Realizar pelo menos 2 desses exames para o diagnóstico
2 testes positivos: confirmada o hipercortisolismo
Resultados discordantes: realizar outros métodos

Question 18

Pontos sobre a dosagem de cortisol livre na urina de 24h:

Answer 18

1 - Mede o cortisol livre (biologicamente ativo)
2 - Inclui a 2ª micção do dia até a 1ª do dia seguinte
3 - Propensão importante à falso-negativo - na manutenção da suspeita –> realizar até mais 2 coletas
Valor de referência: 3-4x LSN

Question 19

Pontos sobre o teste de supressão com dexametasona em baixas doses - 1 mg:

Answer 19

1 - avalia o comprometimento do feedback em baixas doses
2 - 1 mg às 23h (baixa de cortisol) e avalia ente 8-9h da manhã (pico de cortisol)
3 - Esperado uma supressão com valores de cortisol sérico < 1,8 µg/dl

Question 20

Pontos sobre a dosagem de cortisol salivar no final da noite:

Answer 20

1 - Espelho da variação circadiana do cortisol e correlacionado com cortisol livre
2 - Pacientes com SC não possui o nadir
3 - Procedimento simples que pode ser realizado ambulatoriamente
4 - Valores de referência:
> 350 ng/dL (> 12,7 nmol/L) –diagnóstico bastante provável
< 150 ng/dL (< 5,4 nmol/ L) – diagnóstico improvável
Zona cinza: > 150 e < 350 ng/dL – repetir a dosagem e realizar outro teste de rastreio
Outros autores adotam: 2x LSN

Question 21

1º passo para investigação etiológica?

Answer 21

Realização da medida do ACTH - Utilidade:
1 - Diferenciar ACTH-dependente (< 10 pg/mL) do ACTH-independente (> 20 pg/mL)
2 - saber qual é o próximo passo da investigação

Question 22

2º passo para investigação etiológica

Answer 22

1 - Se o ACTH estiver suprimido (< 10 pg/mL) –> TC de abdome para ver adrenal e possíveis tumores
2 - Se o ACTH estivar normal ou aumentado (> 20 pg/mL):
• Teste de supressão com altas doses de dexametasona (HDDST/Liddle 2)
1 - Supressão de cortisol > 50%: sugestivo de DC
2 - Supressão de cortisol < 50%: sugestivo de secreção ectópica
• Teste do CRH (ou desmopressina)
1 - hiperresposta ao CRH: sugestivo de DC
2 - hiperresposta ao CRH: sugestivo de secreção ectópica

Question 23

Qual o próximo passo após realizar HDDST/Liddle 2 e teste de CRH?

Answer 23

Realizar RM de sela túrcica em busca de macro ou microadenomas
• Caso de RM dúbia ou normal ou microadenoma com HDDST/Liddle 2 ou teste de CRH sugestivos de secreção ectópica –> realizar BIPSS
BIPPS = Cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores
• Vai analisar o gradiente: proporção entre ACTH central e o ACTH periférico - basal ou estimulado (CRH ou desmopressina)
• ACTH > 2 (basal) ou > 3 (pós-estímulo) - indica DC
• ACTH < 2 (basal) ou < 3 (pós-estímulo) - indica ACTH ectópico