SÍNDROME DE CUSHING Flashcards
Definição de SC
Sinais e sintomas decorrentes da exposição crônica ao excesso de glicorticoides
Divisão das etiologias
Exógena (iatrogênica) e endógena (ACTH-dependente e ACTH-independente)
Qual a diferença entre a ACTH-dependente e ACTH-independente?
ACTH-dependente: doenças do eixo hipotálamo-hipófise ou tumores secretantes de ACTH/CRH
ACTH-independente: ocorre de doenças primárias da suprarrenal
Qual é a principal etiologia da SC?
Iatrogênica
Qual é a principal etiologia endógena da SC?
Doença de Cushing
Características da Doença de Cushing (ACTH-dependente)
1- Adenoma hipofisário que hipersecreta ACTH
2- Benigno e < 10 mm
3 - predomina no SF e idade 15-50 anos
4 - produz ACTH mesmo na presença de hipercortisolemia - sensibilidade o feedback negativo diminuída –> ACTH e cortisol elevados
Características da secreção ectópica de ACTH (ACTH-dependente)
1 - > 50% relaciona-se com tumor de pequenas células do pulmão
2 - Evolução clínica depende da agressividade do tumor: agressivo x indolente
3 - predomina no SM na faixa etária 40-60 anos
Etiologia de ACTH-independente
1 - Adultos: adenomas (benignos) são mais frequentes que os carcinomas (maligno)
2 - Adenomas: etiologia mais comum das causas adrenais
3 - Tamanho: < 3 cm (adenomas) x > 6 cm (carcinomas)
4 - Carcinoma costuma ter associação com hiperandrogenismo virilizante
Manifestações gerais
1 - Obesidade centrípeta (cabeça, tronco e abdome) e membros finos
2 - Face de lua cheia
3 - Gibosidade dorsal e supraclavicular
Manifestações cutâneas
1 - Hiperpigmentação cutâneo mucosa (ACTH elevado) 2 - Pele delgada 3 - Equimose 4 - Estrias largas (> 1 cm de largura) 5 - Pletora facial
Manifestações musculoesqueléticas
1 - Fraqueza proximal
2- Osteopenia/osteoporose
3 - Redução do crescimento linear (crianças)
4 - Osteonecrose (cabeça fêmur e úmero)
Manifestações metabólicas e cardiovasculares
1 - HAS (multifatorial)
2 - Hiperglicemia
3 - TEV
Manifestações neuropsiquiátricas (70% dos casos)
1 - Insônia
2- Labilidade emocional
3 - Depressão + ansiedade
4 - Euforia/mania - começo da doença e população pediátrica
5 - Déficit cognitivo - doença mais grave e avançada
Manifestações gonadais
1 - Oligo/amenorreia anovulatória
2 - Redução de libido
3 - síndrome de virilização (hirsutismo, acne, voz mais grave, clitoromegalia) - contexto dos carcinomas
Sinais e sintomas que elevam mais a suspeita clínica?
1 - Equimose ao trauma mínimo
2 - Miopatia proximal
3 - Estrias violáceas e largas (> 1 cm de largura)
Esses sintomas no contexto de obesidade central - sugestivo de SC
Outro ponto: simultaneidade de desenvolvimento e progressão dos sintomas
Quais são as etapas para diagnóstico da SC endógena?
1 - Confirmação do hipercortisolismo
2 - Definição etiológica
Exames para caracterizar o hipercortisolismo?
1 - Dosagem de cortisol livre na urina de 24h
2 - Teste de supressão com dexametasona em baixas doses (1 ou 2mg)
3 - Dosagem de cortisol salivar no fim da noite
Realizar pelo menos 2 desses exames para o diagnóstico
2 testes positivos: confirmada o hipercortisolismo
Resultados discordantes: realizar outros métodos
Pontos sobre a dosagem de cortisol livre na urina de 24h:
1 - Mede o cortisol livre (biologicamente ativo)
2 - Inclui a 2ª micção do dia até a 1ª do dia seguinte
3 - Propensão importante à falso-negativo - na manutenção da suspeita –> realizar até mais 2 coletas
Valor de referência: 3-4x LSN
Pontos sobre o teste de supressão com dexametasona em baixas doses - 1 mg:
1 - avalia o comprometimento do feedback em baixas doses
2 - 1 mg às 23h (baixa de cortisol) e avalia ente 8-9h da manhã (pico de cortisol)
3 - Esperado uma supressão com valores de cortisol sérico < 1,8 µg/dl
Pontos sobre a dosagem de cortisol salivar no final da noite:
1 - Espelho da variação circadiana do cortisol e correlacionado com cortisol livre
2 - Pacientes com SC não possui o nadir
3 - Procedimento simples que pode ser realizado ambulatoriamente
4 - Valores de referência:
> 350 ng/dL (> 12,7 nmol/L) –diagnóstico bastante provável
< 150 ng/dL (< 5,4 nmol/ L) – diagnóstico improvável
Zona cinza: > 150 e < 350 ng/dL – repetir a dosagem e realizar outro teste de rastreio
Outros autores adotam: 2x LSN
1º passo para investigação etiológica?
Realização da medida do ACTH - Utilidade:
1 - Diferenciar ACTH-dependente (< 10 pg/mL) do ACTH-independente (> 20 pg/mL)
2 - saber qual é o próximo passo da investigação
2º passo para investigação etiológica
1 - Se o ACTH estiver suprimido (< 10 pg/mL) –> TC de abdome para ver adrenal e possíveis tumores
2 - Se o ACTH estivar normal ou aumentado (> 20 pg/mL):
• Teste de supressão com altas doses de dexametasona (HDDST/Liddle 2)
1 - Supressão de cortisol > 50%: sugestivo de DC
2 - Supressão de cortisol < 50%: sugestivo de secreção ectópica
• Teste do CRH (ou desmopressina)
1 - hiperresposta ao CRH: sugestivo de DC
2 - hiperresposta ao CRH: sugestivo de secreção ectópica
Qual o próximo passo após realizar HDDST/Liddle 2 e teste de CRH?
Realizar RM de sela túrcica em busca de macro ou microadenomas
• Caso de RM dúbia ou normal ou microadenoma com HDDST/Liddle 2 ou teste de CRH sugestivos de secreção ectópica –> realizar BIPSS
BIPPS = Cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores
• Vai analisar o gradiente: proporção entre ACTH central e o ACTH periférico - basal ou estimulado (CRH ou desmopressina)
• ACTH > 2 (basal) ou > 3 (pós-estímulo) - indica DC
• ACTH < 2 (basal) ou < 3 (pós-estímulo) - indica ACTH ectópico
