HIPOGLICEMIA

Question 1

Manifestações clínicas - sintomas neuroglicopênicos:

Answer 1

• São derivados da baixa concentração de glicose:
  1) Sonolência/Tontura
  2) Fraqueza
  3) Confusão mental
  4) Lentificação do pensamento
  5) Alteração do comportamento

Question 2

Manifestações clínicas - sintomas neurogênicos:

Answer 2

• Resulta da hiperativação do sistema autonômico (liberação de adrenalina):
  1) Tremores / parestesia
  2) Palpitações
  3) Ansiedade / sudorese
  4) Fome

Question 3

Tríade de Whipple:

Answer 3

• Necessário a tríade p/ prosseguir a investigação:
  1) Manifestações clínicas E
  2) Glicemia < 55 mg/dL (laboratorial)
  3) Melhora dos sintomas após glicose

Question 4

Investigação - Paciente enfermo:

Answer 4

1) Sespe: ocorre após término do estoque de glicogênio - citocinas inflamatórias inibem a gliconeogênese
2) Insuficiência renal e/ou hepática: gliconeogênese (15% nos rins e 85% no fígado)
3) Medicações: IECA, quinilonas, pentamidina, indometacina
4) Desnutrição: pouco estoque muscular e gordura
5) Insuficiência adrenal: cortisol é um hormônio contrarregular da insulina de ação lenta
6) Produção de IGF-2: tumores mesenquimais
7) Consumo exagerado de álcool: inibe a gliconeogênese e jejum prolongado c/ apenas consumo de álcool

Question 5

Investigação - Pacientes aparetemente saudáveis:

Answer 5

• Realizar a coleta de exames no momento da hipoglicemia:
  1) Glicemia: confirmar a presença de hipoglicemia
  2) Insulina: confirmar o hiperinsulinismo
  3) Peptídeo C: confirmar produção endógena de insulina
  4) Pró-insulina: confirmar hiperinsulinismo e produção endógena
  5) B-hidroxibutirato: confirmar hiperinsulinismo (insulina inibe a cetogênese, s/ cetose)

Question 6

Investigação - teste de jejum prolongado:

Answer 6

• Não está em hipoglicemia p/ colher exames
• O método consiste:
  1) Deixar pcte em jejum, apenas bebidas s/ caloria e s/ cafeína
  2) Paciente deve ser manter ativo
  3) Motirar glicemia (sérica) a cada 6h
  ° Glicemia ≤ 60 mg/dL: coletar insulina, peptídeo C, pró-insulina e B-hidroxibutirato a cada 1-2h
  4) Interromper se:
  ° Glicemia ≤ 45 mg/dL
  ° Glicemia ≤ 55 mg/dL + SINTOMAS
  ° Até 72h: pouco provável ter um tumor produtor de insulina (até 48h 95% dos pacientes c/ insulinoma apresentaram hipoglicemia)

Question 7

Hipoglicemia hiperinsulinâmica exógena:

Answer 7

• Característica dos exames:
  1) Glicemia baixa
  2) Insulina aumentada
  3) Pró-insulina e pepetídeo C diminuídos: indicam que não há aumento da produção por células beta pancreáticas

Question 7

Hipoglicemia hiperinsulinâmica exógena:

Answer 7

• Característica dos exames:
  1) Glicemia baixa
  2) Insulina aumentada
  3) Pró-insulina e pepetídeo C diminuídos: indicam que não há aumento da produção por células beta pancreáticas
• Pensar: administração exógena de insulina

Question 8

Hipoglicemia hiperinsulinâmica endógena:

Answer 8

• Característica dos exames:
  1) Glicemia baixa
  2) Insulina, pro-insuliona e pepetídeo C aumentados: hiperprodução endógena de insulina
• Causas: insulinoma, hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma, bypass gástrico, uso de sulfonilureias/glinias e hipogelicemia

Question 9

Insulinoma:

Answer 9

• Tumor neuroendócrino de células b-pancreáticas
• Turmo neuroendócrino mais comum do pâncreas
  ° Apenas 2% são extrapancreáticos
• Regra dos 10:
  1) 10% são múltiplos
  2) 10% são malignos
  3) 10% são associados à NEM1 (síndrome neoplásica - 3 “P’s”)
• São tumores pequenos e hipercaptante de contraste
• Investigação: US, TC e RM abdome
• Tratamento: enucleação (pequenos) ou pancreatectomia parcial (> 2 cm ou acomete ducto pancreático)

Question 10

Outras causas - hiperglicemia pancreática não insulinoma e bypass gástrico:

Answer 10

• Hipeglicemia panceatrogênica não insulinoma
  1) Ocorre por hiperplasia das células b-pancreática c/ padrão histológico de nesidioblastose
• Bypass gástrico:
  1) Alimento chega rápido em região ileal - secreta incretina
  2)Aumento da produção de GLP1 - incretina c/ efeito trófico
  3) Resultado: hiperplasia das células b-pancreática c/ padrão histológico de nesidioblastose
• Tratamendo dessas condições: pancreatectomia parcial

Question 11

Outras causas - Sulfonilureias/glinidas e hipoglicemia autoimune

Answer 11

• Sulfonilureias/glinidas
  1) Aumentam secreção da insulina
  2) Secreção independe dos níveis glicêmicos (maior risco de hipoglicemia)
• Hipoglicemia autoimune
  1) Produção de Ig anti-insulina: se desprende da Ig e causa hipoglicemia s/ ser pós-prandial
  2) Indivíduos asiáticos

Question 12

Fluxograma de hiperinsulinimo endógeno:

Answer 12

• Após exames iniciais:
  1) Afastar uso de sulfonilureias/glinidas - dosagem sérica
  ° Se positivo: hipoglicemia factícia
  2) Dosar anticorpos contra insulina
  ° Se positivo: hipoglicemia autoimune
• Descartado essas possibilidades: exame radiológico p/ identificar insulinoma (US, TC ou RM)
• Visualizado:
  1) Possível ressecção: ressecar
  2) Não é possível ressecção: diazóxido/octreoide
• Não visualizado: descartar c/ maior certeza insulinoma
  1) US endoscópico
  2) Teste de estímulo c/ cálcio arterial seletivo
  ° Positivo: nesidioblastose - tto: pancreatectomia parcial

Question 13

Tratamento da hipoglicemia:

Answer 13

• Pouco sintomático + nível de consciência preservado:
  1) alimentação com carboidratos ou glicose por via oral
• Hipoglicemia confirmada + sintomas
  1) C/ acesso venoso: 15 a 20 g de glicose (considerar infusão
  de até 50 g de glicose a 50%)
  2) S/ acesso venoso: glucagon IM 1 a 2 mg (não se repete)
• Desnutridos, hepatopatas ou etilistas: 100 a 300 mg de tiamina (IV ou IM) junto à glicose - prevenção de encefalopatia de Wernicke-Korsakoff