SEMIOLOGIA DA VISÃO, MOTRICIDADE OCULAR Flashcards
1
Q
QUANDO A DIPLOPIA É CONSIDERADA NEUROLÓGICA?
A
QUANDO É BINOCULAR
- Ocluindo um dos olhos melhora a diplopia
2
Q
QUAL É A REGIÃO DA RETINA RESPONSÁVEL PELA MAIOR ACUIDADE VISUAL?
A
FÓVEA
- SE ENCONTRA NA MÁCULA
(Maior conteúdo de cones)
3
Q
QUAIS AS PORÇÕES DO NERVO ÓPTICO? (4)
A
INTRA-OCULAR
INTRA-ORBITAL
INTRA-CANALICULAR
INTRACRANIANO
4
Q
NÚCLEO GENICULADO LATERAL
A
Lateral = Light
Vai até o lobo occipital (margens do sulco calcarino) através das radiações ópticas
20% estão relacionados ao reflexo pupilar -> sinapse na região pretectal
5
Q
É VERDADE OU FALSO?
CAMPO VISUAL REFLETIDO NA RETINA É O OPOSTO?
A
VERDADEIRO
*Visão superior e inferior
- Porção inferior do objeto chega na retina superior e segue até a margem superior do
sulco calcarino
- Porção superior do objeto chega na retina inferior e segue até a porção inferior do
sulco calcarino
*Visão central e periférica
Campo nasal vai para retina temporal
Campo temporal vai para retina nasal
6
Q
VERDADEIRO OU FALSO?
IMAGENS MAIS CENTRAIS DA RETINA FICAM NA REGIÃO MAIS POSTERIOR DO LOBO OCCIPITAL
IMAGENS MAIS PERIFÉRICAS DA RETINA FICAM NA REGIAO MAIS ANTERIOR DO LOBO OCCIPITAL
A
VERDADEIRO
Imagens retina mais central -> ficam na região mais posterior do córtex
Imagens retina mais periférica -> ficam na região mais anterior do córtex
*lesões pequenas em posição anterior extrema podem acometer apenas o crescente temporal no olho contralateral
7
Q
QUAIS SÃO OS LOCAIS E NOMES DAS ALTERAÇÕES NOS CAMPOS VISUAIS 1 - 4
A
1 - Nervo óptico
2 - Quiasma - HEMIANOPSIA BITEMPORAL
3 - Diferente - ESCOTOMA JUNCIONA*
Uma parte da fibra nasal cruza o quiasma e faz um joelho se aproximando do nervo
óptico do outro lado - pode causar lesão e gerar um componente diferente (tipo 3 da
imagem)
4 - Trato óptico - HEMIANOPSIA HOMONIMA
8
Q
5 - 8
QUAL O NOME DAS ALTERAÇÕES E LOCAIS AFETADOS?
A
5 - RADIAÇÕES OPTICAS INFERIORES ESQUERDAS - Quadrantanopsia superior
- Alça de Meyer (temporal)
6 - RADIAÇÕES ÓPTICAS SUPERIORES - Quadrantanopsia inferior
7 - CÓRTEX OCCIPITAL PRIMÁRIO - Hemicampo poupando centro
- Poupa visão central - pois ela é representada em praticamente todo cortex
8 - PARTE MAIS ANTERIOR DO CORTEX VISUAL - Defeito em crescente
- pega apenas a parte mais
periférica da visão de um dos lados
9
Q
O QUE É A ALÇA DE MEYER?
A
Alças de Meyer: descoberto pelo Adolf Meyer -> um neurologista superior e atemporal ->
alças temporais; relacionada a visão superior
10
Q
SEMIOTÉCNICA DO NERVO ÓPTICA
Quais são os 5 passos para avaliação?
A
ACUIDADE VISUAL
VISÃO DE CORES
CAMPIMETRIA
FUNDO DE OLHO5
PUPILAS E PESQUISA DE DAR
11
Q
ACUIDADE VISUAL
QUAL CARTÃO NOS PODEMOS UTILIZAR?
PACIENTE PODE UTILIZAR OCULOS/PIN HOLE?
A
CARTÃO DE ROSEMBAUM - CERCA DE 30 CM DO PACIENTE
DEVE USAR OCULOS OU PIN0HOLE SE TIVER ALTERAÇÃO DA REFRAÇÃO
12
Q
ACUIDADE VISUAL
- ALTERA EM LESÕES PRÉ-QUIASMÁTICAS?
A
SIM
NÃO ALTERA ME LESÕES RETRO-QUIASMÁTICAS?
13
Q
ACUIDADE VISUAL?
QUAL É O NORMAL?
A
20/20
14
Q
VISUAL PARA CORES
DESSATURAÇÃO DO VERMELHO
É UMA ALTERAÇÃO TARDIA DE DOENÇAS DO NERVO ÓPTICO?
A
ALTERAÇÃO PRECOCE
- Pode ver vermelho sem vida; alterado
- Pode ser comparado a região central com a periférica -> normal na periférica o
vermelho estar mais desbotado e no centro mais bonito
15
Q
ACROMATOPSIA
COMO DIFERENCIAR AGNOSIA VISUAL DE CEGUEIRA PARA CORES?
A
CEGUEIRA VISUAL:
Não enxerga cores
AGNOSIA VISUAL
- Enxerga cores, mas não consegue reconhecer
- Não consegue nomear, mas consegue separar por tonalidades
- Teste de Ishihara:
- Paciente com cegueira para cores vai ver tudo preto e branco e não vai enxergar o
número - Paciente com agnosia para cores vai enxergar o número, ele só não sabe dizer qual o
nome da cor
16
Q
CAMPO VISUAL
O que é escotoma?
A
ÁREA VISUAL COMPROMETIDA COM VISÃO CIRCUNDANTE NORMAL
17
Q
CAMPO VISUAL
O QUE É HEMIANOPSIA?
A
VISÃO COMPROMETIDA EM METADE DO CAMPO VISUAL DE CADA OLHO
18
Q
CAMPO VISUAL
O QUE É DÉFICIT ALTITUDINAL?
A
ENVOLVE A METADE SUPERIOR OU INFERIOR DO CAMPO VISUAL
19
Q
ESCOTOMA CENTRAL
- ÁREAS ATINGIDAS?
A
MÁCULA OU NERVO ÓPTICO
20
Q
ESCOTOMA CECO CENTRAL
ÁREA ANTIGIDA
A
do centro e se estende à mancha cega
MÁCULA OU NERVO ÓPTICO
(é composto por maioria de fibras centrais - 90%)
21
Q
ESCOTOMAS CENTRAIS, PARACENTRAIS E CECO-CENTRAIS, SUGEREM ACOMETIMENTO DO FEIXE PAPILOMACULAR?
V OU F?
A
VERDADEIRO
22
Q
ONDE SE LOCALIZA O PONTO CEGO (Escotoma fisiológico)?
A
escotoma fisiológico -> área que o nervo óptico entrou no ralo
- Se localiza no nervo óptico que é medial e para cima: ponto cego fica mais para lateral
e baixo - Pode aumentar quando há aumento do nervo óptico. ex: edema de papila
23
Q
HEMIANOPSIA HOMONIMA vs HETERONIMA
- Locais responsáveis?
A
Homônima: lesões retro-quiasmáticas
Heterônima: lesão quiasmática
24
Q
ALCA DE MEYER E RADIAÇÕES PARIETAIS SÃO VASCULARIZADAS POR QUAIS VASOS?
A
ALÇA DE MEYER (TEMPORAL): ACM - RAMO INFERIOR
RADIAÇÕES PARIETAIS: ACM - RAMO SUPERIOR
25
CONSTRIÇÃO DO CAMPO (Visão em funil)
- Indica acometimento onde?
- Prováveis causas?
Indica que há acometimento de nervos ópticos de fora para dentro
\*o lado mais externo do nervo óptico corresponde a visão periférica
causas:
- Atenção com uso de vigabatrina
- Atenção com glaucoma = causa mais comum
- Atenção com hipertensão intracraniana = edema da bainha do n.o lesa as fibras mais laterais
inicialmente
26
PAPILEDEMA
- Médico vê, paciente não vê
V ou F
- Qual é a principal alteração de campo visual?
Médico Vê -\> podemos ver no fundo de olho
Paciente Vê -\> não costuma alterar acuidade visual
Principal alteração de campo visual é a constrição de campo (visão em funil)
27
PAPILITE
- O médico não vê e o paciente vê
V ou F?
- Quais principais causas e alterações de campos visuais (se houver?)
Médico vê -\> afinal papila óptica é intra-ocular
Paciente não vê -\> há redução da acuidade visual
Causas: neuropatias ópticas
As principais alterações de campo visual: escotoma centrais/ceco centrais
28
QUAIS POSSIVEIS CAUSAS DE EDEMA DE PAPILA FALSO?
DRUSAS
- Depósitos hialinos calcificados
(2% da população - 70% bilateral)
FIBRAS NERVOSAS MIELINIZADAS
- Normalmente os axônios não são mielinizados na retina e superfície papilar
(1% da população)
29
PRESENÇA DE PULSO VENOSO NA FUNDOSCOPIA INDICA HIC?
FALSO
Indica Pressão intracraniana normal (\<20)
30
ATROFIA ÓPTICA
Nervo fica mais pálido
31
LESÃO DO NERVO ÓPTICO NÃO CAUSA ANISOCORIA
V OU F?
VERDADEIRO
A informação que chegar em um dos lados sadios gera a constrição da pupila
bilateralmente, mesmo com lesão em um dos nervos opticos
32
O QUE É O DEFEITO PUPILAR AFERENTE RELATIVO (Pupila de marcos-gunn)?
ESTÁ PRESENTE EM QUAIS DOENÇAS?
há defeito na aferencia do olho ipsilateral-\> não gera reflexo fotomotor consensual
lado contralateral preservado
Lado preservado -\> luz no olho bom -\> reflexo fotomotor direto e consensual preservados
R: DOENÇAS DO NERVO ÓPTICO
33
EXAME DO NERVO ÓPTICO :
COMO DIFERENCIAR LESÕES PRÉ-QUIASMÁTICAS DE RETRO-QUIASMÁTICAS?
- ACUIDADE VISUAL
- VISÃO PARA CORES
- CAMPIMETRIA
- FUNDO DE OLHO
- REFLEXOS PUPILARES
LESÕES RETROQUIASMÁTICAS POSSUEM TUDO NORMAL, EXCETO CAMPO VISUAL
OBS:
FUNDOSCOPIA PODE ESTAR NORMAL NA PRÉ-QUIASMÁTICA, SE PEGAR NERVO OPTICO EXTRA-OCULAR/ORBITAL
OBS²
LESÕES DE MÁCULA PODEM SIMULAR NERVO OPTICO, MAIOR PARTE DO NERVO OPTICO É FORMADO POR FIBRAS ADVINDAS DA MÁCULA
34
BAIXA ACUIDADE VISUAL + DEFEITO AFERENTE RELATIVO
TOPOGRAFA QUAL LESÃO?
NERVO ÓPTICO
35
NEURITE ÓPTICA
TÍPICA VS ATÍPICA
Qual é o protótipo de neurite óptica típica?
36
QUAL CAMPO VISUAL É MAIOR, TEMPORAL OU NASAL?
porção temporal é maior que a nasal, lembre!
(Ou seja, retina nasal)
37
**NOIA NÃO ARTERÍTICA**
- Qual déficit altitudinal é mais comum?
- Qual o momento típico?
- Qual a epidemiologia?
- Tem edema de papila?
1) inferior
2) ao acordar (hipotensão noturna)
3) paciente com síndrome metabólica
4) SIM, o nome ANTERIOR sugere que a lesão é de nervo óptico anterior -\> causa edema de papila
38
Defeito altitudinal inferior + despertou com BAV + edema de papila
pensar em?
qual tratamento?
NOIA NÃO ARTERÍTICA
- não tem tratamento
39
O QUE LEVA A PENSAR EM NOIA ARTERÍTICA?
O TRATAMENTO É APENAS PARA PREVENIR ACOMETIMENTO DO OUTRO OLHO?
Geralmente idosos \> 70 anos + Alta relação com arterite temporal (Cefaleia, polimialgia reumática, claudicação de mandíbula)
SIM
40
QUAIS AS PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE NOIA ARTERÍTICA E NÃO ARTERÍTICA?
41
ESTRELA MACULAR
- O que é?
- Principais causas?
1) Estrela Macular -\> depósito na mácula em distribuição radial como estrela
Paciente com edema de papila + estrela macular; pensar em causa
infecciosa (ex: bartonella (doença da arranhadura do gato); lyme; sífilis;
toxoplasmose)
- Neurorretinite
42
QUAIS SÃO CAUSAS DE NEUROPATIA ÓPTICA METABÓLICO/TOXICO?
Etambutol
Amiodarona
Metanol
Deficiência complexo B
43
NEUROPATIA OPTICA HEREDITÁRIA DE LABER (LHON)
- O que é?
- quadro clinico clássico?
LHON: Mitocondriopatia
DICA: Evolução subaguda; com acometimento unilateral inicialmente e acometimento do
outro olho em semanas-meses; indolor
44
ATROFIA IPSILATERAL + PAPILEDEMA CONTRALATERAL
- QUAL É A SÍNDROME?
SÍNDROME DE FOSTER-KENNEDY
- Causada geralmente por meningioma de sulco olfatório
45
O QUE É UM PSEUDO FOSTER-KENNEDY?
Causado por neuropatia óptica bilateral em tempos diferentes -\> uma já atrofiou e outra está
em andamento
46
Na abdução o obliquo superior faz a inciclo-adução?
Verdadeiro
- gira o olho para baixo
47
Na abdução o obliquo inferior faz a inciclo-adução?
FALSO
Faz a exciclo-adução
gira o olho para cima
48
Na adução
os obliquos fazem os movimentos verticais para cima e baixo?
verdadeiro
na abdução fazem a inciclo e exciclo adução
49
QUAIS SÃO OS 9 PASSES PARA AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE OCULAR?
1 - INSPEÇÃO
2 - REFLEXO DE HISCHBERG
3 - NOVE POSIÇÕES
4 - TESTE DE COBERTURA
5 - VERGÊNCIA
6 - SEGUIMENTO
7 - SACADA
8 - NISTAGMO OPTTICO-CINÉTICO
9 - REFLEXO VESTICULO-OCULAR
\*Não esquecer de avaliar a acuidade visual
50
QUAIS SÃO OS QUATRO PASSOS MAIS IMPORTANTES NA AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE OCULAR?
1 - INSPEÇÃO
2 - REFLEXO DE HISCHBERG
3 - NOVE POSIÇÕES
4 - TESTE DE COBERTURA
51
52
O QUE É AVALIADO NA INSPEÇÃO DA MOTRICIDADE OCULAR?
POSIÇÃO DA CABEÇA (Ex: head tilt)
PÁLPEBRAS
GLOBO OCULAR (proptose, enoftalmia)
ALINHAMENTO OCULAR (exotropia, esotropia)
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS (nistagmo etc...)
53
COMO AVALIA O REFLEXO DE HIRSCHBERG?
Luz na frente do paciente (+- 50 cm) --\> o normal é a luz cair em pontos simétricos na pupila
do paciente
54
QUAIS SÃO AS POSIÇÕES AVALIADAS DA MOTRICIDADE OCULAR?
SÃO 09 POSIÇÕES
- PERGUNTAR SOBRE DIPLOPIA EM CADA POSIÇÃO
- AVALIAR DESALINHAMENTO
55
NÃO VIU ALTERAÇÃO EVIDENTE DO ALINHAMENTO OCULAR, MAS PACIENTE RELATA DIPLOPIA.
COMO COMPROVAR?
1 - SEPARAÇÃO DAS IMAGENS É MAIOR NO SENTIDO DO MÚSCULO PARÉTICO
2 - A IMAGEM FALSA É MAIS PERIFÉRICA
3 - A IMAGEM FALSA VEM DO OLHO PARÉTICO
56
SE A VISÃO DUPLA PIORA AO OLHAR PARA ESQUERDA HORIZONTAL.
QUAIS SÃO AS POSSIBILIDADES?
COMO POSSO SABER QUAIS DOS MÚSCULOS É RESPONSÁVEL?
RETO LATERAL ESQUERDO
RETO MEDIAL ESQUERDO
AVALIAR SE PIORA DE LONGE (ABDUÇÃO) OU PERTO (ADUÇÃO)
FAZER TESTE DO COVER-UNCOVER
- VEJA SE DESAPARECEU A IMAGEM MAIS PERIFÉRICA
- AVALIE MOVIMENTO DE CORREÇÃO
57
COMO É UTILIZADO O BASTÃO DE MADDOX?
PARA AVALIAR OLHAR HORIZONTAL -\> LISTRAS HORIZONTAIS
PARA AVALIAR OLHAR VERTICAL -\> LINHAS VERTICAIS
COLOCAR SOBRE UM OLHO DOS PACIENTE E INCIDIR UMA LUZ SOBRE
58
QUAL OLHO ESTÁ PARÉTICO?
\*Ponto brilhante é o olho não coberto
Na olhada lateral do olho esquerdo há imagem fica mais periférica indicando musculo parético
- repare que a listra fica mais periférica
PARESIA DO RETO MEDIAL DIREITO
59
TESTE DA COBERTURA ALTERNADA
- Como interpretar?
- Tem alguma forma de sensibiliza-lo?
Excelente semiologia
- Oclui e desoclui cada olho consecutivamente -\> atenção no momento que retira
\*se concentre em um dos olhos
- **Verifique o movimento de correção -\> o lado parético faz movimento para o lado normal**
**\*esoforia, exoforia**
**-** Para sensibilizar: teste na posição que a visão dupla piora
60
TESTE DE COBERTURA ALTERNADA
- QUAL O MÚSCULO PARÉTICO?
EXOFORIA DO OLHO ESQUERDO
PARESIA DO RETO MEDIAL ESQUERDO
61
QUAL A PEGADINHA QUE O COVER-UNCOVER PODE PREGAR?
**LEI DE HERING**
- Músculos pares recebem inveração equivalente e com forças iguais
Ex: paciente com paralisia reto lateral direito, oclui OD no coverm faz fixação ocular com OE
- quando ocluimos o olho bom, a força do estimulo para o reto lateral direito manter a fixação é muito maior. este estímulo terá a mesma intensidade no reto medial esquerdo, causando uma esoforia acentuada no OE - notada na desoclusão
- Concluindo: o desvio secundário tenderá a ser maior que o primário no cover-uncover em pacientes com paresia de um musculo.
62
O QUE É A VERGÊNCIA?
DIVERGENCIA AJUDA NA AVALIAÇÃO DA DIPLOPIA?
CONVERGÊNCIA: SE APROXIMA
\*Lembrar que olhos aduzem e fazem miose
DIVERGÊNCIA: SE AFASTA
- Divergência serve pra saber se a diplopia piora à distancia (lembrar do reto
lateral)
63
SEGUIMENTO/PERSEGUIÇÃO
- O QUE É?
- QUAL É A VIA?
- O HEMISFÉRIO RESPONSÁVEL É IPSILATERAL AO SENTIDO DA VISÃO?
Tem muita influencia do cerebelo, vias vestibulares e vias cerebelares do
tronco
1) Acompanhamento de um objeto/alvo que nós propomos
2) Ou seja: alterações estão relacionadas a transtornos cerebelares e
vestibulares principalmente
3) O hemisfério cerebral responsável pelo seguimento é o ipsilateral ao
sentido da visão
EX: Perseguição para direita, controle do córtex direito
64
SACADAS
- O QUE SÃO?
- O HEMISFÉRIO É IPSILATERAL AO SENTIDO DA VISÃO?
- ALTERADO PRINCIPALMENTE EM SINDROMES CEREBELARES?
1) Movimento mais rápido e grosseiro, não precisa de um alvo
o Ex: olha no dedo e olha no nariz
o Ex: movimento da leitura
2) Aqui o lado do hemisfério responsável é contralateral ao sentido do movimento
- sacada para esquerda, controle cortical direito
3) Verdadeiro
- Alterado é sacada dismétrica (hipometrica, hipermetrica)
65
NISTAGMO OPTICOCINÉTICO
- O QUE É?
Fenômeno fisiológico
o Relacionado a acompanhamento de objetos que passam rápido (ex: estando
no carro e olhando para os postes)
o Perseguição seguida por sacade corretiva
o Teste: objeto listrado
66
QUAL A CURIOSIDADE SOBRE O NISTAGMO OPTICO-CINÉTICO?
NOC ele junta perseguição para o lado do hemisfério + sacada contralateral ao
hemisfério =\> avalia um hemisfério
67
REFLEXO VESTIBULO-OCULAR
- O QUE É?
- O QUE DIFERE ELE DOS OUTROS?
Fenômeno fisiológico; relacionado a manter os olhos no lugar independente da
movimentação da cabeça
\*Pode ser vertical ou horizontal
VIA: NÃO passa pelo cerebro e pelo cerebelo
\*Alterado em lesão vestibular e de tronco
68
LESÕES CEREBRAIS E SUPRANUCLEARES NÃO ALTERAM O REFLEXO OCULO-VESTIBULAR
VERDADEIRO
**Lesões cerebrais não alteram VOR!!**!
**Lesão nuclear ou infranuclear alteram VOR!!**
69
QUAIS SÃO AS POSSÍVEIS TOPOGRAFIAS PARA ALTERAÇÃO DA MOTRICIDADE OCULAR?
70
QUAL A CLÍNICA DA LESÃO DO CENTRO OCULAR FRONTAL?
Lesão do COF Esquerdo -|\>\> Paresia
do olhar conjugado para direita
- **Desvio do olhar para lesão**
\*VOR normal (supranuclear); hemiparesia contralateral se houver, sinais corticais superiores
Por isso pode ter aquele clássico
de olhar em direção à lesão no AVC
(Área do COF)!!
71
PARESIA DO OCULOMOTOR
QUAL A CLÍNICA NA PARALISIA COMPLETA?
PTOSE + MIDRIASE + DÉFICIT DA MOE
\*Se dúvidas: cover-uncover
72
LESÃO DO OCULOMOTOR
LESÃO MICROVASCULARES TENDEM A ACOMETER A PUPILA INICIALMENTE
V OU F?
**FALSO**
- Atenção!! _fibras pupilares ficam na região mais externa do nervo_
**Lesões expansiva**s acometem **primeiro a parte pupilar**
**Lesões microvasculares** podem **poupar a pupila** (ex: DM, infarto microvascular)
73
PARESIA DO TROCLEAR
- ELE SAI ANTERIORMENTE?
- INERVA QUAIS MÚSCULOS?
- QUAL A FUNÇÃO?
ELE SAI POSTERIORMENTE
INERVA OBLIQUO SUPERIOR
EM ABDUÇÃO: INCICLO-ADUÇÃO
EM ADUÇÃO: EMPURRA PARA BAIXO
74
QUAL A ALTERAÇÃO TÍPICA DA LESAO DO TROCLEAR?
HIPERTROPIA DO OLHO ACOMETIDO
E
Diplopia vertical e máxima ao olhar para baixo
E
SINAL DE de Bielschowsky - HEAD TILT
75
O QUE É O SINAL DE BIELSCHOWSKY - HEAD TILT NA LESÃO DO TROCLEAR?
QUAL A ALTERAÇÃO NO COVER-UNCOVER?
COMO SENSIBILIZAR O EXAME?
* Paciente tenta corrigir **simulando o movimento que o musculo faz**
- \> SIMULA UMA INCICLOADUÇÃO
- \> ALTERAÇÃO É A HIPERFORIA: Tenta corrigir para baixo
--\> INCLINAR A CABEÇA PARA O LADO RUIM
76
NERVO ABDUCENTE
- INERVA QUAL MÚSCULO, QUAL A FUNÇÃO?
- O QUE ACONTECE NA ALTERAÇÃO
RETO LATERAL
ALTERAÇÃO: ESOTROPIA OU ESOFORIA
77
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CAUSAS DE ALTERAÇÃO ISOLADA DO TROCLEAR?
1 - CONGENITA (38%)
2 - TRAUMA (29%)
3 - MICROVASCULAR (23%)
4 - TUMOR (1%)
78
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CAUSAS DE ALTERAÇÃO ISOLADA DO OCULOMOTOR?
1 - MICROVASCULAR (49%)
2 - ANEURISMA (9%)
3 - TUMOR (7%)
4 - TRAUMA (6%)
5 - ESCLEROSE MÚLTIPLA (3%)
79
QUAIS SÃOS AS PRINCIPAIS CAUSAS DE ALTERAÇÃO ISOLADA DO ABDUCENTE?
1 - MICROVASCULAR (45%)
2 - TRAUMA (15%)
3 - ESCLEROSE MULTIPLA (7%)
4 - TUMOR
\*Não esquecer de hipertensão intracraniana
80
PARESIA DE MÚLTIPLOS NERVOS CRANIANOS
QUAIS AS POSSIVEIS CAUSAS?
PROCESSOS MENÍNGEOS
- Infecciosos
- inflamatórios
- oncológicos
LESÕES DA BASE DE CRÂNIO
81
QUAIS ESTRUTURAS PASSAM POR DENTRO DO SEIO CAVERNOSO?
CARÓTIDA INTERNA
NERVOS DA MOE (III, IV, VI)
V1 e V2
Fibras simpáticas pupilares e tarsais
82
SÍNDROME DO SEIO CAVERNOSO
´- QUAL A CLÍNICA E POR QUE?
* Alteração da motricidade ocular (quase congelado) + Horner + Alteração da sensibilidade da face
\*acometimento de fibras simpáticas pupilares; V1/V2 + NNCC da MOE
83
QUAIS AS POSSIVEIS CAUSAS DA SÍNDROME DO SEIO CAVERNOSO?
84
SÍNDROME DA FISSURA ORBITAL SUPERIOR
- QUAIS AS ESTRUTURAS ACOMETIDAS?
- SEIO CAVERNOSO SEM SIMPÁTICO ou TRIGÊMEO (Pode ter)
* _Quando pensar?_
* **OM; Troclear; Abducente e trigêmeo**
85
_SÍNDROME DO ÁPICE ORBITÁRIO_
QUANDO SUSPEITAR?
* **União dos nervos da motricidade extrínseca + nervo óptico**
* **Alteração da motricidade + ‘’perda da visão’’**
***Fissura orbital superior (V1, III, IV, VI) + Nervo óptico***
86
QUANDO SUSPEITAR DE PARESIA NA DIVISÃO SUPERIOR DO OCULOMOTOR?
PARESIA DO RETO SUPERIOR
PTOSE PALPEBRAL
87
QUANDO SUSPEITAR DE ALTERAÇÃO NA ORBITA EM LESÃO DA MOE?
88
QUANDO SUSPEITAR DE LESÃO DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR EM ALTERAÇÃO DA MOE?
* **Fatigabilidade; Flutuação; Variabilidade são as marcas!!**
- Prototipo: miastenia gravis: não acomete pupila (botulismo sim)
89
PODE TER ALTERAÇÃO DA MOE POR ALTERAÇÃO INTRINSECA DA MUSCULATURA OCULAR?
SIM
* Miopatias e distrofias musculares
* **Oftalmoplegia externa progressiva** (OEPC) -\> Mitocondriopatia
* Distrofia muscular oculofaringea -\> autossômico dominante
90
SÍNDROME DE FOVILLE
QUAL A CLÍNICA E LOCAL AFETADO?
Lesão na Ponte
* _Lesão no **núcleo do sexto**_ + Hemiparesia contralateral + Facial ipsilateral (estão próximos)
* **paresia do olhar conjugado para um dos lados + Hemiparesia contralateral + Facial ipsilateral**
91
COMO DIFERENCIAR UMA LESÃO DO CENTRO OCULAR FRONTAL (COF) DE LESÃO DOS NÚCLEOS PONTINOS?
**LESÃO DO COF**
- VOR NORMAL
- SINAIS CORTICAIS
- OLHAR PARA LESÃO
**LESÃO DA FRPP**
- VOR ALTERADO
- SINAIS DO TRONCO
- OLHAR PARA A PARESIA
92
ONDE SE LOCALIZA O CENTRO DO OLHAR CONJUGADO VERTICAL??
Qual estrutura é responsável para o olhar para cima e qual é responsável para olhar para baixo?
MESENCÉFALO - ÁREA PRÉ TECTAL
* **Comissura posterior** = vertical para **cima**
* **Nucleo intersticial Rostral do FLM**: vertical para **baixo**
* Nucleo intersticial de Cajal
93
SÍNDROME DE PARINAUD
- QUAL A CLÍNICA?
- QUAL O LOCAL ACOMETIDO?
- **_LESÃO DO MESENCÉFALO POSTERIOR_**
- **DISSOCIAÇÃO LUZ-PERTO** + **PARESIA DO OLHAR PARA CIMA** + **NISTAGMO CONVERG|ÊNCIA-RETRAÇÃO**
\*Por que há dissociação luz perto?
As **fibras da convergência** são mais **anteriores no mesencéfalo**
As **fibras do fotomotor** são mais **posteriores no mesencéfalo** (assim como vertical para cima)
94
qual outra causa comum de paresia do olhar vertical?
**_Paralisia supranuclear Progressiva_** (PSP)
* Doença Neurodegenerativa – depósito de proteínas anomalas
* Acomete **substancia negra** -\> _Parkinsonismo_
* Acomete **regiões do olhar vertical** -\> _paralisia do olhar vertical_
* Principalmente do núcleo intersticial rostral do Fasciculo longitudinal medial
* **Paralisia do olhar vertical (ppt para BAIXO)**
95
QUAL OUTRA ALTERAÇÃO DO OLHAR VERTICAL, ALÉM DE PSP E PARINAUD?
LOCKED-IN
* Lesão extensa na ponte (ex: avc de basilar)-\> mesencéfalo e cérebro preservados
- Clínica: preservação da cognição, olhar vertical e piscamento
96
FASCICULO LONGITUDINAL MEDIAL
- PARA QUE SERVE?
- QUAL A VIA?
1 - Recebe inervação do nucleo do abducente e inerva o reto medial
Ele serve como meio-campo: comunica os núcleos do nervo craniano
COF -\> FRPP/NNCC 6º -\> FLM -\> RETO MEDIAL E RETO LATERAL
97
O QUE É **OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR (OIN)**
- QUAL O LOCAL ACOMETIDO?
- QUAL A CLÍNICA?
- QUAIS SÃO CAUSAS COMUNS?
* Nistagmo em abdução do olho bom que mata a charada
* +
* Déficit da adução do olho acometido
causas: doenças desmilienizantes; causas vasculares
98
O QUE É WEBINO??
- QUAL A CLÍNICA?
* **======W**all-**E**yed **BI**lateral **I**nter**N**uclear **O**fphtalmoplegia============
LESÃO BILATERAL DO FLM
* Retos mediais não acionam por lesão bilateral do FLM
99
**SÍNDROME DO UM E MEIO**
- QUAL O LOCAL DA LESÃO?
´- QUAL A CLÍNICA?
* Lesão do **Nucleo do 6º/FRPM** + **FLM** IPSILATERAL
**Um olho fica congelado, o outro só funciona o reto lateral**
100
**SÍNDROME DO OITO E MEIO**
**- QUAL O LOCAL DA LESÃO?**
**- QUAL A CLÍNICA?**
**Núcleo do facial** + **Núcleo do abducente****º/FRPM**+**FLM**
**UM e MEIO + Paresia facial periférica**
(Olho congelado + reto lateral preservado do outro lado + paralisia facial periférica ipsilateral)
101
COMO OCORRE O MOVIMENTO DE CORREÇÃO DO OLHO NA INCLINAÇÃO DA CABEÇA?
* Quando a gente inclina a cabeça à olho que está mais baixo sobe e o olho que está acima desce à para manter a imagem sobreposta
* **Utriculo/Sistema vestibular comunica a alteração cefálica com o _Reto Inferior e Obliquo Superior_** *(não inferior igual na img)* E **Abaixam o olho que está acima**
Lesão central em algum local dessa via causa o skew deviation
102
DESVIO SKEW = LESÃO DO TRONCO = VERTIGEM CENTRAL
v ou f
verdadeiro
103
LESÃO PONTOMESENCEFÁLICA (PONTO/MESENCÉFALO) CAUSA HIPERTROPIA IPSILATERAL
V OU F
VERDADEIRO
**Lesão mais alta** (Após cruzamento):
* Olho do lado da lesão fica **hipertropico** (deixa de ser puxado para baixo)
* E o outro hipotrópico
\*na imagem quer dizer obliquo superior
104
DESVIO SKEW
LESÃO BULBOPONTINA (MAIS BAIXA) CAUSA HIPERTROPIA DO OLHO IPSILATERAL?
FALSO
CAUSA HIPOTROPIA DO OLHO IPSILATERAL
- Porque o sistema do outro lado (que move o olho ipsilateral) predomina, puxando o olho para baixo
105
QUANDO SUSPEITAR QUE A DIPLOPIA OU ESTRABISMO ESTÁ NO TRONCO?
PARESIA DE NERVO CRANIANO + SINAIS DE PROJEÇÃO/SINDROMES ALTERNAS (Hemiparesia, paresia facial, hipoestesia, ataxia)
Ex: AVC, Doenças desmielinizantes, neoplasias, rombencefalite
106
QUAIS SÃO OS SUBNÚCLEOS DO OCULOMOTOR?
- Cada musculo, pálpebra, pupila tem um subnúcleo
- **Núcleos únicos com inervação bilateral**
* Subnucleo de Edinger-Westphal: pupila
* Levantador da pálpebra
- **Núcleo cruzado**
1. Reto SUPERIOR
**- Núcleos Ipsilaterais**
1. Restante
107
QUAIS SUBNUCLEOS DO OCULOMOTOR POSSUEM INERVAÇÃO BILATERAL?
- **Núcleos únicos com inervação bilateral**
* Subnucleo de Edinger-Westphal: pupila
* Levantador da pálpebra
108
QUAL SUBNUCLEO DO OCULOMOTOR É CRUZADO?
- **Núcleo cruzado**
1. Reto SUPERIOR
109
QUAIS SUBNUCLEOS DO OCULOMOTOR SÃO IPSILAREAIS E UNICOS?
O restante
(exceto levantador da palpebra e edinger - westphal (bilaterais) e reto superior (contralateral) )
110
LESÃO DO OCULOMOTOR IPSILATERAL NO MESENCÉFALO
- QUAL A CLÍNICA ESPERADA?
PTOSE PALPEBRAL BILATERAL (Inervação única bilateral do subnucleo)
PARESIA DO RETO SUPERIOR CONTRALATERAL (Inervação contralateral)
PARESIA VARIÁVEL DOS DEMAIS
+
NÃO CONTRAÇÃO PUPILAR BILATERAL (Lesão do núcleo de edinger-westphal - inerva bilateral)
111
LESÃO DO FASCÍCULO DO OCULOMOTOR (Clássico)
- Qual a clínica esperada?
_Lesão do trajeto do nervo_
(passa pela fossa interpeduncular)
**síndrome de weber / claude / benedikt**
**- Paresia do OM ipsilateral**
- **Hemiparesia contralateral** (compressão do pedunculo)
**- Ataxia contralateral e tremor rubral contralateral** (nucleo rubro)
112
LESÃO DO NUCLEO DO ABDUCENTE CAUSA DIPLOPIA?
FALSO
- CAUSA ALTERAÇÃO DO OLHAR CONJUGADO
113
LESÃO FASCICULAR DO ABDUCENTE
- QUAL A CLÍNICA?
1. Paresia do reto ipsilateral
* Pode ter estrabismo e diplopia
* Pode ter outras lesões no tronco
114
QUAL A VIA SIMPÁTICA DA PUPILA?
\>\> _Hipotálamo_ -\> _Medula espinhal cervical_ (centro de Bougie) -\> Passa próximo do ápice pulmonar à _Acompanha a carótida_ e vai para o _gânglio cervical superior_ -\> seio cavernoso, orbita -\> _Pupila_
115
QUAL A VIA PARASSIMPÁTICA DA PUPILA?
-- **Via Parassimpático da Pupila**
\>\> _Nervo óptico_ -\> mesencéfalo -\> _Nervo oculomotor_ -\> _contração pupilar (_m.constritor da pupila)
116
COMO AVALIAR O TAMANHO DA PUPILA?
VER NO CLARO E ESCURO
Miose \< 2mm
normal 2 - 6 mm
Midríase \> 6 mm
117
UMA PUPILA QUE NÃO REAGE A LUZ
MAS QUANDO INCIDE LUZ SOBRE O OUTRO OLHO HÁ CONTRAÇÃO PUPILAR BILATERAL O PROBLEMA ESTÁ NO OCULOMOTOR
V OU F?
FALSO
**Se tiver contração pupilar bilateral significa que não é problema no oculomotor**
118
UMA PUPILA QUE NÃO REAGE A LUZ
INDEPENDENTE DO REFLEXO CONSENSUAL SIGNIFICA LESÃO DO OCULOMOTOR (Vias)?
VERDADEIRO
**O olho não doente não contrai de forma alguma** -\> consensual ou direto
119
LESÃO DO NERVO ÓPTICO
O ESTÍMULO LUMINOSO NO OLHO DOENTE NÃO CAUSA CONTRAÇÃO ALGUMA?
LESÃO DO NERVO OCULOMOTOR
ESTIMULO LUMINOSO NÃO GERA CONTRAÇÃO NO OLHO DOENTE
V OU F
VERDADEIRO
120
QUAIS AS POSSIVEIS TOPOGRAFIAS PARA MIDRÍASE?
**Disfunção** da via **parassimpática**
* _Topografias possíveis_:
* Núcleo do III -\> mesencéfalo
* Fasciculo do III -\> Mesencéfalo
* III nervo -\> subaracnoide
* Gânglio Ciliar -\> pupila tônica de Adie
* Olho -\> drogas
121
PUPILA TÔNICA DE ADIE
- CLÍNICA?
- LOCAL AFETADO?
- O QUE É SÍNDROME DE ADIE?
PUPILA TÔNICA DE ADIE
_Doença no gânglio ciliar; _idiopática_ (pós-viral?)
* **Alteração pupilar isolada**
* Mais frequente em **mulheres jovens**
* Apresenta **Midríase unilateral c/** **dissociação luz-perto: não responde à luz; responde à convergência**
- a dissociação luz-perto ocorre principalmente na fase crônica
- fotofobia, dor ocular e borramento visual
SINDROME DE ADIE
- Pupila de Adie + Hiporreflexia ROT
122
PUPILA PEQUENA (Miose)
- Possiveis causas/topografias?
- Disfunção simpática: tronco encefálico, medula espinhal, ápice pulmonar, carótida, seio cavernoso --\> horner
123
SÍNDROME DE HORNER
CLÍNICA E TOPOGRAFIAS
COMO SENSIBILIZAR?
- ANISOCORIA
- SEMIPTOSE
- ANIDROSE
- ENOFTALMIA
- PERDA DO REFLEXO CILIOESPINHAL
Veja no escuro -\> aumenta anisocoria
Possiveis causas/topografias:
Tronco encefálico (fibras simpáticas descendentes)
Medula cervical
Ápice pulmonar
Artéria carótida
Seio cavernoso
Wallemberg
Dissecção carotídea
124
PUPILA DE ARGYLL-ROBERTSON
- CAUSA CLÁSSICA
- CLÍNICA
* **Miose bilateral**
* **Dissociação luz-perto**: já é pequena e fica menor
* Relacionado a **neurossífilis**
125
ANISOCORIA
PENSAR EM?
- Pensar em **horner, fisiológica, adie** e **paresia do III**
126
ANISOCORIA
COMO SABER SE O PROBLEMA É A PUPILA MENOR OU A MAIOR?
* Dica:
* **Apague a luz**: _testando o simpático_
* **Teste o fotomotor**: _testando o parassimpático_
127
PUPILAS TECTAIS
COMO SÃO?
* _Lesão mesencefálica posterior_ (pré-tectal): integração do reflexo fotomotor
128
QUAIS SÃO AS FAMOSAS CAUSAS DE DISSOCIAÇÃO LUZ-PERTO?
PUPILA TÔNICA DE ADIE
SINDROME DE PARINAUD
NEUROSSÍFILIS (ARGYLL-ROBERTSON)
129
TRANSTORNOS PUPILARES - COMA
UNCAL
Como é?
MIDRIASE FIXA IPSILATERAL À COMPRESSÃO
130
TRANSTORNOS PUPILARES - COMA
PUPILA MÉDIO-FIXA
LOCAL?
PARTE MÉDIA DO MESENCÉFALO
| (Lesão simpática e parasipática)
131
TRANSTORNOS PUPILARES
- PUPILAS MIDRIÁTICAS E FIXAS
LOCAL?
PUPILA PRETECTAL
- MIDRIASE FIXA, HIPPUS
132
PUPILA PONTINA
COMO É?
PUNTIFORME
133
PUPILA DIENCEFÁLICA, COMO É?
PEQUENAS E REATIVAS
134
TRANSTORNOS PALPEBRAIS
QUEM É RESPONSÁVEL POR FECHAR AS PALPEBRAS?
* _Fechar as pálpebras_: **nervo facial** – orbicular dos olhos
135
ABRIR AS PÁLPEBRAS
- MÚSCULOS E ESTRUTURAS RESPONSÁVEIS?
* **Levantador da pálpebra**: recebe _inervação do 3º nervo_
* **Musculo Tarsal de Muller**: recebe a _via simpática_
136
PTOSE BILATERAL
PENSAR EM? (3 coisas)
pensar em núcleo do III, Miopatias, Doenças da junção neuromuscular
* Ptose bilateral por lesão do subnúcleo do III é raro, tem que ser bem caprichada
* **Miopatia**: insidiosa, crônica, sintomas somáticos associados
* **OEPC** (Oftalmoparesia externa progressiva crônica)
* **Distrofia oculofaringea**
* Junção: assimétrica, flutuante, muda de lado
137
SEMIPTOSE
PENSAR EM?
semiptose; miose; enoftalmia; anidrose -\> pensar em horner
138
Ptose unilateral completa:
PENSAR EM?
* se tiver aqueles outros comemorativos -\> pensar em III
139
* **Retração palpebral**: orla esclerótica acima do limbo
PENSAR EM?
* Doença tireoidiana; proptose...
* Sinal de collier – síndrome de parinaud: paciente com retração palpebral
140
SÍNDROME DE HORNER
COMO DIFERENCIAR PRÉ-GANGLIONAR DE PÓS GANGLIONAR?
1º Para confirmar horner: cocaína colírio -\> reverte miose (inibe reabsorção de nora)
2º: teste com hidroxianfetamina 1% após 48h: libera nora na fenda -\> **dilatará se for pré-ganglionar**
\*não temos os dois acima no HC
--------------
**Teste com fenilefrina 1%** (no HC temos 10%, tem que diluir em 10 ml)
- **causa midríase no Horner - mais sensível após 07 dias**
**- confirma horner com a reversão**
141
SÍNDROME DE HORNER
- QUAIS SÃO OS NEURONIOS PRÉ-GANGLIONARES
SÃO OS NEURÔNIOS DE PRIMEIRA ORDEM: Aqueles descendentes (do tálamo até bulbo)
e os
NEURÔNIOS DE SEGUNDA ORDEM: C8-T2 (centro cilioespinhal de budge), passando por apice pulmonar
Horner pré-ganglionar pode ser diagnosticado pela infusão de hidroxianfetamina 1% -\> causa midriase se for pré-ganglionar, pois a fenda sinaptica está aberta para receber
142
SINDROME DE HORNER
- QUAIS SÃO OS NEURONIOS PÓS-GANGLIONARES/TERCEIRA ORDEM?
A PARTIR DA SINAPSE COM O GÂNGLIO CERVICAL SUPERIOR ->
ASCENDEM PELA CARÓTIDA
(Os últimos)
são pós-ganglionares
143
Quais são os 3 passos para definir qual o músculo alterado e causador da hipertropia?
Parks-Bielchowsk
1) definir qual olho é hipertropico na posição primária
2) definir se a hipertropia piora no olhar conjugado para o lado oposto ao olho hipertropico
3) definir se a hipertropia piora quando a cabeça do paciente é inclinada para o lado do olho hipertropico
**olho hipertropico piora com olhar para o lado contralateral e tilt para o mesmo lado**
144
Como diferenciar Head tilt do skew deviation para paresia do quarto?
Piora do Head tilt ao fechar os olhos: skew deviation
decubito: redução de 50% ou mais na assimetria
145
QUAIS TÉCNICAS PODEMOS UTILIZAR PARA IDENTIFICAR CEGUEIRA FUNCIONAL?
PEDIR PARA OLHAR PARA A PRÓPRIA MÃO
- Cego: olha para onde ele acha que a mão está (propriocepção)
- Funcional: olha para qualquer lugar e talvez nunca para onde a mão está
TOCAR A PONTA DOS DEDOS
- Cego: toca a ponta dos dedos
- Funcional: pode fazer movimentos inexatos
REFLEXO VISUAL, DE AMAÇA
- Presença descarta cegueira
REFLEXO OPTOCINÉTICO
- instruir o paciente a olhar para um espelho grande que se possa segurar e movimentar. A inclinação e a movimentação do espelho provocam respostas de NOC porque há movimento de todo o ambiente visual. O paciente não consegue inibir ou “encobrir'' o reflexo
146
DISCROMATOPSIA - Dessaturação do vermelho
COMO PODEMOS IDENTIFICAR?
Pegar algum objeto vermelho -\> comparar o brilho do vermelho em cada hemicampo e da periferia com o centro
- Normalmente, não há dessaturação direita/esquerda ou temporal/nasal do vermelho
- Mas **geralmente o normal é o vermelho estar mais vivo no centro da visão** -\> se **houver inversão** --\> sugere **comprometimento da visão central**
147
QUANDO PODEMOS AVALIAR O CAMPO VISUAL CENTRAL?
Uma das formas: Instruir para o paciente olhar para o rosto do examinar e dizer se há algum efeito (ausência ou borramento do nariz)
148
O QUE É ESCOTOMA?
Do grego: escuridão
- **área de comprometimento da visão no campo**, com **visão circundante normal.**
Subtipos:
**escotoma relativo**, a função visual está diminuída, mas não ausente
**escotoma negativo** é a ausência de visão, um ponto branco, como se parte do campo tivesse se apagado
**escotoma positivo** produz escuridão ou sensação de impedimento da visão, como se houvesse um objeto interposto
149
ESCOTOMAS SUBJETIVOS
- O QUE SÃO?
incluem os **escotomas cintilantes** (teicopsias) _da enxaqueca_
e
**miiodopsias** (moscas volantes) presentes em _muitas pessoas normais._
150
Hemianopsia com preservação da mácula poupa a área imediatamente ao redor do ponto de fixação; indica?
Lesão occipital
Ainda não há explicação para a preservação da mácula. Conjecturou-se acerca da representação dupla
151
FUNDOSCOPIA DIRETA
- QUAL É A TÉCNICA?
1) . A abertura pequena destina-se ao exame da pupila não dilatada e a abertura grande, ao exame da pupila dilatada
2) O reflexo vermelho pode ser avaliado a uma distância de 30 a38 cm. Opacidades dos meios (p.ex., catarata)aparecem como pontos pretos sobre o fundo vermelho.
3) No exame neurológico, as áreas de interesse primário são o disco, a mácula e as artérias.
\>\> A mácula é uma área escura situada a uma distância correspondente a cerca de dois diâmetros do disco em direção temporal e um pouco abaixo do disco.
\>\> Às vezes, é mais fácil ver a mácula se o paciente olhar diretamente para a luz.
\>\> . Uma técnica útil para localizar o disco é encontrar um vaso sanguíneo retiniano, concentrar-se nele e acompanhá-lo até o disco
\>\> A escavação do disco é uma leve depressão no centro do disco
- A razão normal entre escavação e disco é de 0,1 a 0,5.
152
ESTRELAR MACULAR
- PRESENÇA INDICA NEUROINFECÇÃO?
NAO
A **estrela macular é um padrão radial de exsudatos na retina perimacular**
Ela é c**omum na hipertensão, no papiledema e em outros distúrbios**
- A **neurorretinite** é a **associação de neurite optica e estrela macular**,
(TB, toxoplasmsoe, CMV, HIV, sifilis)
153
**MACULOPATIA**
- QUAL A CLÍNICA?
Quadro clínico as vezes é dificil distinguir da neuropatia óptica
- **Comprometimento acentuado da acuidade central** e da **visão de cores.**
- **Escotoma central bem definido** com **campo normal entre o defeito central e o ponto cego** é mais comum na doença macular do que na do nervo óptico
- **Maculopatia só causa DPA se for grave**
154
LESÕES QUIASMÁTICAS E RETROQUIASMÁTICAS
- Não alteram acuidade visual, nem escotomas, nem DPAR
VERDADEIRO
lesões pré-quiasmáticas causam alteração da acuidade visual, escotomas e DPAR
155
TESTE DE FOTOESTRESSE:
- Como é feito?
- Qual o intuito?
Incidir uma luz luz intensa no olho por cerca de 10 segundos (ex: lanterna nova) -\> verifica-se o tempo para recuperação da acuidade visual
\*compara-se com o olho normal
- Teste é util principalmente nas doenças unilaterais --\> é normal na doença de nervo óptico e alterado nas maculopatias
156
PULSO VENOSO
- AUSÊNCIA PODE INDICAR O QUE?
O melhor local de observação do pulso venoso é o ponto em que as grandes veias mergulham no disco central.
- **Primeira alteração no papiledema pode ser a perda do pulso venoso** (que é ausente em 10% das pessoas normais)
157
NOIP
- O QUE É?
síndrome de neuropatia óptica isquêmica posterior, sem edema de disco, mas que é rara e muito menos definida do que as síndromes isquêmicas anteriores
158
MÉDICO VÊ (alterado Fundoscopia) E PACIENTE VÊ (ENXERGA) = PAPILEDEMA
MÉDICO NÃO VÊ E PACIENTE NÃO VE = NEUROPATIA OPTICA RETROBULBAR
MEDICO VE E PACIENTE NÃ OVE = NEUROPATIA OPTICA BULBAR/PAPILITE
V OU F
VERDADEIRO
159
160
As lesões do lobo occipital causam hemianopsias homônimas contralaterais altamente congruentes, tendem a poupar a mácula
V OU F
VERDADEIRO
A representação macular é substancial, ocupando o polo occipital e cerca de 40 a 50% do córtex contíguo.
161
PTOSE PODE OCORRER EM LESÃO SUPRANUCLEAR?
SIM!
PTOSE CEREBRAL é causada por lesões supranucleares.
unilateral ocorre nas lesões, geralmente isquêmicas, do hemisfério oposto e é mais comum nas lesões do hemisfério direito.
162
AVALIAÇÃO DE ANISOCORIA
1) Se apenas a pupila menor NÃO reagir a luz, porém reagir ao estimulo de aproximação
qual o diagnóstico?
Pupila de Argyll Robertsojn
163
AVALIAÇÃO DE ANISOCORIA
1) Se apenas a pupila maior NÃO reagir a luz, porém reage ao estimulo de aproximação
qual o diagnóstico?
Pupila de Adie
164
AVALIAÇÃO DE ANISOCORIA
1) Se apenas a pupila maior NÃO reagir a luz e nem a aproximação
Pensar em?
Paralisia do terceiro
ou
Doença da íris
ou
Bloqueio farmacológico
165
AVALIAÇÃO DE ANISOCORIA
1) As duas pupilas reagem à luz
2) Anisocoria piora na penumbra
3) Há atraso de dilatação
pensar em?
Possível Síndrome de Horner
166
Como confirmar síndrome de Horner
- Voce já viu que as pupilas reagem a luz e há aumento da anisocoria na penumbra
- qual próximo passo?
Colírio de cocaína 5% --\> aumento da anisocoria (pupila menor não dilata)
- Confirma Horner
167
**Você confirmou Horner após aplicação do colírio de cocaína**
- como diferenciar pré-ganglionar de pós-ganglionar?
Aplicação de **Hidroxianfetamina 10%** *(aguarda pelo menos 24h após cocaína)*
- \> se dilatar pupila**: **síndrome de horner pré-ganglionar** (1ª ou 2ª ordem)
- \> Se **não dilatar pupila:** **síndrome de horner pós-ganglionar** (3ª ordem)
* O colírio de hidroxianfetamina causa liberação de norepinefrina, mas apenas das terminações nervosas intactas*
* Em uma síndrome de Horner de terceira ordem, não há terminações nervosas sobreviventes no olho para liberar norepinefrina e a pupila não se dilata.*
168
. O reflexo fotomotor pupilar normal é a constrição brusca seguida por ligeira dilatação de volta a um estado intermediário
V OU F?
VERDADEIRA
O escape pode ser consequência da adaptação do sistema visual ao nível de iluminação
169
Como realizar o exame do reflexo fotomotor corretamente?
luz deve incidir obliquamente no olho enquanto o paciente mantém o olhar fixo em um ponto distante para evitar que um reflexo de aproximação cause confusão
170
Como podemos avaliar o reflexo da acomodação corretamente?
o **instruindo-se o paciente a olhar para longe**, o que relaxa a acomodação, e **depois para algum objeto próximo.** O **melhor objeto próximo é o dedo do próprio paciente.** A **resposta é** o espessamento da lente (acomodação), a **convergência dos olhos e a miose.**
171
**Como ativa o reflexo cilioespinal?**
**Dilatação da pupila em resposta à estimulação dolorosa da pele do pescoço ipsilateral**
estimulação cutânea local (p. ex., arranhar o pescoço) ativa vias simpáticas, por conexões com o centro cilioespinal em C8-T2, que causam dilatação da pupila ipsilateral.
172
ANISOCORIA POR PARALISIA DO TERCEIRO NERVO OU PUPILA TONICA DE ADIE:
- ANISOCORIA AUMENTA COM CLARIDADE?
VERDADEIRO
- Pois há dificuldade na miose, aumentando a anisocoria
(diferente da sínd de horner, que anisocoria fica mais evidente na penumbra)
173
HÁ UMA ORGANIZAÇÃO ANATÔMICA DIFERENTE DO REFLEXO FOTOMOTOR E DO CONSENSUAL?
V OU F?
VERDADEIRO
As **fibras do reflexo fotomotor entram na parte dorsal do tronco**
A**s fibras do reflexo consensual ascendem da parte rostral até o nucleo de EW**
**Os distúrbios que afetam a parte dorsal rostral do tronco encefálico podem afetar o reflexo fotomotor, mas preservar o reflexo de aproximação.**
174
Como realizar o teste para defeito pupilar aferente?
**Primeira técnica:**
- Lanterna a cerca de 2.5 cm dos olhos, pedindo para o paciente olhar para ponto distante (evitando reflexo de acomodação)
- Examinador observa apenas o olho estimulado -\> luz é alternada rapidamente (1 seg a cada lado)
- Observar a amplitude e velocidade de constrição: mais fraca no olho acometido
**Segunda técnica**
- Luz mantida por mais tempo (3 - 5 seg) -\> depois desse tempo passa para o outro olho --\> avaliar se há ligeira dilatação pupilar no olho doente (por redução da luz que chega ao encéfalo)
- ao voltar para pupila normal: constrição da pupila
- ao voltar para o olho doente: pupila dilata-se, porque o reflexo fotomotor direto é mais fraco do que o consensual que mantinha a constrição
175
O que é a lei de Hering?
afirma que **o músculo extraocular e o músculo conjugado a ele recebem o mesmo grau de inervação.**
ATENÇÃO!!
O GRAU DE INERVAÇÃO DO PAR CONJUGADO É DETERMINADO PELO OLHO RESPONSÁVEL PELA FIXAÇÃO
176
A IMAGEM FALSA NA DIPLOPIA É MAIS PERIFÉRICA
POR QUE?
**PORQUE É FORMADA FORA DA MÁCULA**
O encéfalo está acostumado ao fato de que as imagens formadas fora da mácula provêm da visão periférica e, portanto, projeta a imagem falsa na periferia.
**\***Quando o **olho se move na direção do músculo parético**, a **separação das imagens aumenta**, e a imagem falsa parece ser cada vez mais periférica.
**\*** a **imagem falsa também é mais fraca** do que a verdadeira porque a visão extramacular não é tão aguçada.
177
técncia para avaliar diplopia
A mais simples é mover os olhos do paciente para a posição em que há máxima separação de imagens e ocluir um olho. Se a imagem mais periférica desaparecer, o olho ocluído é o olho parético.
v ou f?
VERDADEIRO
Lembrar das 3 regras da diplopia
1) separação das imagens é máxima na direção da ação do musculo parético
2) a imagem falsa é mais parética
3) a imagem falsa provém do olho parético
178
EXOFORIA
ESOFORIA
QUAL É A DIFERENÇA?
Um movimento de adução indica que o olho havia se desviado para fora quando ocluído (exoforia).
Um movimento de abdução significa que o olho havia se desviado para dentro (esoforia)
!!FORIA: TESTE COM UM DOS OLHOS OCLUIDOS!!
179
ESOTROPIA
EXOTROPIA
HIPERTROPIA
HIPOTROPIA
QUAL A DIFERENÇA?
esotropia é um desvio medial evidente (estrabismo convergente ou interno; “olhos cruzados”)
exotropia é desvio lateral evidente
hipertropia é a elevação e a hipotropia, adepressão.
180
QUAL A UTILIDADE DA AVALIAÇÃO DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO NA PRÁTICA CLÍNICA?
**Investigar lesões parieto-occipitais**
- Pacientes com hemianopsias causadas por doença do lobo occipital têm resposta normal de NOC,
- pacientes com hemianopsias por doença das radiações ópticas no lobo parietal profundo têm respostas de NOC anormalmente diminuídas ou ausentes.
e
**perda visual psicogênica**
181
PARALISIA DA DIVISÃO SUPERIOR DO OCULOMOTOR CAUSA?
PARALISIA DA DIVISÃO INFERIOR DO OCULOMOTOR CAUSA?
PARALISIA DA DIVISÃO SUPERIOR: PTOSE E PARESIA DO RETO SUPERIOR
PARALISIA DA DIVISÃO INFERIOR: PARESIA DO RETO MEDIAL, INFERIOR E DISFUNÇÃO PUPILAR (Sem alteração palpebral e reto superior)
182
**A OIN PRESERVA A CONVERGÊNCIA?**
**NEM SEMPRE**
**Alguns pacientes com OIN ainda são capazes de fazer a convergência.**
Os centros de convergência estão no mesencéfalo e **quando há comprometimento da adução em convergência,** a **OIN pode ser classificada como rostral (anterior)**. Quando h**á preservação da convergência,** a O**IN pode ser classificada como caudal (posterior).**
183
ESCALA DE FRISEN (PAPILEDEMA)
QUAL A ESCALA?
0 - AUSENTE
1 - DISCRETO BORRAMENTO EM C
2 - BORRAMENTO CIRCUFERENCIAL
3 - BORRAMENTO C/ OBSCURAÇÃO DE 1 OU MAIS VASOS MAIORES
4 - OBSCURAÇÃO TOTAL DE UM SEGMENTO DO VASO NO DISCO
5 - OBSURAÇÃO DE TODOS VASOS DO DISCO
184
O controle supranuclear involuntário do movimento facial: emocional, inconsciente, segue pela mesma via?
NÃO
SEGUE POR OUTRA VIA DO MOVIMENTO VOLUNTÁRIO
185
Qual alteração pode causar déficit central monocular?
**Cortex occipital anteromedial: mais anterior**
Causa déficit visual temporal em crescente contralateral
186
Supraducao Infraducao Se referem a que movimento?
Olhar pra cima e pra baixo
187
Uma paresia de abducente que revertou com VOR/oculocefalico topografa nuclear/infranuclear?
Falso
Reverteu com VOR: significa que o problema era supranuclear
188
Uma redução de quantos % na assimetria ao colocar o paciente em decúbito fala a favor de desvio skew
REDUÇÃO DE 50% OU MAIS
189
ANEURISMA ENVOLVENDO AS 2 SEGUINTES ARTERIAS:
PODE CAUSAR ACOMETIMENTO DO OCULOMOTOR
Arteria cerebelar superior e ACP
- Pois fibras do OM passam entre elas
190
QUAL A AÇÃO SECUNDÁRIA DOS MÚSCULOS SUPERIORES (RETO SUPERIOR E OBLIQUO SUPERIOR)?
INTORÇÃO
191
QUAL A AÇÃO SECUNDÁRIA DOS MÚSCULOS INFERIOR (RETO INFERIOR E OBLIQUO INFERIOR)?
EXTORÇÃO
192
HORNER É ASSOCIADO COM DEPRESSÃO DA PÁLPEBRA INFERIOR
V OU F
FALSO
- NO HORNER OCORRE JUSTAMENTE ELEVAÇÃO LEVE DA PÁLPEBRA INFERIOR
- POR ACOMETIMENTO DO MUSCULO TARSAL INFERIOR, QUE POSSUI VIA SIMPÁTICA.
193
ANIDROSE NA SÍNDROME DE HORNER
TOPOGRAFA QUE REGIÃO?
LESÕES PROXIMAIS A BIFURCAÇÃO DA CARÓTIDA!!
(ou seja, todo o trato simpático, mesmo na porção da carotida interna)
- POIS A PARTIR DA ACI NÃO HÁ FIBRAS SUDOMOTORAS, MAS APENAS AS FIBRAS OCULOSIMPÁTICAS
194
OLHO COM HORNER
- APÓS A APLICAÇÃO DA COCAINA, O QUE OCORRE?
- ISSO CONFIRMA O HORNER EM UM PACIENTE SUSPEITO?
NADA NO OLHO DO HORNER
**AUMENTA A ANISOCORIA (A PUPILA NÃO AFETADA VAI DILATAR MAIS AINDA)
- ISSO CONFIRMA O HORNER, MAS NÃO LOCALIZA SE É PRÉ OU PÓS-GANGLIONAR
195
QUAL COLÍRIO LOCALIZA O HORNER EM PRÉ (1ª E 2ª ORDEM) OU PÓS-GANGLIONAR (3ª ORDEM)?
COLÍRIO DE HIDROXIANFETAMINA
- SE REVERTER MIOSE: LESÃO PRÉ-GANGLIONAR
196
SUBNÚCLEOS DO OCULOMOTOR
- ELES SÃO TIPICAMENTE ACOMETIDOS SEPARADOS
V OU F
FALSO
- APESAR DE EXISTIREM SUBNUCLEOS DO OM E COM FUNÇÕES DIFERENTES, RARAMENTE ELES SÃO ACOMETIDOS ISOLADOS DEVIDO A SUA PROXIMIDADE UM COM OUTRO.
197
NA VIA AFERENTE DO REFLEXO PUPILAR OS NÚCLEOS GENICULADOS LATERAIS PARTICIPAM
V OU F
FALSO
- DO TRATO ÓPTICO, ALGUNS NEURÔNIOS VÃO PARA O NUCLEO GENICULADO LATERAL (VISÃO) E OUTROS VÃO PARA O COLÍCULO SUPERIOR E FAZEM SINAPSE NOS NÚCLEOS PRÉ-TECTAIS (RESPOSTA PUPILAR)
198
O NÚCLEO DE EDINGER-WESTPHAL MANDA FIBRAS PARA O:
MANDA FIBRAS PRÉ-GANGLIONARES PARA O GÂNGLIO CILIAR -> MUSCULO ESFINCTER DA ÍRIS e MUSCULO CILIAR -> ACOMODAÇÃO E CONSTRIÇÃO PUPILAR
199
NERVO TROCLEAR INERVA O MUSCULO OBLIQUO SUPERIOR IPSILATERAL
V OU F
FALSO
- O CONTRALATERAL
(ELE DECUSSA ASSIM QUE SAI DO MESENCÉFALO A NIVEL DO COLICULO INFERIOR)
200
ANEURISMA NA PICA, TOPO DE BASILAR, ACS, ACP, UNCUS DO LOBO TEMPORAL E AcoP PODEM CAUSAR COMPRESSÃO DO OCULOMOTOR
V OU F
VERDADEIRO - EXCETO A PICA
'' nervo oculomotor passa entre a artéria cérebral posterior e
artérias cerebelares superiores (perto da ponta basilar), nas proximidades de
a artéria comunicante posterior, bem como o uncus da
Lobo temporal.''
201
QUAL A VIA DO OLHAR CONJUGADO HORIZONTAL?
CAMPO OCULAR FRONTAL -> FORMAÇÃO RETICULAR PONTINA PARAMEDIANA CONTRALATERAL -> NÚCLEO ABDUCENTE IPSILATERAL -> RETO LATERAL IPSILATERAL E FASCICULO LONGITUDINAL MEDIAL CONTRALATERAL -> NUCLEO DO OCULOMOTOR -> RETO MEDIAL
202
PARESIA DO SEXTO POR HIPERTENSÃO INTRACRANIANA É GERALMENTE UNILATERAL
V OU F
FALSO
BILATERAL
203
PUPILA TONICA DE ADIE
- NA FASE AGUDA POSSUI DISSOCIAÇÃO LUZ-PERTO
V OU F
FALSO
- TENDE A SER NUMA FASE MAIS TARDIA E CRÔNICA, QUANDO HÁ MELHORA DO REFLEXO DE ACOMODAÇÃO!
204
PUPILA TONICA DE ADIE
- HÁ UM COLÍRIO QUE AUXILIE NO DIAGNÓSTICO?
SIM!
- COLÍRIOS AGONISTAS COLINÉRGICOS EM BAIXA DOSE-> porque há aumento da hipersensibilidade -> constrição da pupila de ADIE com pouca alteração da pupila normal
205
LESÃO NO NÚCLEO GENICULADO LATERAL CAUSA:
ALTERAÇÃO VISUAL
(Depende da porção acometida)
- clássico é hemianopsia homônima contralateral
206
O DISCO ÓPTICO DA ARTERITE POR CÉLULAS GIGANTES TENDE A SER MAIS HIPEREMIA DO QUE O DE NOIA-NA , POIS ESSE É USUALMENTE PÁLIDO
V OU F
FALSO
- O CONTRÁRIO, NA ARTERITE O DISCO TENDE A SER MAIS PÁLIDO
207
LESÃO DA PORÇÃO SUPERIOR DA FISSURA CALCARINA CAUSA QUAL DISTURBIO VISUAL?
QUADRANTANOPSIA INFERIOR CONTRALATERAL
208
MOVIMENTOS CEFÁLICOS E DA CABEÇA SÃO TRANSMITIDOS PELO APARELHO VESTIBULAR AO NÚCLEO OCULOMOTOR QUE RESULTA EM MOVIMENTO OCULAR OPOSTO A VIRADA DA CABEÇA, ESSE FENÔMENO É CHAMADO:
REFLEXO VESTIBULO-OCULAR (VOR)
-MANTÉM A LINHA DE VISÃO ESTÁVEL
209
QUANDO A CABEÇA VIRA PARA DIREITA, O CANAL SEMICIRCULAR HORIZONTAL DIREITO É ESTIMULADO, ISSO LEVA A EXCITAÇÃO E INIBIÇÃO DE QUAIS MÚSCULOS EXTRAOCULARES?
EXCITAÇÃO DO RETO MEDIAL DIREITO e RETO LATERAL ESQUERDO
+
INIBIÇÃO DO RETO LATERAL DIREITO e RETO MEDIAL ESQUERDO
210
O QUE É SKEW DEVIATION ALTERNANTE?
Alteração do olho hipertropico a depender se o olhar conjugado está para a direita ou esquerda.
211
QUAIS SAO DUAS CAUSAS DE PSEUDO OIN BEM IMPORTANTES?
Miastenia gravis
Sindrome de miller-fisher
212
AUSENCIA DE CORRECAO DE PARESIA OCULAR COM O VOR, FALA A FAVOR DE QUAL LOCALIZACAO?
Origem NUCLEAR/INFRANUCLEAR
213
UMA LIMITAÇÃO NO OLHAR CONJUGADO PODE SER CORRIGIDO PELO VOR, SE A LOCALIZACAO FOR?
SUPRANUCLEAR
- QUASE SEMPRE É VERTICAL!
(Se a lesão supranuclear for mais leve, ela pode ser corrigida só com a sacade ou perseguição)
214
PARESIA DO OLHAR SUPRANUCLEAR GERALMENTE É VERTICAL.
- A DEPENDER DA INTENSIDADE, ELE PODE SER CORRIGIDO ATRAVES DE QUAIS MODOS?
leve: corrigido por sacade
Moderada: corrigida por perseguição
Severa: somente pelo VOR
215
SACADAS HORIZONTAIS
- SE VOCÊ FIZER SACADAS HORIZONTAIS PARA A DIREITA, QUAIS AS ESTRUTURAS CORTICAIS QUE INICIAM?
CAMPO OCULAR FRONTAL ESQUERDO e JUNÇÃO PARIETO-OCCIPITAL ESQUERDO
(na realidade começa na retina -> cortex visual primário -> junção parieto-occipital -> campo ocular frontal ...)
216
SACADAS HORIZONTAIS
- INICIA COM O CAMPO OCULAR FRONTAL E JUNÇÃO PARIETO-OCCIPITAL CONTRA-LATERAL A MIRADA SACÁDICA
QUAIS SÃO OS PASSOS - PARA O PULSE (1ª FASE -> VELOCIDADE DA SACADA)?
VAI PARA O COLÍCULO SUPERIOR -> FORMAÇÃO RETICULAR PARAMEDIANA PONTINA CONTRALATERAL -> ONDE É SILENCIADO AS ''OMNIPAUSE CELLS''E ESTIMULADO AS ''BURST CELLS'' -> NUCLEO DO ABDUCENTE -> FASCICULO LONGITUDINAL MEDIAL -> RETO LATERAL MEDIAL e RETO MEDIAL DO OUTRO LADO -> SACADA
217
SACADAS HORIZONTAIS - PULSE
- O SINAL AO CHEGAR NA FORMAÇÃO RETICULAR PARAMEDIANA PONTINA
O QUE OCORRE?
HÁ DESLIGAMENTO DOS OMNIPAUSE CELLS, E ESTIMULADO AS BURST CELLS -> QUE ESTIMULA NUCLEO DO SEXTO E ASSIM POR DIANTE
218
SACADAS HORIZONTAIS
- ASSIM QUE O OLHO MUDA PARA O LADO DA SACADA, COMO É QUE É QUE HÁ A FASE TÔNICA? OU SEJA, MANUTENÇÃO DO OLHAR NAQUELA POSIÇÃO, INDEPENDENTE DAS FORÇAS ELÁSTICAS...
FASE ''STEP''
FORMAÇÃO RETICULAR PARAMEDIANA PONTINA -> NUCLEO VESTIBULAR MEDIAL -> NÚCLEO PREPÓSITO DO HIPOGLOSSO -> VOLTA PARA A FORMAÇÃO RETICULAR PARAMEDIAAN PONTINA -> NUCLEO DO VI -> MANTÉM O OLHO NA POSIÇÃO DA SACADA
*nucleo vestibular medial e preposito do hipoglosso são nucleos integradores
219
QUAIS ESTRUTURAS PERMITEM QUE O SACADA SEJA ACURADA?
CEREBELO - VÉRMIS (PRINCIPALMENTE)
220
PACIENTE COM LESÃO SUPRANUCLEAR (EX: AVC HEMISFÉRICO), O OLHO DESVIA PARA O LADO DA LESÃO E HÁ CORREÇÃO DO DESVIO COM MANOBRA VESTIBULO-OCULAR
POR QUE?
POR QUE O TRONCO ESTÁ PRESERVADO
- E NA VIA DO REFLEXO VESTIBULO-OCULAR NÃO HÁ PARTICIPAÇÃO DAS ESTRUTURAS CORTICAIS
- O OLHO DESVIA PARA A LESÃO PORQUE O HEMISFÉRIO CONTRALATERAL (COF...), ATIVA O NUCLEO DO SEXTO, QUE JOGA A MIRADA PARA O OUTRO LADO.
221
A DISSOCIAÇÃO ENTRE INABILIDADE EM REALIZAR SACADAS, PORÉM COM VOR PRESERVADO.
É CHAMADO DE?
PARESIA DO OLHAR CONJUGADO SUPRANUCLEAR
222
PACIENTE COM LESÃO DO NUCLEO DO SEXTO ou FRPP, COMO FICA A SACADA, PERSEGUIÇÃO E VOR?
TODOS ALTERADOS!!!
223
lesão no núcleo prepósito do hipoglosso ou no núcleo vestibular medial (neuronios integradores da vida da sacada horizontal)
causa o que?
e por que isso ocorre?
NISTAGMO EVOCADO PELA MIRADA (SIDEBEAT)
- OCORRE ISSO PORQUE A LESÃO NESSES NEURÔNIOS INTEGRADORES LEVA A BLOQUEIO DA FASE TÔNICA DA SACADA!!
- fazendo com que ocorra o nistagmo para tentar manter a fixação!
224
LESÃO DO CEREBELO ou das VIAS CEREBELO PONTINAS, PODE CAUSAR QUAL ALTERAÇÃO SACÁDICA?
INTERFERE NA ACURÁCIA DA SACADA
-> DISMETRIA SACÁDICA -> geralmente ultrapassa o alvo, com correção após
225
QUAL A VIA DA SACADA VERTICAL PARA CIMA?
VISÃO -> CORTEX VISUAL PRIMÁRIO -> JUNÇÃO PARIETO-OCCIPITAL -> CAMPO OCULAR FRONTAL ou JÁ COMEÇA NO CAMPO OCULAR FRONTAL (se você está mirando vertical em um alvo que você não vê) -> JUNÇÃO PARIETO-OCCIPITAL
-> VAI PARA O COLÍCULO SUPERIOR -> núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial (irFLM) -> NÚCLEO INTERSTICIAL DE CAJAL -> AMBOS OS LADOS MANDAM PARA UMA MESMA COMISSURA POSTERIOR -> SUBNÚCLEO DO RETO SUPERIOR E OBLIQUO INFERIOR DO III NC -> MUSCULO RETO SUPERIOR E OBLIQUO INFERIOR -> OLHO PARA CIMA
226
QUAL A VIA DA SACADA VERTICAL PARA BAIXO?
VISÃO -> CORTEX VISUAL PRIMÁRIO -> JUNÇÃO PARIETO-OCCIPITAL -> CAMPO OCULAR FRONTAL ou JÁ COMEÇA NO CAMPO OCULAR FRONTAL (se você está mirando vertical em um alvo que você não vê) -> JUNÇÃO PARIETO-OCCIPITAL
-> VAI PARA O COLÍCULO SUPERIOR -> núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial (irFLM) -> NÚCLEO INTERSTICIAL DE CAJAL -> AMBOS OS LADOS MANDAM PARA UMA MESMA COMISSURA POSTERIOR -> SUBNÚCLEO DO RETO INFERIOR E NUCLEO DO OBLIQUO SUPERIOR-> MUSCULO RETO INFERIOR E OBLIQUO SUPERIOR -> OLHO PARA BAIXO
227
SACADAS VERTICAIS
nucleo intersticial de Cajal
- há uma fase tônica, ou seja, um circuito para manter o olho na mirada vertical para cima e para baixo.
como funciona?
núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial -> NUCLEO intersticial de cajal -> volta para o núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial -> MANTÉM A MIRADA VERTICAL ''TÔNICA''
228
PACIENTE COM PARESIA VERTICAL DO OLHAR PARA CIMA, PORÉM REVERTIDO NO VOR VERTICAL
QUAL O NOME DISSO?
PARESIA SUPRANUCLEAR DO OLHAR VERTICAL
229
LESÃO NO TÁLAMO, MESENCÉFALO DORSAL OU COMISSA POSTERIOR DO MESENCÉFALO PODE CAUSAR?
IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAR MIRADAS VERTICAIS, AS VEZES COM DESVIO OCULAR PARA BAIXO.
- HÁ LESÃO PRINCIPALMENTE DAS VIAS DA SACADA VERTICAL PARA CIMA
''SUNSET EYES''
230
O QUE É O ACHADO DE NISTAGMO DE CONVERGÊNCIA-RETRAÇÃO?
EX: PACIENTE COM TUMOR DE PINEAL COMPRIMINDO O MESENCÉFALO DORSAL (PRE-TECTAL)
ELICITADA AO PEDIR PARA O PACIENTE OLHAR PARA CIMA -> OLHOS CONVERGEM E RETRAEM
- HÁ UMA CO-CONTRAÇÃO DE TODOS OS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
231
LESÃO DO TEGMENTO DO MESENCÉFALO
- PODE ACOMETER AS SACADAS VERTICAIS, PRINCIPALMENTE PARA CIMA OU PARA BAIXO?
PRINCIPALMENTE PARA BAIXO
- PODE OCORRER DESVIO OCULAR PARA CIMA
232
PERSEGUIÇÃO VISUAL HORIZONTAL
- QUAL A VIA?
CORTEX VISUAL -> JUNÇÃO PARIETO-OCCIPITAL -> CAMPO OCULAR FRONTAL-> VAI PARA NÚCLEO DORSOLATERAL DA PONTE E CEREBELO -> NUCLEO DO VI IPSILATERAL -> RETO LATERAL E FLM -> RETO MEDIAL CONTRALATERAL
-> GERA PERSEGUIÇÃO PARA O MESMO LADO DO CÓRTEX QUE INICIOU
233
PERSEGUIÇÃO VISUAL VERTICAL
- QUAL A VIA?
MESMA COISA -> MESENCÉFALO ao invés da ponte -> NÚCLEO DO OCULOMOTOR -> MIRADA VERTICAL
234
O QUE VOCÊ IDENTIFICA DE ALTERADO QUANDO HÁ LESÕES EM VIAS DA PERSEGUIÇÃO VISUAL?
JERKS!! COMO INTRUSÕES SACÁDICAS
PORQUE O OLHO FICA ATRASADO, AI APARECEM JERKS PARA TENTAR ALCANÇAR O ALVO!
235
LESÃO PARIETAL DO LADO DIREITO, CAUSA DISFUNÇÃO DA PERSEGUIÇÃO VISUAL UNILATERAL PARA O MESMO LADO
V OU F
VERDADEIRO!!
236
DÉFICIT PARA PERSEGUIÇÃO VISUAL EM TODAS AS DIREÇÕES NÃO É LOCALIZATÓRIO
V OU F
VERDADEIRO - MAS SENSÍVEL PARA DISFUNÇÃO ENCEFÁLICA
237
VERGÊNCIA - ajuda a manter a fixação visual quando o alvo vai em sua direção ou se distancia de você
qual a via da convergencia e divergencia?
OLHO -> CORTEX VISUAL PRIMARIO -> ASSIM QUE ALVO SE APROXIMA HÁ DIPLOPIA TRANSITÓRIA -> ESTIMULA NUCLEOS DO MESENCÉFALO A PARTIR DOS 2 HEMISFÉRIOS -> E OCORRE CONVERGENCIA
SE O ALVO SE DISTANCIAR, O OLHO DIVERGE, ENTÃO É INIBIDO ESSES NUCLEOS
238
O QUE PODE PREJUDICAR A VERGENCIA?
3 MANEIRAS
1) DÉFICIT DE ACUIDADE VISUAL -> MANDA ESTÍMULOS ERRADOS PARA O CORTEX VISUAL PRIMARIO E ASSIM POR DIANTEM HÁ INTERFERENCIA DE SINAL PARA MESENCÉFALO -> DESALINHAMENTO
2) LESÃO NAS VIAS DESCENDENTES DO LOBO OCCIPITAL PARA MESENCÉFALO (ex: medicações, HIC, encefalopatia, febre, privação de sono)
3) DANO AO TEGMENTO DO MESENCÉFALO -> esotropia ou exotropia comitante
239
COMO AVALIAR DESSATURAÇÃO DO VERMELHO?
Ex: utilizando queen square
Compara um olho com outro
E comparar dentro do mesmo olho, a visão central com a periférica
O normal é o vermelho central ser mais vivo do que o periferico (pois há menos cones periferico)
240
PARA OCORRER O REFLEXO VESTIBULO-OCULAR (VOR)
-- QUAL O CAMINHO?
LABIRINTO -> NERVO VESTIBULAR -> NÚCLEO VESTIBULAR -> NÚCLEO DO OCULOMOTOR -> NERVO DO OCULOMOTOR -> MUSCULOS EXTRAOCULARES
241
SE TIVER UMA LESÃO DO OUVIDO INTERNO OU NERVO VESTIBULAR, O QUE OCORRE NA SEMIOLOGIA?
NO VOR - HEAD IMPULSE TEST: HÁ DESVIO DO OLHAR ACOMPANHANDO O LADO DA VIRADA DA CABEÇA, COM SACADE CORRETIVA COMPENSATÓRIA PARA MANTER IMAGEM NA FÓVEA
NISTAGMO: DESVIO DO OLHAR PARA LADO LESADO, COM CORREÇÃO PARA OUTRO LADO -> NISTAGMO COMPENSATÓRIO, COM FASE RÁPIDA CONTRALATERAL, COM AMPLITUDE AUMENTADA NO OLHAR PARA O LADO BOM
242
REFLEXO VESTIBULO-OCULAR (VOR) VERTICAL
- COMO OCORRE?
SE A CABEÇA SE MEXE PRA CIMA, SISTEMA VESTIBULAR INDUZ OS OLHOS PARA BAIXO
SE A CABEÇA MEXE PARA BAIXO, SISTEMA VESTIBULAR INDUZ OS OLHOS PARA CIMA
OBJETIVO: MANTER A IMAGEM NA FÓVEA
VIA: LABIRINTO -> NERVO VESTIBULAR -> NUCLEO VESTIBULAR -> NUCLEO DO TROCLEAR -> FASCICULO LONGITUDINAL MEDIAL -> NUCLEO DO III e NUCLEO INTERSTICIAL DE CAJAL
(varia os núcleos se o movimento for vertical para cima ou baixo)
243
LESÃO DE UMA PARTE DO NUCLEO VESTIBULAR NOS 2 LADOS, CAUSA QUAL NISTAGMO?
DOWN BEAT (fase rápida para baixo)
244
LESÃO DE PARTES DIFERENTES DO NUCLEO VESTIBULAR NOS 2 LADOS, CAUSA QUAL NISTAGMO?
UP BEAT
245
QUANDO OCORRE HEAD TILT PARA DIREITA, HÁ ATIVAÇÃO DO NERVO VESTIBULAR DIREITO, ATIVANDO O NUCLEO DO TROCLEAR, FLM (III) E NUCLEO INTERSTICIAL DE CAJAL, LEVANDO A :
OLHO DO MESMO LADO SE MOVE PARA CIMA E REALIZA INTORÇÃO
OLHO DO OUTRO ALDO SE MOVE PARA BAIXO E REALIZA EXTORÇÃO
-> MANTÉM OLHOS ALINHADOS COM HORIZONTE
246
LESÃO BILATERAL NO NUCLEO INTERSTICIAL DE CAJAL, PODE CAUSAR QUAL TIPO DE NISTAGMO?
NISTAGMO EM GANGORRA -> UM TIPO DE SKEW DEVIATION OSCILANTE
(um tipo de nistagmo pedunlar)
247
FALHA DO REFLEXO VESTIBULO-OCULAR (EX: LESÃO BILATERAL)
CAUSA:
PESSOA NÃO CONSEGUE MANTER IMAGEM NA FÓVEA SEMPRE QUE HÁ MOVIMENTO CEFÁLICO!!
- EX: PIORA DA ACUIDADE VISUAL QUANDO TENTA LER ENQUANTO MEXE A CABEÇA
CAUSA: INTOXICAÇÃO POR AMINOGLICOSÍDEO
248
COMO DIFERENCIAR NA FUNDOSCOPIA UM SKEW DEVIATION DE UMA PARESIA DO TROCLEAR?
SKEW: OLHO HIPETROPICO INTORCIONADO
PARESIA DO QUARTO: OLHO HIPETROPICO EXTORCIONADO
(REPARE NA IMAGEM, COMPARE A MÁCULA COM O DISCO ÓPTICO)
249
HEAD TILT PARADOXAL
O QUE SIGNIFICA?
QUAL SUA EXPLICAÇÃO?
PACIENTE TILTA PARA O LADO DA PARESIA
- PORQUE HÁ MAIOR SEPARAÇÃO DE IMAGENS, E EM CASOS MAIS GRAVES ISSO PODE ALIVIAR, POIS PRATICAMENTE ANULA A DIPLOPIA (da para ignorar a segunda imagem, pois elas ficam separadas demais)
250
MUSCULO OBLIQUO SUPERIOR
- QUAL SUA AÇÃO NA POSIÇÃO NEUTRA? NA POSIÇÃO ADUZIDA? NA POSIÇÃO ABDUZIDA?
POSIÇÃO NEUTRA/PRIMÁRIA: INTORÇÃO
POSIÇÃO ADUZIDA: DEPRESSÃO
POSIÇÃO ABDUZIDA: NÃO TEM MUITA ATUAÇÃO
251
OS MUSCULOS OBLIQUOS POSSUEM AÇÃO MELHOR EM DEPRESSÃO/ELEVAÇÃO NA POSIÇÃO ADUZIDA OU ABDUZIDA?
OS MUSCULOS RETOS SUPERIORES E INFERIORES POSSUEM AÇÃO MELHOR EM DEPRESSÃO/ELEVAÇÃO NA POSIÇÃO ABDUZIDA OU INDUZIDA?
(IMPORTANTE PARA ENTENDER OS 3 PASSOS DE BIELSCHOWKY)
OS OBLIQUOS POSSUEM AÇÃO MELHOR EM ELEVAÇÃO E DEPRESSÃO NA ADUZIDA
OS RETOS SUPERIORES E INFERIORES POSSUEM AÇÃO MELHOR EM ELEVAÇÃO E DEPRESSÃO NA POSIÇÃO ABDUZIDA
252
OLHO DIREITO HIPERTROPICO (3 STEP TEST)
1º PASSO: SE O OLHO DIREITO ESTÁ HIPERTROPICO, ISSO PODE SIGNIFICAR 2 CONDIÇÕES, QUAIS?
2º PASSO:
HÁ PIORA DO DESALINHAMENTO COM OLHAR PARA ESQUERDA (olho hipotropico), O QUE ISSO PODE SIGNIFICAR?
E SE HOUVER PIORA DO DESALINHAMENTO COM O OLHAR PARA DIREITA (olho hipertropico), O QUE SIGNIFICA?
3º PASSO
- QUANDO HÁ TILT DA CABEÇA PARA DIREITA,, HOUVE PIORA DO DESALINHAMENTO, O QUE SIGNIFICA?
1º PASSO: PODE SIGNIFICAR UM DOS ABAIXOS
--> SIGNIFICA QUE ALGUM DEPRESSOR ESTÁ DEFICIENTE -> RETO INFERIOR DIREITO ou OBLIQUO SUPERIOR DIREITO
OU
--> SIGNIFICA QUE O OLHO ESQUERDO ESTÁ BAIXO/HIPOTRÓPICO -> DEFICIÊNCIA NO RETO SUPERIOR ou OBLIQUO INFERIOR
2º PASSO:
--> SE PIORA NO OLHAR PARA O LADO ESQUERDO (hipotropico), AFUNILA AS POSSIBILIDADES PARA DEFICIENCIA NO RETO SUPERIOR ESQUERDO ou OBLIQUO SUPERIOR DIREITO, POIS ESSES 2 MÚSCULOS AGIRIAM MELHOR NO OLHAR PARA ESQUERDA (obliquo superior tem ação mais importante para depressão do olhar na adução e reto superior esquerdo em colocar o olho para cima, principalmente na abdução)
--> SE PIORA NO OLHAR PARA LADO DIREITO (hipertropico), OCORRE O OPOSTO -> DEFICIÊNCIA NO RETO INFERIOR DIREITO (pois olho direito está para cima) ou OBLIQUO INFERIOR ESQUERDO (pois olho esquerdo está para baixo)
3º PASSO (agora só tem 2 opções - obliquo superior direito ou reto superior esquerdo, pois houve piora da assimetria no olhar para esquerda): PIORA NO HEAD TILT PARA DIREITA -> SIGNIFICA QUE A INTORÇÃO ESTÁ FRACA -> CAUSA DO PROBLEMA É O OBLIQUO SUPERIOR DIREITO!
253
o que pode mimetizar paresia do quarto nervo?
- MESMO REALIZANDO OS 3 STEPS DA AVALIAÇÃO
SKEW DEVIATION
TIREOIDITE
MIASTENIA GRAVIS
- AVALIAÇÃO SE HÁ INTORÇÃO OU EXTORÇÃO AJUDA A DISTINGUIR, NO PROBLEMA DO OBLIQUOR SUPERIOR HÁ FALHA NA INTORÇÃO, OU SEJA: OCORRE EXTORÇÃO (EX: FUNDOSCOPIA) >> ESSE SERIA UM QUARTO PASSO
254
QUAIS OUTROS 2 STEPS EXTRAS (TOTAL DE 5) DO 3 STEP TEST?
4º PASSO: AVALIAR NA FUNDOSCOPIA OU MADDOX... SE HÁ INTORÇÃO OU EXTORÇÃO DO OLHO SUSPEITO (no acometimento do obliquo superior ocorre extorção)
5º PASSO: AVALIAR SE HÁ ASSIMETRIA REDUZ NO DECÚBITO -> FALA A FAVOR DE SKEW
255
QUAL A IMPORTANCIA DE DIFERENCIAR SE É LESÃO DO OBLIQUO SUPERIOR ou SKEW DEVIATION?
A MAIORIA DAS CAUSAS DE LESAO DO TROCLEAR SAO BENIGNAS, ENQUANTO NO SKEW DEVIATION NÃO SÃO!!
256
257
FLUTTER E OPSOCLONUS PODEM SER UNILATERAL
V OU F
FALSO
Mas nistagmo pendular pode ser unilateral
258
QUAIS SÃO OS 6 SISTEMAS QUE MANTÉM A FIXAÇÃO VISUAL (Luz na fóvea)?
Movimentos SACÁDICOS
Movimentos PERSEGUIÇÃO
Movimentos OPTOCINÉTICOS
Reflexos VESTIBULO-OCULARES
Movimentos de VERGÊNCIA
