SEMIOLOGIA - COORDENAÇÃO Flashcards
COORDENAÇÃO
POSTURA e MARCHA
Diferença?
EQUILÍBRIO ESTÁTICO = POSTURA
EQUILIBRIO DINÂMICO = MARCHA
SISTEMA CEREBELAR, VESTIBULAR E SENSIBILIDADE PROFUNDA SÃO OS PRINCIPAIS REGENTES DA COORDENAÇÃO?
VERDADEIRO
- Para ocorrer marcha e postura a pessoa necessita da aferencia sensitiva, aferencia vestibular
e cerebelar, tálamo e núcleos da base, lobo frontal (programação motora) -> desce para
piramidal indo até neurônio motor, cerebelo.
COMO AVALIA A POSTURA?
Avaliar com olhos abertos e olhos fechados para checar o equilíbrio
TANDEM
O QUE É?
PULL TEST
COMO REALIZAR?
clássico para transtorno dos movimentos ->
dá um empurrão leve para trás (avisa
antes)
COMO INTERPRETAR O PULL TEST? - Indicador de instabilidade postural
COMO É FEITA A AVALIAÇÃO DA MARCHA?
Avaliar com olhos abertos e olhos fechados para checar o equilíbrio
QUAIS MARCHAS TALONANTES VOCÊ CONHECE?
Cuidado que dor, idoso e deformidade pode alterar marcha sem ser algo neurológico
Marcha senil: marcha do idoso, não necessariamente patológica ou associada com
neuropatia, multifatorial, osteoarticular
o Dica: perguntar se alterou ou se é algo crônico já dele
Marcha Antálgica
o A clínica vai mostrar
Se dor ou deformidade domina o quadro
CASO CLÍNICO
Garoto com dificuldade de andar há anos
o Marcha alterada com olhos abertos, mas piora significativamente com olhos fechados
; batendo forte o pé no chão
Qual a marcha?
TALONANTE/TABÉTICA
MARCHA TALONANTE/TABÉTICA
QUAL A CAUSA?
ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE PROFUNDA
Pode incluir gânglio dorsal, cordão posterior, vias aferentes, neuronopatia periférica
*gânglio dorsal e cordão posterior pode ter alterações sensitivas puras
Associada: ROMBERG + (instabilidade imediata após fechar os olhos – sem lado preferencial) / PIORA COM OLHOS FECHADOS / BATIDA FORTE NO CHÃO / PSEUDOATETOSE
PSEUDOATETOSE
CAUSA?
CLÍNICA?
- Fecha os olhos e apresenta movimentos involuntários = PSEUDOATETOSE
o Disfunção grave da sensibilidade profunda –> instabilidade dos dedos por alteração
da propriocepção
o Pede para esticar os braços e fechar os olhos
CASO CLÍNICA
HOMEM, 45 ANOS: VERTIGEM E VÔMITO + VOR ALTERADO À ESQUERDA + NISTAGMO PERIFÉRICO
COMO É A MARCHA CARACTERÍSTICA?
SÍNDROME VESTIBULAR
Não consegue ficar de pé – instabilidade muito importante
Marcha com lateropulsão - para lado afetado (nem sempre há) + marcha em estrela (babinski-weil)*
Periférico porque VOR alterado e nistagmo com características periféricas
*Paciente com lateropulsão andando para frente e para trás forma um desenho parecido
com estrela – firula
CASO CLÍNICO
HOMEM, 52 ANOS, DM e HAS: DIFICULDADE PARA FICAR DE PÉ SUBITAMENTE - FORÇA E SENSIBILIDADE PRESERVADOS
QUAL A PROVÁVEL CAUSA?
SÍNDROME TALÂMICA => ASTASIA TALÂMICA
- Queixa Meio que isolada de Marcha
- pode estar associada a hemi-hipoestesia
DIFERENÇA ENTRE ASTASIA E ABASIA
Astasia é dificuldade para manter postura
Abasia: dificuldade para andar/marcha
CASO CLÍNICO
- Passos lentos + marcha lentificada + pés meio pregados + balanço dos braços ok
- Consegue colocar uma velocidade grande quando está sentado e simula andar de bicicleta
- Qual a MARCHA?
APRAXIA DA MARCHA
- passos pequenos / dificuldade para iniciar / pés agarrados ao solo / fenômeno de imantação (magnético)
- Protótipo: HPN
HOMEM DE 53 ANOS
DIFICULDADE DE ANDAR HÁ 1 SEMANA, COM MAIOR DIFICULDADE À ESQUERDA E BOCA ASSIMÉTRICA
Desvio pronador e migazzini alterados á esquerda
MARCHA ESPERADA?
ESPECTRO DE MARCHA CEIFANTE/ESPÁSTICA
- Hemiparesia clínica
- Braço fletido e aduzido
- perna em extensão
- flexão plantar do pé
- circundação
POSTURA DE WERNICKE-MANN
MARCHA EM TESOURA
CAUSA?
Marcha ceifante bilateral
- Ex: lesão medular
CASO CLÍNICO
MULHER DE 73 ANOS, DIFICULDADE PARA ANDAR HÁ 02 ANOS, COM MUITAS QUEDAS
- TREMOR DE REPOUSO ASSIMÉTRICO
- REDUÇÃO DO BALANÇO PASSIVO DO BRAÇO MAIS DE UM LADO
- BRADICINESIA NO FINGER TAPPING
MARCHA ESPERADA?
MARCHA PARKINSONIANA
o Pode ter festinação: aceleradinha
o Base normal geralmente na DP
o Redução do balançar dos braços
o Virada em bloco alterada como robô
o Camptocormia: tronco para frente
o Pull-test +:
o Freezing: parar
CASO CLÍNICO
MULHER DE 34 ANOS, ALTERAÇÃO DE MARCHA HÁ 02 ANOS
QUEIXA:’‘Ando quicando, me mexendo muito’’
Reflexo OT de patela: perna trava lá em cima
QUAL MARCHA?
MARCHA HIPERCINÉTICA - COREIA
- Movimentos coreiformes incoroporados a marcha
- Reflexo Hung-UP: associado a coreias -> perna fica trava lá em cima -> clássico
CASO CLÍNICO
HOMEM, 38 ANOS, DIFICULDADE DE ANDAR HÁ 02 ANOS
- PIORA ABRUPTA NO TANDEM
- DISMETRIA À ESQUERDA, DISARTRIA, MARCHA COM BASE ALARGADA
CAUSA??
MARCHA CEREBELAR
- parece bêbado
- Dificuldade no tandem
- desajeitada, instável
- base larga
hemisfério causa lateropulsão
vermis causa retropulsão
(estranho)
CASO CLÍNICO
MULHER, 62 ANOS, DIFICULDADE DE ANDAR
- QUEIXA DE DOR LOMBAR QUE IRRADIA À ESQUERDA
- PÉ CAÍDO AO EXAME E DIFICULDADE NA INVERSÃO DO PÉ ESQUERDO
- NÃO ANDA NO CALCANHAR
CAUSA E MARCHA:
MARCHA ESCARVANTE
- Radiculopatia do L5
(Outras: lesão do fibular, ciático, plexo, neuronio motor de L5)
(PÉ CAÍDO, ERGUE A PERNA ALTO, INCAPAZ DE ANDAR NO CALCANHAR)
CASO CLÍNICO
MULHER 32 ANOS
- DIFICULDADE DE ANDAR HÁ 1 SEMANA
- HISTÓRIA DE DIARREIA
- FRAQUEZA DISTAL E PROXIMAL NOS 04 MEMBROS
- ROT AQUILEU E PATELAR ABOLIDOS
- PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
PROVÁVEL CAUSA?
MARCHA TÍPICA POR SGB
CASO CLÍNICO
HOMEM DE 48 ANOS, DIFICULDADE DE ANDAR HÁ VARIOS ANOS, FAMILIARES CADEIRANTES
- NÃO LEVANTA DA CADEIRA E NÃO LEVANTA OS BRAÇOS ATÉ EM CIMA
- SINAL DE GOWERS +
- HIPERLORDOSE
MARCHA?
MARCHA ANSERINA -> MIOPÁTICA
- LORDOSE ACENTUADA
- OSCILAÇÃO PÉLVICA EXAGERADA
- SINAL DE TRENDELEMBURG
- SINAL DE GOWERS
CASO CLÍNICA
MENINA DE 13 ANOS, DIFICULDADE DE ANDAR HÁ ANOS POR DORES MUSCULARES
- ESPASMOS MUSCULARES
- FORÇA NORMAL
- MIOTONIA
MIOTONIA - Marcha alterada pelo fenômeno miotônico
SÍNDROME CEREBELAR AXIAL
- ESTRUTURA (S) ENVOLVIDA (S) DO CEREBELO
- CLÍNICA
Linha média: vérmis e lóbulo floculo-nodular
o Alteração de postura e marcha ppt; disartria; movimentos oculares
involuntários
SÍNDROME CEREBELAR APENDICULAR
- ESTRUTURA (S) ENVOLVIDA (S) DO CEREBELO?
- CLÍNICA?
- Regiões mais laterais -> hemisférios
- clínico: Alteração mais apendicular
Tremor de intenção; dismetria; decomposição de movimentos; disdiadococinesia; hipotonia
- na prática isso se mistura
MOVIMENTOS OCULARES ASSOCIADOS A SÍNDROME CEREBELAR
- QUAIS SAO?
NISTAGMO
SQUARE WAVE JERKS
FLUTTER OCULAR
OPSOCLÔNUS
ALTERAÇÃO DO SEGUIMENTO E SACADA
SQUARE WAVE JERKS
-
Movimento de ida e vinda – distúrbio da fixação ocular; espasmo em onda quadrada –
square wave jerks - ’‘intrusão sacádica que interrompe a fixação’‘
Não tem fase rápida e fase lenta, geralmente horizontal
Em estudos neurofisiológicos: aspecto gráfico de onda quadrada
‘’Dificuldade de fixação ocular’’
FLUTTER OCULAR
O flutter ocular é uma intrusão sacádica caracterizada por disparos de movimentos oculares involuntários rápidos, sem intervalos entre as sacadas, que ocorre apenas no plano horizontal e cessa espontaneamente
OPSOCLONUS
anormalidade sacádica
Espectro máximo
Movimento errático, muito rápido, várias direções (horizontal e vertical)
Geralmente conjugado
SACADA DISMÉTRICA
- O QUE SIGNIFICA?
Sacada dismétrica -> vai, volta e corrige -> erro de alvo
COORDENAÇÃO APENDICULAR
- MANOBRAS SEMIOLÓGICAS UTILIZADAS
- ÍNDEX-NARIZ
- ÍNDEX-ÍNDEX
- CALCANHAR-JOELHO
- DIADOCOCINESIA: PRONAR E SUPINAR MÃO RAPIDAMENTE; TOCAR CADA DEDO COM POLEGAR ALTERNADAMENTE INDO
- MANOBRA DE BARANY
- MANOBRA DO RECHAÇO
- ESCRITA E ESPIRAL
- AVALIAÇÃO DO TÔNUS
MANOBRA DE BARANY
- COMO É FEITA?
Manobra de Barany
o Colocar os dedos contra os pacientes e pedir para o paciente fazer
movimentos de encontro com seu dedo
o Pode fazer de olhos abertos e fechados
o É característico ter desvio dos braços
Em doença vestibular costuma de lateropulsão bilateral
Em doença cerebelar costumar ter lateropulsão unilateral
MANOBRA DO RECHAÇO DE HOLMES
- COMO É FEITA?
o Avalia equilíbrio de agonista e antagonista
Proteger o paciente com braço
o Quem tem transtorno cerebelar pode não controlar o movimento
QUAL É A ALTERAÇÃO DE ESCRITA CLÁSSICA DA DOENÇA CEREBELAR?
MACROGRAFIA - Grande e desajeitada
QUE MOVIMENTO ANORMAL É ESSE?
DISCINESIA OROFACIAL
- Comumente associada: discinesia tardia por uso crônico de neurolépticos
CONTROLE DA MARCHA E POSTURA
- QUAIS AS INFORMAÇÕES SENSORIAIS NECESSÁRIAS?
PROPRIOCEPÇÃO
VISÃO
FUNÇÃO VESTIBULAR
CONTROLE DA MARCHA E POSTURA
- QUAIS OS CENTROS DE AJUSTE DO SNC?
NUCLEO VESTIBULAR
FORMAÇÃO RETICULAR PONTINA E BULBAR
SUBSTÂNCIA NIGRA
NÚCLEO CUNEIFORME
CEREBELO, NUCLEOS DA BASE, TÁLAMO = PAPEL CENTRAL!
CONTROLE DA MARCHA E POSTURA
- QUAIS AS PRINCIPAIS VIAS MOTORAS ASSOCIADAS?
VESTIBULOESPINHAL
CORTICOESPINHAL
TRATO RETICULOESPINHAL
CORNO ANTERIOR DA MEDULA
MARCHA E POSTURA
- É CONSIDERADA NORMAL EM UM EXAME QUE TEM QUAIS ACHADOS:
SE ELEVA DE UMA POSIÇÃO BAIXA SEM APOIO
VIRADA NORMAL
ANDA NORMALMENTE
FAZ TANDEM, ANDA SOBRE OS CALCANHARES E PONTA DOS PÉS
ROMBERG NEGATIVO
SE EQUILIBRA COM OS OLHOS FECHADOS
COMO É A MARCHA DA ATAXIA VESTIBULAR?
- COMO É AO FECHAR OS OLHOS? E NO ROMBERG?
INSTABILIDADE E TENDENCIA A QUEDA PARA O LADO AFETADO
- PIORA AO FECHAR OS OLHOS, COMO NO ROMBERG, PORÉM COM ALGUMA LATÊNCIA E QUEDA PREFERENCIAL PARA ALGUM LADO
- BASE ALARGADA
COMO É A MARCHA MIOPÁTICA TÍPICA?
FRAQUEZA MUSCULAR PROXIMAL IMPORTANTE, PRINCIPALMENTE DOS MÚSCULOS DO QUADRIL (como o glúteo médio)
- QUEDA DO QUADRIL E TILT EXCESSIVO PARA O LADO CONTRALATERAL À PISADA
- O QUADRIL OSCILA PARA CIMA E PARA BAIXO COM CADA PASSO
- FREQUENTEMENTE HÁ LORDOSE LOMBAR ASSOCIADA
- VISTO EM GESTANTES TAMBÉM (Anserina)
COMO É A MARCHA ESPÁSTICA?
- COMO FICA O QUADRIL? JOELHO? PÉ?
- MMSS?
PODE SER HEMI OU PARA
- BASE ESTREITA
- SE PARAPARÉTICA, AS PERNAS PODEM SE CRUZAR COMO UMA ‘‘TESOURA’’
- ROTAÇÃO EXTERNA DO QUADRIL E JOELHO ESTENDIDO
- PÉ INVERTIDO E EM FLEXÃO
- ## VIRADA LENTA
LESÃO DE QUAIS REGIÕES DO CEREBELO CAUSA MAIOR ACOMETIMENTO DE MARCHA E POSTURA?
LOBULO FLOCULO-NODULAR (VESTIBULOCEREBELO) e LÓBO ANTERIOR DO CEREBELO (ESPINHOCEREBELO)
'’CONTROLE DA MARCHA E POSTURA’’
MARCHA HESITANTE
COMO É CARACTERIZADA?
É LOCALIZATÓRIA?
- A marcha cautelosa é caracterizada por uma base normal ou levemente alargada, um passo encurtado, lentidão na marcha e giro em bloco.
(Como se tivesse andando no gelo) - Com esta estratégia de marcha, o centro de gravidade permanece dentro dos limites da base de apoio.
- Pode representar uma fase mais branda ou compensatória de qualquer um dos distúrbios que causam equilíbrio deficiente e NÃO É LOCALIZATÓRIA. É mais presente em pessoas mais velhas.
HÁ ALGUMA DISTÚRBIO DE POSTURA OU MARCHA ASSOCIADA A LESÃO TALAMICA PURA?
- QUAL O NÚCLEO ENVOLVIDO?
SIM!
ASTASIA TALÂMICA: Núcleo ventrolateral do tálamo
- alguns com lesões agudas não podiam sentar-se sem ajuda para vários dias após o insulto agudo.
- Eles caíram para trás ou para o lado contralateral ao lesão.
- Mesmo com força e nível de consciência pouco acometidos!
PACIENTES COM LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO TENDEM A TER PREJUÍZO DO EQUILIBRIO DE PEQUENA OU GRANDE MONTA
V OU F
VERDADEIRO
- Núcleo e vias vestibulares
- Região laterodorsal do mesencéfalo
- Tratos pontinos múltiplos
LESÕES DA SUBSTÂNCIA BRANCA PERIVENTRICULAR E DE SUA VIA PARA LÓBULO PARACENTRAL OU ÁREA MOTORA SUPLEMENTAR
- POR QUE LESÃO NESSA ÁREA CAUSA DISTÚRBIO DE MARCHA?
PORQUE É A VIA DE SAÍDA DA COMUNICAÇÃO (substancia branca periventricular) DO TÁLAMO COM ÁREAS RESPONSÁVEIS POR ALGUMAS PARTES DA MARCHA (lobulo paracentral e área motora suplementares)
- Causa marcha HESITANTE
'’esses indivíduos podem parecer andar normalmente, desde que prestem atenção à sua marcha. No entanto, quando eles acionam o piloto automático e o sistema de controle motor começa a ser usado para movimentos involuntários, eles tendem a cair.’’
- não é a mesma coisa de marcha magnética
MARCHA MAGNÉTICA (passos curtos, dificuldade para elevar o pé, às vezes há dificuldade em iniciar marcha, muitas vezes há dissociação com realização de outros movimentos complexos de mmii - tipo apraxia)
- QUAIS SAO AS PRINCIPAIS CAUSAS?
lesões bilaterais do córtex frontal medial, hidrocefalia grave ou lesões isquêmicas bilaterais da substância branca - parkinsonismo vascular, HPN.
