Sd Intestino Irritable Flashcards
Que son los trastornos de interacción intestino - cerebro?
Es un grupo de trastornos clasificados por sintomas GI relacionados con cualquier combinación de los siguientes:
- Trastornos de la motilidad
- Hipersensibilidad visceral
- Alteración de la funcion mucosa e inmune
- Microbiota intestinal
- Procesamiento y modulación del SNC
**Estos trastornos son el diagnostico MAS FRECUENTE en gastroenterología
Definición SII
Es un trastorno intestino - cerebro caracterizado por dolor abdominal crónico acompañado de alteración del hábito intestinal en ausencia de causa orgánica demostrable.
–> Es un trastorno digestivo FUNCIONAL
Es un cuadro heterogéneo tanto en sus sintomas como en su fisiopatologia
Cual es el sintoma cardinal del SII?
Dolor abdominal
Prevalencia del SII
Prevalencia mundial –> 11%, aunque es variable según:
- Los criterios dx usados
- Temas socioculturales de cada pais / region
Prevalencia LATAM –> de las mas altas del mundo
Prevalencia en Chile –> 28,6%
En que grupo de personas es más prevalente el SII?
Personas jóvenes, ppalmente mujeres
**La prevalencia disminuye con la edad
En que se basa la fisiopatologia del SII?
En una alteración del SNC, SNA y SN entérico –> tienen respuestas desreguladas, lo que genera:
- Mantencion de un estado inflamatorio persistente
- Alteración de la microbiota
- Alteración de la sensibilidad visceral
- Trastornos de la motilidad GI
Factores de riesgo ambientales
- Estresares en la vida temprana y niñez
- Intolerancia alimentaria
- Uso de ATB
- Infeccion entérica
Factores de riesgo propios del paciente
- Alteraciones en la percepción del dolor
- Alteraciones en la interacción intestino - cerebro
- Disbiosis
- Permeabilidad intestinal aumentada
- Activacion de la mucosa inmune intestinal
- Hipersensibilidad visceral
Por qué el diagnostico de SII es un desafio?
Por que no existe un biomarcador especifico –> el dx se basa en CRITERIOS CLINICOS –> ROMA IV
Por qué el diagnostico de SII es un desafio?
Por que no existe un biomarcador especifico –> el dx se basa en CRITERIOS CLINICOS –> ROMA IV
Cuales son los criterios diagnosticos ROMA IV?
Dolor abdominal recurrente AL MENOS un día a la semana en los últimos 3 MESES, y por lo menos 6 meses antes del dx, asociado a 2 O MAS de los siguientes criterios:
1. Dolor está relacionado con la defecación (ósea, dolor aumenta o disminuye al defecar)
2. Cambios en la frecuencia de las heces –> es decir, si durante los cuadros de dolor el paz va más o menos veces al baño
3. Cambios en la forma o aspecto de las heces –> se evalua con la escala de Bristol
El cuadro clinico de SII es siempre constante o es fluctuante?
ES FLUCTUANTE –> px puede tener periodos de dolor y luego periodos prolongados libres de crisis
Para que sirve la escala de Bristol? como se interpreta?
Sirve para que los px puedan describir el aspecto de sus deposiciones de manera simple.
La escala va del 1 al 7, siendo:
- Tipo 1 y 2 –> CONSTIPACION
- Tipo 6 y 7 –> DIARREA
Cuales son los subtipos de SII? por que es importante diferenciarlos?
- SII - C: predominio constipación –> más del 25% de las deposiciones Bristol 1 o 2, y menos del 25% de las deposiciones Bristol 6 y 7
- SII - D: predominio diarrea –> más del 25% de las deposiciones Bristol 6 y 7, y menos del 25% de las deposiciones Bristol 1 y 2
- SII - mixto –> más del 25% de las deposiciones Bristol 1 o 2, y más del 25% de las deposiciones Bristol 6 y 7
- SII no clasificable
***Es importante diferenciarlos porque el manejo de cada uno es diferente
Cuadro clinico del SII
- Dolor abdominal crónico
- Dispepsia y distensión abdominal –> presente en el 75% de los px (aunque no es un criterio dx)
- Diarrea de predominio diurno y postprandial, asociada a urgencia (necesidad de defecar rapidamente) **SI la diarrea es nocturna, indica compromiso ORGANICO, por lo que deja de ser SII
- Constipacion
- Otros sintomas GI –> reflujo, disfagia, saciedad precoz, etc –> muchos px con SII son POLISINTOMATICOS
- Sintomas extradigestivos –> alteracion de la funciona sexual, dismenorrea, aumento de la frecuencia y urgencias urinarias, sintomas de fibromialgia, comorbilidad psicológica o psiquiátrica
Cuales son las banderas rojas del SII?
- Anemia
- Fiebre
- Diarrea persistente
- Sangrado rectal
- Constipacion severa
- Pérdida de peso no intencionada
- Síntomas nocturnos de dolor y funcion intestinal anormal –> síntomas despiertan al px
- Antecedentes familiares de Ca GI
- Antecedentes mórbidos de EII o enf celiaca
- Aparicion de nuevos sintomas en px mayores a 50 años
Que implica encontrar una bandera roja en la anamnesis? Que se debe hacer?
La presencia de una o mas banderas rojas orienta hacia patologia ORGANICA, no a un SII
Por ende –> ante un px con dolor abdominal + banderas rojas –> ESTUDIAR CON COLONOSCOPIA
En cuanto al enfrentamiento inicial del SII, en qué debe consistir la anamnesis?
- Indagar sintomas, ya que el dx del SII es clinico
- Preguntar dirigidamente las banderas rojas
En cuanto al enfrentamiento inicial del SII, en qué debe consistir el examen físico?
- Abdomen –> puede estar distendido. El dolor suele ser en los hipocondrios
- Buscar signos de alarma de patología orgánica –> palidez, masas abdominales, adenopatías, visceromegalias
- Hacer tacto rectal **IMPPPP
**OJO –>examen fisico en SII tiene bajo valor predictivo
En cuanto al enfrentamiento inicial del SII, en qué exámenes de laboratorio pedir?
En px sin banderas rojas y EF normal –> laboratorio inicial LIMITADO. Pedir:
- Hemograma
- PCR
- Perfil BQ
- Perfil hepático
- Calprotectina fecal –> sobre todo en px con SII - D
- Perfil tiroideo
- Eco abdominal
- Perfil celíaco
Que es la calprotectina fecal? Que indican sus resultados?
Es un examen que mide los neutrofilos en las deposiciones, y es un marcador de inflamación intestinal. Es muy util para dx no invasivo.
Calprotectina normal –> indica diarrea funcional o por intolerancia alimentaria
Calprotectina alterada –> indica cuadro infeccioso, inflamatorio, o isquémico
Algoritmo dx del SII
- Px con dolor abdominal cronico + constipación, diarrea o ambos
- Hacer anamnesis y examen físico
- Si no hay banderas rojas, y el px cumple criterios de ROMA IV –> SE DIAGNOSTICA SII
- Usar escala de Bristol para identificar subtipo
- Iniciar TTO según el sintoma predominante que tenga el px
Como se debe estudiar un px con banderas rojas de patologia orgánica?
INICIAR ESTUDIO CON COLONOSCOPIA
Cuales son los DD del SII con dolor abdominal + diarrea?
- Enf celiaca
- Intolerancia a la lactosa o fructosa
- EII
- Colitis microscopica
- Malabsorcion de ácidos biliares
- Enfermedades tiroideas
- SIBO
Cuales son los DD del SII con dolor abdominal + constipación?
- Ca colorrectal
- Diverticulitis
- Constipación funcional
- Disinergias defecatorias –> px que no logran pujar para eliminar el bolo defecatorio. Comun en mujeres multiparas
Cuales son los DD del SII con principalmente dolor abdominal?
Patologias extra abdominales:
- Endometriosis
- Pancreatitis cronica
- Enfermedad biliar
- Ca de ovario
- Migraña abdominal
- Epilepsia abd
Cuales son todos los pilares del manejo del SII?
Es un manejo multifactorial:
1. Crear una buena relación médico - paciente –> es imp tener su confianza, ya q muchas veces los px llegan frustrados tras múltiples consultas
2. Educar al px –> tranquilizarlo de que no es algo grave
3. Ejercicio fisico
4. Dieta –> FODMAPS, gluten –> adaptada a cada caso
5. Fármacos
6. Terapia cognitiva - conductual / hipnoterapia
De que factores depende el TTO del SII?
- La frecuencia e intensidad de los síntomas
- La preocupación que suscitan en el enfermo
- La repercusión sobre la calidad de vida
- El tipo de síntoma predominante
- La asociación con otros trastornos digestivos o extradigestivos
- La posible existencia de trastornos psicológicos o psiquiátricos concomitantes y su tratamiento
Cual es la característica del TTO del SII? cuales son los pasos?
Es un TTO escalonado, cuya base es una buena relación medico - px, y un abordaje de la enfermedad centrado en el px. Los pasos son:
1. Realizar un adecuado dx
2. Explicar, tranquilizar y educar al px
3. Dar consejo dietético, cambios en el estilo de vida y evitar desencadenantes
4. Considerar TTO farmacológico basado en sintomas y su severidad
5. TTO de sintomas severos o refractarios
Que cambio de estilo de vida es muy importante para estos px?
Cese TBQ
Cuales son los ppales aspectos del manejo dietético del SII?
- Promover dieta sana
- Evitar ingesta de OH, cafe, grasas, picantes (según cada paciente)
- Restringir lácteos
- Evaluar intolerancias alimentarias
- Dieta FODMAP –> indicada en px que tienen mucha distensión abdominal
Que son los FODMAPS?
- Grupo de carbohidratos de cadena corta que son pobremente absorbidos en el tracto GI
- Son sustancias osmóticas
- Son rapidamente fermentadas por bacterias
- Inducen sintomas GI –> producen mucho gas
Cual es el ppal consejo dietario para px con SII - C? que cosa no es recomendada?
- Aumento del consumo de fibra soluble –> PSYLLIUM (mas usado) –> alivia el dolor abdominal y la distension
- No se recomienda –> fibras INSOLUBLES, ya que pueden aumentar la producción de gas y dolor
En que consiste la dieta FODMAP? como debe ser llevada a cabo?
Consiste en inicialmente restringir todos los alimentos ricos en FODMAPs –> luego de unas semanas, se van reintroduciendo de a poco los alimentos y evaluando respuesta, para intentar ver cuales son los que generan mas sintomas y así eliminaremos por completo de la dieta
**SIEMPRE esta dieta debe ser evaluada por nutricionista ya que se pueden generar déficit vitamínicos
Cuales son los objetivos de la dieta FODMAPs en cuanto a síntomas?
Reducir el dolor abdominal y la distension abdominal
Que alimentos son altos en FODMAPs?
- Fructosa –> manzana, mango, sandia, espárrago, guisantes, alcachofa, miel
- Polioles –> palta, champiñón, coliflor, endulzantes artificiales
- Lactosa –> leche, helado, crema, etc
- Fructanos y galicanos –> repollo, brocoli, hinojo, ajo, ajo, cebolla, poroto, trigo, cebada, lentejas, etc
Cuales son los grupos de fármacos de primera linea para el TTO del SII - D?
- Antidiarreicos –> manejo de la diarrea
- Antagonistas receptor 5 - HT3 –> manejo de nauseas y vomitos
- Antiespasmódicos –> manejo del dolor
Que antidiarreicos se usan para el manejo del SII - D?
- Loperamida
- Colestiramina
- Eluxadoline (no esta en Chile)
Caracteristicas de la loperamida
Mecanismo de acción –> agonista receptor u opioide
Uso –> para la diarrea (NO disminuye dolor)
Principal RAM –> constipación
Características de la colestiramina
Mecanismo de acción –> secuestrador de ácidos biliares
Uso –> manejo de la diarrea en px colecistectomizados
Que antagonistas 5-HT3 se usan para el manejo del SII - D?
- Ondansetron –> unico disponible en Chile
- Alosetrón
- Ramosetrón
Características del ondansetron
- Es caro
- Utilidad no mejor a loperamida
- Se reserva para el manejo de nauseas y vomitos
- No se usa tanto en SII
Características del alosetron
FCO en desuso ya que a pesar de tener muy buena acción y eficacia, se demostró que produce colitis isquemica
**Es util solo en pequeños subgrupos de px
Los antiespasmodicos se puede usar en todo SII?
SII –> se usan tanto para SII - D como SII - C
Que antiespasmódicos se usan para el manejo del SII?
- Bromuro de otilonio –> Spasmodox
- Bromuro de pinaverio –> Riginal
- Mebeverina –> Doloverina
Que antidiarreico se usa solo en el manejo del SII - D? cuales son sus características?
Trimebutino –> doble funcion:
- Antiespasmodico –> disminuye dolor
- Aumenta la consistencia de las deposiciones –> gracias a su acción anti opioide)
Cuales son los grupos de fármacos de primera linea para el TTO del SII - C?
- Fibras
- Laxantes osmóticos
- Agentes secretores / analgésicos –> no disponibles en chile
Que fibra y en que dosis se usa para el TTO del SII - C?
Fibra soluble –> Psyllum 20 a 30 gr al día
**Px se tienden a hinchar mucho
Que laxante osmotico y en que dosis se usa para el TTO del SII - C?
PEG 17 g
Que grupos de fármacos se usan para el TTO de segunda linea del SII?
Los neuromoduladores, que son:
1. Triciclicos
2. ISRS
3. ISRN (poca evidencia)
Cuando se usan los neuromoduladores?
Cuando el control del dolor abdominal no se logro con antiespasmodicos
Que triclico se usa? cuales son sus características?
Se usa amitriptilina, en dosis iniciales de 12,5 mg y luego con dosis de mantencion de 25 mg (dosis pequeña)
Acción –> disminuye la sensibilidad al dolor desde un punto de vista central
RAMs –> sequedad de boca, somnolencia y constipación
En que tipo de SII se usa la amitriptilina? por que?
En variedad diarreica, ya que dentro de las RAMs de la amitriptilina está la constipación
Cuales son los ISRS mas usados para el SII? en que variedad de px se usan?
- Duloxetina
- Sertralina
- Citalopram
Se usan en SII - C, ya que los ISRS pueden producir diarrea. Ademas se suele usar en px que tengan asociada ansiedad.
Durante cuando tiempo se debe dar el TTO con neuromodulares?
1 año
Cual es otro pilar farmacologico para el manejo del SII? que fármacos se usan para eso?
Modificación de la microbiota. Se logra mediante:
1. Uso de ATB
2. Probióticos
Que ATB se usa para la modificación de la microbiota? cuales son sus características?
Rifaximina 550 cada 8 hrs durante 14 días
Uso –> en px en quienes se sospecha SIBO: diarrea + mucha distensión abdominal
Util en SII - D
Que probióticos se usa para la modificación de la microbiota? cuales son sus características?
Hay varias cepas, pero hay disparidad entre los estudios.
Las cepas más estudiadas son –> lactobacillus y bifidobacterium –> estos han demostrado mejoria general de los sintomas
AFLOREX –> mejor según la profe; es el único 100% aprobado. Se usa durante 12 semanas
Que se debe considerar en el manejo del SII con sintomas refractarios?
Terapia psicologica –> cognitivo conductual o mindfullness
