ERGE Flashcards
Que es el reflujo gastroesofágico?
Flujo retrogrado del contenido gástrico a través de la union gastroesofágica y EEI. Puede ser fisiologico o patológico
Cuando el reflujo es fisiologico y cuando es patológico?
Fisiologico –> apertura del EEI normal ante distensión de la cámara gástrica
Patológico –> pasa a ser ERGE
Como se define ERGE según los criterios de Montreal?
Es cuando el reflujo de contenido gástrico al esófago produce:
1. Sintomas problemáticos –> pirosis, regurgitaciones y dolor toracico no coronario (DTNC)
2. Daño en la mucosa –> esofagitis severa, esofago de Barret, estenosis péptica, adenocarcinoma esofágico
Clasificación clínica para la ERGE
- Sindromes esofágicos:
a) Sds sintomáticos –> reflujo tipico no erosivo (ERNE) o dolor torácico x reflujo. 60%
b) Sds con lesion de mucosa –> esofagitis, estenosis, Barrett, o adenocarcinoma –> reflujo erosivo (ERE). 35%
- Sindromes NO esofágicos –> manifestaciones atípicas:
a) Asociaciones establecidas –> tos, laringitis, asma, erosiones dentales
b) Asociaciones propuestas –> faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiomática, otitis media recurrente
De que aspectos FP dependen los SINTOMAS de RGE?
- Tiempo de exposición al ácido
- Sensibilidad del esófago –> hay personas q tienen hipersensibilidad y por ende tienen muchos mas sintomas, incluso aunque no tengan ERGE
Factores de riesgo para ERGE
- Mayor edad (>50)
- Ser hombre
- TBQ
- OH
- Cafe
- Obesidad central y sobrepeso (IMC sobre 25)
- Uso de FCOS que relajan el EEI –> betabloqueo, bloqueadores canales de Ca++, anticolinergicos
Fisiopatologia de la ERGE
Es multifactorial:
- Relajaciones transitorias EEI –> PPAL MECANISMO FP
- Trastornos en el aclaramiento esofágico
- Alteraciones en la barrera natural antirreflujo (diafragma)
- Vaciamiento gástrico retrasado
- Desbalance entre factores agresivos y defensivos
Alimentos que pueden provocar disfunción del EEI
- Bebidas gaseosas
- Grasas
- Dulces
- Chocolate
- Cebolla
- Especies
- Menta
- Cafeina
- Alcohol
Habitos que pueden provocar disfunción del EEI
- TBQ
- Ingesta voluminosas
- Comer rapido
- Ejercicio fisico intenso
- Decubito postprandial
- Decubito lateral derecho
- Hiperpresion abdominal
Fármacos que pueden provocar disfunción del EEI
- BDZ
- Anticolinergicos
- Nitratos
- Bifosfonatos
- Serotonina
- Morfina
- Bloqueadores canales de Ca
etc
Cuales son los sintomas típicos de la ERGE?
- Pirosis / ardor retroesternal 75-98%
- Regurgitacion 50-90%
**Si están ambos, considerar fuertemente la ERGE
Cuales son los sintomas de alarma de la ERGE?
- Disfagia
- Odinofagia
- Perdida de peso
- Anemia
- Hematemesis o melena
- Vomitos recurrentes
- Inicio precoz (antes de los 20-25años) o tardio (mayor a 40-45años)
Cuales son las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE?
Establecidas:
- Tos cronica
- Asma
- Dolor toracico
- Laringitis péptica
- Disfonia
- Laringoespasmo
- SAOS
- Caries
Propuestas:
- EPID
- Sinusitis
- Faringitis
- Otitis media recurrente
Hay correlación entre la intensidad de los sintomas y el nivel de daño en la mucosa?
NOOOO
Elementos para el dx de ERGE
- Historia clinica
- Prueba terapeutica con IBP
- EDA
- pH metía esofágica ambulatoria5
- pH impedanciometria
- Manometria de alta resolucion
En quienes se hace prueba terapéutica con IBP?
En px con sintomas típicos de ERGE, sin signos de alarma (px menor a 40 anos, sin antecedentes de Ca gástrico)
En que consiste la prueba terapéutica con IBP?
Se da dosis doble de IBP por un mínimo de 2 semanas y se evalua respuesta.
- La prueba es positiva cuando la mejoría de los sintomas tras las 2 semanas es superior al 50%
Como es la especificidad y sensibilidad de la prueba terapéutica con IBP?
Malas
Para que es util la EDA?
- Deteccion de complicaciones
- Ver daño en la mucosa –> esofagitis, estenosis, Barrett, adenocarcinoma
Indicaciones para realizar EDA
- ERGE de más de 5 años de evolucion
- ERGE refractaria a TTO
- Todo px son signos de alarma
- Todo px con factores de riesgo para esófago de Barrett –> **en este caso tomar biopsias
- Se recomienda en todo px adulto mayor en que se sospeche ERGE
Diagnosticos diferenciales de ERGE que se ven en la endoscopia
- Esofagitis infecciosa
- Esofagitis eosinofilica
- Ulcera péptica
Son necesarias las biopsias esofágicas sacadas en la EDA para el dx de ERGE?
NOOO –> las biopsias NO sirven para el dx de ERGE, pero si sirven para descartar o confirmar diagnosticos diferenciales
Como se clasifican las esofagitis?
Se clasifican según que tan largas son las lesiones:
- A
- B
- C
- D
**Esofagitis C y D se consideran ERGE si o si
En que consiste la pH metría?
Se instala una SNG con un catéter en el tercio distal del esófago durante 1 día –> esto va registrando el tiempo que el esófago estuvo en acidez –> es decir, mide cuanto tiempo el esofago está con un pH menor a 4
Que consideraciones hay que tener con la pH metria?
- Es ambulatorio –> px tienen que hacer su vida lo mas normal posible
- Se deben suspender los IBPs al menos 7 dias antes de realizarlo
- Px debe ir registrando en un cuaderno cada vez que sienta sintomas –> esto con el objetivo de después correlacionar con los episodios de acidez en el esofago
En quienes está indicada la pH metría?
- Sintomas atípicos o típicos persistentes, sin evidencia de daño de mucosa en la EDA
- Estudio preoperatorio de Qx antirreflujo
En que consiste la impedanciometría?
- Tiene la misma funcion de la pH metria, pero ademas, al tener impendancia, puede detectar todo tipo de reflujo (líquido, gas o mixto)
- Permite diferenciar entre reflujo ácido y no ácido
- Gold estándard
En quienes está indicada la impedanciometría?
En px con ERGE refractaria a TTO, con el objetivo de identificar el papel del reflujo no ácido en los síntomas persistentes que no responden a IBP
Diagnosticos diferenciales de ERGE
- Enfermedad coronaria
- Neoplasia GI
- Enfermedad de vía biliar
- Esofagitis eosinofilica –> mas comun en px jovenes. Componente inmune - alérgico
El TTO de la ERGE es igual para todos?
NOO –> es individualizado según la presentación clinica que tenga el px y la intensidad de sus sintomas
Objetivo del TTO en ERNE con sintomas típicos
Control de los sintomas
Objetivo del TTO en ERE
Cicatrizar erosiones y evitar el desarrollo de complicaciones
Objetivo del TTO en esófago de Barret
Evitar progresión a displasia y adenocarcinoma
Objetivo del TTO en ERGE atípico
Control de los sintomas y evitar el desarrollo de complicaciones, siempre y cuando exista evidencia que asocie los sintomas con ERGE
Cuales son los pilares del TTO de ERGE?
- Modificar factores de riesgo
- Cambios en el estilo de vida
- Supresion ácida con TTO farmacologico
Que se debe considerar en px con sintomas refractarios al TTO?
Pirosis funcional o reflujo no ácido
Que cambios en el estilo de vida se deben hacer como parte del TTO de la ERGE?
- Educar al px
- Evitar gatillantes en la dieta
- Bajar de peso en caso de sobrepeso u obesidad
- Dejar de fumar **IMP
- Disminuir consumo de OH
- Elevar la cabecera de la cama
- Dormir en decúbito lateral izquierdo
- Evitar ingesta de alimentos en la noche de forma abundante, al menos 2 hrs antes de acostarse
Que familias de FCOS se pueden usar para la supresion ácida?
- IBP –> PRIMERA LINEA
- Antihistamínicos H2
Características de los IBP
- Primera elección para el TTO de ERGE en todas sus formas clinicas
- Dan mayor alivio sintomatico y mas rápido
- Tienen mayores porcentajes de cicatrización
- No hay diferencias relevantes entre los diferentes IBPs disponibles
Características de los AntiH2
Ramotidina y famotidina –> poco usados porque generan resistencia y taquifilaxia rapidamente como adaptación fisiológica, por lo que en poco tiempo dejan de hacer efecto
Esquema de Omeprazol (dosis)
VO: 20 mg (cápsula - comprimido)
EV: 40 mg
Dar 2 VECES AL DÍA, durante 2 SEMANAS
- AM –> en ayuna; 30 a 40 min antes de comer
- PM –> 30 min antes de la ultima comida
Si el px tiene buena respuesta a los IBP, como se prosigue?
Se va desescalando la dosis de a poco –> primero se intenta eliminar la dosis PM
**En reflujos no erosivos con buena respuesta a IBP, se puede llegar a usar solo IBP SOS
Es util dar IBPs más de 2 veces al dia?
NOO –> se ha demostrado que no da mayor utilidad.
En caso de que en dosis maximas de IBP siga el px con muchos síntomas, hay que agregar otros fármacos de manejo sintomatico, como el gaviscon
TTO no médico de la ERGE
- Cirugia –> Fundoplicaturas: es cuando el fondo del estomago se enrolla en el EEI para cerrarlo.
- Marcapasos de la UGE
- Endoscopico –> radiofrecuencia o fundoplicatura transoral
**OJO –> todo px en quien se llegue a considerar la cirugia, debe tener antes una pH metria SI O SI
Como es el enfrentamiento paso a paso de un px con sintomas típicos de RGE?
Px CON signos de alarma –> EDA + biopsias
Px SIN signos de alarma –> hacer prueba terapéutica con IBP:
- Positiva –> planificar terapia con IBP a largo plazo + cambios en estilo de vida
- Negativa –> EDA + biopsias
**Siempre en APS evaluar y educar sobre forma correcta de la toma de IBP y adherencia a TTO
Una vez hecha la EDA + biopsias:
- Se define dx de ERGE u otro DD –> iniciar TTO
- No se define dx de ERGE ni de otro DD –> hacer pH metria o impedanciometria:
- Si el tiempo de exposición a ácido es mayor al 6% –> SE DX ERGE
- Si el tiempo de exposición a ácido es menor a 4 –> pirosis funcional o hipersensibilidad al RGE
