Hepatitis crónicas Flashcards
Cuales son los 2 virus que pueden generar hepatitis cronica?
VHB y VHC
Características del VHB
- Único virus hepatotropo que es DNA
- Capaz de resistir altas temperaturas y humedad
- Puede dar hepatitis aguda o cronica
Cual es el periodo de incubación del VHB?
1 a 6 meses –> por esto en la anamnesis se deben buscar factores de riesgo hasta hace 6 meses atrás
Cuantos genotipos de VHB hay y cual es el mas frecuente?
Hay 10
El más frecuente es el F
Cual es la particularidad del VHB en cuanto a la forma en la que infecta al hepatocito?
Que el VHB es capaz de meterse en el DNA del hepatocito y permanecer ahí
Cual son los componentes del VHB? para que son útiles?
- HbsAg –> antígeno de superficie
- HbcAg –> antígeno del core
- HbeAg –> antígeno E
Son útiles para el diagnostico y clasificación
Epidemiología VHB
- Se estima que hay 292 millones de portadores crónicos en el mundo
- Prevalencia global del HbsAg positivo 3,9%
- En Chile hay baja prevalencia; desde el 2019 hay vacunación para recién nacidos en PNI
Cuales son las formas de contagio del VHB?
- Via parenteral –> por inyección de drogas EV, transfusiones sanguíneas
- Vía percutanea –> por tatuajes
- Vía sexual
- Vía perinatal
**VHB se contagia ppalmente por sangre, pero puede estar presente también en bilis, deposiciones, leche materna, LCR, saliva, semen y sudor
Que particularidad tiene el contagio de VHB vía perinatal?
Que es la forma de contagio con mayor riesgo de generar cronicidad –> 95% de los contagiados por esta via generan infeccion crónica
Tiene que ver la edad de contagio com VHB con su cronicidad?
SIII –> mientras más precoz sea el contagio en la vida, más posibilidades hay de desarrollar una hepatitis crónica
Clinica de la infeccion por VHB
- Generalmente son sintomas inespecificos y prodromicos
- La mayoría de los px se recuperan sin secuelas en un periodo de 2 a 4 meses adquirida la infeccion –> hepatitis aguda
- 5 a 10% de los casos evolucionan a formas crónicas
Que px tienen mayor posibilidad de progresión a hepatitis crónica?
- Px más jóvenes –> a menor edad, mayor probabilidad de ser crónico
- Px inmunosuprimidos por VIH o quimioterapia
Que porcentaje de probabilidad de infeccion crónica por VHB hay en cada etapa de la vida?
- Neonatos —> 90%
- Infancia –> 30%
- Adultos –> 5%
- Px VIH –> 30%
Que implicancia tiene que los px VIH tengan mayor probabilidad de infeccion cronica por VHB?
Que en todo px infectado con VHB hay que buscar coinfeccion con VIH y de sífilis
Como es la clínica durante la infeccion aguda del VHB?
- 70% de los px –> hepatitis anictérica asintomática u oligosintomática con síntomas inespecificos
- 30% de los px –> hepatitis ictérica con síntomas inespecificos leves
- 10 a 20% de los px presentan manifestaciones extrahepáticas –> poliarteritis nodosa y nefropatia membranosa
Que porcentaje de px con VHB evolucionan a hepatitis fulminante? como se manifiesta clínicamente?
0,1 a 0,5% de los px
Hep fulminante se manifiesta por alteraciones de la funcion de síntesis hepática
Como es la evolución natural de la infeccion por VHB en la mayoría de los adultos?
95% de los adultos que contraen hepatitis se recuperan por completo con eliminación espontánea del virus dentro de 6 meses –> se genera solo una hepatitis aguda
Como se hace el diagnostico de la hepatitis por VHB?
- Cuadro clinico compatible, con factores de riesgo hasta hace 6 meses atras
- Hemograma
- P. hepático –> Alza de transaminasas, hasta 5 a 10 veces por sobre el límite superior normal
- P. bioquímico –> Albumina, protrombina e INR –> para evaluar síntesis hepatica y detectar gravedad
- Marcadores serológicos –> buscar antígenos y anticuerpos específicos
- Estudio molecular
- Eco abdominal –> para descartar diagnósticos diferenciales
En relación a los marcadores serológicos del VHB, cuales son los antígenos?
- HbsAg –> antigeno se superficie
- Primer marcador en aparecer después de la infeccion, ya que se libera a la sangre apenas el virus entra
- Si persiste positivo más de 6 meses, indica una hepatitis B crónica - HbeAg –> antígeno E
- Marcador de replicacion activa del virus (enfermedad activa)
- Su ausencia no descarta la presencia del virus - ADN VHB –> carga viral
- Indicador de actividad replicativa del virus
- Util para indicar TTO y evaluar respuesta
En relación a los marcadores serológicos del VHB, cuales son los anticuerpos?
- Anti Hbc totales –> anticuerpos anti core
- Representa exposición pasada o presente al virus –> IgG o IgM
- Si sale positivo, se piden IgM anti Hbc para definir temporalidad
- Indica exposición al virus, NO inmunidad - Anti Hbs –> anticuerpo anti antígeno de superficie
- MARCADOR DE INMUNIDAD, ya sea por infeccion natural o por vacuna - Anti Hbe –> anticuerpo anti antígeno E
- Marcador de baja replicacion y de control inmunológico –> cuando aparece, indica que la enfermedad está disminuyendo
- Aparece cuando se negativa HbeAg
Cual es el marcador de laboratorio más importante en el diagnostico de la hepatitis B?
El HbsAg (antígeno de superficie)
Evolución de los marcadores serológicos en una infeccion aguda por VHB
- Periodo de incubación –> 4 a 12 semanas
- Elevacion de HbsAg –> marcador de infección
- Elevacion de HbseAg –> marcador de replicacion
- Antes de los 6 meses, comienza a disminuir HbsAg y HbeAg
- Cuando empieza a disminuir HbsAg, aparece IgM
- Comienza a bajar IgM, y se eleva el anticuerpo anti core total –> demuestra que hubo una infección pasada
Como es el TTO en la hepatitis B aguda?
- 95% de los px no requieren TTO y se recuperan de forma espontánea
- En casos de hepatitis severa o fulminante –> TTO con antivirales y considerar trasplante hepático
Cuando se considera una hepatitis severa?
Cuando hay:
- Coagulopatía con INR mayor a 1,5
- Hiperbilirrubinemia significativa por más de 4 semanas
Como están los marcadores serológicos y de laboratorio cuando una hepatitis B se resuelve?
- HbsAg negativo
- Ac anti Hbs positivo
- Ac anti core positivo
- ADN viral no detectable
- Transaminasas normales
Cuando se considera una infeccion crónica por VHB?
Infectados que después de 6 meses no lograron eliminar el virus y este sigue circulando, lo que se manifiesta como un HbsAg aun positivo después de 6 meses
Un px con VHB crónico, que riesgos de progresión tiene? que implica esto?
- 10 a 20% progresan a cirrosis dentro de 5 años
- 5 a 10% progresan a HCC
- Además, tienen mayor probabilidad de descompensacion
implicancia –> mayor morbilidad y mortalidad
Cuales son los factores de riesgo de progresión de la hepatitis B cronica?
- Infeccion a temprana edad
- Persistencia de HbeAg
- Sexo masculino
- Historia familiar de cirrosis
- Coinfeccion con VHC o VIH
- Consumo crónico de OH
- Hígado graso no OH
Evolución de los marcadores serológicos en infección crónica por VHB
Etapa 1: alta replicacion —> aparece HbeAg
- Fase 1 —> HbsAg alto y carga viral alta
- Fase 2 —> HbsAg alto y aumentan transaminasas
Etapa 2: ya no hay replicacion activa del virus, pero persiste el HbsAg y la presencia del virus en sangre, por lo qué hay daño hepatico
- HbsAg se mantiene elevado
- Aparece IgM anti core
Cuales son los hallazgos serológicos en una infeccion crónica por VHB?
- HbsAg positivo
- HbeAg positivo en la etapa de alta replicación, y negativo en la etapa de baja replicación
- Ac anti core total positivo
- IgM positiva o negativa dependiendo de la temporalidad
- Ac anti Hbs NEGATIVO
- ADN viral positivo
- Transaminasas elevadas (magnitud variable)
Cuales son los objetivos generales del TTO de la hepatitis B crónica?
- Disminuir mortalidad y aumentar sobrevida, al disminuir la inflamación prevenir la progresión a fibrosis y HCC
- Prevenir transmisión madre - hijo
- Evitar las reactivaciones de hepatitis B
- Manejar las manifestaciones extrahepaticas
Cuales son los objetivos específicos del TTO de la hepatitis B crónica?
- Respuesta serológica –> Negativización del HbeAg y seroconversion a anti - Hbe
- Respuesta bioquímica –> normalización de las aminotransferasas
- Respuesta virológica –> mantener carga viral ADN - VHB indetectable o muy baja
Cual es el objetivo serológico OPTIMO del TTO de la hepatitis B crónica? se suele lograr?
Desaparición de HbsAg y seroconversión a Ac anti Hbs –> erradicación de la infeccion viral
**Rara vez se logra, ya que el VHB se incorpora al núcleo de los hepatocitos infectados
De qué elementos depende el TTO de la hepatitis B crónica?
- Nivel de DNA VHB (carga viral) –> viremia circulante
- Nivel de transaminasas, especialmente GPT
- Severidad de la enfermedad hepática
A que px con hepatitis B crónica se debe tratar?
- Todos los px cirróticos
- Px con manifestaciones extrahepáticas
- Historia familiar de HCC (pq el VHB es oncogénico)
- Embarazadas, para prevenir infeccion al recién nacido
- Px inmunosuprimidos por otra causa
Medidas de TTO generales para hepatitis B crónica?
- Prohibir consumo de OH
- Control de sobrepeso
- Estudio de comorbilidades hepáticas
- Pesquisa activa de infecciones de transmisión sexual
- Vacunacion contra VHA en px susceptibles de infectarse
- En caso de cirrosis –> manejo de varices esofágicas, ascitis, encefalopatia, tamízale de HCC
Cuales son las 3 opciones de fármacos para el TTO de la hepatitis B crónica? cuales son los mas usados?
- Peg interferon –> en desuso por tener muchos EA.
- Administracion EV 1 vez por semana, durante 48 semanas
- Entecavir y Tenofovir –> usados actualmente. Son la unica opcion en:
- Cirroticos descompensados
- Trasplantados hepáticos
- Hepatitis B aguda
- Exacerbación severa
- Manifestaciones extrahepáticas
Dosis y características del Entecavir
- Dosis –> 0,5 mg al día
- Tiene eliminación renal, por lo que ser debe ajustar dosis con Cl menor a 50
Dosis y características del Tenofovir
- Dosis –> 300 mg al día
- Tiene eliminación renal, por lo que ser debe ajustar dosis con Cl menor a 50
- Seguro en embarazo –> categoría B
El TTO de hepatitis B crónica con tenofovir o entrecavir, durante cuanto tiempo es?
TTO permanente, salvo excepciones
Como es el seguimiento de los px con hepatitis B crónica?
- Seguimiento por especialistas
- Inicialmente, control clínico cada 3 meses
- Pedir exámenes generales
- Una vez indetectable la carga viral, se hace control cada 6 meses
- Eco abdominal y AFP para pesquisa de HCC:
- cada 6 meses en px cirroticos
- cada 1 año en px no cirróticos
Que exámenes generales hay que pedir en los controles de los px con hepatitis B crónica?
- Perfil hepático
- Creatinina
- Glicemia
- Ca++ y P
- HbsAg, HbeAg, Anti Hbe
- Carga viral VHB
Cuando se demora la carga viral VHB en hacerse indetectable?
Más de 1 año
En quienes se recomienda hacer tamizaje de infeccion por VHB?
- Mujeres embarazadas
- Px que tienen otra ETS
- Recién nacidos en zonas de alta endemia
- Personas que vivan o sean parejas sexuales de px con Hep B crónica
- Px usuarios de drogas EV
- En donantes de sangre
- Hijos de madres VHB positivas
- Px que tengan alto riesgo por sus comorbilidades (ej: px en hemodiálisis)
Cual es la ppal medida de prevención de la infeccion cronica por VHB?
VACUNACIÓN –> alta efectividad en personas inmunocompetentes –> 95%
- Disminuye incidencia de hepatitis aguda y crónica
- Disminuye prevalencia de portadores de HbsAg
- Disminuye la incidencia de HCC
En que personas se recomienda vacunación contra VHB?
- Recién nacidos de madres portadores de HbsAg
- Contacto familiar de portadores crónicos o agudos
- Personal de salud
- Grupos de alto riesgo
Epidemiologia VHC
- Problema global de salud publica
- 70 millones de infectados crónicos a nivel mundial
- Responsable del 27% de los casos de cirrosis y 25% de los casos de HCC
- Se estima que solo el 20% conoce el diagnostico, y de esos, solo el 15% se trata
Como es la epidemiología del VHC en Chile?
- Endemia baja (baja prevalencia)
- 3era causa de cirrosis en Chile
- Hay pesquisa activa en bancos de sangre
Características del VHC
- Virus RNA **No se integra al genoma celular a diferencia de VHB
- Hay 8 genotipos, siendo el 1b el más frecuente en Chile
Cual es la evolución a cronicidad del VHC?
75 - 85% de los casos
**Mucho mas q VHB
Cuales son los mecanismos de daño hepático asociados al VHC?
- Efecto citopático directo (daño directo) del virus en el hepatocito
- Mecanismos inmunológicos mediados por linfocitos T citotóxicos –> **se piensa que este es el mecanismo más importante
p Cuales son las vías de transmisión del VHC? cual es la ppal?
- Vía parenteral –> PRINCIPAL
- Transfusiones sanguíneas
- Centros de diálisis, trabajadores de salud
- Tatuajes o piercings
- Uso de drogas EV
- Vía vertical –> 5% de los casos
- Vía sexual –> raro
- Hay casos esporádicos en donde no se encuentra una vía de transmisión. Pero lo mas probable es q sean casos de transmisión parenteral o mediante algun fluido corporal
Cuadro clinico de las hepatitis C aguda
- Poco sintomatica en las primeras etapas
- Si es que hay sintomas, estos son leves e inespecificos –> no es posible distinguir de una hepatitis aguda por otra etiología
- La mayoría son hepatitis anictéricas
- 15 a 25% de los px logran aclarar el virus espontáneamente antes de las 12 semanas ***El resto de los px quedan como portadores crónicos y gran parte de ellos desarrolla cirrosis
- Es muy rara la progresión a hepatitis fulminante (menos del 1%)
En caso de haber sintomas en una hepatitis C aguda, cuanto después de la exposición al virus se hacen evidentes?
Sintomas se hacen evidentes 2 a 26 semanas después de la exposición al VHC
Cuanto suele durar la enfermedad aguda por VHC?
2 a 12 semanas
Que factores están asociados con mayor probabilidad de aclaramiento espontáneo del VHC?
- Mujeres
- Px jovenes
- Px que hagan hepatitis aguda ictérica (sintomática)
- Ciertos polimorfismos genéticos
- Factroes del virus
Cuales son los marcadores serológicos para VHC y cuales son sus características?
- RNA VHC –> es lo 1ero que aparece
- Test mas sensible para infeccion aguda
- Está positivo desde dias hasta 8 semanas post exposición
- Precede a la aparición de Ac anti VHC
- Puede estar transitoriamente negativo durante la infeccion aguda –> repetir en 4 semanas
- Su presencia NO distingue entre infxn aguda o crónica - Ac Anti VHC
- Altamente especifico
- La mayoría de las veces se hace positivo a las 6 semanas
- Util si hay seroconversion
- Aisladamente no diferencia infxn aguda de crónica
Cuales son las 2 combinaciones para el diagnostico de infeccion aguda por VHC?
- RNA VHC positivo con Ac anti VHC negativo
- Ac anti VHC positivo en pacientes previamente con Ac anti VHC negativo
A que pacientes con hepatitis C aguda hay que tratar?
A TODOS –> porque hay baja probabilidad de que el sujeto logre la resolución del cuadro por si mismo
**Gran diferencia con hep B aguda
Que se debe hacer antes de iniciar TTO en una hepatitis C aguda?
Monitorizar títulos de RNA VHC entre la 4 - 12 semana post diagnostico para evaluar aclaración espontánea del virus
Con que se hace el TTO de hepatitis C aguda? durante cuanto tiempo? es efectiva?
Antivirales de acción directa durante 8 a 12 semanas
- Antivirales son muy específicos para las proteinas del VHC
- Terapia altamente efectiva
- 95% de los px logran aclarar el virus
Con que se monitorea el TTO antiviral de la hepatitis C aguda?
Con la carga viral
Que examen permite diagnosticar una infeccion crónica de VHC?
Determinación de la viremia mediante PCR para VHC
**RNA viral es detéctale a partir de la semana 1 a 3
Cuando se debe determinar la viremia en VHC? como se interpretan los resultados?
En todo px con serología positiva para VHC
- Si RNA viral sale positivo –> hay infeccion activa –> px es portador crónico
- Si RNA viral sale negativo –> no hay infeccion ni virus circulante –> indica una hepatitis C aguda ya resuelta
Cuadro clinico de la hepatitis crónica por VHC
- Tipicamente asintomatica
- Muy lenta progresión
- Viremia persistente o intermitente –> va haciendo daño, pero el px no se da cuenta por la poca sintomatología
- Sintomas inespecificos –> 20% de los px refiere fatiga leve y astenia
- Alteración de lab mas frecuente es elevacion de AMT 5 a 10 veces sobre el VN, pero aun así 1/3 de los px presenta valores normales
Que % de pacientes con hepatitis crónica por VHC presentan manifestaciones extrahepáticas?
Hasta el 75% de los px
Que % de pacientes con hepatitis crónica por VHC presentan manifestaciones extrahepáticas?
Hasta el 75% de los px
Cuales son las manifestaciones extrahepáticas mas frecuentes en la hepatitis C crónica?
- Glomerulonefritis
- Porfiria cutánea tardia
- Eritema nodoso
Cual es el objetivo del TTO de la hepatitis C crónica? que se busca prevenir en cuanto a clinica?
Objetivo –> lograr una respuesta virológica sostenida, definida como RNA viral indetectable luego de 12 semanas de terminado el TTO
**Se busca reducir o eliminar las complicaciones de la infeccion cronica, ppalmente la cirrosis
Que px con hepatitis C crónica se debe tratar?
Todos
Como es la efectividad de los esquemas actuales TTO para la hepatitis C crónica?
Logran respuesta virologica sostenida (RVS) de mas del 90 a 95% en la mayoría de las personas, con mínimos efectos adversos
Cual es el esquema de TTO actual para la hepatitis C crónica? cuales son sus características?
Eplucsa (sofosbuvir + velpatasvir)
Dosis (SOF/VEL) –> 400/100 mg VO, una vez al día, durante 12 semanas
Características:
** Se puede dar con o sin comidas
** Es PANGENOTÍPICO –> sirve para todos los genotipos
** No se puede usar en embarazadas
En que casos el TTO se debe asociar con Ribavirina?
- Cirrosis descompensada
- Genotipo 3 con cirrosis o falla previa
Como es el seguimiento de la hepatitis C crónica?
- Pedir nueva carga viral a las 48 semanas –> confirmar respuesta viral sostenida
- Pacientes con genotipo F3 y F4 –> hacer vigilancia de HCC de por vida con eco abdominal y AFP cada 6 meses, y hacer tamizaje de várices esofágicas
- Mantener tamizaje de HCC aunque haya regresión de fibrosis
