Hemorragia digestiva alta Flashcards
Que partes anatómicas incluye la HDA?
- Esofago
- Estomago
- Duodeno
Epidemiologia HDA
- Patologia de riesgo vital –> requiere atención de urgencia y hospitalización
- Incidencia variable:
- Aumenta con el envejecimiento y polifarmacia (uso de AINES aumentado)
- Disminuye por el manejo de Comorbilidades y erradicación de H Pylori
- Mortalidad 10 - 14%; varía según comorbilidades
- Etiologia varia según la población y edad
Definición HDA
Sangrado producido por una lesion ubicada entre el esófago y el duodeno, hasta el ángulo de Treitz
**OJO –> sangrados de cavidad oral o epistaxis NO SON HDA y por ende no son de manejo de gastroenterología
Como se clasifican las HDA y por que es importante hacerlo?
Clasificación:
1. HDA variceal –> propias de los px cirroticos
2. HDA no variceal
Es importante clasificarlas porque el manejo es distinto.
Cual es la ppal etiologia de las HDA?
Enfermedad úlcera péptica –> HDA no variceal
Causas de HDA no variceal
- Enfermedades erosivas o ulceras esofágicas
- Mallory Weiss
- Neoplasias GI
- Lesiones vasculares
- Úlcera de Cameron –> x hernias hiatales
- Idiopaticas
Sintomas y signos clasicos de la HDA
- Hematemeses –> vómitos con sangre que viene del tracto GI (por ende ya pasó por cierta digestión).
- Es oscura, con coágulos y restos alimentarios
- Imp diferenciarla de la hemoptisis, que es vómito con sangre que viene desde vía respiratoria –> sangre fresca con burbujas (aireada) - Melena –> deposiciones muy oscuras, pastosas y muy malolientes.
**NO SIEMPRE INDICA HDA - Hematoquezia –> deposiciones que vienen mezcladas con sangre, de color rojo oscuro y con restos de coágulos.
- Es más tipica de HDB, pero igual se puede dar en HDA cuando la hemorragia es muy masiva - Anemia, generalmente persistente
Como es el diagnostico de la HDA?
Es fundamentalmente CLINICO, evaluando:
- Control de SV
- Anamnesis
- Examen físico –> tipo de dolor abdominal orienta a distintas patologias
- Tacto rectal –> FUNDAMENTAL
- Descartar otro origen (nasal, oral o respiratorio)
- Estratificacion del riesgo
Que cosas se pueden evaluar con un tacto rectal?
- Detectar presencia de hemorroides, fisuras u otras manifestaciones externas que causen sangrado
- Buscar presencia de melena, tumores, hiperplasia prostática benigna, neoplasias
Que preguntar en la anamnesis como parte de la evaluación inicial?
- Edad
- Comorbilidades
- Uso de antiagregantes, TACO o AINES
- Ant Qx, ppalmente del tracto GI
- Sintomas previos al sangrado
- Cuantia de la pérdida de sangre (preguntar cuantas tazas de sangre fueron eliminadas)
- Numero de episodios de sangrado
- Episodios previos
- Estudios endoscopicos previos
- Si tuvo lipotimia o sincope
Que se debe consignar en el examen fisico como parte de la evaluación inicial?
- Control de SV
- Estado de conciencia
- Signos sugerentes de DHC
- Signos sugerentes de coagulopatías (equimosis o petequias)
- SIEMPRE REALIZAR TACTO RECTAL
Que examenes de laboratorio pedir como parter de la evaluacion inicial del px?
- Hemograma –> imp Hb, Htco y recuento de plaquetas para evaluar anemia
- Pruebas de coagulación –> para identificar coagulopatias
- BUN y creatinina
- Perfil hepático + albumina
- Clasificacion ABO/RH (grupo sanguíneo) –> por eventual necesidad de transfusión
- Lactato y enzimas cardiacas –> para ver hipoperfusion del px
Que escala se usa para hacer la estratificación de riesgo? porque es importante hacerlo?
Usar escala Glasgow - Blatchford score (GBS)
*Es imp porque permite guiar el manejo del px
Que elementos clínicos y de laboratorio incluye la GBS?
- PA
- BUN
- Hb
- Taquicardia
- Melena
- Síncope
- Antecedentes de falla hepática
- Antecedentes de falla cardiaca
Como se interpretan los resultados de la GBS?
Puntaje menor o igual a 1 –> px se da de alta y vuelve al dia siguiente para realizarse EDA ambulatoria
Puntaje mayor o igual a 2 –> se hospitaliza
Cual es el objetivo del manejo de la HDA?
Controlar la hemorragia, prevenir el resangrado y prevenir la muerte
Como se divide el manejo de la HDA?
En 3 etapas:
- Pre endoscopia
- Endoscopia
- Post endoscopia
En que consiste el manejo pre endoscopia de la HDA?
- Evaluacion inicial y estratificación del riesgo
- Estimar la magnitud del sangrado
- Reanimacion con fluidos
- Manejo de via aérea –> intubacion orotraqueal si es necesario
- Transfusion de hemoderivados si es necesario
- Fármacos –> IBP, prokineticos, vasopresores, ATB, posible acido tranexamico + SNG
Por que es importante la reanimación de fluidos pre EDA?
Porque se ha demostrado que los px en quienes NO se hace reanimación mueren mas
En que consiste la reanimación pre EDA?
Aporte de fluidos CRISTALOIDES:
- Suero fisiologico o Ringer lactato (IDEAL)
- Reponer el 50% de la pérdida de volumen estimada en 30 a 45 min
- Instalar 3 vias venosas periféricas gruesas + monitoreo hemodinámica
- Evitar hipotermia –> se hace calentando un poco los fluidos antes de administrarlos
- Evaluar la necesidad de intubacion orotraqueal en caso de hematemesis y compromiso de conciencia, o cuando la comorbilidad lo justifique
Como se estima la magnitud de volumen perdido?
Se estima mediante parámetros clínicos:
1. FC –> la taquicardia es el primer signo de perdida de volumen que aparece.
Si se administra volumen al px y la FC aun no baja, significa que falta reponer aun mas.
Si con la administración de volumen estimada la FC baja, significa que estuvo buena la estimación
- PA –> signo tardío. La caida de PA empieza ante pérdida de 1 - 1,5 L de volumen
- FR –> a mayor avance hacia el shock, mayor FR –> polipnea (taquicardia + batipnea)
- Oliguria o anuria –> diuresis es un marcador de volemia. Poner sonda foley para medir diuresis.
Si hay anuria –> probablemente px está en shock avanzado
Luego de la reanimación, que se debe considerar?
Uso de hemoderivados, con el fin de corregir la anemia
Hasta que niveles de Hb se debe corregir la anemia?
NO HAY QUE LLEGAR A NIVELES NORMALES DE Hb –> se ha demostrado que esto implica sobrecarga de volumen para el px, lo cual es más perjudicial y aumenta la mortalidad
Por ende, se prefiere una estrategia restrictiva –> la meta de Hb es de 7%, y de 9% en px con comorbilidad CV
Ante que valor de Hb se debe comenzar terapia transfusional? Importa cual muestra de Hb se considera para esto?
Con Hb menor a 7g/dl, o menor a 9 en px con comorbilidad CV
SI IMPORTA –> porque la primera muestra (de ingreso) generalmente no muestra la Hb real. Esto porque después de la reanimación con fluidos, la Hb suele bajar debido a la hemodilucion –> esta será la Hb más real.
Entonces, se debe considerar a partir de la segunda muestra de Hb (post reanimación)
Se recomienda la corrección de coagulación en HDA no variceal?
Solo en casos de sangrado activo y uso de anticoagulantes
**OJO –> no debe retrasar el estudio endoscopico
Que fármacos se consideran dentro del manejo pre EDA de la HDA?
- IBP
- Prokineticos
- Acido tranexamico
Como es el manejo con IBP?
Omeprazol 80mg en bolo EV, luego 8mg/hr EV o 40 mg/6 hrs EV
- Disminuyen la acidez gastrica, dandole más posibilidades de sanar a una ulcera péptica
- Se administra horas antes de la EDA
- En HDA no variceal, reducen la necesidad de terapia endoscopica
Como es el manejo con prokinéticos?
- Aumentan la contractibilidad de la cámara gástrica para evacuar contenido al intestino delgado
- Se considera sobre frente a hematemesis reciente
- Eritromicina 250 mg EV 30 min antes de la EDA –> reduce la necesidad de repetir los estudios endoscopicos porque mejora la visualización
**No está estudiado el uso de domperidona ni de levosulpiride
Como es el manejo con SNG?
NO RECOMENDADO
Como es el manejo con ácido tranexámico (Espercil)?
Ya no se usa en HDA, sino que se usa para sangrados asociados a trauma
Que es lo principal que hay que hacer en una HDA previo a la EDA?
IBP + volumen
Como debe estar el px antes de realizar la EDA?
Hemodinamicamente estable
Cuales son las utilidades de la EDA?
- Diagnostica y terapéutica
- Tmbn en HDA no variceal establece pronostico y es la base para definir el manejo post endoscopico
- Asociado a un buen manejo pre y post endoscopico, reduce la necesidad de transfusiones, cirugia y mortalidad
Cuando se realiza la EDA (temporalidad)?
HDA variceal –> antes de las 12 hrs desde el dx
HDA no variceal –> a las 12 y 24 hrs desde el dx
**Mientras antes se haga la EDA mejor, pero generalmente no se suele hacer antes de las 6 hrs, porque primero hay que hacer el manejo pre EDA y tener al px hemodinamicamente estable
Características de las causas de HDA no variceal
- Enf ulcera péptica –> mas frecuente. Se relaciona con el uso de aspirina o AINES crónico. Clinica –> dolor abdominal tipo ulceroso y frente, que cede con el consumo de alimentos. Hay presencia de sintomas nocturnos que despiertan al px.
- Gastritis y duodenitis –> Clinica similar a UP, con la diferencia de que estos cuadros NO presentan sintomas nocturnos, y el dolor NO cede con la ingesta de alimentos
- Sd Mallory Weiss –> se sospecha frente a historia repetida de nauseas y vomitos
- Neoplasias GI
- Malformaciones arteriovenosas –> dan hemorragias masivas sin muchos sintomas
- Esofagitis –> habrá historia de reflujo, pirosis y exceso de líquido ácido
Como se clasifican las úlceras pépticas?
Mediante la observación de la ulcera en la endoscopia –> Clasificacion de Forrest:
1. Lesiones de alto riesgo –> se deben resolver endocopicamente, o el riesgo de resangrado es altísimo
- Forrest IA –> sangrado activo pulsatil
- Forrest IB –> sangrado en napa
- Forrest IIA –> hay un vaso sanguíneo visible, pero no sangrando
- Lesiones de riesgo intermedio:
- Forrest IIB –> lesion ulcerosa con un coagulo adherido (no sangra) - Lesiones de bajo riesgo:
- Forrest IIC –> hay mácula plana (se ve un vaso sanguíneo bajo la fibrina)
- Forrest III –> lesion cicatrizada con fondo limpio
TTO de las ulceras de alto riesgo (Forrest IA, IB y IIA)
- TTO endoscopico para la hemostasia
- Hospitalizar y dar IBP EV a dosis altas x 3 dias. Después evaluar traslape a VO
**No es necesario dejar al px en ayuno post endoscopia –> dejarlo con régimen liviano - blando
Que TTOs endoscopicos existen para las úlceras de alto riesgo?
- Inyectorerapia –> no se usa sola, sino que asociada a otra terapia, porque es transitoria.
Se inyecta solución de suero fisiologico + adrenalina en el borde de la ulcera para lograr vasoconstricción. Esto permite parar el sangrado transitoriamente, para ver la lesion y proseguir con otra terapia - Electrocoagulacion –> se coloca un transductor sobre la ulcera y se quema la lesion a través de electricidad y coagulación. Puede ser:
- Sin contacto –> coagulación con argon plasma (gas)
- Con contacto –> sondas calientes
- Clips –> se insertan en la lesion, y luego el clip se cae solo a las 2 a 3 semanas, quedando cicatrizada la lesion.
De que depende cual TTO endoscopico hacer para las úlceras de alto riesgo?
- Disponibilidad que se tenga
- Tipo de lesion, su complejidad y su ubicación
TTO de las ulceras de riesgo intermedio (Forrest IIB)
Muy discutido –> algunos dicen que es mejor no hacer nada y otros dicen que hay que sacar el coágulo y tratar la lesion endoscopicamente
Que se hace si durante la EDA se toma test de ureasa y sale positivo?
Hacer erradicación de H Pylori
TTO de las ulceras de bajo riesgo (Forrest IIC o III)
- No es necesario TTO endoscopico
- Dieta regular
- Manejo ambulatorio –> IBP VO por 2 a 3 semanas
- Testear para H Pylori
Indicaciones para terapias alternativas de ulceras pépticas
- HDA no variceal masiva que no logra estabilización hemodinámica pese a reanimación
- Fracaso endoscopico en el control de la HDA
- Resangrado tras dos intentos de control endoscopico
Cuales son las opciones de terapia alternativa para ulceras pépticas?
- Terapia endovascular por radiologia intervencional –> embolizacion con Coils
- TTO quirúrgico
Manejo post endoscopico para HDA no variceal
- Erradicacion de H Pylori en caso de infeccion
- Discontinuar AINES
- Discontinuar aspirina, salvo excepciones
- Continuar con IBP a largo plazo en casos de causa desconocida
Generalidades del manejo de las HDA variceales
- La sola presencia de varices esofágicas o gástricas obligan a su TTO endoscopico –> se tratan así aunque no estén sangrando
- Manejo en UCI
- Prevencion de PBE
- Prevencion de SHR
- Prevencion de EH
Como se clasifican las varices? cual es la mas frecuente?
- Esofágicas –> Clasificacion de Baveno según tamaño:
- Grandes –> mas de 5 mm
- Pequeñas –> menos de 5 mm
**LAS ESOFAGICAS SON LAS MAS FRECUENTES - Esofago - gastricas
- Gastricas
Manejo pre EDA de la HDA variceal
Lo mismo que para la HDA no variceal, pero se agrega:
1. TERLIPRESINA (vasopresor) –> 2 mg EV antes de la EDA, y luego 1 a 2 mg c/4-6hs durante 2 a 5 dias
- TTO ATB para prevención de PBE –> ceftriaxona 1 gr EV c/24 hrs por 5 - 7 dias
RAMS de la terlipresina
- Aumento de la PA
- EPA
- Hiponatremia –> PPAL –> por ende hay que controlar con ELP
Manejo endoscopico de las HDA variceales
RECORDAR –> Toda várice requiere TTO endoscopico!!!!!
Várices esofágicas –> ligadura con bandas elásticas
Varices gástricas –> inyección de agente esclerosante
Que son las GOV 1?
Varices que vienen del esofago y continuan por la curvatura menor
Que son las GOV 2?
varices que vienen del esofago y continuan hasta el fondo gástrico
Que son las IGV 1 y 2?
Varices de cualquier parte del estomago (incluido duodeno)
Cuando se usan terapias puente en el manejo de las HDA variceal?
En caso de que:
- No se disponga EDA
- Hay sangrado activo que no se logra controlar endoscópicamente
**Sirven para reanimar al px hasta que se tenga posibilidad de EDA
Que tipos de terapias puentes para el manejo de las HDA variceal existen?
- Sonda o baloncestístico de Sengstaken –> es como una SNG que tiene un balón gástrico y otro esofágico –> se inflan para lograr hemostasia por presion –> px deja de sangrar porque se le comprime el sitio de sangrado.
Tiene varios riesgos —> neumonía aspirativa, isquemia del esofago
DURACION MAX –> 12 HRS - Prótesis esofágicas –> GOLD STANDARD –> se instala una prótesis via SNG, la cual se expande en el esofago. Es muy efectiva pero poco disponible,
DURACION MAX –> UNA SEMANA - TIPS –> se instala una prótesis autoexpansible por angiografía. Crea un canal de baja resistencia entre la rama intrahepatica de vena porta y vena hepatica –> disminuye la presion portal
