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Gastro - Nutrición > Hemorragia digestiva alta > Flashcards

Hemorragia digestiva alta Flashcards

1
Q

Que partes anatómicas incluye la HDA?

A
  • Esofago
  • Estomago
  • Duodeno
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Q

Epidemiologia HDA

A
  • Patologia de riesgo vital –> requiere atención de urgencia y hospitalización
  • Incidencia variable:
    • Aumenta con el envejecimiento y polifarmacia (uso de AINES aumentado)
    • Disminuye por el manejo de Comorbilidades y erradicación de H Pylori
  • Mortalidad 10 - 14%; varía según comorbilidades
  • Etiologia varia según la población y edad
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3
Q

Definición HDA

A

Sangrado producido por una lesion ubicada entre el esófago y el duodeno, hasta el ángulo de Treitz

**OJO –> sangrados de cavidad oral o epistaxis NO SON HDA y por ende no son de manejo de gastroenterología

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4
Q

Como se clasifican las HDA y por que es importante hacerlo?

A

Clasificación:
1. HDA variceal –> propias de los px cirroticos
2. HDA no variceal

Es importante clasificarlas porque el manejo es distinto.

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5
Q

Cual es la ppal etiologia de las HDA?

A

Enfermedad úlcera péptica –> HDA no variceal

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6
Q

Causas de HDA no variceal

A
  • Enfermedades erosivas o ulceras esofágicas
  • Mallory Weiss
  • Neoplasias GI
  • Lesiones vasculares
  • Úlcera de Cameron –> x hernias hiatales
  • Idiopaticas
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7
Q

Sintomas y signos clasicos de la HDA

A
  1. Hematemeses –> vómitos con sangre que viene del tracto GI (por ende ya pasó por cierta digestión).
    - Es oscura, con coágulos y restos alimentarios
    - Imp diferenciarla de la hemoptisis, que es vómito con sangre que viene desde vía respiratoria –> sangre fresca con burbujas (aireada)
  2. Melena –> deposiciones muy oscuras, pastosas y muy malolientes.
    **NO SIEMPRE INDICA HDA
  3. Hematoquezia –> deposiciones que vienen mezcladas con sangre, de color rojo oscuro y con restos de coágulos.
    - Es más tipica de HDB, pero igual se puede dar en HDA cuando la hemorragia es muy masiva
  4. Anemia, generalmente persistente
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8
Q

Como es el diagnostico de la HDA?

A

Es fundamentalmente CLINICO, evaluando:
- Control de SV
- Anamnesis
- Examen físico –> tipo de dolor abdominal orienta a distintas patologias
- Tacto rectal –> FUNDAMENTAL
- Descartar otro origen (nasal, oral o respiratorio)
- Estratificacion del riesgo

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9
Q

Que cosas se pueden evaluar con un tacto rectal?

A
  • Detectar presencia de hemorroides, fisuras u otras manifestaciones externas que causen sangrado
  • Buscar presencia de melena, tumores, hiperplasia prostática benigna, neoplasias
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10
Q

Que preguntar en la anamnesis como parte de la evaluación inicial?

A
  • Edad
  • Comorbilidades
  • Uso de antiagregantes, TACO o AINES
  • Ant Qx, ppalmente del tracto GI
  • Sintomas previos al sangrado
  • Cuantia de la pérdida de sangre (preguntar cuantas tazas de sangre fueron eliminadas)
  • Numero de episodios de sangrado
  • Episodios previos
  • Estudios endoscopicos previos
  • Si tuvo lipotimia o sincope
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11
Q

Que se debe consignar en el examen fisico como parte de la evaluación inicial?

A
  • Control de SV
  • Estado de conciencia
  • Signos sugerentes de DHC
  • Signos sugerentes de coagulopatías (equimosis o petequias)
  • SIEMPRE REALIZAR TACTO RECTAL
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12
Q

Que examenes de laboratorio pedir como parter de la evaluacion inicial del px?

A
  • Hemograma –> imp Hb, Htco y recuento de plaquetas para evaluar anemia
  • Pruebas de coagulación –> para identificar coagulopatias
  • BUN y creatinina
  • Perfil hepático + albumina
  • Clasificacion ABO/RH (grupo sanguíneo) –> por eventual necesidad de transfusión
  • Lactato y enzimas cardiacas –> para ver hipoperfusion del px
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13
Q

Que escala se usa para hacer la estratificación de riesgo? porque es importante hacerlo?

A

Usar escala Glasgow - Blatchford score (GBS)
*Es imp porque permite guiar el manejo del px

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14
Q

Que elementos clínicos y de laboratorio incluye la GBS?

A
  • PA
  • BUN
  • Hb
  • Taquicardia
  • Melena
  • Síncope
  • Antecedentes de falla hepática
  • Antecedentes de falla cardiaca
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15
Q

Como se interpretan los resultados de la GBS?

A

Puntaje menor o igual a 1 –> px se da de alta y vuelve al dia siguiente para realizarse EDA ambulatoria

Puntaje mayor o igual a 2 –> se hospitaliza

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16
Q

Cual es el objetivo del manejo de la HDA?

A

Controlar la hemorragia, prevenir el resangrado y prevenir la muerte

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17
Q

Como se divide el manejo de la HDA?

A

En 3 etapas:
- Pre endoscopia
- Endoscopia
- Post endoscopia

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18
Q

En que consiste el manejo pre endoscopia de la HDA?

A
  • Evaluacion inicial y estratificación del riesgo
  • Estimar la magnitud del sangrado
  • Reanimacion con fluidos
  • Manejo de via aérea –> intubacion orotraqueal si es necesario
  • Transfusion de hemoderivados si es necesario
  • Fármacos –> IBP, prokineticos, vasopresores, ATB, posible acido tranexamico + SNG
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19
Q

Por que es importante la reanimación de fluidos pre EDA?

A

Porque se ha demostrado que los px en quienes NO se hace reanimación mueren mas

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20
Q

En que consiste la reanimación pre EDA?

A

Aporte de fluidos CRISTALOIDES:
- Suero fisiologico o Ringer lactato (IDEAL)
- Reponer el 50% de la pérdida de volumen estimada en 30 a 45 min
- Instalar 3 vias venosas periféricas gruesas + monitoreo hemodinámica
- Evitar hipotermia –> se hace calentando un poco los fluidos antes de administrarlos
- Evaluar la necesidad de intubacion orotraqueal en caso de hematemesis y compromiso de conciencia, o cuando la comorbilidad lo justifique

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21
Q

Como se estima la magnitud de volumen perdido?

A

Se estima mediante parámetros clínicos:
1. FC –> la taquicardia es el primer signo de perdida de volumen que aparece.
Si se administra volumen al px y la FC aun no baja, significa que falta reponer aun mas.
Si con la administración de volumen estimada la FC baja, significa que estuvo buena la estimación

  1. PA –> signo tardío. La caida de PA empieza ante pérdida de 1 - 1,5 L de volumen
  2. FR –> a mayor avance hacia el shock, mayor FR –> polipnea (taquicardia + batipnea)
  3. Oliguria o anuria –> diuresis es un marcador de volemia. Poner sonda foley para medir diuresis.
    Si hay anuria –> probablemente px está en shock avanzado
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22
Q

Luego de la reanimación, que se debe considerar?

A

Uso de hemoderivados, con el fin de corregir la anemia

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23
Q

Hasta que niveles de Hb se debe corregir la anemia?

A

NO HAY QUE LLEGAR A NIVELES NORMALES DE Hb –> se ha demostrado que esto implica sobrecarga de volumen para el px, lo cual es más perjudicial y aumenta la mortalidad

Por ende, se prefiere una estrategia restrictiva –> la meta de Hb es de 7%, y de 9% en px con comorbilidad CV

24
Q

Ante que valor de Hb se debe comenzar terapia transfusional? Importa cual muestra de Hb se considera para esto?

A

Con Hb menor a 7g/dl, o menor a 9 en px con comorbilidad CV

SI IMPORTA –> porque la primera muestra (de ingreso) generalmente no muestra la Hb real. Esto porque después de la reanimación con fluidos, la Hb suele bajar debido a la hemodilucion –> esta será la Hb más real.
Entonces, se debe considerar a partir de la segunda muestra de Hb (post reanimación)

25
Q

Se recomienda la corrección de coagulación en HDA no variceal?

A

Solo en casos de sangrado activo y uso de anticoagulantes
**OJO –> no debe retrasar el estudio endoscopico

26
Q

Que fármacos se consideran dentro del manejo pre EDA de la HDA?

A
  1. IBP
  2. Prokineticos
  3. Acido tranexamico
27
Q

Como es el manejo con IBP?

A

Omeprazol 80mg en bolo EV, luego 8mg/hr EV o 40 mg/6 hrs EV

  • Disminuyen la acidez gastrica, dandole más posibilidades de sanar a una ulcera péptica
  • Se administra horas antes de la EDA
  • En HDA no variceal, reducen la necesidad de terapia endoscopica
28
Q

Como es el manejo con prokinéticos?

A
  • Aumentan la contractibilidad de la cámara gástrica para evacuar contenido al intestino delgado
  • Se considera sobre frente a hematemesis reciente
  • Eritromicina 250 mg EV 30 min antes de la EDA –> reduce la necesidad de repetir los estudios endoscopicos porque mejora la visualización

**No está estudiado el uso de domperidona ni de levosulpiride

29
Q

Como es el manejo con SNG?

A

NO RECOMENDADO

30
Q

Como es el manejo con ácido tranexámico (Espercil)?

A

Ya no se usa en HDA, sino que se usa para sangrados asociados a trauma

31
Q

Que es lo principal que hay que hacer en una HDA previo a la EDA?

A

IBP + volumen

32
Q

Como debe estar el px antes de realizar la EDA?

A

Hemodinamicamente estable

33
Q

Cuales son las utilidades de la EDA?

A
  • Diagnostica y terapéutica
  • Tmbn en HDA no variceal establece pronostico y es la base para definir el manejo post endoscopico
  • Asociado a un buen manejo pre y post endoscopico, reduce la necesidad de transfusiones, cirugia y mortalidad
34
Q

Cuando se realiza la EDA (temporalidad)?

A

HDA variceal –> antes de las 12 hrs desde el dx

HDA no variceal –> a las 12 y 24 hrs desde el dx

**Mientras antes se haga la EDA mejor, pero generalmente no se suele hacer antes de las 6 hrs, porque primero hay que hacer el manejo pre EDA y tener al px hemodinamicamente estable

35
Q

Características de las causas de HDA no variceal

A
  1. Enf ulcera péptica –> mas frecuente. Se relaciona con el uso de aspirina o AINES crónico. Clinica –> dolor abdominal tipo ulceroso y frente, que cede con el consumo de alimentos. Hay presencia de sintomas nocturnos que despiertan al px.
  2. Gastritis y duodenitis –> Clinica similar a UP, con la diferencia de que estos cuadros NO presentan sintomas nocturnos, y el dolor NO cede con la ingesta de alimentos
  3. Sd Mallory Weiss –> se sospecha frente a historia repetida de nauseas y vomitos
  4. Neoplasias GI
  5. Malformaciones arteriovenosas –> dan hemorragias masivas sin muchos sintomas
  6. Esofagitis –> habrá historia de reflujo, pirosis y exceso de líquido ácido
36
Q

Como se clasifican las úlceras pépticas?

A

Mediante la observación de la ulcera en la endoscopia –> Clasificacion de Forrest:
1. Lesiones de alto riesgo –> se deben resolver endocopicamente, o el riesgo de resangrado es altísimo
- Forrest IA –> sangrado activo pulsatil
- Forrest IB –> sangrado en napa
- Forrest IIA –> hay un vaso sanguíneo visible, pero no sangrando

  1. Lesiones de riesgo intermedio:
    - Forrest IIB –> lesion ulcerosa con un coagulo adherido (no sangra)
  2. Lesiones de bajo riesgo:
    - Forrest IIC –> hay mácula plana (se ve un vaso sanguíneo bajo la fibrina)
    - Forrest III –> lesion cicatrizada con fondo limpio
37
Q

TTO de las ulceras de alto riesgo (Forrest IA, IB y IIA)

A
  1. TTO endoscopico para la hemostasia
  2. Hospitalizar y dar IBP EV a dosis altas x 3 dias. Después evaluar traslape a VO
    **No es necesario dejar al px en ayuno post endoscopia –> dejarlo con régimen liviano - blando
38
Q

Que TTOs endoscopicos existen para las úlceras de alto riesgo?

A
  1. Inyectorerapia –> no se usa sola, sino que asociada a otra terapia, porque es transitoria.
    Se inyecta solución de suero fisiologico + adrenalina en el borde de la ulcera para lograr vasoconstricción. Esto permite parar el sangrado transitoriamente, para ver la lesion y proseguir con otra terapia
  2. Electrocoagulacion –> se coloca un transductor sobre la ulcera y se quema la lesion a través de electricidad y coagulación. Puede ser:
    • Sin contacto –> coagulación con argon plasma (gas)
    • Con contacto –> sondas calientes
  3. Clips –> se insertan en la lesion, y luego el clip se cae solo a las 2 a 3 semanas, quedando cicatrizada la lesion.
39
Q

De que depende cual TTO endoscopico hacer para las úlceras de alto riesgo?

A
  • Disponibilidad que se tenga
  • Tipo de lesion, su complejidad y su ubicación
40
Q

TTO de las ulceras de riesgo intermedio (Forrest IIB)

A

Muy discutido –> algunos dicen que es mejor no hacer nada y otros dicen que hay que sacar el coágulo y tratar la lesion endoscopicamente

41
Q

Que se hace si durante la EDA se toma test de ureasa y sale positivo?

A

Hacer erradicación de H Pylori

42
Q

TTO de las ulceras de bajo riesgo (Forrest IIC o III)

A
  • No es necesario TTO endoscopico
  • Dieta regular
  • Manejo ambulatorio –> IBP VO por 2 a 3 semanas
  • Testear para H Pylori
43
Q

Indicaciones para terapias alternativas de ulceras pépticas

A
  • HDA no variceal masiva que no logra estabilización hemodinámica pese a reanimación
  • Fracaso endoscopico en el control de la HDA
  • Resangrado tras dos intentos de control endoscopico
44
Q

Cuales son las opciones de terapia alternativa para ulceras pépticas?

A
  • Terapia endovascular por radiologia intervencional –> embolizacion con Coils
  • TTO quirúrgico
45
Q

Manejo post endoscopico para HDA no variceal

A
  • Erradicacion de H Pylori en caso de infeccion
  • Discontinuar AINES
  • Discontinuar aspirina, salvo excepciones
  • Continuar con IBP a largo plazo en casos de causa desconocida
46
Q

Generalidades del manejo de las HDA variceales

A
  • La sola presencia de varices esofágicas o gástricas obligan a su TTO endoscopico –> se tratan así aunque no estén sangrando
  • Manejo en UCI
  • Prevencion de PBE
  • Prevencion de SHR
  • Prevencion de EH
47
Q

Como se clasifican las varices? cual es la mas frecuente?

A
  1. Esofágicas –> Clasificacion de Baveno según tamaño:
    - Grandes –> mas de 5 mm
    - Pequeñas –> menos de 5 mm
    **LAS ESOFAGICAS SON LAS MAS FRECUENTES
  2. Esofago - gastricas
  3. Gastricas
48
Q

Manejo pre EDA de la HDA variceal

A

Lo mismo que para la HDA no variceal, pero se agrega:
1. TERLIPRESINA (vasopresor) –> 2 mg EV antes de la EDA, y luego 1 a 2 mg c/4-6hs durante 2 a 5 dias

  1. TTO ATB para prevención de PBE –> ceftriaxona 1 gr EV c/24 hrs por 5 - 7 dias
49
Q

RAMS de la terlipresina

A
  • Aumento de la PA
  • EPA
  • Hiponatremia –> PPAL –> por ende hay que controlar con ELP
50
Q

Manejo endoscopico de las HDA variceales

A

RECORDAR –> Toda várice requiere TTO endoscopico!!!!!

Várices esofágicas –> ligadura con bandas elásticas

Varices gástricas –> inyección de agente esclerosante

51
Q

Que son las GOV 1?

A

Varices que vienen del esofago y continuan por la curvatura menor

52
Q

Que son las GOV 2?

A

varices que vienen del esofago y continuan hasta el fondo gástrico

53
Q

Que son las IGV 1 y 2?

A

Varices de cualquier parte del estomago (incluido duodeno)

54
Q

Cuando se usan terapias puente en el manejo de las HDA variceal?

A

En caso de que:
- No se disponga EDA
- Hay sangrado activo que no se logra controlar endoscópicamente

**Sirven para reanimar al px hasta que se tenga posibilidad de EDA

55
Q

Que tipos de terapias puentes para el manejo de las HDA variceal existen?

A
  1. Sonda o baloncestístico de Sengstaken –> es como una SNG que tiene un balón gástrico y otro esofágico –> se inflan para lograr hemostasia por presion –> px deja de sangrar porque se le comprime el sitio de sangrado.
    Tiene varios riesgos —> neumonía aspirativa, isquemia del esofago
    DURACION MAX –> 12 HRS
  2. Prótesis esofágicas –> GOLD STANDARD –> se instala una prótesis via SNG, la cual se expande en el esofago. Es muy efectiva pero poco disponible,
    DURACION MAX –> UNA SEMANA
  3. TIPS –> se instala una prótesis autoexpansible por angiografía. Crea un canal de baja resistencia entre la rama intrahepatica de vena porta y vena hepatica –> disminuye la presion portal

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