SCA e IAM

Question 1

Qual a fisiopatologia da SCC?

Answer 1

É uma placa estável dentro da coronária (o core lipídico é pequeno e a capa fibrótica é grande).

Question 2

O que é necessário para sair de uma SCC para uma SCA?

Answer 2

Essa placa deve instabilizar (aumento do core lipídico), podendo haver rompimento. Uma placa instável tende a evoluir para as SCAs (angina instável e IAM).

Question 3

Qual o QC da angina estável?

Answer 3

1) Dor definitivamente angiona (AE típica): dor retroesternal, que pode irradiar para ombro, pescoço e braço esquerdo, sendo desencadeada por esforço e melhora com repouso após 10 minutos ou com o uso de nitrato.

Question 4

Como dx a AE?

Answer 4

O dx é retrospectivo, pois não é comum o paciente chegar com a angina estável típica no hospital. Portanto, eu tenho que provocar uma isquemia no paciente para dx a angina estável - testes provocativos de isquemia.

Question 5

Como escolher o teste provocativo de isquemia para dx da AE?

Answer 5

Devo primeiro definir se a pessoa CONSEGUE fazer exercício. Se ela consegue, devo me perguntar se durante o exercício eu vou conseguir identificar a isquemia no ECG (e para isso eu preciso ter um ECG de base fora do esforço que seja sem alterações muito características que permitam que eu visualize a isquemia durante o exame). Ou seja, eu só vou usar o teste ergométrico desde que oo ECG basal seja normal e que ele consiga fazer o exercício. Se o ECG apresentar sobrecarga ventricular esquerda (HVE) ou um BRE, ficará difícil de identificar o desnível do seguimento ST. Se o ECG for anormal, eu vou verificar a isquemia durante o exercício através do exame de imagem (cintilografia ou eco).
Caso o paciente não consiga fazer exercício, eu estresso o coração através de droga (teste do estresse farmacológico), usando drogas que aumentam o consumo miocárdico de oxigênio. Como a cintilogarfia com dipiridamol (pode induzir broncoespasmo - CUIDADO COM ASMÁTICO - usar adenosina nesses pacientes) ou adenosina. Outro exame é o eco com a dobutamina.

Question 6

Como é o teste ergométrico?

Answer 6

Eu avalio o tempo, o ECG, a PA e os sintomas. Durante o esforço, se ele apresentar infra de ST, pode ou não ser normal. Um infra ST que chama atenção é aquele maior ou igual a 1 mm. O teste ergométrico é mais sensível conforme mais FR ele apresentar.

Question 7

Quais os resultados de alto risco do teste ergométrico (de ele piorar ou morrer)?

Answer 7

Isso quer dizer que eu deva investigar melhor (CAT). Isquemia no estágio 1 de bruce, infra maior-igual a 2 mm, arritmia ventricular, abre um distúrbio de condução (BR, BAV), déficit inotrópico (queda na PAS), demora mais que 5 minutos para recuperar o infra.

Question 8

Qual o tratamento da AE?

Answer 8

1) Não farmacológico: interromper tabagismo, perda de peso, atividade física, tratamento de comorbidades.
2) Farmacológico:

Question 9

Faramcológico

Answer 9

1) Antianginoso: BB (escolha - reduz consumo de O2 pelo miocárdio), BCC (não di-hidro), nitratos de longa duração (hoje é adicionado às outras drogas pois ele pode promover taquifilaxia - possui um efeito de tolerância, necessitando de drogas cada vez maiores para produzir efeito).
2) Vasculoprotetores (drogas que deixam a placa estável): AAS e estatinas (de forma agressiva - pode ser prescrita mesmo que não haja dislipidemia).
3) Resgate em caso de dor: nitrato sublingual (e procurar o hospital).
4) Vacinação: a inflamação decorrente da infecção é fator de piora CV - influenza e pneumococo.

Question 10

Quando indicar o CAT na AE?

Answer 10

Fatores de alto risco no teste provocativo de isquemia, refratariedade ao tratamento clínico, angina pós PCR abortada ou angina + ICC. É o padrão-ouro para dx.

Question 11

Qual a conduta após o CAT?

Answer 11

Se houver lesão, devo escolher entre cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) ou angioplastia (ICP - intervenção coronariana percutânea). Isso pode ser auxiliado pelo escore syntax: se for baixo (menor igual a 22), se benefia mais da ICP. Se for mais alto (> 33), se beneficia mais da CRVM.

Question 12

Quais situações a CRVM são melhores para o paciente com AE?

Answer 12

• Tronco de coronária com obstrução mair/igual a 50% (hoje tem feito ICP nesses pacientes também) ou lesão grave da origem da DA ou circunflexa,
• IVE e/ou DM e/ou isqumia > 10% do miocárdio e doença bivascular sendo que uma é obstrução da DA maior igual a 70%. Ou se ele é trivascular.
• Se CI à angioplastia ou refratariedade.
  *Quanto mais lesão em tronco de coronária esquerda, quanto mais DM, quando mais músculo em risco, quanto mais IC = mais se beneficia da cx.

Question 13

Qual a cirurgia usada na CRVM?

Answer 13

Ponte de safema ou mamária (torácica interna). Esta é melhor (o conduto arterial permanece aberto por mais tempo do que a safena - maior patência). Porém, a ponte de safena é mais fácil de fazer.

Question 14

Profissiões e CAT.

Answer 14

Determinadas profissiões onde, naquela profissão, se ele interromper aquela função ele possa trazer risco para si ou para outros (ex: piloto de avião), eu devo ser AGRESSIVO na investigação - por isso o CAT é importante nessas situações.

Question 15

IAM prévio e investigação.

Answer 15

Paciente com IAM prévio faz com que, na investigação de uma nova AE, os exames de imagem não sejam adequados, sendo melhor realizar o CAT (na impossibilidade de teste ergométrico).

Question 16

Qual a conduta em um apcietne que chegou com dor no peito no PS?

Answer 16

1) Anamnese e EF (direcionados).
2) ECG (até 10 minutos).
3) Marcadores de necrose.

Question 17

Qual o QC do paciente com SCA?

Answer 17

A anamnese e EF podem estar normais, alterados ou se manifestar inicialmente como PCR. Além disso, pode ser silencioso em 25% dos casos (mulher idosa, com DM, DRC e tx cardíaco).
Do ponto de vista CV: SEMPRE perguntar da irradiação da dor.
Além disso: SEMPRE checar PA nos DOIS braços, pulsos nos 4 membros, FC, B3 (IVE) e sopros novos (pode ser rotura de m. papilar).
Ap respiratório: saber se o pulmão está encharcando ou não - ruídos adventícios.

Question 18

O que significa, na prova (e em alguns casos práticos), dor no peito + irradiação para dorso?

Answer 18

DAA. Pode ser IAM, mas é mais comum DAA.

Question 19

Qual o achado do ECG de um paciente com dor no peito que sugere SCA?

Answer 19

1) Suboclusão (trombo plaquetário): o ECG pode ser normal ou haver inversão simétrica da onda T ou infra de ST.
2) Oclusão completa (trombo completo, com rede de fibrina, hcs e plaquetas): o ECG pode ser normal ou elevação do ST (supra).

Question 20

Quando eu preciso da troponina para identificar o IAM?

Answer 20

Na suboclusão, pois pode ser angina instável ou o IAM sem supra. Essa diferenciação é feita pela dosagem da troponina, pois se estiver negativa, é angina instável. Se for positiva, é IAM sem supra.
O IAM com supra eu JÁ SEI que a troponina vai vir positiva.

Question 21

Quais os marcadores de necrose?

Answer 21

A troponina É o marcador de ESCOLHA (mais S e E, e determina o risco CV - quanto maior o nv de troponina, maior o RCV). Não há motivo para pedir outro marcador bioquímico de necrose.

Question 22

Qual a conduta inicial da SCA?

Answer 22

1) MOV: monitorização cardíaca, oxímetro (determinar se precisa ou não de O2) e veia (AVP). É importante, também, ter um desfibrilador perto.
2) MONABICHA: morfina (quando a dor for refratária à utilização das drogas anti-anginosas - nitrato ou BB), oxigênio (quando SatO2 < 90%, RCV moderado/alto ou dispneico), nitrato (SL 5 mg repetindo até 3x - EV se refratário, EAP ou HAS), AAS (TENHO QUE USAR SEMPRE, exceto se alergia), BB VO (CUIDADO se > 70a, FC > 110 ou PAS < 120 - por risco disso ser IVE = tomar cuidado para não descompensar ele), IECA (quando paciente estável e: IAM anterior, IC, FE < 40 ou DRC), clopidogrel (anti-ADP), heparina e atorvastatina (assim que estável - apesar de não ser a mais potente*, é a mais estudada).
*A rosuvastatina é a mais potente.

Question 23

Detalhes:

Answer 23

• Clopidogrel: é o melhor no IAM com supra + trombolítico.
• Ticagrelol e prasugrel: são mais potentes, mas com risco maior de sangramento que o clopidogrel.
• Prasugrel: não usar se histórico de AVC.
• Não usar M N e B em: infarto de VD.
• Não usar o B em: SCA desencadeada por cocaína ou IVE.
• Não usar o N se: usou droga para disfunção erétil (viagra).

Question 24

Qual o tto da suboclusão (angina instável ou IAM s/ ST)?

Answer 24

1) Devo fazer o escore HEART para auxuliar se eu devo ou não dar alta para esse paciente: menor-igual a 3 pontos E troponinas negativas (ultrassensível após 6h negativa ou 2 dosagens de troponina) E ECG sem isquemia E SEM antecedentes de DAC ou outro dx alternativo de risco iminente de morte (eg, DAA) = reavaliação ambulatorial.
2) Caso internada: MONABICHA + NÃO PRESCREVER TROMBOLÍTICO PARA SUBOCLUSÃO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Além disso, posso fazer ou não o CAT com intenção de angioplastia:
a) Em até 2h (CAT IMEDIATO): instabilidade hemodinâmica (choque, IVE) ou elétrica (TV ou FV) ou angina refratária (irresponsivo) ou disfunção mecânica (rotura de m. papilar).
b) Em 2-24h (CAT precoce): elevação de troponina, infra de ST ou GRACE > 140.
c) Em até 72h.
d) Não fazer.
*Se eu opto pelo CAT imediato no paciente com suboclusão, eu não uso do 2° antiagregante plaquetário (eu uso AAS mas não o clopidogrel).

Question 25

ECG com infra E supra, quem manda é o SUPRA, pois esses infras são as imagens em espelho.

Answer 25

Corrente de lesão: uma onda de isuqemia e outra de necrose subendo para subepi. Essa onda de isquemia que eleva o ST. Se eu não fizer nada, a onda de isquemia vai virando onda de necrose, começa a aparecer uma onda Q mais pronunciada (aguda). Conforme esas onda de necrose chega ao subepi, eu começo a inverter, em que ´supra ocmeça a descer e a onda q começa a aumentar (subaguda). Normalmente depois de 12h só haverá necrose, não havendo mais supra de ST, mas apenas a onda Q (crônica).

Question 26

Nem todo supra é IAM, podendo ser:

Answer 26

1) Supra difuso (podendo ter infra de PR): pericardite aguda.
2) Angina vasoespástica (variante de Prinzmetal): paciente mais jovem, tabagista e com outros comemorativos, pode ter mais desconforto do que dor, mais à noite e início da manhã, o supra tende a durar 15-30 minutos e resolve muito bem (melhora aguda) com nitrato (o nitrato no IAM com ST, o supra permanece), ergometria negativa na miaoria dos casos. A conduta é BCC (diltiazem ou anlodipino).
3) Takotsubo (miocardiopatia stress induzida): mulher pós menopausa vítima de grande estresse que começa a evoluir com quadro de supra na parede anterior e pode ter prolongamento de QT, tendo aumento discreto da troponina e coronárias normais (no CAT). Há um estreitamento da região de saída do ventrículo e balonamento apical

Question 27

Ordem das parades no ECG.

Answer 27

Parede - derivação.
Lateral alta - D1 e aVL.
Inferior - D2, D3 e aVF.
Anterior - v1, 2, 3 e 4.
Lateral baixa - V5 e V6.
Anterior extensa (anterior e lateral) - D1, aVL + V1 a V6.

Question 28

Como a parede inferior é irrigada pela coronária direita (geralmente), é interessante, num supra de ST nessas derivações, realizar as derivações à direita (V3R e V4R).

Answer 28

.

Question 29

Definição IAM com supra ST.

Answer 29

Slide resumo.

Question 30

Tto IAM com ST.

Answer 30

MONABICHA + indicações de reperfusão (trombolítico ou angioplastia): clínica compatível com IAM, tempo de até 12h (preferencialmente - pois depois a necrose está estabelecida, principalmente no trombolítico) e supra ST em 2 ou mais derivações da mesma parede ou BRE novo/presumivelmente novo.
Após definir que vou abrir a coronária, devo definir a forma (trombolítico ou angioplastia, em que este é o melhor).

Question 31

Como definir entre angioplastia ou trombolítico?

Answer 31

1) tem angioplastia no hospital: vai para a angioplastia imediatamente (com tolerância de até 90 minutos - tempo porta-balão).
2) Não tem angioplastia: devo me perguntar se dá para transferir para um hospital que tenha. Se dá, eu transfiro, ampliando o tempo porta-balão para 120 minutos. Além disso, eu devo transferir, independentemente do tempo, qualquer paciente em choque, IC grave ou CI ao trombolítico. Se não dá, o trombolítico deve ser feito, se não houver CI, em até 30 mintuos (tempo porta-agulha). Eu vou transferir também após trombolítico OU ele falhou OU reocluiu.

Question 32

CI ao trombolítico?

Answer 32

“ta sangrando, pode sangrar, ta dissecando ou tem coisa na cabeça”.
- Sangramento ativo PATOLÓGICO (menstruação não é CI absoluta), diátese hemorrágica, DAA ou tumor, MAV, AVCh. O AVCi e o TCE (além do trauma de face grave) passam a ser CI absoluta se ocorreram a menos de 3m.

Question 33

QC IAM de VD.

Answer 33

Infarto da parede inferior (ECG) + clínica de infarto de VD, que é queda na PA + ausência de taquicardia (coronária direita irriga nó SA, AV, His) + pulmões limpos + TVP.

Question 34

Conduta IAM VD.

Answer 34

A mesma em qualquer IAM, porém com reposição volêmica. Não usar morfina, nitratos, BB, diuréticos.

Question 35

Quando dar alta para o paciete

Answer 35

A: AAS e atorvastatina.
B: BB
C: clopidogrel e comorbidades.
D: dieta.
E: enalapril, exercícios.