SCA e IAM Flashcards
Qual a fisiopatologia da SCC?
É uma placa estável dentro da coronária (o core lipídico é pequeno e a capa fibrótica é grande).
O que é necessário para sair de uma SCC para uma SCA?
Essa placa deve instabilizar (aumento do core lipídico), podendo haver rompimento. Uma placa instável tende a evoluir para as SCAs (angina instável e IAM).
Qual o QC da angina estável?
1) Dor definitivamente angiona (AE típica): dor retroesternal, que pode irradiar para ombro, pescoço e braço esquerdo, sendo desencadeada por esforço e melhora com repouso após 10 minutos ou com o uso de nitrato.
Como dx a AE?
O dx é retrospectivo, pois não é comum o paciente chegar com a angina estável típica no hospital. Portanto, eu tenho que provocar uma isquemia no paciente para dx a angina estável - testes provocativos de isquemia.
Como escolher o teste provocativo de isquemia para dx da AE?
Devo primeiro definir se a pessoa CONSEGUE fazer exercício. Se ela consegue, devo me perguntar se durante o exercício eu vou conseguir identificar a isquemia no ECG (e para isso eu preciso ter um ECG de base fora do esforço que seja sem alterações muito características que permitam que eu visualize a isquemia durante o exame). Ou seja, eu só vou usar o teste ergométrico desde que oo ECG basal seja normal e que ele consiga fazer o exercício. Se o ECG apresentar sobrecarga ventricular esquerda (HVE) ou um BRE, ficará difícil de identificar o desnível do seguimento ST. Se o ECG for anormal, eu vou verificar a isquemia durante o exercício através do exame de imagem (cintilografia ou eco).
Caso o paciente não consiga fazer exercício, eu estresso o coração através de droga (teste do estresse farmacológico), usando drogas que aumentam o consumo miocárdico de oxigênio. Como a cintilogarfia com dipiridamol (pode induzir broncoespasmo - CUIDADO COM ASMÁTICO - usar adenosina nesses pacientes) ou adenosina. Outro exame é o eco com a dobutamina.
Como é o teste ergométrico?
Eu avalio o tempo, o ECG, a PA e os sintomas. Durante o esforço, se ele apresentar infra de ST, pode ou não ser normal. Um infra ST que chama atenção é aquele maior ou igual a 1 mm. O teste ergométrico é mais sensível conforme mais FR ele apresentar.
Quais os resultados de alto risco do teste ergométrico (de ele piorar ou morrer)?
Isso quer dizer que eu deva investigar melhor (CAT). Isquemia no estágio 1 de bruce, infra maior-igual a 2 mm, arritmia ventricular, abre um distúrbio de condução (BR, BAV), déficit inotrópico (queda na PAS), demora mais que 5 minutos para recuperar o infra.
Qual o tratamento da AE?
1) Não farmacológico: interromper tabagismo, perda de peso, atividade física, tratamento de comorbidades.
2) Farmacológico:
Faramcológico
1) Antianginoso: BB (escolha - reduz consumo de O2 pelo miocárdio), BCC (não di-hidro), nitratos de longa duração (hoje é adicionado às outras drogas pois ele pode promover taquifilaxia - possui um efeito de tolerância, necessitando de drogas cada vez maiores para produzir efeito).
2) Vasculoprotetores (drogas que deixam a placa estável): AAS e estatinas (de forma agressiva - pode ser prescrita mesmo que não haja dislipidemia).
3) Resgate em caso de dor: nitrato sublingual (e procurar o hospital).
4) Vacinação: a inflamação decorrente da infecção é fator de piora CV - influenza e pneumococo.
Quando indicar o CAT na AE?
Fatores de alto risco no teste provocativo de isquemia, refratariedade ao tratamento clínico, angina pós PCR abortada ou angina + ICC. É o padrão-ouro para dx.
Qual a conduta após o CAT?
Se houver lesão, devo escolher entre cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) ou angioplastia (ICP - intervenção coronariana percutânea). Isso pode ser auxiliado pelo escore syntax: se for baixo (menor igual a 22), se benefia mais da ICP. Se for mais alto (> 33), se beneficia mais da CRVM.
Quais situações a CRVM são melhores para o paciente com AE?
- Tronco de coronária com obstrução mair/igual a 50% (hoje tem feito ICP nesses pacientes também) ou lesão grave da origem da DA ou circunflexa,
- IVE e/ou DM e/ou isqumia > 10% do miocárdio e doença bivascular sendo que uma é obstrução da DA maior igual a 70%. Ou se ele é trivascular.
- Se CI à angioplastia ou refratariedade.
*Quanto mais lesão em tronco de coronária esquerda, quanto mais DM, quando mais músculo em risco, quanto mais IC = mais se beneficia da cx.
Qual a cirurgia usada na CRVM?
Ponte de safema ou mamária (torácica interna). Esta é melhor (o conduto arterial permanece aberto por mais tempo do que a safena - maior patência). Porém, a ponte de safena é mais fácil de fazer.
Profissiões e CAT.
Determinadas profissiões onde, naquela profissão, se ele interromper aquela função ele possa trazer risco para si ou para outros (ex: piloto de avião), eu devo ser AGRESSIVO na investigação - por isso o CAT é importante nessas situações.
IAM prévio e investigação.
Paciente com IAM prévio faz com que, na investigação de uma nova AE, os exames de imagem não sejam adequados, sendo melhor realizar o CAT (na impossibilidade de teste ergométrico).
Qual a conduta em um apcietne que chegou com dor no peito no PS?
1) Anamnese e EF (direcionados).
2) ECG (até 10 minutos).
3) Marcadores de necrose.
Qual o QC do paciente com SCA?
A anamnese e EF podem estar normais, alterados ou se manifestar inicialmente como PCR. Além disso, pode ser silencioso em 25% dos casos (mulher idosa, com DM, DRC e tx cardíaco).
Do ponto de vista CV: SEMPRE perguntar da irradiação da dor.
Além disso: SEMPRE checar PA nos DOIS braços, pulsos nos 4 membros, FC, B3 (IVE) e sopros novos (pode ser rotura de m. papilar).
Ap respiratório: saber se o pulmão está encharcando ou não - ruídos adventícios.
O que significa, na prova (e em alguns casos práticos), dor no peito + irradiação para dorso?
DAA. Pode ser IAM, mas é mais comum DAA.
Qual o achado do ECG de um paciente com dor no peito que sugere SCA?
1) Suboclusão (trombo plaquetário): o ECG pode ser normal ou haver inversão simétrica da onda T ou infra de ST.
2) Oclusão completa (trombo completo, com rede de fibrina, hcs e plaquetas): o ECG pode ser normal ou elevação do ST (supra).
Quando eu preciso da troponina para identificar o IAM?
Na suboclusão, pois pode ser angina instável ou o IAM sem supra. Essa diferenciação é feita pela dosagem da troponina, pois se estiver negativa, é angina instável. Se for positiva, é IAM sem supra.
O IAM com supra eu JÁ SEI que a troponina vai vir positiva.
Quais os marcadores de necrose?
A troponina É o marcador de ESCOLHA (mais S e E, e determina o risco CV - quanto maior o nv de troponina, maior o RCV). Não há motivo para pedir outro marcador bioquímico de necrose.
Qual a conduta inicial da SCA?
1) MOV: monitorização cardíaca, oxímetro (determinar se precisa ou não de O2) e veia (AVP). É importante, também, ter um desfibrilador perto.
2) MONABICHA: morfina (quando a dor for refratária à utilização das drogas anti-anginosas - nitrato ou BB), oxigênio (quando SatO2 < 90%, RCV moderado/alto ou dispneico), nitrato (SL 5 mg repetindo até 3x - EV se refratário, EAP ou HAS), AAS (TENHO QUE USAR SEMPRE, exceto se alergia), BB VO (CUIDADO se > 70a, FC > 110 ou PAS < 120 - por risco disso ser IVE = tomar cuidado para não descompensar ele), IECA (quando paciente estável e: IAM anterior, IC, FE < 40 ou DRC), clopidogrel (anti-ADP), heparina e atorvastatina (assim que estável - apesar de não ser a mais potente*, é a mais estudada).
*A rosuvastatina é a mais potente.
Detalhes:
- Clopidogrel: é o melhor no IAM com supra + trombolítico.
- Ticagrelol e prasugrel: são mais potentes, mas com risco maior de sangramento que o clopidogrel.
- Prasugrel: não usar se histórico de AVC.
- Não usar M N e B em: infarto de VD.
- Não usar o B em: SCA desencadeada por cocaína ou IVE.
- Não usar o N se: usou droga para disfunção erétil (viagra).
Qual o tto da suboclusão (angina instável ou IAM s/ ST)?
1) Devo fazer o escore HEART para auxuliar se eu devo ou não dar alta para esse paciente: menor-igual a 3 pontos E troponinas negativas (ultrassensível após 6h negativa ou 2 dosagens de troponina) E ECG sem isquemia E SEM antecedentes de DAC ou outro dx alternativo de risco iminente de morte (eg, DAA) = reavaliação ambulatorial.
2) Caso internada: MONABICHA + NÃO PRESCREVER TROMBOLÍTICO PARA SUBOCLUSÃO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Além disso, posso fazer ou não o CAT com intenção de angioplastia:
a) Em até 2h (CAT IMEDIATO): instabilidade hemodinâmica (choque, IVE) ou elétrica (TV ou FV) ou angina refratária (irresponsivo) ou disfunção mecânica (rotura de m. papilar).
b) Em 2-24h (CAT precoce): elevação de troponina, infra de ST ou GRACE > 140.
c) Em até 72h.
d) Não fazer.
*Se eu opto pelo CAT imediato no paciente com suboclusão, eu não uso do 2° antiagregante plaquetário (eu uso AAS mas não o clopidogrel).
ECG com infra E supra, quem manda é o SUPRA, pois esses infras são as imagens em espelho.
Corrente de lesão: uma onda de isuqemia e outra de necrose subendo para subepi. Essa onda de isquemia que eleva o ST. Se eu não fizer nada, a onda de isquemia vai virando onda de necrose, começa a aparecer uma onda Q mais pronunciada (aguda). Conforme esas onda de necrose chega ao subepi, eu começo a inverter, em que ´supra ocmeça a descer e a onda q começa a aumentar (subaguda). Normalmente depois de 12h só haverá necrose, não havendo mais supra de ST, mas apenas a onda Q (crônica).
Nem todo supra é IAM, podendo ser:
1) Supra difuso (podendo ter infra de PR): pericardite aguda.
2) Angina vasoespástica (variante de Prinzmetal): paciente mais jovem, tabagista e com outros comemorativos, pode ter mais desconforto do que dor, mais à noite e início da manhã, o supra tende a durar 15-30 minutos e resolve muito bem (melhora aguda) com nitrato (o nitrato no IAM com ST, o supra permanece), ergometria negativa na miaoria dos casos. A conduta é BCC (diltiazem ou anlodipino).
3) Takotsubo (miocardiopatia stress induzida): mulher pós menopausa vítima de grande estresse que começa a evoluir com quadro de supra na parede anterior e pode ter prolongamento de QT, tendo aumento discreto da troponina e coronárias normais (no CAT). Há um estreitamento da região de saída do ventrículo e balonamento apical
Ordem das parades no ECG.
Parede - derivação.
Lateral alta - D1 e aVL.
Inferior - D2, D3 e aVF.
Anterior - v1, 2, 3 e 4.
Lateral baixa - V5 e V6.
Anterior extensa (anterior e lateral) - D1, aVL + V1 a V6.
Como a parede inferior é irrigada pela coronária direita (geralmente), é interessante, num supra de ST nessas derivações, realizar as derivações à direita (V3R e V4R).
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Definição IAM com supra ST.
Slide resumo.
Tto IAM com ST.
MONABICHA + indicações de reperfusão (trombolítico ou angioplastia): clínica compatível com IAM, tempo de até 12h (preferencialmente - pois depois a necrose está estabelecida, principalmente no trombolítico) e supra ST em 2 ou mais derivações da mesma parede ou BRE novo/presumivelmente novo.
Após definir que vou abrir a coronária, devo definir a forma (trombolítico ou angioplastia, em que este é o melhor).
Como definir entre angioplastia ou trombolítico?
1) tem angioplastia no hospital: vai para a angioplastia imediatamente (com tolerância de até 90 minutos - tempo porta-balão).
2) Não tem angioplastia: devo me perguntar se dá para transferir para um hospital que tenha. Se dá, eu transfiro, ampliando o tempo porta-balão para 120 minutos. Além disso, eu devo transferir, independentemente do tempo, qualquer paciente em choque, IC grave ou CI ao trombolítico. Se não dá, o trombolítico deve ser feito, se não houver CI, em até 30 mintuos (tempo porta-agulha). Eu vou transferir também após trombolítico OU ele falhou OU reocluiu.
CI ao trombolítico?
“ta sangrando, pode sangrar, ta dissecando ou tem coisa na cabeça”.
- Sangramento ativo PATOLÓGICO (menstruação não é CI absoluta), diátese hemorrágica, DAA ou tumor, MAV, AVCh. O AVCi e o TCE (além do trauma de face grave) passam a ser CI absoluta se ocorreram a menos de 3m.
QC IAM de VD.
Infarto da parede inferior (ECG) + clínica de infarto de VD, que é queda na PA + ausência de taquicardia (coronária direita irriga nó SA, AV, His) + pulmões limpos + TVP.
Conduta IAM VD.
A mesma em qualquer IAM, porém com reposição volêmica. Não usar morfina, nitratos, BB, diuréticos.
Quando dar alta para o paciete
A: AAS e atorvastatina.
B: BB
C: clopidogrel e comorbidades.
D: dieta.
E: enalapril, exercícios.
