Flutter Atrial e Fibrilação Atrial Flashcards
O que é o flutter atrial e qual seu principal mecanismo?
É uma arritmia restrita aos átrios tendo como principal mecanismo a formação de um circuito de macroreentrada atrial.
Quais os critérios de ECG para definir o flutter atrial?
Taquicardia, ausência de onda P, presença das ondas F e QRS estreito.
Quais os tipos de flutter atrial?
Tipo I (típico) e o tipo II (atípico).
Como é formado o flutter atrial típico?
Ocorre a formação de um circuito de macroreentrada muitas vezes por uma extrassístole supraventricular ou ventricular que encontra miócitos com refratariedade heterogênia, iniciando a reentrada. Tanto o flutter atrial comum quanto o reverso são ístmo-dependentes.
Explique a macroreentrada do flutter atrial típico.
Como em todo circuito de reentrada, deve haver uma região de condução lenta para permitir que as células sebsequentes saiam do período refratário. No flutter típico, a região de condução lenta é o ístmo cavotricuspídeo. O circuito gira no sentido anti-horário: ístmo -> septo interatrial -> crista terminalis -> ístmo. Em decorrência disso, o AE é ativado de baixo para cima.
O que é o flutter típico reverso? É comum?
É o flutter atrial em que o sentido da macroreentrada é horário, ou seja, ístmo -> crista teminalis -> septo interatrial -> ístmo, fazendo com que o AE seja ativado de cima para baixo. É uma forma rara (10% dos flutters típicos).
Imagem flutter típico comum e reverso.
.
Qual a relevância clínica da ístmo-dependência que os flutters típicos apresentam?
Há importância terapêutica, fazendo com que a ablação da região do ístmo possa curar essa arritmia.
Qual a frequência atrial média no flutter atrial típico e a FC?
A frequência atrial média fica em torno de 300 bpm, enquanto que a FC fica em torno de 150 bpm, isso pois a maior parte dos flutters atriais típicos apresentam condução 2:1, ou seja, a cada 2 batimentos atriais, há 1 batimento ventricular. Pode haver outras formas, como 3:1 ou 4:1.
Qual o QC do flutter atrial?
Há a presença de ondas F.
Qual a morfologia das ondas F?
São ondas com aspecto “serrilhado” ou em “dente de serra”, sem formação de linha de base isoelétrica entre as ondas.
Imagem ondas F - serra.
.
Por que não há linha de base isoelétrica entre as ondas F?
É um reflexo da natureza circular da reentrada -> ocorre de forma contínua sem um intervalo discernível entre um ciclo atrial e outro.
Em quais derivações o flutter atrial é melhor visto?
As inferiores: DII, DIII e aVF. Pode-se visualizar, também, em V1 -> nas outras derivações o flutter não é visualizado.
Qual a morfologia típica dos QRS no flutter típico?
Estreitos, típicos de ritmo sinusal e com intervalos RR regulares.
Quais os critérios de ECG para flutter atrial?
Frequência atrial alta com onda F (~300 bpm), frequência cardíaca em torno de 150 bpm (quando condução 2:1), Intervalo RR regular e QRS estreito (exceto se houver bloqueio de ramo associado).
Como diferenciar flutter típico comum de reverso?
Pela ativação do AE: no flutter típico comum, o AE é ativado de baixo para cima e no reverso, de cima para baixo. Isso, no ECG, pode ser diferenciado: no flutter comum, as ondas F são negativas em DII, DIII e aVF e positivas em V1, enquanto que no reverso, são positivas em DII, DIII e aVF e negativas em V1.
Pode haver flutter atrial típico com intervalo RR irregular? Comente sobre.
Sim, isso ocorre quando a condução do estímulo pelo nó AV é variável, como em drogas que inibem o nó AV ou doenças prévias do nó AV.
Quais os DDx para taquicardia IRREGULAR com QRS estreito?
Taquicardia atrial multifocal, FA e flutter atrial típico de condução variável.
Imagem flutter atrial comum x reverso.
.
Imagem flutter 4:1
.
Qual medida pode ser tomada em casos de o complexo QRS coincidir com a onda F, ocultando-a?
Nesses casos, pode-se usar medidas que diminuam a condução AV (aumento do período refratário do nó AV), como manobra vagal e adenosina, promovendo separação do QRS da onda F.
Imagem uso de adenosina/manobra vagal.
.
Qual o mecanismo do flutter atrial atípico (tipo II)?
Há uma macrorreentrada por circuitos anatômicos variáveis (não usam a região do ístmo) -> flutter atrial não ístmo-dependente, podendo ocorrer até no AE.
Quais os achados no ECG do flutter tipo II?
Não há onda F, frequência atrial mais alta (até 430 bpm), linha de base mais desorganizada, polaridade das ondas f é variável e pode mudar no mesmo traçado. A resposta ventricular também é variável.
Qual a relação do flutter atípico com a FA?
Esse tipo de flutter é considerado limítrofe com a FA, sendo que muitas vezes é difícil diferenciar essas 2 entidades e, na grande maioria dos casos, são tratados de forma semelhante.
Qual a população mais acometida pelo flutter atrial?
Homens (4x mais) e com cardiopatias estruturais adjacentes (70% dos casos), sendo que a hipertensiva e a isquêmica são as principais.
Quais as condições predisponentes ao flutter atrial?
Sexo masculino, cardiopatia estrutural e dilatação atrial.
Quais os FR para flutter atrial?
Cardiopatia reumática, hipertensiva, isquêmica, DPOC com cor pulmonale, insuficiência cardíaca, tireotoxicose, pericardite, etilismo, pós-operatório de cirurgia cardíaca. 20% dos pacientes submetidos à ablação de FA podem desenvolver flutter após o procedimento pela formação de cicatrizes.
Qual a principal consequência clínica do flutter?
Qual o tto definitivo do flutter?
Ablação do ístmo (soluciona em 90% dos casos).
Como deve ser feita a abordagem inicial do paciente com flutter (na Emergência)?
Avaliação da necessidade de cardioversão (imediata ou não), redução da FC e terapia antitrombótica.
Qual a conduta no flutter atrial instável e estável?
Em qualquer sinais de instabilidade clínica (angina, hipotensão sintomática, edema agudo de pulmão, rebaixamento do nível de consciência).
Um choque com apenas 50J já é capaz de reverter o flutter.
Como deve ser feito o controle da FC em pacientes com flutter e estáveis clinicamente?
Redução da FC com beta-bloqueadores ou BCC ou digoxina (em ICC). Muitas vezes o retorno ao ritmo sinusal acaba sendo espontâneo. Se não ocorrer, pode-se fazer a cardioversão elétrica ou química (ibutilida).
Qual a importância do uso da amiodarona no flutter atrial?
Visa reprimir o surgimento de extrassístoles que podem deflagrar o flutter, mas não possui utilidade na ablação do circuito -> não trata o flutter alí na hora.
Explique a terapia antitrombótica no flutter atrial.
Quanto mais tempo em flutter o paciente tiver passado, maior o risco de formação de trombo e, consequentemente, quando voltar o ritmo sinusal, de embolização dele. Portanto, devemos fazer anticoagulação no paciente com flutter, variando a duração dela conforme a duração em que o paciente ficou com o flutter (corte é 48h).
Explique o que é necessário para haver um circuito de reentrada e como ele ocorre.
São necessários 3 pré-requisitos: áreas adjacentes com períodos refratários diferentes, áreas de condução lentificada e um gatilho (geralmente uma extrassístole).
O circuito de reentrada tem origem, geralmente, numa extrassístole, que irá se propagar por uma área que já saiu do período refratário mas não por outra que ainda está nele. Porém, como há uma área de condução lentificada, existe tempo hábil para o estímulo chegar quando a região que não passou o estímulo sair do período refratário e criar o circuito de reentrada.
ECG FA + BAVT.
.
Imagem FA 1.
.
Imagem FA 2.
.
Imagem FA 3.
.
Imagem FA 4.
.
Imagem taquicardia atrial multifocal.
Parece muito uma FA (intervalos RR irregulares e ausência de onda P), mas, se eu olhar com muito cuidado, pegando o DII longo, eu consigo ver uma onda P (setas), sendo que são diferentes entre si. Isso é uma taquicardia atrial multifocal (identificação de mais de 3 ondas P) -> o paciente com isso apresenta GRANDE chance de fazer FA na sequência, pois os átrios dele estão eletricamente doentes. Isso ocorre mais no idoso e DPOCítico.
