Exame Físico na Cardiologia

Question 1

Como é feito e qual o objetivo do reflexo abdominojugular?

Answer 1

É utilizado como uma estimativa da pressão venosa central, sendo realizado da seguinte forma: comprime-se, de forma lenta e gradual, o andar superior do abdomen do paciente com a mão por pelo menos 10 segundos e vai olhando a jugular do paciente. Se ocorrer uma elevação sustentada da jugular > 3cm por 15 segundos ou mais -> PVC elevada -> grande indicativo de ICC.

Question 2

O que é o sinal de Kussmaul e para que serve?

Answer 2

É uma elevação paradoxal do pulso venoso jugular durante a inspiração (o normal é, durante a inspiração, diminui a pressão no tórax e o sangue fluir para o coração). Ocorre em situações em que o VD está prejudicado, como pericardite constritiva, ICC, embolia pulmonar, IAM de VD.

Question 3

Qual a importância de avaliar o pulso arterial do paciente?

Answer 3

A assimetria entre os pulsos do membro é extremamente importante, podendo evidenciar aterosclerose -> ex: pulso mais fraco no MMII esquerod que no direito. Pode ser uma doença aterosclerótica, que é uma doença sistêmica. Então, se o pcte tem aterosclerose nos vasos do MMII, provavelmente também terá no coração -> estratifica esse paciente.

Question 4

Quais condições não podem estar presentes no paciente para avaliar a PA?

Answer 4

Bexiga cheia, exercício físico nos últimos 60 minutos, álcool, café ou alimentos e cigarro nos últimos 30 minutos.

Question 5

Explique as minúscias da aferição da PA.

Answer 5

Quando o manguito aperta o braço, ele colaba a artéria. Ou seja, a pressão do manguito venceu a pressão de abertura da artéria -> é medida a pressão de colabamento da artéria. Essa pressão é a pressão do sangue dentro do vaso. Conforme eu diminuo a pressão do manguito, a artéria abre um pouco e eu ouço o som que marcou a pressão de abertura da artéria (PAS). Continuo abaixando, o som vai mudando de característica até que eu paro de ouvir esse som, que é a PAD.

Question 6

O que são os ruídos de Korotkoff?

Answer 6

São os sons auscultados durante a aferição da PA, sendo dividido em fases: Fase I (PAS), Fase II (zumbido ou sopro), Fase III (nítido/intenso), Fase IV (abafamento) e Fase V (desaparecimento total dos sons - PAD). Pode haver um hiato auscultatório na Fase II.

Question 7

Defina: hipotensão ortostática e pulso paradoxal.

Answer 7

Hipotensão ortostática: queda da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg quando a PA do paciente é aferida em posição ortostática em relação à posição de decúbito. Pode ser sintomática ou assintomática Pulso paradoxal: Redução > 10 mmHg da PAS durante a inspiração. Ocorre me 2 situações: tamponamento pericárdico e broncoespasmo com grande esforço respiratório (asma).

Question 8

Quais condições favorecem a hipotensão ortostática?

Answer 8

DM II, idosos e pctes em uso de anti-hipertensivos.

Question 9

O que é pseudo-hipertensão?

Answer 9

É uma pressão falsamente elevada devido ao enrijecimento das artérias -> a pressão sistólica que eu estou medindo não é a pressão dentro do vaso (do sangue), mas sim a pressão da parede enrijecida (essa é a pressão de colabamento da artéria).

Question 10

Como diagnosticar pseudo-hipertensão?

Answer 10

Através da manobra de osler: insuflar o manguito até ultrapassar a PAS -> Osler positivo quando a artéria braquial ou radial é palpável (artéria rígida), configurando a pseudo-hipertensão. Se não for palpável, é Osler negativo.

Question 11

O que é o Índice tornozelo-braquial?

Answer 11

É a aferição da PAS do tornozelo e dividí-la pela PAS braquial. O ITB é normal quando 1 ou mais, pois há uma onda reflexa (refletida), que aumenta a onda de pulso periférica. ITB anormal é anormal (< 0,9), quer dizer que tenho uma pressão menor na perna -> Aterosclerose.

Question 12

O que é o ictus cordis? Qual sua localização normal?

Answer 12

É quando o VE entra em contato com a parede torácica na fase de contração isométrica. A localização normal é o 4-5° EIC esquerdo na linha hemiclavicular. Apresenta 2 polpas digitais no máximo.

Question 13

O que devemos caracterizar do ictus cordis e qual o normal?

Answer 13

Localização (4°/5° EIC esquerdo na LHC ou medialmente a ela), Extensão (máximo 2 polpas digitais), Duração (mesma que do pulso carotídeo) e Forma.

Question 14

Quais as formas possívels do ictus cordis e o que significa?

Answer 14

Globoso: aumento da extensão e duração, podendo haver deslocamento lateral e inferior -> dilatação de VE. Impulsivo: duração aumetnada e localização e extensão normais -> hipertrofia de VE (HAS ou estenose aórtica grave).

Question 15

O que a pulsação epigástrica e paraesternal esquerda significam?

Answer 15

Sobrecarga de VD -> ou está sobre volume muito grande ou sobre pressão muito grande.

Question 16

O que é o frêmito cardíaco?

Answer 16

É a percepção tátil do turbilhonamento sanguíneo no coração. Há uma correlação entre o frêmito e o sopro -> geralmente a presença do frêmito indica um turbilhonamento IMPORTANTE.

Question 17

Quais as causas de turbilhonamento de sangue?

Answer 17

Comunicação entre artéria e veia, doenças valvares (estenose ou insuficiência) ou comunicações entre as cavidades do coração -> gradiente de pressão anormal.

Question 18

Quando usar o diafragma e a campânula?

Answer 18

Diafragma: também chamado de membrana, é usado para sons de alta frequência. Campânula: sons de baixa frequência. Não deve ser apertado sobre a pele, mas apenas colocado levemente.

Question 19

O que deve ser observado na ausculta cardíaca?

Answer 19

Ritmo cardíaco, frequência cardíaca, bulhas, ruídos adicionais (sopros, outras bulhas, cliques, estalidos, atritos).

Question 20

Onde eu devo auscultar no paciente?

Answer 20

Áreas mitral, tricúspide, aórtica, pulmonar e aórtica acessória (logo abaixo da pulmonar), região da axila (pois sopros mitrais irradiam para essa região), fúrcula (sopro de estenose aórtica irradia para aqui e para as carótidas), carótidas (as vezes o sopro está só na carótida -> aterosclerose), região infraclavicular (idem carótidas).

Question 21

Explique o desdobramento fisiológico da B2.

Answer 21

A B2 é composta por 2 componentes, o aórtico e o pulmonar. Durante a inspiração, há diminuição da pressão intratorácica com afluxo de sangue para o coração direito. Isso faz com que a sístole do VD seja prolongada e o componente pulmonar seja retardado durante a inspiração, podendo ser audível como TLÁ.

Question 22

Explique o desdobramento de B2: persistente não fixo, persistente fixo e paradoxal.

Answer 22

Persistente não fixo: há desdobramento da B2 tanto na expiração quanto na inspiração, com alargamento maior ainda na inspiração. Ocorre pelo bloqueio de ramo direito (despolarização do VD é retardada em relação ao VE -> passa pelos miócitos e não pelas fibras de Purkinje -> mais lento). Persistente fixo: há desdobramento igual na expiração e na inspiração, ocorrendo por comunicação interatrial. Paradoxal: desdobramento na expiração e na inspiração não há desdobramento. Ocorre em bloqueio total de ramo esquerdo e na estenose aórtica (aumento do tempo de ejeção do VE).

Question 23

Quando ocorre a B3 e em qual momento do ciclo cardíaco ela aparece?

Answer 23

Auscultada na protodiástole (logo após B2) -> corresponde ao enchimento ventricular rápido (pode ser normal em jovens). Em ambiente clínico compatível com doença, indica disfunção contrátil do ventrículo (tem muito sangue dentro dele após a sístole). Quando taquicardia -> ritmo em galope. Evidencia uma DISFUNÇÃO SISTÓLICA.

Question 24

Quais outras situações patológicas pode ser auscultada a B3?

Answer 24

Sobrecarga de volume crônica (insuficiência mitral crônica, IAo crônica, CIA, CIV), redução na complacência ventricular (cardiomiopatias dilatadas/restritivas/hipertrófica) e descompensação da ICFER (sinal de mau prognóstico).

Question 25

Explique a B4.

Answer 25

Auscultada na telediástole (logo antes da B1), correspondendo à contração atrial da diástole. Ocorre quando há redução da complacência da parede cardíaca (HAS, hipertensão pulmonar, estenose aórtica/pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica, doença isquêmica) ou déficit no relaxamento (HVE). Quando taquicardia -> ritmo em galope. Evidencia uma DISFUNÇÃO DISTÓLICA.

É perdida na FA.

Question 26

Qual a frequência de B3 e B4?

Answer 26

B4 é de alta frequência e B3 é de baixa, portante esta é mais audível com a campânula.

Question 27

O que são os sopros?

Answer 27

É a audição do turbilhonamento sanguíneo.

Question 28

Quais características do sopro devem ser avaliadas?

Answer 28

São 10: fase do ciclo cardíaco, duração, intensidade, frequência, timbre, configuração, localização, irradiação e relação com a respiração e com a posição do tronco.

Question 29

Explique o sopro em relação à: fase do ciclo, duração e intensidade.

Answer 29

Fase do ciclo: sístole, diástole ou contínuo (se for contínuo, não é do coração -> está em vasos -> ex: persistência do canal arterial). Duração: proto, meso, tele ou holo. Intensidade: 6 ou 4 graus.

Question 30

Explique o sopro em relação à: frequência.

Answer 30

Alta frequência: maior velocidade do sangue -> diafragma do esteto. Baixa frequência: menor velocidade do sangue -> campânula.

Question 31

Explique o sopro em relação à: timbre, configuração, localização e irradiação, relação com a respiração.

Answer 31

Timbre: aspirativo, ruflar, ejetivo e regurgitativo. Configuração: em crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo (diamante), plateau (contínuo). Localização: onde é audível com maior intensidade. Irradiação: para onde irradia. Relação com a respiração: sopros de coração direito aumentam de intensidade com a inspiração -> sinal de Rivero-Carvallo.

Question 32

Explique o sopro em relação à: posição do tronco.

Answer 32

Sopro das semilunares aumenta de intensidade quando o paciente está sentado e com o tórax inclinado para frente. Sopro de mitral é intensificado em decúbito lateral esquerdo.

Question 33

Caracterize os sopros sistólicos nessas 10 características.

Answer 33

Question 34

Caracterize os sopros diastólicos nessas 10 características.

Answer 34

Question 35

Explique os cliques protossistólicos e mesossistólicos.

Answer 35

São sons sistólicos. Proto: Som de abertura da valva aórtica ocorrendo por estenose aórtica quando ela ainda está móvel. Geralmente depois do clique tem o sopro. Meso: A mitral fechou mas fez um leve prolapso pro AE, podendo ou não ser acompanhado de sopro (se houver sangue voltando para o AE).

Question 36

Explique os estalidos.

Answer 36

São sons diastólicos: abertura de valva mitral -> estenose de valva mitral.

Question 37

O que é e quando ocorre o pulso em martelo d’água (pulso de Corrigan)?

Answer 37

É um pulso de grande amplitude e com ascensão e queda rápidas, sendo característico da insuficiência aórtica crônica.

Question 38

O que é o pulso “parvus” e “tardus” e quando ocorre?

Answer 38

É um pulso que possui ascensão lenta e amplitude baixa, sendo melhor identificado na palpação da carótica e é característico da estenose aórtica moderada/severa.

Question 39

Comente sobre o contorno do pulso venoso.

Answer 39

A onda A do pulso venoso da JI significa a contração atrial. Quando for em canhão, significa um BAVT em que a contração atrial coincide com a contração ventricular (o átrio se contrai com a valva tricúspide fechada).

Outra alteração é na onda V, que corresponde ao enchimento de sangue do AD. Ela é dita gitante quando há a insuficiência tricúspide, pois a contração ventricular aumenta o sangue retornando ao AD, aumentando a onda V (onda V gigante).

Question 40

O que é e quando ocorre o desdobramento de B1?

Answer 40

É a separação dos componentes T1 e M1, ocorrendo, principalmente, no BRD. É maias audível no foco tricúspide.

Question 41

Quais situações podem promover hiper/hipofonese de B1?

Answer 41

Hiperfonese: magros, baixo diâmetro AP do tórax, sd hiperdinâmicas, estenose mitral e intervalo PR curtos.

Hipofonese: obesos, musculosos, diâmetro AP aumentado (DPOC, cifose), derrame pericárdico, mitral calcificada, hipocontratilidade miocárdica (IC de baixo débito).

Question 42

Qual a diferença entre click e estalido?

Answer 42

Os clicks sistólicos ocorrem por prolapso da valva mitral, abalando-se para o AE. Seu som é alterado dentro da sístole de acordo com manobras que alterem o retorno venoso.

Já os estalidos são sons de abertura das valvas AVs, como em estenose.

Question 43

Quais os possíveis sons pericárdicos e o que significam?

Answer 43

Atrito: ocorre em pericardite aguda, mais bem auscultado em bordo esternal esquerdo.

Crunch: pneumopericárdio ou pneumomediastino. É um som muito intenso e se parece com o ruído da roda de moínho.

Knock: ocorre onde seria B3, mas é de alta frequência e ocorre na pericardite constritiva.

Question 44

Qual a gradação dos sopros cardíacos?

Answer 44

1+: audível apenas com manobras.

2+: facilmente audível mas sem irradiação importante.

3+: moderadamente alto e com irradiação.

4+: alto e com frêmito palpável.

5+ audível apenas com parte do estetoscópio sobre a pele.

6+: audível com o estetoscópio próximo a pele, porém sem contato.

Question 45

Quais manobras podem ser usadas para alterar o retorno venoso ao coração?

Answer 45

Aumentam: posição de cócoras, decúbito dorsal.

Aumentam apenas no VD: manobra de Rivero-Carvallo (inspiração profunda).

Reduzem: Valsalva, ortostase.

Aumenta RVP: handgrip.

Question 46

Como o handgrip pode auxiliar na origem do sopro?

Answer 46

O handgrip reduz o sopro da EA mas aumenta o da IM.

Question 47

Comente sobre o sopro da cardiomiopatia hipertrófica.

Answer 47

É um sopro sem semelhança com nenhum outro. É o único sopro que aumenta de intensidade com a manobra de Valsalva. Outra característica é a diminuição da intensidade com manobras que aumentem o retorno venoso. Isso pois a Valsalva aproxima o septo hipertrofiado da mitral, obstruindo mais o trato de saída do VE.

Question 48

Como é o sopro regurgitativo?

Answer 48

É um sopro que se iniciam em B1 e pode ultrapassar B2, podendo abafar essas 2 bulhas. É o sopro da IM, que se irradia para região axilar.