(S + A) NC VIII Flashcards
Tontura x Vertigem
Tontura: mal estar inespecífico, sensação de desmaio, corpo gelado, suando. Desde ansiedade até arritmias.
# Vertigem: sensação de movimento das coisas ao redor ("tudo gira, roda”). Como prosseguir:
- Episódio único / prolongado —\> HINTS: Neurite vestibular x AVC.
- Recorrente: Posicional periférica (VPPB) e central (VPC - vertigem posicional central) ou ainda não posicional (vertigem fóbica, migrânea vestibular, Doença de Meniére, AIT).5 etapas do exame do nervo vestibular
- Equilíbrio estático (em pé)
- Equilíbrio dinâmico (marcha)
- Nistagmo
- VOR
- Pesquisa do Desvio-Skew
Obs: provas calóricas - método complementar.
Desbalanço da atividade dos labirintos na lesão vestibular
- Lesão vestibular à E >> tendência de lateropulsão para o lado da lesão.
- Nistagmo ocorre pois o olho desvia para o lado da lesão, e o cérebro como tentativa de correção, “bate” o olho para o lado saudável (fase rápida).
Avaliação do equilíbrio estático:
Paciente em pé, de olhos abertos e em seguida fechados. Se houver queda:
- Sem lado preferencial, sem latência (imediata) - Sinal de Romberg = problema na propriocepção.
- Com lado preferencial, curto período de latência = problema vestibular, queda para o lado da lesão.
Romberg Vestibular
Queda ao fechar os olhos, para o lado da lesão, com curto período de latência. Ocorre mudança da queda conforme a posição da cabeça.
Avaliação do equilíbrio dinâmico:
Caminhar com os olhos abertos e fechados. Ainda,
- Marcha de Fukuda: parado, levantando os pés. Numa lesão periférica vestibular, ocorre desvio preferencial para a lesão.
- Marcha em Estrela ou Babinski-Weil: 5 etapas de 10 passos (p. trás e p. frente). Nas lesões periféricas, forma uma estrela (ao andar para trás, ocorre lateropulsão para o lado saudável).
- Manobra de Barany: examinador e paciente apontam um para o outro. Ao fechar os olhos, numa lesão vestibular periférica, ocorre desvio para o lado da lesão.
Avaliação do Nistagmo
(em 5 etapas)
- Olhar espontâneo
- Evocado pelo olhar: desvio de cerca de 30º do olhar, com fixação de um objeto
- Provocado: segurar a cabeça do paciente com olhos fechados, fazendo 20x o movimento de não >> desbalanço no sistema vestibular >> observar nistagmo no olhar espontâneo e evocado (cerca de 30º).
- Posicional: manobras posicionais
- Posição extrema: micro-semiologia. É um erro.
Características do nistagmo periférico
- Bate sempre para o mesmo lado (o bom)
- Piora para o lado da fase rápida (lado saudável - Lei de Alexander)
- Melhora com a fixação visual (se torna mais evidente com o óculos de Frenzel, que anula a fixação visual)
- VOR alterado
Reflexo Vestíbulo Ocular
+ clássico: ativação do canal semicircular horizontal, no VOR horizontal >> ao movimentar a cabeça para a E, ambos os olhos se movem para a D, pois o canal horizontal e o nervo vestibular E se comunicam com o contro do olhar conjugado horizontal do lado D (contralateral ao movimento da cabeça), ativando-o.
- Está alterado quando os olhos, num primeiro momento, acompanham o movimento da cabeça, ocorrendo depois uma sacada corretiva. O lado em que ocorre atraso é o da lesão.
- Alteração se dá nas lesões periféricas.
Desvio Skew
- Desalinhamento vertical do olhar, no teste do cover-uncover. O olho hipertrópico é aquele que desce ao ser descoberto.
- Infere lesão central, entre os núcleos vestibulares e o centro do olhar vertical, no mesencéfalo. Assim, o VOR geralmente não está alterado, e o nistagmo possui características centrais (alternância de fase rápida).
Provas calóricas
- Água quente estimula o labirinto, e gelada o inibe (simula lesão).
- Como o nistagmo ocorre para o lado “bom”, o estímulo com água quente gera desvio do olhar conjugado contralateral, com sacada corretiva para o lado do estímulo.
- Já com água gelada, simulando uma lesão, ocorre desvio do olhar para o lado do estímulo, com nistagmo de fase rápida para o lado contralateral à água fria.
Como diferenciar vertigem aguda e contínua dentre lesão central e periférica?
HINTS
Central: VOR normal, nistagmo bidirecional, desvio skew (qualquer um dos 3 = investigar como lesão central)
Periférico: VOR alterado, sem desvio skew, nistagmo unidirecional
Nistagmos:
- Upbeat
- Downbeat
- Pendular
- See-saw
- Nistagmo Periódico Alternante
Upbeat: p/ ⬆️ e piora ao olhar p/ ⬆️. Lesão bilateral do TE (FLM, pedúnculo cerebelar superior, núcleo do prepóstio do hioglosso). Considerar doenças desmielinizantes, AVC, Tumores, Encefalopatia de Wernicke.
Downbeat: p/ ⬇️, piora na mirada lateral e p/ ⬇️. Lesões cerebelares bilaterais, região flóculo-nodular. Pensar em lesões vasculares e desmielinizantes, malformação de Arnold-Chiari, intoxicação medicamentosa.
Pendular: Congênito ou adquirido, associado a baixa acuidade visual. Olhos não param de mexer.
See-saw: lesões quiasmáticas, com hemianopsia heterônima.
Nistagmo Periódico Alternante: no olhar primário, muda de sentido horizontal após cerca de 1 min. Indicativo de lesão central (TE ou cerebelo).
Intrusões sacádicas
- Falhas na fixação ocular, sem fase lenta.
>> Com intervalo intersacádico: Square wave jerk. Síndromes parkinsonianas (DP e parkinsonismo atípico), indivíduos saudáveis (até 10/min).
>> Sem intervalo intersacádico: flutter ocular (apenas no plano horizontal) e opsoclônus (caótico). Considerar sds paraneoplásicas e infecciosas.
Movimentos oculares anormais no Coma
- No coma ou em ME, paciente nunca terá nistagmo.
Ping-pong gaze: movimento de varredura alternante lento, coma ou encefalopatias metabólicas.
Dipping ocular: movimento lento para baixo, com correção para cima. Coma e encefalopatias.
Bobbing ocular: Indica destruição severa da ponte. Movimento em que os olhos sobem lentamente e descem rápido (oposto do dipping).
