(S + A) NC I e II Flashcards
Única modalidade sensitiva não processada no tálamo
Olfato
Sd de Foster Kennedy
- Tumor (+ comum sendo um meningioma da goteira olfatória) leva a anosmia e atrofia óptica ipsilateral (neuropatia óptica compressiva), com papiledema contralateral (HIC)
Anosmia e doenças neurodegenerativas
Anosmia pode preceder em anos o surgimento de doença do grupo das alfassinucleinopatias:
- Parkinson
- Atrofia de múltiplos sistemas
- Demência por corpúsculos de Lewy
Crises uncinadas
- Crises parciais complexas, precedidas por aura olfatória ou gustativa, com movimentos oromastigatórios e alt da consciência.
- Secundária a lesões expansivas na região temporal mesial (especialmente úncus)
Componentes do exame do II NC
1) Acuidade visual
2) Campimetria
3) Percepção de cores
4) Função pupilar
5) Fundo de olho
Estruturas importantes da retina
- Mácula»_space; ponto de fixação central
- Fóvea»_space; circundada pela mácula, ponto de acuidade máxima
- Disco óptico»_space; ponto cego, onde os axônios das células ganglionares formam o nervo óptico
Caminho da via óptica:
Luz incide na retina > fotorreceptores > células bipolares > células ganglionares > nervo óptico > quiasma (decussação das fibras nasais) > trato óptico > CGL do tálamo > radiações ópticas > córtex visual 1º (margens do sulco calcarino)
Distribuição das radiações ópticas e somatotopia do córtex visual
- Fibras da retina inferior (hemicampo superior) passam ao longo do lobo temporal, a alça de Meyer, até a língula.
- As radiações ópticas superiores (hemicampo inferior) passam ao longo do lobo parietal, até o cúneo.
- No lobo occipital, visão periférica é mais anterior e a central é mais posterior, sendo que esta possui mais representação cortical.
Caminho do reflexo fotomotor
As fibras aferentes se destacam no trato óptico, seguindo para o teto do mesencéfalo, onde ocorre uma sinapse com o núcleo de Edinger-Westphal. Dele, emergem fibras parassimpáticas do NC III, que inervam o m. esfíncter da pupila.
Caminho da informação simpática para a pupila
# 1º neurônio vai do hipotálamo à medula cervical > # 2º neurônio, na substância cinzenta intermédio-lateral de C8-T2 > prolongamento ascendente pelas raízes ventrais > cadeia simpática cervical, faz um arco sobre o ápice pulmonar > gânglio simpático superior. > # 3º neurônio > na bifurcação carotídea, fibras de sudorese acompanham a carótida externa, enquanto as fibras pupilares acompanham a carótida interna > seio cavernoso (passa a acompanhar os nervos V e VI) > músculos dilatadores da pupila e detratores palpebrais superiores (m. tarsal de Müller).
1 = Amaurose 2 = Hemianopsia heterônima bitemporal 3 = Escotoma juncional + quadrantonopsia temporal superior contralateral (joelho de Wilbrand) 4 = Hemianopsia homônima contralateral
5 = Quadrantonopsia homônima superior contralateral (alça de meyer) 6 = Quadrantonopsia homônima inferior contralateral (pode se associar a heminegligência se lesão à D) 7 = Hemianopsia homônima contralateral (preserva visão central, de maior representação cortical) 8 = perda do campo mais periférico contralateral (defeito em crescente temporal) - só ocorre perda em um olho.
Teste de Pinhole
# Melhora da acuidade visual >> déficit se dá por erro refrativo. # Sem melhora com o pinhole >> déficit secundário a maculopatia ou neuropatia óptica
Dessaturação do vermelho
- Teste monocular, nos 4 quadrantes, sendo que a visão central oferece maior intensidade de cor.
- Difere de distúrbios congênitos pela assimetria entre os olhos.
- Pode conferir conotação nosológica (inflamatória).
Escotomas
- Central»_space; envolve o ponto de fixação do olhar (lesão na mácula, n. óptico)
- Cecocentral»_space; se estende do ponto de fixação ao ponto cego fisiológico
- Paracentral»_space; envolve área próxima ao ponto de fixação
# Se associam com redução de acuidade e DPAR.
Defeitos de campo visual altitudinal
- Lesões microvasculares da retina, comprometendo mais frequentemente o campo inferior.
- Instalação súbita e indolor.
- Pp etiologia: NOIA-NA, com dç de pequenos vasos e isquemia das artérias ciliares posteriores curtas»_space; hipoperfusão da cabeça do nervo óptico.
1ª alteração do exame oftalmoscópico na HIC e alteração visual precoce
- Abolição do pulso venoso
- Constrição de campo (fibras externas são as dos campos mais periféricos)
Papiledema x Neuropatia Óptica x Neuropatia Óptica Retrobulbar (quanto à fundoscopia)
# Papiledema: "médico vê e paciente vê" - agudamente não há prejuízo à visão. Bilateral, simétrico, com cefaleia, pulso venoso ausente. # Neuropatia óptica: "médico vê e paciente não vê" - escotomas, redução de acuidade. Pode haver dor ocular. Pulso venoso presente. Monocular > binocular. # Neuropatia óptica retrobulbar: "médico não vê e paciente não vê", poupa a região anterior do nervo óptico
Nosologia do Edema de Papila
- Inflamatório: EM, NMO
- Vascular: NOIA
- Infeccioso: Sífilis
- Hereditária: neuropatia óptica de Leber
- Compressiva tumoral
OBS: na neurite óptica retrobulbar, as mesmas causas são possíveis, com atenção especial para causas desmielinizantes e compressivas.
Dissociação luz-perto
Lesão do mesencéfalo dorsal, preservando fibras do reflexo de convergência (mais ventrais)
- Argyll-Robertson (pp. neurossífilis)
- Sd de Parinaud
- Pupila tônica de Adie
- Neuropatia autonômica diabética
- Amiloidose e sarcoidose
Síndrome de Parinaud
1) Dissociação luz-perto
2) Sinal de Collier (retração palpebral)
3) Paresia do olhar vertical para cima
4) Nistagmo de convergência-retração
- Ex: Pinealoma
Pupila de Marcus-Gunn
= DPAR - dilatação pupilar paradoxal no teste de iluminação alternada (olho doente)»_space; disfunção da via visual aferente.
- Lesões maculares e de neuropatia óptica (papilar e retrobulbar)
Lesões da via visual que preservam o reflexo fotomotor
- Fibras do trato óptico descem para o mesencéfalo afim de mediar o reflexo fotomotor. Assim, lesões do CGL em diante preservam o reflexo (radiações ópticas, alça de meyer, lobo occipital).
ANISOCORIA: como diferenciar qual o olho está com o problema?
- Ideal avaliar no claro e escuro:
1: Se o olho miótico for o problema, avalia-lo no escuro ajuda.
2: Se o olho midriático for o problema, o problema se torna mais evidente no claro.
Pupila tônica de Adie
- Causa mais frequente de midríase - pupila anormalmente grande, com pouca reação à luz. Reflexo de convergência preservado.
- Disfunção da via autonômica oculoparassimpática (Núcleo de EW > sinapse no gânglio ciliar > n. ciliar > m. esfíncter da pupila).
- Maioria idiopática
- Sd de Holmes-Adie: pupila de Adie + hiporreflexia.
Causas da Sd de Horner
1º = iatrogênica - punção da VJI
- Dissecção carotídea
- Tumor de Pancoast
Pupila de Hutchinson
Midríase por compressão do NC III ipsilateral, decorrente de herniação do úncus por HIC
Porções do nervo óptico
- intra-ocular
- intra-orbital
- intracanalicular
- intracraniana
Lesão na Alça de Meyer
- Quadrantonopsia homônima superior contralateral.
- Fibras geniculado-calcarinas que passam pelo lobo temporal e vão até o lábio inferior do sulco calcarino.
“Meyer é atemporal e de intelecto superior”
Vascularização da via visual
- Trato Óptico: coroideia anterior (CI) e artérias perfurantes do tálamo (ACP), difícil comprometimento isquêmico.
- Corpo Geniculado Lateral: coroideia anterior (CI) e artérias tálamogeniculadas (ACP)
- Alça de Meyer: divisão inferior da ACM, lesão típica de AVE.
- Radiações parietais: divisão superior da ACM.
- Lobo Occipital: ACP.
Como graduar acuidade visual pior que 20/800?
- 20/800»_space; conta dedos»_space; movimento de mãos»_space; percepção luminosa»_space; sem percepção luminosa.
Acromatopsia x Agnosia para cores
# Acromatopsia: cegueira para cores. Não consegue ler ishihara, nem separar cores diferentes ou agrupar as iguais. # Agnosia para cores: Sd de desconexão. Consegue ler ishihara, consegue diferenciar e separar cores idênticas, porém não nomeá-las .
Hemianopsias:
- Homônima
- Heterônima bitemporal
- heterônima bisanal
- Homônima: lesões retro-quiasmáticas
- Heterônima bitemporal: lesão quiasmática
- heterônima bisanal: muito raro. Neuropatia óptica bilateral, aneurisma carotídeo bilateral.
Por que neuropatia óptica não causa anisocoria?
A informação luminosa chega ao mesencéfalo pelo lado sadio, e a via eferente do reflexo está preservada dos dois lados.
Lesão pré-quiasmática x retro-quiasmática?
# Pré-quiasmática: acuidade ↓, dessat 🔴, escotoma central, altera reflexos pupilares, DPAR. Pode alterar fundo de olho. # Retro-quiasmática: acuidade e visão de cores normais, defeitos de campo, fundo de olho normal e reflexos pupilares normais.
Neurite Óptica Típica x Atípica
(típica em relação a EM)
Irrigação do Nervo Óptico
- CI > A. oftálmica > A. central da retina, que penetra no nervo, se divide em ramos superior e inferior, suprindo também a retina.
- Artérias ciliares posteriores curtas irrigam ainda a cabeça do nervo óptico (porção correspondente à papila).
NOIA arterítica, NOIA não-artrítica e NOIP
# NOIA arterítica: processo inflamatório (ex: arterite de células gigantes). Escotoma, defeito altitudinal. # NOIA não-artrítica: pp causa de edema de papila > 50 anos, doença de pequenos vasos com hipoperfusão da cabeça do nervo óptico (hipotensão durante HD, choque, anemia, hipotensão noturna...). Defeito de campo altitudinal inferior. # NOIP: retro-orbitária, não pega a porção intra-ocular do II NC >> não há edema de papila.
Causa de edema de papila bilateral não - HIC
Neurossífilis, sendo o LCR com pleocitose e ↑ gama globulinas na eletroforese de ptns, pressão de abertura normal.
Como testar perda visual funcional
- Fita NOC
- Olhar para a própria mão, assinar o próprio nome, unir as pontas dos dedos
- Testar reflexo de ameaça / luminoso
- Teste do espelho
OBS: perda orgânica é “em funil”, melhora ao afastar o objeto. Já a perda funcional é “tubular”.
Macroadenoma de Hipófise e a lesão do quiasma óptico
Gera hemianopsia bitemporal, que inicialmente pode ser pior nos quadrantes superiores (hemianopsia de cima para baixo), pois a lesão é compressiva de baixo para cima.
Nosologia das Neuropatias Ópticas
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