(S + A) NC III, IV e VI Flashcards
Inervação dos músculos:
- MOE
- Levantador da pálpebra
- Tarsal de Müller
MOE:
- Reto lateral: NC VI
- Oblíquo superior: NC IV
- Reto medial, inferior e oblíquo inferior: NC III (braço inferior)
- Reto superior: NC III (braço superior)
# Levantador da pálpebra: NC III (braço superior)
# Tarsal de Müller: fibras simpáticas
Exciclodução e inciclodução
# Exciclodução: "músculos inferiores" (reto e oblíquo) # Inciclodução: "músculos superiores" (reto e oblíquo)
Ação do Oblíquos e Retos superior e inferior
- Oblíquo superior: olha para baixo em adução, inciclodução
- Oblíquo inferior: olha para cima em adução, exciclodução.
- Reto superior: olha para cima em abdução, inciclodução
- Reto inferior: olha para baixo em abdução, exciclodução.
Trajeto do III NC
Composto por vários subnúcleos:
- Edinger-Westphal é central e único, para a pupila.
- Subnúcleo para o reto superior é de inervação contralateral.
- Subnúcleo para o levantador da pálpebra superior é central e único (se afetado, ocorre ptose bilateral).
# O nervo se organiza de forma que as fibras mais internas são somáticas, e as mais externas se relacionam a inervação pupilar.
Trajeto do IV NC
- Cada núcleo se situa ventralmente ao aqueduto cerebral, próx à transição pontomesencefálica, e inerva o oblíquo superior contralateral.
- Emerge na região dorsal do mesencéfalo (altura dos colículos inferiores), onde as fibras sofrem decussação
- Contorna o TE e entra no seio cavernoso»_space; FOS»_space; ápice orbitário.
Trajeto do VI NC
- Núcleo fica na porção dorsal da ponte, no nível do IV ventrículo. Emerge da ponte ventral, próx à transição bulbopontina.
- Se dirige ao seio cavernoso, onde fibras simpáticas pegam carona nele por uma curta distância»_space; FOS»_space; ápice da órbita.
4 perguntas da diplopia:
1) Mono ou binocular
2) Para perto ou longe
(perto > problema na convergência / longe > déficit de abdução)
3) Horizontal ou vertical
4) Sintomas associados
(dor ocular > infecção, Tolosa Hunt, aneurisma ou dissecção carotídea, arterite temporal)
Sinal de Bielchowsky
- Inclinação da cabeça para frente e contralateralmente ao oblíquo superior parético, com o queixo apontado para o ombro do lado afetado.
- Fechar os olhos minimiza a inclinação cefálica.
Teste de Hirschberg
Avaliação da incidência do reflexo luminoso na córnea, para avaliação do desalinhamento ocular primário.
Lanterna deve estar há cerca de 1 m do paciente.
Foria x Tropia
Eso x Exo
# Tropia: desvio binocular, mantido durante todo o tempo. # Foria: desvio que ocorre quando a visão binocular é interrompida. # Eso: um dos olhos se desloca em direção à linha média # Exo: um dos olhos se desloca para fora
Diplopia Vertical:
Paresia do oblíquo superior
x
Desvio skew
- Oblíquo superior: inclinar a cabeça para o lado da paresia piora a diplopia. Sinal de Bielchowsky, corrigido ao fechar os olhos. Há exciclotorção do olho.
- Desvio skew (desbalanço do tônus vestibular): desalinhamento tende a se manter em diferentes posições do olhar e da cabeça. Melhora com o paciente em decúbito dorsal. Inclinação cefálica piora ao fechar os olhos.
Diplopia Horizontal (que piora no olhar para a E)
- Problema no reto lateral E ou reto medial D.
- 1: Piora para longe»_space; defeito no reto lateral E
- 2: Piora para perto»_space; defeito no reto medial D
Diplopia Vertical:
Piora no olhar para ⬆️
X
Piora no olhar para ⬇️
- Piora no olhar para ⬆️: paresia reto superior e oblíquo inferior (ambos NC III).
- Piora ao olhar para ⬇️: paresia reto inferior (NC III) ou oblíquo superior (NC IV)
Cover/uncover test
- Uso quando nenhum desalinhamento está claro no repouso.
- Se ao cobrir um olho, ocorrer movimento de fixação do outro, isso denuncia uma tropia do olho descoberto.
- Se nenhum movimento ocorrer, mas ao descobrir o olho que havia sido tapado, este se mover, há então uma foria do olho recém descoberto.
Teste de cobertura alternada
- Movimento de refixação dos olhos, mesmo que apenas um esteja parético.
- O movimento de refixação do olho descoberto é na direção oposta ao que ocorreu quando ele foi coberto.
- Ex: Paresia do reto medial D»_space; ao cobrir o olho D, ele abduz»_space; ao trocar a cobertura, o olho D refixa o alvo aduzindo, e o olho E (pela força para aduzir o D), sofre desvio para E em abdução (mesmo sem paresia)»_space; ao trocar a cobertura novamente, nota-se desvio lateral do olho E, corrigida com refixação por adução.
- O desvio ocular (foria ou tropia) é maior quando o paciente olha na direção do músculo parético.
Bastão de Maddox
- Queixa de diplopia, sem desalinhamento aparente. Uso no olho D (por convenção).
- Ao olhar para o lado da diplopia, as imagens se afastam. A mais periférica é a falsa e borrada.
# Horizontal: - Linha vermelha à direita da luz = esotropia
- Linha vermelha à esquerda da luz = exotropia
# Vertical: - Linha vermelha acima da luz = hipertropia olho E
- Linha vermelha abaixo da luz = hipertropia olho D
(olho hipertrópico sempre produz a imagem mais baixa)
Diplopia vertical: uma vez estabelecido o olho hipertrópico, onde deve estar o problema?
TESTE DE PARKS-BIELSCHOWSKY
- Cover-uncover na posição primária define o olho hipertrópico. Existem 4 possibilidades:
- Os depressores do olho hipertrópico (reto inferior ou oblíquo superior).
- Os elevadores do olho hipotrópico (reto superior ou oblíquo inferior). - Em qual olhar lateral ocorre piora?»_space; movimentação vertical do olho aduzido fica a cargo dos oblíquos, abduzido fica a cargo dos retos.
- Head-tilt. Maior em qual lado da inclinação da cabeça»_space; define o músculo parético. Pode ainda testar com o olhar para cima e para baixo.
Paresia do NC III
- Completa (não-parcelar): depressão ocular e desvio lateral + ptose e midríase.
- MOE, sem pupila: lesão da parte interna do nervo (isquemia, vasculite, DM)
- Pupila, sem MOE: compressões extrínsecas
- Apenas um dos músculos: processos intraorbitários.
- Lesão fascicular pode acompanhar estruturas próximas: tremor rubral, hemiparesia contralateral.
Paralisia do III NC associada a aneurisma da AComP
- Aguda, isolada, dolorosa, com midríase associada.
Paresia do NC IV
- Paresia do Oblíquo Superior, com Sinal de Bielschowsky (desvia a cabeça para o lado saudável).
- Diplopia vertical.
- Piora quando a cabeça inclina para o lado da lesão.
- Piora na mirada para o lado contralateral (olho hipertrópico em adução).
Paresia do NC VI
- Reto lateral isolado: diplopia horizontal, que piora na direção do músculo parético e no olhar para alvos distantes. Pouco valor localizatório, etiologias inflamatória/isquêmica/HIC/miopatia.
Lesões conjuntas dos NnCc
- Sds miastênicas
- Neuropatias agudas desmielinizantes imunomediadas (Miller-Fisher)
- Seio cavernoso: NC III, IV e VI + V1 e V2 + Simpático
- Ápice da Órbita: NC III, IV e VI + NC II + V1. Pode haver proptose.
- Lesões do TE (lesão é ipsilateral ao NC afetado, exceto no caso do IV NC) e espaço subaracnóideo.
Sd alterna extra-TE
Dissecção carotídea na topografia do seio cavernoso:
- Lesão NC III, IV e VI ipsilateral
- Déficit motor e sensitivo contralateral, por infarto da circulação anterior do hemisfério ipsilateral.
Lesão do Fascículo Longitudinal Medial
- Uni e Bilateral
Conexões internucleares entre VI e III.
- Oftalmoplegia internuclear»_space; lesão à E causa déficit de adução do olho ipsilateral no olhar conjugado para o outro lado, com nistagmo de abdução do olho contralateral.
- WEBINO: lesão do FLM bilateral, com fraqueza de adução em ambos os olhos, mas convergência preservada.
- Síndrome do 1 e 1/2 e Síndrome do 8 e 1/2
- 1 e 1/2: lesão no núcleo do VI NC ou da FRPP (formação reticular pontina paramediana). Há paralisia dos movimentos horizontais do olho ipsilateral e de adução do olho contralateral (pela OIN), que ainda é capaz de realizar abdução (ocorrendo nistagmo).
- Sd 8 e 1/2: lesão concomitante do VII NC ipsilateral.
Síndrome de Millard Gubbler
Lesão pontina, que afeta fibras corticoespinhais e dos NC VI e VII. Gera Sd alterna:
- Hemiparesia contralateral.
- Paralisia facial (periférica) e de abdução do olho ipsilaterais à lesão.
Distúrbios supranucleaes da MOE
- Não há limitação pelas manobras óculo-cefálicas ou VOR »_space; os núcleos e nervos cranianos estão intactos.
- Visto em doenças degenerativas, como a PSP.
Avaliação dos movimentos sacádicos
- Examinar cada olho e depois em conjunto.
- Lesões cerebelares»_space; sacadas hipermétricas.
- Lesões bulbares laterais»_space; sacadas hipermétricas ipsilaterais e hipométricas contralaterais.
- Intrusões sacádicas»_space; movimentos oculares involuntários somente com fase rápida. Ex: flutter ocular, opsoclonus, square wave jerks.
Nistagmos periféricos x centrais
Periféricos:
- Assimetria ou perda do tônus vestibular.
- Unidirecional, bate para o lado da fase rápida, mas é a direção da fase lenta que indica o lado da lesão.
- Lei de Alexander: piora para o lado da fase rápida.
- Piora com a retirada da fixação visual, fixação pode suprimi-lo.
- Náuseas e vômitos intensos
Centrais:
- Assimetria do tônus oculomotor central.
- Não suprimido pela fixação visual, muda de direção.
- Pode ser vertical puro.
- Dissociação nistagmo x sintomas (discretos)
- Topografias: TE e cerebelo.
Intrusões sacádicas
- Perturbam a fixação visual, geralmente divididas em: # Com intervalo intersacádico: - Square wave jerks: pequena amplitude, horizontal e conjugado. Ex: PSP, Ataxia de Freidereich. # Sem intervalo intersacádico: - Flutter ocular (plano horizontal) e Opsoclônus (caóticos), comprometimento do TE, cerebelo, Sd paraneo, encefalites virais, distúrbios metabólicos.
Fisiologia do olhar conjugado horizontal
- COF à direita (lobo frontal)»_space; FRPP e VI NC à esquerda»_space; olho esquerdo abduz»_space; FLM»_space; III NC à direita»_space; olho direito aduz.
- Lobo, o lobo frontal comanda o olhar conjugado horizontal contralateral.
- O centro do olhar conjugado fica na ponte (FRPP).
Os 9 passos de avaliação da MOE
- Inspeção
- Reflexo de Hirschberg
- Teste das 9 posições
- Teste de cobertura alternada
- Sistema de vergência
- Seguimento
- Sacadas
- NOC
- VOR
- No geral, os 4 primeiros são os mais importantes. Avalio todos se: queixa visual, diplopia, estrabismo, queixa palpebral, alteração pupilar ou de NnCc.
Regras da diplopia binocular
- A separação das imagens é maior para o lado do músculo parético
- A imagem falsa é a mais periférica
- A imagem falsa vem do olho parético
Onde ficam os centros do olhar conjugado?
Horizontal: formação reticular pontina paramediana, núcleo do VI NC.
# Vertical: pré-tecto do mesencéfalo.
- região + anterior»_space; olhar para baixo
- região + posterior»_space; olhar para cima
Seguimentos e Sacadas
- Seguimento é um movimento involuntário. Depende do córtex visual, de vias cerebelares e vestibulares, bem como dos NnCc.
- Sacada é rápida, voluntária, com objetivo, não precisa de um alvo. É gerada de forma voluntária pelo COF, indo até o centro do olhar conjugado (córtex D»_space; sacada para E). Também sofre influência de vias cerebelares e vestibulares.
Utilidade do Nistagmo Óptico-Cinético
- Diferenciar perda funcional de visão
- NOC se altera precocemente na PSP
- Na OIN, a adução do olho afetado encontra-se lentificada.
- Na Sd de Parinaud, induz o nistagmo típico (de convergência-retração) no sentido vertical para cima.
Reflexo Vestíbulo-Ocular
ao virar a cabeça para a direita
- Informação é percebida pelo aparelho vestibular D»_space; conexão com o VI NC contralateral (E)»_space; integração pelo FLM ao III NC direito»_space; olhos viram para a E.
- Lesões no cérebro e cerebelo não alteram o VOR. Já lesões no VIII NC e no TE sim, gerando sacada de correção lenta no head impulse test.
VOR para topografar lesões do olhar conjugado horizontal.
2 opções: COF e TE.
- Lesão supranuclear (COF) = VOR normal
- Lesão nuclear ou infranuclear (periférica) = altera VOR
OBS: numa vertigem contínua aguda, auxilia diferenciar vertigem central (AVE cerebelar»_space; não altera VOR) de periférica (neurite vestibular»_space; altera VOR).
Paresia comitante e não-comitante do olhar
- Comitante»_space; manutenção da distância do desvio dos olhos em diferentes posições. Fala a favor de nistagmo congênito.
- Não-comitante»_space; mais comum dos estrabismos adquiridos.
Topografias dos transtornos de motricidade ocular
- Desvio do olhar conjugado para a lesão “cérebro é mais inteligente”. Hemiparesia contralateral. VOR normal.
- 1 (horizontal) na ponte, há desvio do olhar conjugado para a hemiplegia (contralateral à lesão - Foville), VOR alterado. Sinais de projeção do TE.
- 2 (vertical) no mesencéfalo. PSP (❌⬇️), Sd de Parinaud (❌⬆️). Sem representação cortical.
- OIN. Testar sacadas melhor que seguimento para déficit sutil. Sd Webino, 1 e 1/2, 8 e 1/2.
- Sd alternas, paresia de outros NnCc, sinais de projeção. Lesão nuclear do VI NC gera paralisia do olhar conjugado // Lesão fascicular do VI NC gera diplopia, pode acompanhar paralisia facial de padrão periférico.
- Topografia importante, nervos isolados. III NC - midríase e ptose associadas. IV NC - sinal de Bielschowsky. VI NC - esotropia, estrabismo convergente.
- Etiologias: infeccioso (TB meníngea, meningites crônicas), inflamatório (paquimeningite IgG4, sarcoidose), oncológico (carcinomatose meníngea, Sd de Garcin), lesões da base do crânio.
- NC III, IV e VI + V1 e V2 + Simpático
- NC III, IV e VI + V1
- NC II + NC III, IV e VI + V1 + proptose
- ndn
- Divisão superior (reto superior e levantador da pálpebra) e inferior (retos inferior e médio, oblíquo inferior, pupila).
- Miastenia - flutuante, fatigabilidade, geralmente não afeta pupila. Botulismo é dç da JNM que afeta pupila.
- Quadros crônicos, sem diplopia (mecanismo adaptativo). Miopatias e distrofias musculares.
Síndrome de Parinaud
Sd do mesencéfalo dorsal. DxD: EM, encefalite, lesão compressiva, vascular.
- Sinal de Collier
- Dissociação luz-perto
- Nistagmo de convergência-retração
- Paralisia do olhar vertical para cima
Síndrome de Weber / Claude
- Hemiparesia contralateral
- Lesão fascicular do oculomotor, com paresia ipsilateral.
- Ataxia contralateral por tremor rubral (não obrigatória).
Síndrome de Garcin
- Acometimento de múltiplos NnCc, apenas de um lado.
- Tumor infiltrativo na base do crânio, paquimeningite por IgG 4.
Síndrome de Grandenigo
- Dor facial, perda sensorial ou dor no território de V1 e paresia NC VI.
- Ocorre por lesão do ápice petroso, complicação de sinusite.
Lesões no Seio Cavernoso: déficits e etiologias
- NC III, IV e VI
- V1 e V2
- Simpático (lesão pupilar é variável, pois pode haver tanto lesão do simpático quanto do III NC)
# Etiologias: inflamatória (sarcoidose, paquimeningite IgG4, Tolosa-Hunt), infecciosa (TB, fúngico), vascular (fístula carotídeo-cavernosa, aneurisma carotídeo, trombose).
Lesões na Fissura Orbitária Superior: déficits e etiologias
- NC III, IV e VI
- V1
OBS: seio cavernoso sem simpático ou V2.
# Além das etiologias de Seio Cavernoso (inflamatória, infecciosa, vascular), existe a fratura de base de crânio.
Lesões no Ápice da Órbita: déficits e etiologias
- NC II
- NC III, IV e VI
- V1
- Proptose ocular, congestão vascular
# Etiologias: trauma e doenças infiltrativas (ex: pseudotumor orbitário).
Diplopia / ptose e Miastenia Gravis:
3 sinais semiológicos da doença
# Sinal da Cortina: ao levantar passivamente a pálpebra do olho com ptose, a contralateral tende a cair. # Sinal de Cogan: retorno à posição primária após olhar para baixo gera breve espasmo de retração palpebral. # Sinal de Hering: olho sem ptose cai após elevação do olho com ptose.
Algoritmo diagnóstico na diplopia binocular / estrabismo
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