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Neurologia > (S + A) NC III, IV e VI > Flashcards

(S + A) NC III, IV e VI Flashcards

1
Q

Inervação dos músculos:

  • MOE
  • Levantador da pálpebra
  • Tarsal de Müller
A

MOE:
- Reto lateral: NC VI
- Oblíquo superior: NC IV
- Reto medial, inferior e oblíquo inferior: NC III (braço inferior)
- Reto superior: NC III (braço superior)
# Levantador da pálpebra: NC III (braço superior)
# Tarsal de Müller: fibras simpáticas

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Q

Exciclodução e inciclodução

A 
# Exciclodução: "músculos inferiores" (reto e oblíquo)
# Inciclodução: "músculos superiores" (reto e oblíquo)
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3
Q

Ação do Oblíquos e Retos superior e inferior

A
  • Oblíquo superior: olha para baixo em adução, inciclodução
  • Oblíquo inferior: olha para cima em adução, exciclodução.
  • Reto superior: olha para cima em abdução, inciclodução
  • Reto inferior: olha para baixo em abdução, exciclodução.
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4
Q

Trajeto do III NC

A

Composto por vários subnúcleos:
- Edinger-Westphal é central e único, para a pupila.
- Subnúcleo para o reto superior é de inervação contralateral.
- Subnúcleo para o levantador da pálpebra superior é central e único (se afetado, ocorre ptose bilateral).
# O nervo se organiza de forma que as fibras mais internas são somáticas, e as mais externas se relacionam a inervação pupilar.

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5
Q

Trajeto do IV NC

A
  • Cada núcleo se situa ventralmente ao aqueduto cerebral, próx à transição pontomesencefálica, e inerva o oblíquo superior contralateral.
  • Emerge na região dorsal do mesencéfalo (altura dos colículos inferiores), onde as fibras sofrem decussação
  • Contorna o TE e entra no seio cavernoso&raquo_space; FOS&raquo_space; ápice orbitário.
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6
Q

Trajeto do VI NC

A
  • Núcleo fica na porção dorsal da ponte, no nível do IV ventrículo. Emerge da ponte ventral, próx à transição bulbopontina.
  • Se dirige ao seio cavernoso, onde fibras simpáticas pegam carona nele por uma curta distância&raquo_space; FOS&raquo_space; ápice da órbita.
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7
Q

4 perguntas da diplopia:

A

1) Mono ou binocular
2) Para perto ou longe
(perto > problema na convergência / longe > déficit de abdução)
3) Horizontal ou vertical
4) Sintomas associados
(dor ocular > infecção, Tolosa Hunt, aneurisma ou dissecção carotídea, arterite temporal)

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8
Q

Sinal de Bielchowsky

A
  • Inclinação da cabeça para frente e contralateralmente ao oblíquo superior parético, com o queixo apontado para o ombro do lado afetado.
  • Fechar os olhos minimiza a inclinação cefálica.
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9
Q

Teste de Hirschberg

A

Avaliação da incidência do reflexo luminoso na córnea, para avaliação do desalinhamento ocular primário.
Lanterna deve estar há cerca de 1 m do paciente.

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10
Q

Foria x Tropia

Eso x Exo

A 
# Tropia: desvio binocular, mantido durante todo o tempo.
# Foria: desvio que ocorre quando a visão binocular é interrompida. 
# Eso: um dos olhos se desloca em direção à linha média
# Exo: um dos olhos se desloca para fora
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11
Q

Diplopia Vertical:
Paresia do oblíquo superior
x
Desvio skew

A
  • Oblíquo superior: inclinar a cabeça para o lado da paresia piora a diplopia. Sinal de Bielchowsky, corrigido ao fechar os olhos. Há exciclotorção do olho.
  • Desvio skew (desbalanço do tônus vestibular): desalinhamento tende a se manter em diferentes posições do olhar e da cabeça. Melhora com o paciente em decúbito dorsal. Inclinação cefálica piora ao fechar os olhos.
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12
Q

Diplopia Horizontal (que piora no olhar para a E)

A
  1. Problema no reto lateral E ou reto medial D.
  2. 1: Piora para longe&raquo_space; defeito no reto lateral E
  3. 2: Piora para perto&raquo_space; defeito no reto medial D
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13
Q

Diplopia Vertical:
Piora no olhar para ⬆️
X
Piora no olhar para ⬇️

A
  1. Piora no olhar para ⬆️: paresia reto superior e oblíquo inferior (ambos NC III).
  2. Piora ao olhar para ⬇️: paresia reto inferior (NC III) ou oblíquo superior (NC IV)
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14
Q

Cover/uncover test

A
  • Uso quando nenhum desalinhamento está claro no repouso.
  • Se ao cobrir um olho, ocorrer movimento de fixação do outro, isso denuncia uma tropia do olho descoberto.
  • Se nenhum movimento ocorrer, mas ao descobrir o olho que havia sido tapado, este se mover, há então uma foria do olho recém descoberto.
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15
Q

Teste de cobertura alternada

A
  • Movimento de refixação dos olhos, mesmo que apenas um esteja parético.
  • O movimento de refixação do olho descoberto é na direção oposta ao que ocorreu quando ele foi coberto.
  • Ex: Paresia do reto medial D&raquo_space; ao cobrir o olho D, ele abduz&raquo_space; ao trocar a cobertura, o olho D refixa o alvo aduzindo, e o olho E (pela força para aduzir o D), sofre desvio para E em abdução (mesmo sem paresia)&raquo_space; ao trocar a cobertura novamente, nota-se desvio lateral do olho E, corrigida com refixação por adução.
  • O desvio ocular (foria ou tropia) é maior quando o paciente olha na direção do músculo parético.
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16
Q

Bastão de Maddox

A
  • Queixa de diplopia, sem desalinhamento aparente. Uso no olho D (por convenção).
  • Ao olhar para o lado da diplopia, as imagens se afastam. A mais periférica é a falsa e borrada.
    # Horizontal:
  • Linha vermelha à direita da luz = esotropia
  • Linha vermelha à esquerda da luz = exotropia
    # Vertical:
  • Linha vermelha acima da luz = hipertropia olho E
  • Linha vermelha abaixo da luz = hipertropia olho D
    (olho hipertrópico sempre produz a imagem mais baixa)
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17
Q

Diplopia vertical: uma vez estabelecido o olho hipertrópico, onde deve estar o problema?
TESTE DE PARKS-BIELSCHOWSKY

A
  1. Cover-uncover na posição primária define o olho hipertrópico. Existem 4 possibilidades:
    - Os depressores do olho hipertrópico (reto inferior ou oblíquo superior).
    - Os elevadores do olho hipotrópico (reto superior ou oblíquo inferior).
  2. Em qual olhar lateral ocorre piora?&raquo_space; movimentação vertical do olho aduzido fica a cargo dos oblíquos, abduzido fica a cargo dos retos.
  3. Head-tilt. Maior em qual lado da inclinação da cabeça&raquo_space; define o músculo parético. Pode ainda testar com o olhar para cima e para baixo.
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18
Q

Paresia do NC III

A
  • Completa (não-parcelar): depressão ocular e desvio lateral + ptose e midríase.
  • MOE, sem pupila: lesão da parte interna do nervo (isquemia, vasculite, DM)
  • Pupila, sem MOE: compressões extrínsecas
  • Apenas um dos músculos: processos intraorbitários.
  • Lesão fascicular pode acompanhar estruturas próximas: tremor rubral, hemiparesia contralateral.
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19
Q

Paralisia do III NC associada a aneurisma da AComP

A
  • Aguda, isolada, dolorosa, com midríase associada.
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20
Q

Paresia do NC IV

A
  • Paresia do Oblíquo Superior, com Sinal de Bielschowsky (desvia a cabeça para o lado saudável).
  • Diplopia vertical.
  • Piora quando a cabeça inclina para o lado da lesão.
  • Piora na mirada para o lado contralateral (olho hipertrópico em adução).
21
Q

Paresia do NC VI

A
  • Reto lateral isolado: diplopia horizontal, que piora na direção do músculo parético e no olhar para alvos distantes. Pouco valor localizatório, etiologias inflamatória/isquêmica/HIC/miopatia.
22
Q

Lesões conjuntas dos NnCc

A
  • Sds miastênicas
  • Neuropatias agudas desmielinizantes imunomediadas (Miller-Fisher)
  • Seio cavernoso: NC III, IV e VI + V1 e V2 + Simpático
  • Ápice da Órbita: NC III, IV e VI + NC II + V1. Pode haver proptose.
  • Lesões do TE (lesão é ipsilateral ao NC afetado, exceto no caso do IV NC) e espaço subaracnóideo.
23
Q

Sd alterna extra-TE

A

Dissecção carotídea na topografia do seio cavernoso:

  • Lesão NC III, IV e VI ipsilateral
  • Déficit motor e sensitivo contralateral, por infarto da circulação anterior do hemisfério ipsilateral.
24
Q

Lesão do Fascículo Longitudinal Medial

- Uni e Bilateral

A

Conexões internucleares entre VI e III.

  • Oftalmoplegia internuclear&raquo_space; lesão à E causa déficit de adução do olho ipsilateral no olhar conjugado para o outro lado, com nistagmo de abdução do olho contralateral.
  • WEBINO: lesão do FLM bilateral, com fraqueza de adução em ambos os olhos, mas convergência preservada.
25
Q
  • Síndrome do 1 e 1/2 e Síndrome do 8 e 1/2
A
  • 1 e 1/2: lesão no núcleo do VI NC ou da FRPP (formação reticular pontina paramediana). Há paralisia dos movimentos horizontais do olho ipsilateral e de adução do olho contralateral (pela OIN), que ainda é capaz de realizar abdução (ocorrendo nistagmo).
  • Sd 8 e 1/2: lesão concomitante do VII NC ipsilateral.
26
Q

Síndrome de Millard Gubbler

A

Lesão pontina, que afeta fibras corticoespinhais e dos NC VI e VII. Gera Sd alterna:

  • Hemiparesia contralateral.
  • Paralisia facial (periférica) e de abdução do olho ipsilaterais à lesão.
27
Q

Distúrbios supranucleaes da MOE

A
  • Não há limitação pelas manobras óculo-cefálicas ou VOR &raquo_space; os núcleos e nervos cranianos estão intactos.
  • Visto em doenças degenerativas, como a PSP.
28
Q

Avaliação dos movimentos sacádicos

A
  • Examinar cada olho e depois em conjunto.
  • Lesões cerebelares&raquo_space; sacadas hipermétricas.
  • Lesões bulbares laterais&raquo_space; sacadas hipermétricas ipsilaterais e hipométricas contralaterais.
  • Intrusões sacádicas&raquo_space; movimentos oculares involuntários somente com fase rápida. Ex: flutter ocular, opsoclonus, square wave jerks.
29
Q

Nistagmos periféricos x centrais

A

Periféricos:

  • Assimetria ou perda do tônus vestibular.
  • Unidirecional, bate para o lado da fase rápida, mas é a direção da fase lenta que indica o lado da lesão.
  • Lei de Alexander: piora para o lado da fase rápida.
  • Piora com a retirada da fixação visual, fixação pode suprimi-lo.
  • Náuseas e vômitos intensos

Centrais:

  • Assimetria do tônus oculomotor central.
  • Não suprimido pela fixação visual, muda de direção.
  • Pode ser vertical puro.
  • Dissociação nistagmo x sintomas (discretos)
  • Topografias: TE e cerebelo.
30
Q

Intrusões sacádicas

A 
- Perturbam a fixação visual, geralmente divididas em:
# Com intervalo intersacádico:
- Square wave jerks: pequena amplitude, horizontal e conjugado. Ex: PSP, Ataxia de Freidereich.
# Sem intervalo intersacádico:
- Flutter ocular (plano horizontal) e Opsoclônus (caóticos), comprometimento do TE, cerebelo, Sd paraneo, encefalites virais, distúrbios metabólicos.
31
Q

Fisiologia do olhar conjugado horizontal

A
  • COF à direita (lobo frontal)&raquo_space; FRPP e VI NC à esquerda&raquo_space; olho esquerdo abduz&raquo_space; FLM&raquo_space; III NC à direita&raquo_space; olho direito aduz.
  • Lobo, o lobo frontal comanda o olhar conjugado horizontal contralateral.
  • O centro do olhar conjugado fica na ponte (FRPP).
32
Q

Os 9 passos de avaliação da MOE

A
  1. Inspeção
  2. Reflexo de Hirschberg
  3. Teste das 9 posições
  4. Teste de cobertura alternada
  5. Sistema de vergência
  6. Seguimento
  7. Sacadas
  8. NOC
  9. VOR
    - No geral, os 4 primeiros são os mais importantes. Avalio todos se: queixa visual, diplopia, estrabismo, queixa palpebral, alteração pupilar ou de NnCc.
33
Q

Regras da diplopia binocular

A
  1. A separação das imagens é maior para o lado do músculo parético
  2. A imagem falsa é a mais periférica
  3. A imagem falsa vem do olho parético
34
Q

Onde ficam os centros do olhar conjugado?

A

Horizontal: formação reticular pontina paramediana, núcleo do VI NC.
# Vertical: pré-tecto do mesencéfalo.
- região + anterior&raquo_space; olhar para baixo
- região + posterior&raquo_space; olhar para cima

35
Q

Seguimentos e Sacadas

A
  • Seguimento é um movimento involuntário. Depende do córtex visual, de vias cerebelares e vestibulares, bem como dos NnCc.
  • Sacada é rápida, voluntária, com objetivo, não precisa de um alvo. É gerada de forma voluntária pelo COF, indo até o centro do olhar conjugado (córtex D&raquo_space; sacada para E). Também sofre influência de vias cerebelares e vestibulares.
36
Q

Utilidade do Nistagmo Óptico-Cinético

A
  • Diferenciar perda funcional de visão
  • NOC se altera precocemente na PSP
  • Na OIN, a adução do olho afetado encontra-se lentificada.
  • Na Sd de Parinaud, induz o nistagmo típico (de convergência-retração) no sentido vertical para cima.
37
Q

Reflexo Vestíbulo-Ocular

ao virar a cabeça para a direita

A
  • Informação é percebida pelo aparelho vestibular D&raquo_space; conexão com o VI NC contralateral (E)&raquo_space; integração pelo FLM ao III NC direito&raquo_space; olhos viram para a E.
  • Lesões no cérebro e cerebelo não alteram o VOR. Já lesões no VIII NC e no TE sim, gerando sacada de correção lenta no head impulse test.
38
Q

VOR para topografar lesões do olhar conjugado horizontal.

A

2 opções: COF e TE.
- Lesão supranuclear (COF) = VOR normal
- Lesão nuclear ou infranuclear (periférica) = altera VOR
OBS: numa vertigem contínua aguda, auxilia diferenciar vertigem central (AVE cerebelar&raquo_space; não altera VOR) de periférica (neurite vestibular&raquo_space; altera VOR).

39
Q

Paresia comitante e não-comitante do olhar

A
  • Comitante&raquo_space; manutenção da distância do desvio dos olhos em diferentes posições. Fala a favor de nistagmo congênito.
  • Não-comitante&raquo_space; mais comum dos estrabismos adquiridos.
40
Q

Topografias dos transtornos de motricidade ocular

A
  1. Desvio do olhar conjugado para a lesão “cérebro é mais inteligente”. Hemiparesia contralateral. VOR normal.
  2. 1 (horizontal) na ponte, há desvio do olhar conjugado para a hemiplegia (contralateral à lesão - Foville), VOR alterado. Sinais de projeção do TE.
  3. 2 (vertical) no mesencéfalo. PSP (❌⬇️), Sd de Parinaud (❌⬆️). Sem representação cortical.
  4. OIN. Testar sacadas melhor que seguimento para déficit sutil. Sd Webino, 1 e 1/2, 8 e 1/2.
  5. Sd alternas, paresia de outros NnCc, sinais de projeção. Lesão nuclear do VI NC gera paralisia do olhar conjugado // Lesão fascicular do VI NC gera diplopia, pode acompanhar paralisia facial de padrão periférico.
  6. Topografia importante, nervos isolados. III NC - midríase e ptose associadas. IV NC - sinal de Bielschowsky. VI NC - esotropia, estrabismo convergente.
  7. Etiologias: infeccioso (TB meníngea, meningites crônicas), inflamatório (paquimeningite IgG4, sarcoidose), oncológico (carcinomatose meníngea, Sd de Garcin), lesões da base do crânio.
  8. NC III, IV e VI + V1 e V2 + Simpático
  9. NC III, IV e VI + V1
  10. NC II + NC III, IV e VI + V1 + proptose
  11. ndn
  12. Divisão superior (reto superior e levantador da pálpebra) e inferior (retos inferior e médio, oblíquo inferior, pupila).
  13. Miastenia - flutuante, fatigabilidade, geralmente não afeta pupila. Botulismo é dç da JNM que afeta pupila.
  14. Quadros crônicos, sem diplopia (mecanismo adaptativo). Miopatias e distrofias musculares.
41
Q

Síndrome de Parinaud

A

Sd do mesencéfalo dorsal. DxD: EM, encefalite, lesão compressiva, vascular.

  • Sinal de Collier
  • Dissociação luz-perto
  • Nistagmo de convergência-retração
  • Paralisia do olhar vertical para cima
42
Q

Síndrome de Weber / Claude

A
  • Hemiparesia contralateral
  • Lesão fascicular do oculomotor, com paresia ipsilateral.
  • Ataxia contralateral por tremor rubral (não obrigatória).
43
Q

Síndrome de Garcin

A
  • Acometimento de múltiplos NnCc, apenas de um lado.

- Tumor infiltrativo na base do crânio, paquimeningite por IgG 4.

44
Q

Síndrome de Grandenigo

A
  • Dor facial, perda sensorial ou dor no território de V1 e paresia NC VI.
  • Ocorre por lesão do ápice petroso, complicação de sinusite.
45
Q

Lesões no Seio Cavernoso: déficits e etiologias

A
  • NC III, IV e VI
  • V1 e V2
  • Simpático (lesão pupilar é variável, pois pode haver tanto lesão do simpático quanto do III NC)
    # Etiologias: inflamatória (sarcoidose, paquimeningite IgG4, Tolosa-Hunt), infecciosa (TB, fúngico), vascular (fístula carotídeo-cavernosa, aneurisma carotídeo, trombose).
46
Q

Lesões na Fissura Orbitária Superior: déficits e etiologias

A
  • NC III, IV e VI
  • V1
    OBS: seio cavernoso sem simpático ou V2.
    # Além das etiologias de Seio Cavernoso (inflamatória, infecciosa, vascular), existe a fratura de base de crânio.
47
Q

Lesões no Ápice da Órbita: déficits e etiologias

A
  • NC II
  • NC III, IV e VI
  • V1
  • Proptose ocular, congestão vascular
    # Etiologias: trauma e doenças infiltrativas (ex: pseudotumor orbitário).
48
Q

Diplopia / ptose e Miastenia Gravis:

3 sinais semiológicos da doença

A 
# Sinal da Cortina: ao levantar passivamente a pálpebra do olho com ptose, a contralateral tende a cair. 
# Sinal de Cogan: retorno à posição primária após olhar para baixo gera breve espasmo de retração palpebral.  
# Sinal de Hering: olho sem ptose cai após elevação do olho com ptose.
49
Q

Algoritmo diagnóstico na diplopia binocular / estrabismo

A

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