Rotura Prematura De Membranas Flashcards
Definición
Rotura espontánea de las membranas ovulares al menos dos horas antes del inicio del trabajo de parto
Factores de riesgo
- Antecedentes de rotura prematura de membranas.
- Infección TGI (Vaginosis bacteriana principalmente)
- Hemorragia de la primera y segunda mitad del embarazo
- Otros:
- Polihidramnios
- Malformaciones uterinas
- Embarazo múltiple
- Acortamiento cervical
- Desprendimiento placentario
- Colagenopatia
- Anemia
- Bajo nivel socioeconómico
- Trauma abdominal
Diagnóstico
- Salida de brusca de un líquido habitualmente transparente por vagina. En otras ocasiones la salida es escasa e intermitente -> La observación directa de este líquido por vacuna es suficiente para confirmar el diagnóstico.
- Sí no se observa salida de líquido: Colocar especulo y confirmar con la presencia de líquido en el fondo de saco de Douglas o saliendo a través de OCE por valsalva o maniobra de Tarnier.
- Evitar el tacto vaginal para reducir el riesgo de infección y no acortar el tiempo de latencia: Intervalo entre la rotura de membrana y el inicio del trabajo de parto.
- En casos de no confirmar el diagnóstico clinicamente: Exámenes complementarios
Examenes complementarios
- Test de Cristalización: Consiste en expandir sobre un porta objeto una muestra de líquido amniótico obtenida del fondo de saco posterior, dejándola secar por diez minutos, y observándola en el microscopio buscando la imagen en “hoja de helecho”
- Test de Nitrazina: Mediante una tira reactiva de observa pH de una muestra obtenida de fondo de saco posterior. El líquido amniótico presenta un pH de 7.0 a 7.3 a diferencia del flujo o la orina cuyo pH suele ser menor a 6.0. La contaminación con semen o sangre puede dar falsos positivos.
- Test de Inmunocromatografía: Diversos test determinan la presencia de proteína de la decídua (IGFBP1, PAMG-1). Dado su alto costo, su uso queda limitado a casos individuales.
- Ecografía obstetrica: Reducción del volumen de líquido amniótico complementa el diagnóstico de rotura prematura de membranas realizado por observación directa y/o especuloscopia o confirmación por los test referidos. El hallazgo de una reducción franca del volumen de líquido amniótico per se no es diagnóstico y requiere realizar el diagnóstico diferencial con las demás causas de oligosmnios (fetales, placentarias)
Complicaciones
✔️ Forma inversamente proporcional a la edad gestacional en que ocurre la rotura
✔️ Volumen residual de líquido amniótico
✔️ Relacionan en forma directa con el intervalo entre la rotura y el nacimiento.
✔️ Rotura prematura de membranas de pretermino la mayoría de los nacimientos ocurre dentro de 7 días y en más del 75% de los casos dentro de las 2 semanas.
- Prematurez
- Muerte fetal:
- Mayor cuanto menor es la edad gestacional de la ruptura y menor el volumen de líquido
- Secundária a infección
- Consecuencia de emergencias obstétricas asociadas: Desprendimiento placentario y procidencia de cordón - Deformidades fetales
- Ocurrida en el segundo trimestre y se asocia a hipoplasia pulmonar. - Presentaciones anormales: Pelviana - Podálica
- Desprendimiento placentario
- Procidencia del cordón
- Hemorragias
- Corionamnionitis: Suele hacerlo dentro de los siete días de ocurrida la ruptura
- Endometritis puerperal
Internación
Una vez confirmado el diagnóstico de rotura prematura de membranas la paciente deberá ser internada para dar las siguientes acciones:
- Reposo en cama e higiene perineal con apósitos esterilizados.
- Control de temperatura axilar y pulso materno cada 6-8 horas.
- Control de latidos fetales, dinámica y tono uterino.
- Control de líquidos amnióticos: color, aspecto y olor
- Laboratorio: Recuento de blancos y formula
- Hisopado vaginal y anal para Estreptococos grupo B: De no disponer de su resultado
- Urocultivo: En embarazada pretérmino
- Ecografía obstétrica: Permite documentar salud fetal, ubicación fetal, edad gestacional y volúmenes de líquido amniótico. La velocimetría Doppler no se utiliza en el seguimiento de estas pacientes.
- Monitoreo fetal anteparto: En embarazadas > 32 semanas
- Se recomienda evitar tactos vaginales
- En la rotura prematura de membranas de pretérmino: Centros que cuenten con unidad de cuidados neonatales.
Indicaciones de interrupción del embarazo
- Corionamnionitis clínica
- Desprendimiento de placenta
- Muerte fetal y/o malformaciones fetal letal
- Compromiso de la salud materna y/o fetal que indique per se la interrupción del embarazo
Tratamiento en término >37 semanas
- Iniciar la interrupción del embarazo dentro de las 12 horas de producida la rotura de las membranas.
- En comparación con la conducta expectante: menor tasa de corioamnionitis y endometritis puerperal.
- Si no se cuenta con un resultado negativo del Hisopado para Estreptococos B, se debe realizar la profilaxis antibiótica hasta el momento del parto mediante el seguinte esquema:
- Penicilina IV: Dosis inicial de 5.000.000 UI seguido de 2.500.000 cada 4 horas EV
- Ampicilina IV: Dosis inicial de 2g seguido de 1g cada 4 horas
- En casos de alergia a penicilina: Clindamicina EV 900 mg cada 8 horas.
Tratamiento en pretermino tardío (34-36,6 sem)
- Se recomienda iniciar la finalización del embarazo dentro de las 24 horas de producida la rotura de membranas. En comparación con la conducta expectante, la finalización del embarazo reduce la tasa de:
- Corioamnionitis
- No modifica la tasa de sépsis neonatal
- Se asocia con un aumento en la tasa de cesária
- Más ingreso del recién nacido en UTIN - Maduración pulmonar con corticoides, se aconseja iniciar la misma sin que el hecho de tener que completarla demore la terminación del embarazo cuando está indicado.
- Sí no se cuenta con resultado negativo del hisopado para estreptococos B, se debe realizar la profilaxis antibiótica
Tratamiento en pretérmino (24 - 33,6 sem)
- Internacion de la paciente indicando reposo y efectuando los controles maternos y fetales.
- Cultivos se harán al inicio de la internacion.
- Valoración de la salud fetal por ecografía y/o cardiografia a intervalos regulares no mayores de 7 días evaluando la vitalidad fetal y el volumen de líquido amniótico.
- Iniciar profilaxis antibiótica ni bien se confirme el diagnóstico:
- Previene la infección a estreptococo grupo B
- Prolonga el periodo de latencia
- Reduce la morbilidad materna y perinatal: Retrasando el parto prematuro espontáneo - Profilaxis:
- Fase inicial EV en las primeras 48 horas, seguido de un esquema oral que complete 7 días de tratamiento.
- Primeras 48 horas:- Azitromicina 500 mg (1 cmp) VO cada 24 horas, 2 dosis en total.
- Ampicilina 2g EV, segunda dosis 1g EV a las 4 horas y luego 1g EV cada 6 horas por 48 horas.
Luego:
- Sin hisopado para EGB o con hisopado positivo para EGB: Amoxicilina 500 mg, 1 comprimido VO cada 8 horas hasta completar 7 días.
- Con hisopado para EGB negativo: Se suspende el antibiótico
- Alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas por 48 horas y luego 300 mg VO cada 8 horas hasta completar 7 días.
- No utilizar amoxicilina + clavulanico ya qué hay reportes que asocian este último con la presencia de enterocolitis necrotizante en el neonato.
- El hisopado vaginal y anal deberá repetirse cada 4-5 semanas en caso de ser negativo.
- Luego del parto la paciente con antecedentes de rotura prematura de membranas requiere un control clínico en busca de signos y síntomas precoces de endometritis dada la asociación con esta patología
- No hay evidencia que sostenga de prolongar la antibioticoterapia durante el purperio.
Maduración pulmonar con corticoides
Se indica un clico entre las semanas 24-34 de edad gestacional iniciando el
esquema aún si el parto resulta inminente, considerando dicha indicación entre las 23.0 y 23.6 semanas.
1. Se puede optar indistintamente por un esquema de Betametasona o Dexametasona con una dosis total de 24 mg.
2. Ambas son igualmente efectivas y seguras. Las diferencias entre ambas son:
- Dexametasona presenta una mayor reducción de las hemorragias intraventricular.
- Betametasona requiere un esquema con menor número de aplicaciones.
• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas
• Dexametasona 4 mg IM cada 8 horas.
Neuroprotección fetal
- La administración de Sulfato de Magnésio EV como Neuroprotector fetal es efectiva para reducir la parálisis cerebral y la disminuición motora gruesa en un 30 al 40% al corto plazo.
- Se recomienda el uso de Sulfato de Magnesio EV para Neuroprotección fetal en embarazos con:
- Parto prematuro inminente, espontáneo o indicado por causa materna y/o fetales entre las semanas 24 y 32.6 de edad gestacional por un periodo de 4 o mas horas. - El esquema del tratamiento es el siguiente:
- Dosis de ataque: 5g de SO4 Mg IV en bolo lento (4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 mL u 8 ampollas de 10 mL al 25% en 500 cm3 de Dextrosa al 5% a pasar a 7 gotas por minuto
• Suspender la uteroinhibición una vez iniciada la infusión de Sulfato de magnesio
• Realizar la infusión en un ambiente que permita la monitorización continua del estado materno y fetal, disponiendo de gluconato de calcio para administración IV en caso de intoxicación.
• No retrasar el nacimiento en caso de emergencia para completar el esquema de neuroprotección fetal
• No repetir el esquema de neuroprotección fetal en caso el parto prematuro o ocurra y se reinicie con posterioridad.
• No indicar neuroprotección fetal en casos:
- Miastenia gravis
- Insuficiência renal
- Bloqueo A-V
