Roteiro 10 - CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA

Question 1

Vias aéreas definitivas não cirúrgicas

Answer 1

Intubação orotraqueal – IOT
Intubação nasotraqueal – INT

Question 2

Vias aéreas definitivas cirúrgicas

Answer 2

Cricotireoidostomia aberta
Cricotireoidostomia por punção
Traqueostomia

Question 3

Situações práticas que indicam uma via aérea definitiva, preferencialmente por IOT (7)

Segundo o ATLS

Answer 3

Comprometimento iminente ou potencial da via aérea (lesões por inalação, queimaduras em face,

Fraturas faciais ou hematomas retrofaríngeos),

Impossibilidade de oxigenação adequada com ventilação sob dispositivo bolsa-válvula-máscara e oxigênio suplementar

Apneia

Paciente com pontuação ≤ 8 na Escala de Coma de Glasgow, ou redução de 2 pontos ou mais na escala em 1 hora

Risco de aspiração de sangue ou vômito

Convulsões persistentes

Question 4

Quando necessária a canulação da via aérea, a intubação orotraqueal deve ser a escolha inicial para obter uma via aérea definitiva

V ou F?

Answer 4

verdadeiro

Question 5

Quando necessária a canulação da via aérea, a intubação orotraqueal deve ser a escolha inicial para obter uma via aérea definitiva

V ou F?

Answer 5

verdadeiro

Question 6

Controle definitivo das vias aéreas por meio de intubação pode estar contraindicado (4)

Answer 6

Deformidades anatômicas
Trauma maxilofacial
Obstrução
Mais de 3 tentativas de IOT sem sucesso ou uma tentativa > 10 minutos

Question 7

Quando opta-se por uma via aérea cirúrgica, de emergência, idealmente uma cricotireoidostomia?

Answer 7

Quando for contraindicado intubar

Question 8

O que fazer quando a IOT for passar dor tempo superior a 10-14 dias (2)

Answer 8

Substituir por uma via aérea cirúrgica (traqueostomia)

Evita estenose subglótica

Question 9

Os limites anatômicos cervicais: Inferior

Answer 9

Margem formada pela incisura supraesternal (fúrcula) e margem superior da clavícula;

Question 10

Os limites anatômicos cervicais: Superior

Answer 10

Traçar uma linha iniciada na borda inferior da mandíbula, do mento até seu ângulo, e delineada através do ápice do processo mastoide e da protuberância occipital externa

Question 11

Os limites anatômicos cervicais: Posterior

Answer 11

Processo espinhoso da sétima vértebra cervical

Question 12

Os limites anatômicos cervicais: Lateralmente

Answer 12

Através das bordas do músculo trapézio, que formam os limites com a parte posterior

Question 13

Compartimentos Cervicais (3)

Answer 13

Vertebral
Visceral
Vasculares

Question 14

Constituído pelas vértebras cervicais e pelos músculos posturais

Answer 14

Compartimento vertebral

Question 15

Formado pelas glândulas do pescoço (tireoide, paratireoide e timo), e pelos condutos respiratórios (laringe, faringe e a traqueia)

Answer 15

Compartimento visceral

Question 16

Situados um em cada lado do pescoço, comportam a artéria carótida comum, veia jugular interna e nervo vago

Answer 16

Compartimentos vasculares

Question 17

A inervação cervical se divide em (3)

Answer 17

Motora: XI par craniano (músculos esternocleidomastoideo e trapézio); XII par craniano (língua); ramos do V,VII e XII pares cranianos (supra-hióideos e assoalho da boca); Alça Cervical (infra-hióideos); cervicais profundos (Músculos posteriores).
Sensibilidade tegumentar: realizada pelos nervos cervicais superficiais (C1 a C4);
Nervos mistos do sistema vagal (IX, X, e parte craniana do XI pares cranianos) que servem de parte motora (laringe e faringe), sensória (língua, epiglote, laringe) e autônoma, com função parassimpática (glândulas e vasos), função esta, que é contrabalançada pela ação dos Simpáticos Cervicais.

Question 18

inervação cervical - Motora (5)

Answer 18

XI par craniano (músculos esternocleidomastoideo e trapézio);

XII par craniano (língua);

Ramos do V,VII e XII pares cranianos (supra-hióideos e assoalho da boca);

Alça Cervical (infra-hióideos);

Cervicais profundos (Músculos posteriores).

Question 19

A inervação cervical - Nervos mistos

Answer 19

Sistema vagal (IX, X, e parte craniana do XI pares cranianos) que servem de parte motora (laringe e faringe), sensória (língua, epiglote, laringe) e autônoma, com função parassimpática (glândulas e vasos), função esta, que é contrabalançada pela ação dos Simpáticos Cervicais

Question 20

Localização da laringe

Answer 20

a nível da terceira à sexta vértebras cervicais

Question 21

Cartilagens da Laringe

Answer 21

Cartilagens hialinas (tireoide, cricoide e aritenoides)

Cartilagens fibrosas (epiglote e acessórias).

Question 22

Os ligamentos e membranas extrínsecos da Laringe incluem

Answer 22

• Dois ligamentos tireóideos laterais;
• Ligamento tireóideo mediano;
• Membrana tireóidea;
• Ligamento cricotireóideo mediano;
  *Ligamento cricotraqueal.

Question 23

Os ligamentos e membranas intrínsecos da laringe inclue

Answer 23

• Ligamento vocal;
• Cone elástico; Membrana quadrangular; Ligamento vestibular

Question 24

Arteria, Veia e nervos da Laringe

Answer 24

*artéria laríngea superior e pela artéria laríngea inferior

*veia laríngea superior e pela veia laríngea inferior

*nervo vago (NC X) (nervo laríngeo interno, o nervo laríngeo recorrente e o nervo laríngeo externo )

Question 25

Músculos intrínsecos da laringe (4)

Answer 25

cricotireóideo
tireoaritenoide
cricoaritenóideo posterior
cricoaritenóideo lateral

Question 26

Tireoide - arterias, veias, nervos

Answer 26

*Nervo vago
*Artérias tireóideas superiores e inferiores
*Veias tireóideas superiores e médias e inferiores

Question 27

Traqueia - características

Answer 27

Da 6ª vértebra cervical, continuando-se com a laringe, até o nível da 4-5ª vértebras torácicas

Diâmetro 25mm

15-20 cartilagens

Question 28

Tireoide - Arterias, veias, nervos

Answer 28

Veias tireóideas inferiores
Artéria tireóidea ima
Arco venoso jugular
Músculos infra-hióideos

*Inervada por fibras simpáticas e parassimpáticas. *A sensação de dor é controlada por fibras sensitivas do nervo vago (NC X).

Question 29

Envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais conectada a uma fonte de oxigênio, em um curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser realizada.

Answer 29

Cricotireoidostomia por punção

Question 30

Cricotireoidostomia por punção - Técnica (11)

Answer 30

1. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal com exposição do pescoço e extensão cervical (se possível, mas não é necessária);
2. Identificação das marcas anatômicas da superfície, (cartilagem tireoide, cartilagem cricoide e membrana cricotiroideia);
3. Realizar a antissepsia do local da punção;
4. Preparação de um campo estéril;
5. Infiltração da pele e do lúmen laríngeo através da membrana cricotiroideia com 1% lidocaína com adrenalina 1:100 000 para anestesiar e suprimir o reflexo da tosse (se existir tempo suficiente);
6. Imobilizar a cartilagem tiroide com os 1º e 3º dedos da mão não dominante deixando o 2º dedo livre para localizar a membrana cricotiroideia;
7. Com a mão dominante puncionar a membrana cricotiroideia com um cateter 14g adaptado a uma seringa preenchida com soro fisiológico, angulado na direção caudal a 45°. Angular a porção distal da agulha condutora pode ajudar a encaminhar o cateter no lúmen traqueal;
8. Aplicar pressão negativa na seringa, puxando o êmbolo, enquanto avança o cateter. Assim que a ponta da agulha atravessa a membrana cricotiroideia e entra no lúmen laríngeo, bolhas de ar aparecem no soro no interior da seringa;
9. Avançar o cateter e retirar a agulha;
10. O cateter é, então, conectado a uma fonte de oxigênio a 15 L/min (40 a50 psi) por meio de uma conexão em Y ou o sistema a uma bolsa-válvula-máscara;
11. Avaliar a ventilação pelos movimentos torácicos, por auscultação pulmonar, e por oximetria de pulso.

Question 30

Cricotireoidostomia percutânea utilizando a técnica de Seldinger - (14)

Answer 30

1. Colocar o paciente em posição supina com exposição e extensão do pescoço (se possível , mas não é necessário);
2. Identificar pontos de referência superficiais, por exemplo, as cartilagens tiroideia e cricoideia e a membrana cricotiroideia;
3. Limpar e isolar a região anterior do pescoço usando as precauções de esterilização usuais, se o tempo permitir;
4. Preparar um campo esterilizado;
5. Injeção de lidocaína 1% com Adrenalina 1:100 000 na pele e através da membrana cricotiroideia para a via aérea de forma a anestesiar a via aérea e suprimir/abolir o reflexo da tosse (se existir tempo para tal);
6. Fixar a cartilagem tiroideia com os 1º e 3º dedos da mão não dominante deixando o 2º dedo livre para localizar a membrana cricotiroideia;
7. Com a mão dominante realizar uma pequena incisão na pele com o bisturi sobre a membrana cricotiroideia;
8. Inserir uma agulha adaptada a uma seringa preenchida com soro fisiológico através da membrana cricotiroideia com uma orientação caudal a 45º;
9. Exercer uma pressão negativa na seringa à medida que a agulha é introduzida. Vão surgir bolhas gasosas no líquido que está no interior da seringa à medida que a agulha atravessa a membrana e entra na traqueia
10. Quando estiver nas vias aéreas, remover a seringa e a agulha, deixando o cateter no local. Avançar a ponta flexível do guia metálico através do cateter para dentro das vias aéreas;
11. Remover o cateter, deixando o guia metálico no local
12. Avançar o tubo de cricotireoidostomia/dilatador sobre o guia metálico até a ponta rígida proximal do guia ter passado completamente e ser visível no cabo do dilatador. Enquanto se mantém a posição do guia, continuar a avançar o tubo/dilatador sobre o guia com um movimento de rotação até que esteja completamente dentro da traqueia
13. Remover o guia e o dilatador simultaneamente. Conectar o cateter de vias aéreas a um ventilador usando o conector padrão de 15 mm;
14. Fixar o cateter de cricotireoidostomia no local com a fita do modo padrão

Question 31

Cricotireoidostomia aberta - passo a passo (15)

Answer 31

1. Colocar o paciente em posição supina com exposição do pescoço (não é necessário extensão);
2. Identificar pontos de referência superficiais, por exemplo, as cartilagens tiroideia e cricoideia e a membrana cricotiroideia;
3. Limpar e isolar a região anterior do pescoço usando as precauções de esterilização usuais, se o tempo permitir;
4. Preparar um campo esterilizado;
5. Injeção de lidocaína 1% com Adrenalina 1:100 000 na pele e através da membrana cricotiroideia para a via aérea de forma a anestesiar a via aérea e suprimir/abolir o reflexo da tosse (se existir tempo para tal);
6. Fixar a cartilagem tiroideia com os 1º e 3º dedos da mão não dominante deixando o 2º dedo livre para localizar a membrana cricotiroideia;
7. Se a anatomia superficial estiver bem definida, utilizar a mão dominante para, com um bisturi, fazer uma incisão transversal com 1-2 cm diretamente sobre a membrana cricotiroideia na margem superior da cricoide; Obs: pode-se realizar uma incisão vertical, em caso de dificuldade de identificação de estruturas
8. Utilizar a dissecção romba com a pinça hemostática (Halsted, Kelly) na pele e subcutâneo ao longo da membrana cricotiroideia; visualizar a membrana cricotiroideia;
9. Realizar uma incisão transversal com 1 cm através da membrana cricotiroideia ao longo do bordo superior da cricoide, angulando o cabo do bisturi na direção cefálica de forma a evitar lesar as cordas vocais; aguardar por uma sensação “pop” assim que o bisturi perfurar a membrana e entrar na laringe; o espesso corpo da cricoide encontra-se imediatamente na parede posterior do lúmen
10. Dilatar a membrana com uma pinça hemostática (Kelly/ Halsted) curva através da incisão, tanto no sentido transversal quanto no vertical, angulando na direção caudal através do anel cricoideo e ao longo da traqueia com o cuidado de não perfurar a parede posterior da traqueia
11. Introduzir um tubo de traqueostomia ou endotraqueal (<7);
12. Insuflar o cuffr;
13. Começar a ventilação;
14. Confirmar o correto posicionamento do tubo através da observação do movimento do tórax, auscultação e, se disponível, avaliação do CO2 expirado (capnografia);
15. Fixar o tubo de traqueostomia utilizando a fita de traqueostomia em torno do pescoço.

Question 32

Cricotereoidostomia PUNÇÃO - Complicações (7)

Answer 32

• Asfixia;
• Lesão de vasculatura;
• Hematomas;
• Perfuração do esôfago;
• Perfuração da parede posterior da traqueia;
• Enfisema subcutâneo;
• Lesões tireóideas;

Question 33

Cricotereoidostomia CIRÚRGICA - Complicações (6)

Answer 33

• Pneumotórax;
• Estenose/edema subglótico;
• Enfisema subctâneo;
• Hemorragia
• Criação de falso pertuito ao inserir a cânula;
• Lesões de estruturas adjacentes: jugulares, nervo laríngeo recorrente, tireoide, esôfago.

Question 34

Evitar em crianças menores de 12 anos – a ______, nessa faixa etária, constitui-se no único suporte circunferencial da laringe.

Answer 34

Cricoide

Evitar Cricotireoidostomia

Question 35

Traqueostomia - Indicações (3)

Answer 35

*Intubação orotraqueal prolongada

*Obstrução de vias aéreas superiores

*Facilitar desmame de ventilador com a redução do espaço morto durante a ventilação

Question 36

Traqueostomia - checagem pré-operatório (5)

Answer 36

Hematimetria e coagulação

Hemoglobina de 10g/dl é aceitável, não deve estar fazendo uso de atiplaquetário há 10 dias e o jejum deve ser de 8h antes da cirurgia

Question 37

Traqueostomia - Técnica

Answer 37

1- Separar a cânula adequada que será usada
2- Deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal, colocando um coxim abaixo do ombro para uma hiperextensão do pescoço e tração da traqueia do tórax
3- Será feita anestesia local através de infiltração de lidocaína 2% 5 a 7 mg/kg, associada a adrenalina 1:200.000 para vasoconstricção;
4- Palpa-se os marcos anatômicos, que são fúrcula esternal, cartilagens cricóide e tireoide;
5- A incisão é feita horizontalmente na metade da distância entre a fúrcula esternal e a proeminência laríngea (conhecida por pomo-de-adão), com tamanho de 3 a 4cm na pele e tela subcutânea, fazendo rigorosa hemostasia, tomando bastante cuidado para não atingir as veias jugulares anteriores

Question 38

Traqueostomia - Técnica (12)

Answer 38

1- Separar a cânula adequada que será usada
2- Deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal, colocando um coxim abaixo do ombro para uma hiperextensão do pescoço e tração da traqueia do tórax
3- Será feita anestesia local através de infiltração de lidocaína 2% 5 a 7 mg/kg, associada a adrenalina 1:200.000 para vasoconstricção;
4- Palpa-se os marcos anatômicos, que são fúrcula esternal, cartilagens cricóide e tireoide;
5- A incisão é feita horizontalmente na metade da distância entre a fúrcula esternal e a proeminência laríngea (conhecida por pomo-de-adão), com tamanho de 3 a 4cm na pele e tela subcutânea, fazendo rigorosa hemostasia, tomando bastante cuidado para não atingir as veias jugulares anteriores
6- Após a incisão, a dissecação do tecido celular subcutâneo e das estruturas prétireoideanas devem ser feitas no sentido vertical. Afasta-se a musculatura infrahióidea (esternotireóideo e esternohióideo) lateralmente, procurando manter-se na linha média para evitar maiores sangramentos
7- O istmo da glândula tireóidea deve ser identificado na altura do 2° e 3° anel traqueal, e afastado superior ou inferiormente. Alguns cirurgiões optam por dissecar e ligar o istmo, para evitar maiores complicações quando inserir a cânula;
8- A traqueia será identificada e deverá ser feita a dissecação da fáscia pré-traqueal
9- Após a exposição traqueal, será feita a abertura da traquéia, ao nível do 2° e 3° anéis, sendo essa que essa abertura pode ser realizada de várias maneiras: flap em “U” ou ‘U’ invertido (alçapão), em “H”, horizontal, vertical, em “T” ou ressecção completa do anel traqueal. Durante este processo, o uso do aspirador é essencial para que não o sangue não penetre a árvore brônquica;
10- A cânula deve ser inserida, com o auxílio do fio guia, observando a curvatura. Após a inserção da cânula, o fio guia deverá ser retirado e o paciente ventilado
11- A pele e o tecido subcutâneo deverá ser fechado com pontos separados, deixando uma abertura maior para a cânula que é fixada em volta do pescoço, por um cadarço preso às “asas” laterais da cânula. A sutura da pele não deve ser total para evitar enfisema subcutâneo na região da traqueostomia
12- O curativo deve ser feito com gaze na região da cânula externa

Question 39

Traqueostomia - Complicações - PRECOCE (11)

Answer 39

• Hemorragia;
• Fratura de anel traqueal;
• Pneumotórax; Pneumomediastino
• Enfisema subcutâneo;
• Injúria vocal;
• Dessaturação durante procedimento
• PCR
• Perda da via aérea durante o procedimento;
• Canulação brônquica seletiva;
• Bacteremia;
• Lesão do nervo laríngeo recorrente.

Question 40

Traqueostomia - Complicações - TARDIA (8)

Answer 40

• Infecção do estroma;
• Granuloma supra estomal;
• Traqueomalácia;
• Estenose sublglótica;
• Ulceração traqueal;
• Pneumonia;
• Fístula traqueoesofágica;
• Traqueite/Bronquite.

Question 41

Crico x Traqueo (Tabela)

Answer 41