Roteiro 10 - CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA Flashcards
Vias aéreas definitivas não cirúrgicas
Intubação orotraqueal – IOT
Intubação nasotraqueal – INT
Vias aéreas definitivas cirúrgicas
Cricotireoidostomia aberta
Cricotireoidostomia por punção
Traqueostomia
Situações práticas que indicam uma via aérea definitiva, preferencialmente por IOT (7)
Segundo o ATLS
Comprometimento iminente ou potencial da via aérea (lesões por inalação, queimaduras em face,
Fraturas faciais ou hematomas retrofaríngeos),
Impossibilidade de oxigenação adequada com ventilação sob dispositivo bolsa-válvula-máscara e oxigênio suplementar
Apneia
Paciente com pontuação ≤ 8 na Escala de Coma de Glasgow, ou redução de 2 pontos ou mais na escala em 1 hora
Risco de aspiração de sangue ou vômito
Convulsões persistentes
Quando necessária a canulação da via aérea, a intubação orotraqueal deve ser a escolha inicial para obter uma via aérea definitiva
V ou F?
verdadeiro
Quando necessária a canulação da via aérea, a intubação orotraqueal deve ser a escolha inicial para obter uma via aérea definitiva
V ou F?
verdadeiro
Controle definitivo das vias aéreas por meio de intubação pode estar contraindicado (4)
Deformidades anatômicas
Trauma maxilofacial
Obstrução
Mais de 3 tentativas de IOT sem sucesso ou uma tentativa > 10 minutos
Quando opta-se por uma via aérea cirúrgica, de emergência, idealmente uma cricotireoidostomia?
Quando for contraindicado intubar
O que fazer quando a IOT for passar dor tempo superior a 10-14 dias (2)
Substituir por uma via aérea cirúrgica (traqueostomia)
Evita estenose subglótica
Os limites anatômicos cervicais: Inferior
Margem formada pela incisura supraesternal (fúrcula) e margem superior da clavícula;
Os limites anatômicos cervicais: Superior
Traçar uma linha iniciada na borda inferior da mandíbula, do mento até seu ângulo, e delineada através do ápice do processo mastoide e da protuberância occipital externa
Os limites anatômicos cervicais: Posterior
Processo espinhoso da sétima vértebra cervical
Os limites anatômicos cervicais: Lateralmente
Através das bordas do músculo trapézio, que formam os limites com a parte posterior
Compartimentos Cervicais (3)
Vertebral
Visceral
Vasculares
Constituído pelas vértebras cervicais e pelos músculos posturais
Compartimento vertebral
Formado pelas glândulas do pescoço (tireoide, paratireoide e timo), e pelos condutos respiratórios (laringe, faringe e a traqueia)
Compartimento visceral
Situados um em cada lado do pescoço, comportam a artéria carótida comum, veia jugular interna e nervo vago
Compartimentos vasculares
A inervação cervical se divide em (3)
Motora: XI par craniano (músculos esternocleidomastoideo e trapézio); XII par craniano (língua); ramos do V,VII e XII pares cranianos (supra-hióideos e assoalho da boca); Alça Cervical (infra-hióideos); cervicais profundos (Músculos posteriores).
Sensibilidade tegumentar: realizada pelos nervos cervicais superficiais (C1 a C4);
Nervos mistos do sistema vagal (IX, X, e parte craniana do XI pares cranianos) que servem de parte motora (laringe e faringe), sensória (língua, epiglote, laringe) e autônoma, com função parassimpática (glândulas e vasos), função esta, que é contrabalançada pela ação dos Simpáticos Cervicais.
inervação cervical - Motora (5)
XI par craniano (músculos esternocleidomastoideo e trapézio);
XII par craniano (língua);
Ramos do V,VII e XII pares cranianos (supra-hióideos e assoalho da boca);
Alça Cervical (infra-hióideos);
Cervicais profundos (Músculos posteriores).
A inervação cervical - Nervos mistos
Sistema vagal (IX, X, e parte craniana do XI pares cranianos) que servem de parte motora (laringe e faringe), sensória (língua, epiglote, laringe) e autônoma, com função parassimpática (glândulas e vasos), função esta, que é contrabalançada pela ação dos Simpáticos Cervicais
Localização da laringe
a nível da terceira à sexta vértebras cervicais
Cartilagens da Laringe
Cartilagens hialinas (tireoide, cricoide e aritenoides)
Cartilagens fibrosas (epiglote e acessórias).
Os ligamentos e membranas extrínsecos da Laringe incluem
- Dois ligamentos tireóideos laterais;
- Ligamento tireóideo mediano;
- Membrana tireóidea;
- Ligamento cricotireóideo mediano;
*Ligamento cricotraqueal.
Os ligamentos e membranas intrínsecos da laringe inclue
- Ligamento vocal;
- Cone elástico; Membrana quadrangular; Ligamento vestibular
Arteria, Veia e nervos da Laringe
*artéria laríngea superior e pela artéria laríngea inferior
*veia laríngea superior e pela veia laríngea inferior
*nervo vago (NC X) (nervo laríngeo interno, o nervo laríngeo recorrente e o nervo laríngeo externo )
Músculos intrínsecos da laringe (4)
cricotireóideo
tireoaritenoide
cricoaritenóideo posterior
cricoaritenóideo lateral
Tireoide - arterias, veias, nervos
*Nervo vago
*Artérias tireóideas superiores e inferiores
*Veias tireóideas superiores e médias e inferiores
Traqueia - características
Da 6ª vértebra cervical, continuando-se com a laringe, até o nível da 4-5ª vértebras torácicas
Diâmetro 25mm
15-20 cartilagens
Tireoide - Arterias, veias, nervos
Veias tireóideas inferiores
Artéria tireóidea ima
Arco venoso jugular
Músculos infra-hióideos
*Inervada por fibras simpáticas e parassimpáticas. *A sensação de dor é controlada por fibras sensitivas do nervo vago (NC X).
Envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais conectada a uma fonte de oxigênio, em um curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser realizada.
Cricotireoidostomia por punção
Cricotireoidostomia por punção - Técnica (11)
- Posicionamento do paciente em decúbito dorsal com exposição do pescoço e extensão cervical (se possível, mas não é necessária);
- Identificação das marcas anatômicas da superfície, (cartilagem tireoide, cartilagem cricoide e membrana cricotiroideia);
- Realizar a antissepsia do local da punção;
- Preparação de um campo estéril;
- Infiltração da pele e do lúmen laríngeo através da membrana cricotiroideia com 1% lidocaína com adrenalina 1:100 000 para anestesiar e suprimir o reflexo da tosse (se existir tempo suficiente);
- Imobilizar a cartilagem tiroide com os 1º e 3º dedos da mão não dominante deixando o 2º dedo livre para localizar a membrana cricotiroideia;
- Com a mão dominante puncionar a membrana cricotiroideia com um cateter 14g adaptado a uma seringa preenchida com soro fisiológico, angulado na direção caudal a 45°. Angular a porção distal da agulha condutora pode ajudar a encaminhar o cateter no lúmen traqueal;
- Aplicar pressão negativa na seringa, puxando o êmbolo, enquanto avança o cateter. Assim que a ponta da agulha atravessa a membrana cricotiroideia e entra no lúmen laríngeo, bolhas de ar aparecem no soro no interior da seringa;
- Avançar o cateter e retirar a agulha;
- O cateter é, então, conectado a uma fonte de oxigênio a 15 L/min (40 a50 psi) por meio de uma conexão em Y ou o sistema a uma bolsa-válvula-máscara;
- Avaliar a ventilação pelos movimentos torácicos, por auscultação pulmonar, e por oximetria de pulso.
Cricotireoidostomia percutânea utilizando a técnica de Seldinger - (14)
- Colocar o paciente em posição supina com exposição e extensão do pescoço (se possível , mas não é necessário);
- Identificar pontos de referência superficiais, por exemplo, as cartilagens tiroideia e cricoideia e a membrana cricotiroideia;
- Limpar e isolar a região anterior do pescoço usando as precauções de esterilização usuais, se o tempo permitir;
- Preparar um campo esterilizado;
- Injeção de lidocaína 1% com Adrenalina 1:100 000 na pele e através da membrana cricotiroideia para a via aérea de forma a anestesiar a via aérea e suprimir/abolir o reflexo da tosse (se existir tempo para tal);
- Fixar a cartilagem tiroideia com os 1º e 3º dedos da mão não dominante deixando o 2º dedo livre para localizar a membrana cricotiroideia;
- Com a mão dominante realizar uma pequena incisão na pele com o bisturi sobre a membrana cricotiroideia;
- Inserir uma agulha adaptada a uma seringa preenchida com soro fisiológico através da membrana cricotiroideia com uma orientação caudal a 45º;
- Exercer uma pressão negativa na seringa à medida que a agulha é introduzida. Vão surgir bolhas gasosas no líquido que está no interior da seringa à medida que a agulha atravessa a membrana e entra na traqueia
- Quando estiver nas vias aéreas, remover a seringa e a agulha, deixando o cateter no local. Avançar a ponta flexível do guia metálico através do cateter para dentro das vias aéreas;
- Remover o cateter, deixando o guia metálico no local
- Avançar o tubo de cricotireoidostomia/dilatador sobre o guia metálico até a ponta rígida proximal do guia ter passado completamente e ser visível no cabo do dilatador. Enquanto se mantém a posição do guia, continuar a avançar o tubo/dilatador sobre o guia com um movimento de rotação até que esteja completamente dentro da traqueia
- Remover o guia e o dilatador simultaneamente. Conectar o cateter de vias aéreas a um ventilador usando o conector padrão de 15 mm;
- Fixar o cateter de cricotireoidostomia no local com a fita do modo padrão
Cricotireoidostomia aberta - passo a passo (15)
- Colocar o paciente em posição supina com exposição do pescoço (não é necessário extensão);
- Identificar pontos de referência superficiais, por exemplo, as cartilagens tiroideia e cricoideia e a membrana cricotiroideia;
- Limpar e isolar a região anterior do pescoço usando as precauções de esterilização usuais, se o tempo permitir;
- Preparar um campo esterilizado;
- Injeção de lidocaína 1% com Adrenalina 1:100 000 na pele e através da membrana cricotiroideia para a via aérea de forma a anestesiar a via aérea e suprimir/abolir o reflexo da tosse (se existir tempo para tal);
- Fixar a cartilagem tiroideia com os 1º e 3º dedos da mão não dominante deixando o 2º dedo livre para localizar a membrana cricotiroideia;
- Se a anatomia superficial estiver bem definida, utilizar a mão dominante para, com um bisturi, fazer uma incisão transversal com 1-2 cm diretamente sobre a membrana cricotiroideia na margem superior da cricoide; Obs: pode-se realizar uma incisão vertical, em caso de dificuldade de identificação de estruturas
- Utilizar a dissecção romba com a pinça hemostática (Halsted, Kelly) na pele e subcutâneo ao longo da membrana cricotiroideia; visualizar a membrana cricotiroideia;
- Realizar uma incisão transversal com 1 cm através da membrana cricotiroideia ao longo do bordo superior da cricoide, angulando o cabo do bisturi na direção cefálica de forma a evitar lesar as cordas vocais; aguardar por uma sensação “pop” assim que o bisturi perfurar a membrana e entrar na laringe; o espesso corpo da cricoide encontra-se imediatamente na parede posterior do lúmen
- Dilatar a membrana com uma pinça hemostática (Kelly/ Halsted) curva através da incisão, tanto no sentido transversal quanto no vertical, angulando na direção caudal através do anel cricoideo e ao longo da traqueia com o cuidado de não perfurar a parede posterior da traqueia
- Introduzir um tubo de traqueostomia ou endotraqueal (<7);
- Insuflar o cuffr;
- Começar a ventilação;
- Confirmar o correto posicionamento do tubo através da observação do movimento do tórax, auscultação e, se disponível, avaliação do CO2 expirado (capnografia);
- Fixar o tubo de traqueostomia utilizando a fita de traqueostomia em torno do pescoço.
Cricotereoidostomia PUNÇÃO - Complicações (7)
- Asfixia;
- Lesão de vasculatura;
- Hematomas;
- Perfuração do esôfago;
- Perfuração da parede posterior da traqueia;
- Enfisema subcutâneo;
- Lesões tireóideas;
Cricotereoidostomia CIRÚRGICA - Complicações (6)
- Pneumotórax;
- Estenose/edema subglótico;
- Enfisema subctâneo;
- Hemorragia
- Criação de falso pertuito ao inserir a cânula;
- Lesões de estruturas adjacentes: jugulares, nervo laríngeo recorrente, tireoide, esôfago.
Evitar em crianças menores de 12 anos – a ______, nessa faixa etária, constitui-se no único suporte circunferencial da laringe.
Cricoide
Evitar Cricotireoidostomia
Traqueostomia - Indicações (3)
*Intubação orotraqueal prolongada
*Obstrução de vias aéreas superiores
*Facilitar desmame de ventilador com a redução do espaço morto durante a ventilação
Traqueostomia - checagem pré-operatório (5)
Hematimetria e coagulação
Hemoglobina de 10g/dl é aceitável, não deve estar fazendo uso de atiplaquetário há 10 dias e o jejum deve ser de 8h antes da cirurgia
Traqueostomia - Técnica
1- Separar a cânula adequada que será usada
2- Deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal, colocando um coxim abaixo do ombro para uma hiperextensão do pescoço e tração da traqueia do tórax
3- Será feita anestesia local através de infiltração de lidocaína 2% 5 a 7 mg/kg, associada a adrenalina 1:200.000 para vasoconstricção;
4- Palpa-se os marcos anatômicos, que são fúrcula esternal, cartilagens cricóide e tireoide;
5- A incisão é feita horizontalmente na metade da distância entre a fúrcula esternal e a proeminência laríngea (conhecida por pomo-de-adão), com tamanho de 3 a 4cm na pele e tela subcutânea, fazendo rigorosa hemostasia, tomando bastante cuidado para não atingir as veias jugulares anteriores
Traqueostomia - Técnica (12)
1- Separar a cânula adequada que será usada
2- Deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal, colocando um coxim abaixo do ombro para uma hiperextensão do pescoço e tração da traqueia do tórax
3- Será feita anestesia local através de infiltração de lidocaína 2% 5 a 7 mg/kg, associada a adrenalina 1:200.000 para vasoconstricção;
4- Palpa-se os marcos anatômicos, que são fúrcula esternal, cartilagens cricóide e tireoide;
5- A incisão é feita horizontalmente na metade da distância entre a fúrcula esternal e a proeminência laríngea (conhecida por pomo-de-adão), com tamanho de 3 a 4cm na pele e tela subcutânea, fazendo rigorosa hemostasia, tomando bastante cuidado para não atingir as veias jugulares anteriores
6- Após a incisão, a dissecação do tecido celular subcutâneo e das estruturas prétireoideanas devem ser feitas no sentido vertical. Afasta-se a musculatura infrahióidea (esternotireóideo e esternohióideo) lateralmente, procurando manter-se na linha média para evitar maiores sangramentos
7- O istmo da glândula tireóidea deve ser identificado na altura do 2° e 3° anel traqueal, e afastado superior ou inferiormente. Alguns cirurgiões optam por dissecar e ligar o istmo, para evitar maiores complicações quando inserir a cânula;
8- A traqueia será identificada e deverá ser feita a dissecação da fáscia pré-traqueal
9- Após a exposição traqueal, será feita a abertura da traquéia, ao nível do 2° e 3° anéis, sendo essa que essa abertura pode ser realizada de várias maneiras: flap em “U” ou ‘U’ invertido (alçapão), em “H”, horizontal, vertical, em “T” ou ressecção completa do anel traqueal. Durante este processo, o uso do aspirador é essencial para que não o sangue não penetre a árvore brônquica;
10- A cânula deve ser inserida, com o auxílio do fio guia, observando a curvatura. Após a inserção da cânula, o fio guia deverá ser retirado e o paciente ventilado
11- A pele e o tecido subcutâneo deverá ser fechado com pontos separados, deixando uma abertura maior para a cânula que é fixada em volta do pescoço, por um cadarço preso às “asas” laterais da cânula. A sutura da pele não deve ser total para evitar enfisema subcutâneo na região da traqueostomia
12- O curativo deve ser feito com gaze na região da cânula externa
Traqueostomia - Complicações - PRECOCE (11)
- Hemorragia;
- Fratura de anel traqueal;
- Pneumotórax; Pneumomediastino
- Enfisema subcutâneo;
- Injúria vocal;
- Dessaturação durante procedimento
- PCR
- Perda da via aérea durante o procedimento;
- Canulação brônquica seletiva;
- Bacteremia;
- Lesão do nervo laríngeo recorrente.
Traqueostomia - Complicações - TARDIA (8)
- Infecção do estroma;
- Granuloma supra estomal;
- Traqueomalácia;
- Estenose sublglótica;
- Ulceração traqueal;
- Pneumonia;
- Fístula traqueoesofágica;
- Traqueite/Bronquite.
Crico x Traqueo (Tabela)
