Roteiro 09- TORACOCENTESE E TORACOSTOMIA

Question 1

Toracocentese - Introdução

Answer 1

Consiste na punção de coleções líquidas acumuladas no espaço pleural de um hemitórax

Question 2

formação do líquido pleural se dá pelo gradiente de pressão entre a pleura____ (circulação sistêmica – alta pressão) e a pleura ______ (circulação pulmonar – baixa pressão), onde a maior parte do liquido é produzida pela pleural parietal e reabsorvida pela pleura visceral, mantendo uma fina camada de líquido no espaço pleural

Answer 2

parietal; visceral

Question 3

O aspecto do líquido pode dar informações sobre a provável causa do derrame pleural: (6)

Answer 3

Amarelo-citrino – comum
Preto – infecção por Aspergillus
Hemático – trauma, neoplasia
Achcolatado – abscesso amebiano
Leitoso – quilotórax
Purulento – empiema

Question 4

Análise do líquido pleural - A partir dos resultados obtidos, podemos ter algumas suspeições. Alguns exemplos: (8)

Answer 4

• pH <7,2 – sugere derrame parapneumônico (pneumonia)
• Glicose < 60 g/dl – sugere derrame parapneumônico/ neoplasia
• Celularidade total < 1000/ mm3 – transudato
• Celularidade total > 10000/mm3 – empiema, tuberculose, lúpus
• Predomínio de Neutrófilos – empiema, infecção
• Predomínio de Mononucleares – tuberculose, neoplasia
• LDH > 200 – inflamação pleural - exsudato
• Proteína > 3g/dl - exsudato

Question 5

Transudato x exsudato

Answer 5

1: líquido baixa celularidade e baixo teor protéico

2: (infecções, inflamação), produzindo acúmulo de liquido com alta celularidade e alto teor protéico

Question 6

Exemplos comuns de causas de transudatos (3)

Answer 6

Insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, síndrome nefrótica (hipoalbuminemia)

Question 7

Exemplos comuns de exsudatos (3)

Answer 7

Pneumonia, neoplasias, embolia pulmonar

Question 8

Critérios de Light

Answer 8

Question 9

Toracocentese - Indicações (6)

Answer 9

• Derrame pleural unilateral
• Derrame pleural bilateral, com desproporcionalidade entre os lados;
• Derrame pleural bilateral simétrico com dúvida diagnóstica ou falha de tratamento clínico;
• Pleurites;
• Derrame pleural com desconforto respiratório;
• Pneumotórax hipertensivo – toracocentese de alívio;

Question 10

Toracocentese - Materiais utilizados (13)

Answer 10

• Luvas estéreis;
• Gorro;
• Máscara;
• Compressas de gaze 10 × 10 cm;
• Solução antisséptica (preferencialmente clorexidina alcoólica a 2%);
• Campos estéreis fenestrados;
• Lidocaína a 2%, 10 mL, sem vasoconstritor;
• Agulhas anestésicas, calibre 10x4,5mm, 30x8mm e 30x10mm;
• Seringas de 10 e 20 mL;
• Equipo de macrogotas para soro;
• Jelco calibres 14 e 16;
• Três tubos/frascos (ou mais) de amostras com tampas/ a vácuo, pré-rotulados (se amostra para cultura, usar coletor estéril);
• Curativo (esparadrapo ou micropore).

Question 11

TORACOCENTESE - Técnica - Posição do paciente

Answer 11

Paciente apoia os cotovelos em uma mesa, costa ereta, inclinado para frente.

• Pacientes em ventilação mecânica, a posição em decúbito lateral do lado acometido pelo derrame ou a posição semi-sentada no leito podem ser utilizadas.

Question 12

Toracocentese - Local da punção

Answer 12

1 Espaço intercostal abaixo do nível do derrame
2 Na borda superior da costela inferior
3 Metade da distância entre a linha axilar posterior e os músculos paraespinhais

*Acima da 8º costela, o mais baixo possível no derrame
*Não se realiza a punção na 9ª costela para evitar
punção subdiafragmática

Question 13

Toracocentese - Procedimento (antes de puncionar) (5)

Answer 13

1. Colocar luvas estéreis e pedir que um assistente abra a bandeja de toracocentese;
2. Uma vez que o paciente esteja adequadamente posicionado e o local da punção demarcado, realizar antissepsia com iodopovidona ou clorexidina degermante, retirar excesso e pintura com iodopovidona ou clorexidina alcoólica (em todo o hemitórax);
3. Aspirar a lidocaína na seringa de 5 mL. Usar a agulha pequena (25G, 1,5 cm) para criar um botão anestésico (cerca de 1 mL) no local de inserção, diretamente sobre a costela;
4. A agulha maior (22G, 1,2 cm) então é colocada na seringa e a ponta da agulha é inserida na borda superior da costela inferior. Uma pequena quantidade (cerca de 1 mL) de anestésico é administrada e a ponta da agulha é retirada e redirecionada acima da costela, até que a superfície pleural seja atingida. Alguns autores defendem a administração da lidocaína após passar a costela superior a cada 2 mm de inserção da ponta da agulha;
5. O líquido pode ser aspirado ao atingir a pleura. Após a detecção do líquido, tracionar discretamente a agulha e administrar o restante do anestésico. Observar a profundidade da inserção da agulha para atingir a pleura. Remover a agulha de anestesia e colocá-la de volta na bandeja.

Question 14

Todos os planos devem ser anestesiados (4)

Answer 14

pele, tecido subcutâneo, espaço intercostal e pleura parietal

Question 15

Toracocentese - Procedimento (Punção) (6)

Answer 15

1. Após adequadamente realizada a anestesia, nova punção deve ser realizada no local previamente anestesiado, porém desta vez com jelco selecionado (calibre 14 ou 16) acoplado à seringa de 20 ml.
2. Deve-se introduzi-lo lentamente sob aspiração negativa.
3. Após aspiração do líquido pleural, e, portanto, confirmação do dispositivo no espaço interpleural, deve-se retrair um pouco a agulha metálica, deixando o jelco, e coletar cerca de 40 ml para estudo (pode ser necessário mais);
4. Após coleta do material, retrair todo o mandril metálico e acoplar o equipo ao cateter plástico estando a ponta distal do equipo dentro do frasco para coleta da secreção a ser drenada.
5. Interrompa o procedimento após retirada de cerca de 1000 ml a 1500 ml de líquido ou após o paciente apresentar tosse (edema de reexpansão).
6. Faça um curativo com gaze e esparadrapo no local da punção.

Question 16

Toracocentese - Complicações (8)

Answer 16

• Pneumotórax (incidência de 3-19%): pode ser ocasionado por inexperiência do médico, uso de agulhas muito grossas, retirada de grandes volumes de líquido pleural, múltiplas perfurações com a agulha, DPOC, toracocenteses repetidas e existência de loculações;
• Hemotórax: decorrente da laceração de vasos no momento da punção;
• Desencadeamento do reflexo vago-vagal: sudorese, desconforto geral e sensação de desmaio;
• Tosse: distensão abrupta dos espaços aéreos após a retirada de líquido;
• Dor no local da punção;
• Infecção;
• Edema de reexpansão (tosse, dor torácica, piora da dispneia);
• Lacerações hepáticas ou esplênicas inadvertidas.

Question 17

Toracostomia/ Drenagem de tórax - Introdução

Answer 17

é um procedimento cirúrgico que consiste na introdução de um dreno tubular através da parede torácica, para a retirada de líquido ou ar acumulado de forma anômala na cavidade pleural

Question 18

Toracostomia - Indicações (7)

Answer 18

• Hemotórax;
• Pneumotórax;
• Quilotórax;
• Empiema;
• Derrames pleurais de grandes dimensões ou complicado;
• Traumas torácicos;
• Pós-óperatório de toracotomia

Question 19

Toracostomia - Materiais utilizados (13)

Answer 19

• Lap cirúrgico, luvas estéreis, gorro, mascara, óculos;
• Solução de clorexidina ou iodopovidona;
• Gazes;
• Lidocaína 1%;
• Seringa de 10mL e agulhas de 22 e 25 para anestesia;
• Seringa de 10mL e agulha para toracocentese;
• Fios para sutura;
• Pinça Kelly (2 grandes e 2 médias);
• Tesoura Metzembaum;
• Cuba para desinfecção;
• Compressas esterilizadas;
• Sistema de drenagem e aspiração com nível líquido apropriado;
• Tubo de drenagem (12 a 42 Fr).

Question 20

Toracostomia - Técnica clássica (5) (1/2)

Answer 20

01 – Posicionar o braço do lado afetado do paciente, sobre sua cabeça, além de elevar a cabeceira do leito 30 a 60 graus. Identificar o locar da inserção do dreno que, geralmente, é no 4º ou 5º espaço intercostal, em linha axilar anterior ou média, atrás da borda lateral do músculo peitoral maior (fig.9). Nos homens, será imediatamente lateral ao mamilo. O dreno deverá ser inserido direcionado superiormente e posteriormente na cavidade torácica.
→ Cuidado para não direcionar o dreno para o mediastino, pois pode resultar em pneumotórax contralateral. Além disso, deve-se ter cuidado para posicionar o paciente corretamente e não inserir o dreno muito baixo, pois pode acontecer laceração de fígado, baço ou diafragma.

02 – Deve-se montar o sistema de selo d’água colocando 500 ml de soro (para um frasco de 2000 ml, conectando o dreno a uma entrada do frasco de forma que a ponta do dreno fique submersa aproximadamente 2 cm, e a saída deixada aberta (suspiro). O frasco deve ficar a 50 cm abaixo do nível da entrada do dreno no tórax, normalmente no chão ou a pouco centímetros do chão

03 – Fazer a antissepsia do local e colocar o campo. Escolher uma agulha 25G e uma seringa de 10mL para anestesiar o local da incisão com solução de lidocaína a 1% e epinefrina. A incisão será um espaço intercostal abaixo do espaço escolhido para o dreno.

04 - Na borda superior da costela, inserir a agulha infiltrando livremente o tecido subcutâneo e os músculos intercostais, inclusive o tecido acima do aspecto medial da costela inferior ao espaço no qual a entrada pleural irá ocorrer e abaixo para a pleura parietal. Aspira a cavidade para ver se há presença de fluido ou ar e, caso não haja nenhum dos dois, deverá alterar o local da inserção.

05 - A incisão transversa deve ser feita na pele e no subcutâneo, sobre o espaço intercostal, medindo 2 a 3cm. A incisão continua com a pinça Kellly, por dissecação fechada na fáscia em direção a borda superior da costela acima da incisão. Ao alcançar a borda superior da costela acima, deve-se fechar a Kelly e girar, empurrando-a através da pleura parietal com pressão consistente e firme. Após isso, irá abrir e fechar a pinça, no intuito de alargar o espaço para a colocação do dreno. Depois fecha-se a pinça e retira.

Question 21

Toracostomia - Técnica clássica (5) (2/2)

Answer 21

06 - Para verificar se o espaço pleural foi realmente penetrado, deve-se inserir o dedo indicador a fim de reconhecimento das estruturas

07 – Para inserção do dreno, ele deverá clampeado por pinça Kelly, com sua ponta ultrapassando a ponta da pinça. No momento da introdução, o dedo indicador deverá acompanhar o percurso da pinça e do dreno, como forma de guiar. O dreno deverá ser introduzido até que o seu último orifício lateral esteja 2,5 a 5cm para dentro da parede torácica para, então, conectá-lo ao sistema de drenagem/aspiração montado anteriormente.
Através da palpação, vai verificar o posicionamento do dreno torácico, com todos os orifícios de drenagem no espaço pleural. Para confirmar a localização correta do dreno, deve-se visualizar a condensação dentro do dreno com a respiração ou fluido pleural drenado dentro do seu interior. Uma forma de confirmação do local certo do dreno, é pedir que o paciente tussa e observar se houve formação de bolhas acompanhado de oscilação na coluna do selo d’água. Caso não ocorra nenhuma dessas coisas, pode-se considerar que o dreno não está na cavidade pleural

08 – Para fixação do dreno, deverá suturar no local, de forma que os tecidos moles sejam puxados em direção a ele, no intuito de vedar a passagem de ar. Utilizar fio não absorvível (seda, nylon). A primeira sutura pode ser em U (Wolf) ou em bolsa, em volta do dreno, relizando os 3 seminós

09 – Após a primeira sutura, as pontas do fio devem dar duas voltas no dreno e novamente realizar os 3 seminós. Repetir esse passo no mínimo mais duas vezes (nó de “bailarina”)

10 - Após a fixação do dreno, pegar duas compressas de gaze e fazer um corte do meio de uma das bordas, até o centro. Fixá-la em torno do dreno, no local de contato com a pele, com esparadrapo (fig 18). Após esse procedimento, solicitar um raio X com incidência póstero-anterior (PA), para confirmar a posição do dreno e a quantidade de fluido ou ar logo após a sua colocação.

Question 22

Toracostomia - Complicações (11)

Answer 22

• Lesão de coração, fígado, pulmões ou grandes vasos;
• Perfuração do diafragma;
• Colocação subdiafragmática do dreno;
• Perfuração do parênquima pulmonar;
• Enfisema subcutâneo;
• Hemorragia, principalmente em artéria intercostal;
• Colocação subcutânea;
• Infecção
• Choque cardiogênico;
• Vazamento de ar (escape aéreo)
• Obstrução

Question 23

Toracostomia - Quando retirar o dreno (2)

Answer 23

O dreno poderá ser retirando quando a drenagem de líquido estiver resolvida (hemotórax/ empiema) e/ou o pulmão estiver expandido (pneumotórax).
Critérios de retirada:

• Drenagem de líquido claro < 50ml/24h
• Pulmão expandido – visualizado no Rx de tórax