Roteiro 09- TORACOCENTESE E TORACOSTOMIA Flashcards
Toracocentese - Introdução
Consiste na punção de coleções líquidas acumuladas no espaço pleural de um hemitórax
formação do líquido pleural se dá pelo gradiente de pressão entre a pleura____ (circulação sistêmica – alta pressão) e a pleura ______ (circulação pulmonar – baixa pressão), onde a maior parte do liquido é produzida pela pleural parietal e reabsorvida pela pleura visceral, mantendo uma fina camada de líquido no espaço pleural
parietal; visceral
O aspecto do líquido pode dar informações sobre a provável causa do derrame pleural: (6)
Amarelo-citrino – comum
Preto – infecção por Aspergillus
Hemático – trauma, neoplasia
Achcolatado – abscesso amebiano
Leitoso – quilotórax
Purulento – empiema
Análise do líquido pleural - A partir dos resultados obtidos, podemos ter algumas suspeições. Alguns exemplos: (8)
- pH <7,2 – sugere derrame parapneumônico (pneumonia)
- Glicose < 60 g/dl – sugere derrame parapneumônico/ neoplasia
- Celularidade total < 1000/ mm3 – transudato
- Celularidade total > 10000/mm3 – empiema, tuberculose, lúpus
- Predomínio de Neutrófilos – empiema, infecção
- Predomínio de Mononucleares – tuberculose, neoplasia
- LDH > 200 – inflamação pleural - exsudato
- Proteína > 3g/dl - exsudato
Transudato x exsudato
1: líquido baixa celularidade e baixo teor protéico
2: (infecções, inflamação), produzindo acúmulo de liquido com alta celularidade e alto teor protéico
Exemplos comuns de causas de transudatos (3)
Insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, síndrome nefrótica (hipoalbuminemia)
Exemplos comuns de exsudatos (3)
Pneumonia, neoplasias, embolia pulmonar
Critérios de Light
Toracocentese - Indicações (6)
- Derrame pleural unilateral
- Derrame pleural bilateral, com desproporcionalidade entre os lados;
- Derrame pleural bilateral simétrico com dúvida diagnóstica ou falha de tratamento clínico;
- Pleurites;
- Derrame pleural com desconforto respiratório;
- Pneumotórax hipertensivo – toracocentese de alívio;
Toracocentese - Materiais utilizados (13)
- Luvas estéreis;
- Gorro;
- Máscara;
- Compressas de gaze 10 × 10 cm;
- Solução antisséptica (preferencialmente clorexidina alcoólica a 2%);
- Campos estéreis fenestrados;
- Lidocaína a 2%, 10 mL, sem vasoconstritor;
- Agulhas anestésicas, calibre 10x4,5mm, 30x8mm e 30x10mm;
- Seringas de 10 e 20 mL;
- Equipo de macrogotas para soro;
- Jelco calibres 14 e 16;
- Três tubos/frascos (ou mais) de amostras com tampas/ a vácuo, pré-rotulados (se amostra para cultura, usar coletor estéril);
- Curativo (esparadrapo ou micropore).
TORACOCENTESE - Técnica - Posição do paciente
Paciente apoia os cotovelos em uma mesa, costa ereta, inclinado para frente.
- Pacientes em ventilação mecânica, a posição em decúbito lateral do lado acometido pelo derrame ou a posição semi-sentada no leito podem ser utilizadas.
Toracocentese - Local da punção
1 Espaço intercostal abaixo do nível do derrame
2 Na borda superior da costela inferior
3 Metade da distância entre a linha axilar posterior e os músculos paraespinhais
*Acima da 8º costela, o mais baixo possível no derrame
*Não se realiza a punção na 9ª costela para evitar
punção subdiafragmática
Toracocentese - Procedimento (antes de puncionar) (5)
- Colocar luvas estéreis e pedir que um assistente abra a bandeja de toracocentese;
- Uma vez que o paciente esteja adequadamente posicionado e o local da punção demarcado, realizar antissepsia com iodopovidona ou clorexidina degermante, retirar excesso e pintura com iodopovidona ou clorexidina alcoólica (em todo o hemitórax);
- Aspirar a lidocaína na seringa de 5 mL. Usar a agulha pequena (25G, 1,5 cm) para criar um botão anestésico (cerca de 1 mL) no local de inserção, diretamente sobre a costela;
- A agulha maior (22G, 1,2 cm) então é colocada na seringa e a ponta da agulha é inserida na borda superior da costela inferior. Uma pequena quantidade (cerca de 1 mL) de anestésico é administrada e a ponta da agulha é retirada e redirecionada acima da costela, até que a superfície pleural seja atingida. Alguns autores defendem a administração da lidocaína após passar a costela superior a cada 2 mm de inserção da ponta da agulha;
- O líquido pode ser aspirado ao atingir a pleura. Após a detecção do líquido, tracionar discretamente a agulha e administrar o restante do anestésico. Observar a profundidade da inserção da agulha para atingir a pleura. Remover a agulha de anestesia e colocá-la de volta na bandeja.
Todos os planos devem ser anestesiados (4)
pele, tecido subcutâneo, espaço intercostal e pleura parietal
Toracocentese - Procedimento (Punção) (6)
- Após adequadamente realizada a anestesia, nova punção deve ser realizada no local previamente anestesiado, porém desta vez com jelco selecionado (calibre 14 ou 16) acoplado à seringa de 20 ml.
- Deve-se introduzi-lo lentamente sob aspiração negativa.
- Após aspiração do líquido pleural, e, portanto, confirmação do dispositivo no espaço interpleural, deve-se retrair um pouco a agulha metálica, deixando o jelco, e coletar cerca de 40 ml para estudo (pode ser necessário mais);
- Após coleta do material, retrair todo o mandril metálico e acoplar o equipo ao cateter plástico estando a ponta distal do equipo dentro do frasco para coleta da secreção a ser drenada.
- Interrompa o procedimento após retirada de cerca de 1000 ml a 1500 ml de líquido ou após o paciente apresentar tosse (edema de reexpansão).
- Faça um curativo com gaze e esparadrapo no local da punção.
Toracocentese - Complicações (8)
- Pneumotórax (incidência de 3-19%): pode ser ocasionado por inexperiência do médico, uso de agulhas muito grossas, retirada de grandes volumes de líquido pleural, múltiplas perfurações com a agulha, DPOC, toracocenteses repetidas e existência de loculações;
- Hemotórax: decorrente da laceração de vasos no momento da punção;
- Desencadeamento do reflexo vago-vagal: sudorese, desconforto geral e sensação de desmaio;
- Tosse: distensão abrupta dos espaços aéreos após a retirada de líquido;
- Dor no local da punção;
- Infecção;
- Edema de reexpansão (tosse, dor torácica, piora da dispneia);
- Lacerações hepáticas ou esplênicas inadvertidas.
Toracostomia/ Drenagem de tórax - Introdução
é um procedimento cirúrgico que consiste na introdução de um dreno tubular através da parede torácica, para a retirada de líquido ou ar acumulado de forma anômala na cavidade pleural
Toracostomia - Indicações (7)
- Hemotórax;
- Pneumotórax;
- Quilotórax;
- Empiema;
- Derrames pleurais de grandes dimensões ou complicado;
- Traumas torácicos;
- Pós-óperatório de toracotomia
Toracostomia - Materiais utilizados (13)
- Lap cirúrgico, luvas estéreis, gorro, mascara, óculos;
- Solução de clorexidina ou iodopovidona;
- Gazes;
- Lidocaína 1%;
- Seringa de 10mL e agulhas de 22 e 25 para anestesia;
- Seringa de 10mL e agulha para toracocentese;
- Fios para sutura;
- Pinça Kelly (2 grandes e 2 médias);
- Tesoura Metzembaum;
- Cuba para desinfecção;
- Compressas esterilizadas;
- Sistema de drenagem e aspiração com nível líquido apropriado;
- Tubo de drenagem (12 a 42 Fr).
Toracostomia - Técnica clássica (5) (1/2)
01 – Posicionar o braço do lado afetado do paciente, sobre sua cabeça, além de elevar a cabeceira do leito 30 a 60 graus. Identificar o locar da inserção do dreno que, geralmente, é no 4º ou 5º espaço intercostal, em linha axilar anterior ou média, atrás da borda lateral do músculo peitoral maior (fig.9). Nos homens, será imediatamente lateral ao mamilo. O dreno deverá ser inserido direcionado superiormente e posteriormente na cavidade torácica.
→ Cuidado para não direcionar o dreno para o mediastino, pois pode resultar em pneumotórax contralateral. Além disso, deve-se ter cuidado para posicionar o paciente corretamente e não inserir o dreno muito baixo, pois pode acontecer laceração de fígado, baço ou diafragma.
02 – Deve-se montar o sistema de selo d’água colocando 500 ml de soro (para um frasco de 2000 ml, conectando o dreno a uma entrada do frasco de forma que a ponta do dreno fique submersa aproximadamente 2 cm, e a saída deixada aberta (suspiro). O frasco deve ficar a 50 cm abaixo do nível da entrada do dreno no tórax, normalmente no chão ou a pouco centímetros do chão
03 – Fazer a antissepsia do local e colocar o campo. Escolher uma agulha 25G e uma seringa de 10mL para anestesiar o local da incisão com solução de lidocaína a 1% e epinefrina. A incisão será um espaço intercostal abaixo do espaço escolhido para o dreno.
04 - Na borda superior da costela, inserir a agulha infiltrando livremente o tecido subcutâneo e os músculos intercostais, inclusive o tecido acima do aspecto medial da costela inferior ao espaço no qual a entrada pleural irá ocorrer e abaixo para a pleura parietal. Aspira a cavidade para ver se há presença de fluido ou ar e, caso não haja nenhum dos dois, deverá alterar o local da inserção.
05 - A incisão transversa deve ser feita na pele e no subcutâneo, sobre o espaço intercostal, medindo 2 a 3cm. A incisão continua com a pinça Kellly, por dissecação fechada na fáscia em direção a borda superior da costela acima da incisão. Ao alcançar a borda superior da costela acima, deve-se fechar a Kelly e girar, empurrando-a através da pleura parietal com pressão consistente e firme. Após isso, irá abrir e fechar a pinça, no intuito de alargar o espaço para a colocação do dreno. Depois fecha-se a pinça e retira.
Toracostomia - Técnica clássica (5) (2/2)
06 - Para verificar se o espaço pleural foi realmente penetrado, deve-se inserir o dedo indicador a fim de reconhecimento das estruturas
07 – Para inserção do dreno, ele deverá clampeado por pinça Kelly, com sua ponta ultrapassando a ponta da pinça. No momento da introdução, o dedo indicador deverá acompanhar o percurso da pinça e do dreno, como forma de guiar. O dreno deverá ser introduzido até que o seu último orifício lateral esteja 2,5 a 5cm para dentro da parede torácica para, então, conectá-lo ao sistema de drenagem/aspiração montado anteriormente.
Através da palpação, vai verificar o posicionamento do dreno torácico, com todos os orifícios de drenagem no espaço pleural. Para confirmar a localização correta do dreno, deve-se visualizar a condensação dentro do dreno com a respiração ou fluido pleural drenado dentro do seu interior. Uma forma de confirmação do local certo do dreno, é pedir que o paciente tussa e observar se houve formação de bolhas acompanhado de oscilação na coluna do selo d’água. Caso não ocorra nenhuma dessas coisas, pode-se considerar que o dreno não está na cavidade pleural
08 – Para fixação do dreno, deverá suturar no local, de forma que os tecidos moles sejam puxados em direção a ele, no intuito de vedar a passagem de ar. Utilizar fio não absorvível (seda, nylon). A primeira sutura pode ser em U (Wolf) ou em bolsa, em volta do dreno, relizando os 3 seminós
09 – Após a primeira sutura, as pontas do fio devem dar duas voltas no dreno e novamente realizar os 3 seminós. Repetir esse passo no mínimo mais duas vezes (nó de “bailarina”)
10 - Após a fixação do dreno, pegar duas compressas de gaze e fazer um corte do meio de uma das bordas, até o centro. Fixá-la em torno do dreno, no local de contato com a pele, com esparadrapo (fig 18). Após esse procedimento, solicitar um raio X com incidência póstero-anterior (PA), para confirmar a posição do dreno e a quantidade de fluido ou ar logo após a sua colocação.
Toracostomia - Complicações (11)
- Lesão de coração, fígado, pulmões ou grandes vasos;
- Perfuração do diafragma;
- Colocação subdiafragmática do dreno;
- Perfuração do parênquima pulmonar;
- Enfisema subcutâneo;
- Hemorragia, principalmente em artéria intercostal;
- Colocação subcutânea;
- Infecção
- Choque cardiogênico;
- Vazamento de ar (escape aéreo)
- Obstrução
Toracostomia - Quando retirar o dreno (2)
O dreno poderá ser retirando quando a drenagem de líquido estiver resolvida (hemotórax/ empiema) e/ou o pulmão estiver expandido (pneumotórax).
Critérios de retirada:
- Drenagem de líquido claro < 50ml/24h
- Pulmão expandido – visualizado no Rx de tórax
