Roteiro 08 - Acesso venoso central Flashcards
O acesso venoso central pode ser realizado por um médico, não necessariamente cirurgião, procedimento eletivo, mas de urgência também.
V ou F?
Verdadeiro
INDICAÇÕES de CVC (6)
- Impossibilidade de acesso venoso periférico (esgotadas as possibilidades);
- Administração de drogas irritantes aos vasos periféricos (quimioterapia, drogas vasoativas – noradrenalina, dobutamina, alguns antibióticos e entre outras);
- Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central; uso do cateter de Swan-Ganz para artéria pulmonar)
- Implantação de dispositivos venosos (marcapasso venoso, filtro de veia cava, stents vasculares);
- Terapias extracorpóreas (plasmaférese, hemodiálise);
- Nutrição parenteral total (NPT).
CONTRA-INDICAÇÕES de CVC (5)
Locais com distorções anatômicas, marcapassos ou stent endovascular
Lesão cutânea adjacente ou lesão vascular
Coagulopatia, trombocitopenia (relativo)
Veia subclávia é evitada em coagulopatas ou heparinizados ou doença pulmonar
Complicações (10)
- Punção arterial inadvertida
- Pneumotórax
- Hidrotórax
- Hemotórax
- Embolia gasosa
- Tromboflebite
- Arritmias
- Sangramento
- Infecção
- Mal-posicionamento
SÍTIOS DE PUNÇÃO (3)
Veias jugular interna
Subclávia
Femoral.
Vantagens de acordo com o local de acesso central - Veia jugular interna (4)
- Menor risco de pneumotórax iatrogênico;
- Abordagem pela cabeceira do leito;
- Compressão direta da artéria se punção acidental;
- Baixo risco de falha por profissionais inexperientes.
Desvantagens de acordo com o local de acesso central - Veia jugular interna (9)
- Não ideal para acessos de tempo prolongado;
- Risco de punção de carótida;
- Desconfortável para o paciente;
- Difícil manutenção do cateter e do curativo;
- Risco de perfuração do ducto torácico, se punção realizada à esquerda;
- Difícil identificação anatômica em pacientes obesos ou edemaciados;
- Proximidade do cateter da área de abordagem para pacientes com traqueostomia concomitante
- Veia propensa a colapsar em estados hipovolêmicos;
- Difícil acesso durante manejo emergencial enquanto a via aérea estiver sendo estabelecida.
Vantagens de acordo com o local de acesso central - Veia subclávia (4)
- Fácil de manter o curativo e a fixação;
- Mais confortável para o paciente;
- Melhor identificação anatômica em pacientes obesos;
- Local de inserção acessível durante o estabelecimento da via aérea.
Desvantagens de acordo com o local de acesso central - Veia subclávia (6)
- Risco aumentado de pneumotórax iatrogênico;
- Sangramento relacionado ao procedimento e menos propício a pressão direta;
- Menor risco de sucesso com profissionais inexperientes;
- Trajeto mais longo da pele até o vaso;
- Mau posicionamento do cateter é mais comum;
- Cateter afetado por compressões torácicas.
Vantagens de acordo com o local de acesso central - Veia femoral (5)
- Acesso rápido com alta probabilidade de sucesso;
- Não interfere nas manobras de ressuscitação cardiopulmonar;
- Não interfere na intubação orotraqueal;
- Não há risco de pneumotórax;
- Não é necessária a posição de Trendelemburg durante o procedimento.
Desvantagens de acordo com o local de acesso central - Veia femoral (5)
- Demora da circulação de drogas durante a ressuscitação cardiopulmonar;
- Impede a mobilização do paciente;
- Dificuldade de manter o local de inserção estéril;
- A veia femoral é a que tem maiores taxas de infecção de cateter;
- Risco aumentado de trombose iliofemoral.
O consentimento é uma exigência legal, exceto em casos de pacientes inconscientes
V ou F?
Verdadeiro
CVC - O paciente deve ser instruído quanto aos seguintes tópicos (5)
a. O que constitui um acesso venoso central;
b. As vantagens e as desvantagens de ter um dispositivo de acesso venoso central;
c. Os riscos envolvidos no procedimento de inserção do cateter;
d. Cuidados necessários com o dispositivo;
e. Indicações de retirada do cateter.
MATERIAL NECESSÁRIO para CVC (16)
- Campos estéreis;
- 1 Kit acesso venoso central (kits estéreis para o procedimento são comercializados contendo: agulha, seringa, dilatador, fio-guia, cateter e fixadores).
- Pacotes de gases;
- Lidocaína sem vasoconstritor;
- Seringa de 20mL;
- Seringa de 10mL;
- Agulha 40x12;
- Agulha 25x7;
- Agulha 13x4;
- Fio de sutura mononylon 2.0 ou 3.0;
- Luvas estéril;
- Equipo;
- Frasco de solução salina de 250mL;
- Clorexidina-tintura;
- Fita aderente;
- Kit de sutura – Porta agulha, tesoura, pinça dente de rato e Kelly reta;
Técnica que consiste na inserção do cateter auxiliado por um fio-guia através de uma punção percutânea.
TECNICA DE SELDINGER
É obrigatória a ausculta pulmonar e a realização de radiografia do tórax para a verificação da posição adequada do cateter e excluir possíveis complicações mecânicas, quando o acesso venoso central se der através da veia subclávia ou da veia jugular interna
V ou F?
Verdadeiro
Abordagem à veia jugular interna (posterior):
Paciente (4)
Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg – cabeceira abaixada a 15º - com a cabeça rotacionada para o lado oposto ao da punção a 45°.
Deve-se identificar o músculo esternocleidomastoideo e a veia jugular externa.
Introduzir a agulha imediatamente acima do cruzamento entre a veia jugular externa e a borda posterior do esternocleidomastoideo, ao nível da união de seu terço médio com o inferior, aproximadamente a 5 cm acima da clavícula, a um ângulo de 30º-45º com a pele.
Dirigir a agulha lateralmente ao plano sagital direcionada para a fúrcula esternal. Se o sangue não for aspirado dentro de 1,3 a 2,5 cm de inserção da agulha, retirar a agulha lentamente, mantendo a pressão negativa contínua e olhando para o retorno do sangue.
Abordagem à veia jugular interna (anterior) (4)
Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg – cabeceira abaixada a 15º - com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção a 45°.
Deve-se identificar o ápice do triângulo (triângulo de Sedillot) formado pelas duas cabeças do músculo esternocleidomastoideo,
Introduzir a agulha lateral à pulsação da carótida, um pouco abaixo do ápice do triângulo, a um ângulo de 30º-45º com a pele.
Dirigir a agulha lateralmente ao plano sagital para o mamilo ipsilateral. Se o sangue não for aspirado dentro de 1,3 a 2,5cm de inserção da agulha, retirar a agulha lentamente, mantendo a pressão negativa contínua e olhando para o retorno do sangue.
Abordagem à veia subclávia:
Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg, com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção, braços estendidos ao longo do corpo, colocar um coxim ao longo da coluna torácica – entre as escápulas – a fim de retrair os ombros e reduzir a proeminência do deltoide.
O ponto de punção localiza-se na junção dos terços médio e medial da clavícula, aproximadamente 1cm abaixo do seu bordo inferior.
Mantenha a agulha na direção da fúrcula no plano coronal para facilitar o deslizamento abaixo do osso e para minimizar o risco de punção pleural.
Uma inserção da agulha lateral à linha hemiclavicular aproveita a convexidade fina anterior da clavícula para facilitar uma abordagem a nível coronal que pode propiciar maior segurança ao operador.
Abordagem à veia femoral
Paciente em decúbito dorsal, cabeceira elevada a 15º, com a perna rotada lateralmente e em abdução (a elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local).
O procedimento é geralmente realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso.
A artéria femoral fornece um marco importante para orientar o acesso.
O sítio de punção é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e medial à artéria.
Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20º-30º com a pele. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e 5 a 10 mm medial à artéria femoral, em direção à cicatriz umbilical.
O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos. Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.
A introdução da agulha deve ser feita com aspiração contínua; caso não seja aspirado sangue, deve-se retirar a agulha pelo mesmo trajeto, sempre com sucção mantida.
Quando a veia femoral for alcançada com sucesso, deve-se continuar com a introdução do cateter; em seguida, deve-se testar a posição intraluminal do cateter - aspirando 5ml de sangue venoso pela seringa, sem dificuldades.
Depois, deve-se realizar a fixação do dispositivo à pele e concluir o procedimento com curativo local
O acesso pela veia femoral é mais fácil tecnicamente e possui menos riscos de complicações na passagem do cateter, porém é mais susceptível a infecções, constituindo uma alternativa a outras vias de acesso.
V ou F?
Verdadeiro
Ao fim do procedimento, descartar corretamente o material perfuro-cortante, orientar paciente e equipe de enfermagem.
Solicitar radiografia de tórax (jugular e subclávia) de controle: avaliar posicionamento do cateter e ausência de complicações. Só depois dessa avaliação, liberar o cateter para uso.
V ou F?
Verdadeiro
TECNICA DE SELDINGER - 1 à 14
- Explicar ao paciente/acompanhante sobre o procedimento e sua finalidade;
- Reunir todo material e trazer próximo ao leito;
- Realizar o posicionamento adequado do paciente;
- Colocar gorro, máscara e óculos;
- Posicionar paciente;
- Realizar a degermação do paciente – clorexidina/ PVPI degermante – pescoço, face e tórax (jugular interna/subclávia), coxas, região genital e abdome inferior (femoral);
- Realizar escovação cirúrgica das mãos – clorexidina/ PVPI degermante;
- Vestir avental e luvas estéreis;
- Realizar pintura da região - PVPI tintura;
- Colocação dos campos estéreis;
- Anestesiar o local;
- Puncionar a veia com agulha conectada a uma seringa, mantendo a pressão negativa sobre o êmbolo (aspiração contínua);
- Identificar a presença de “sangue” na seringa, indicando que o lúmen venoso foi atingido;
- Desconectar a seringa, ocluindo-se a abertura da agulha com o dedo evitando embolia gasosa;
TECNICA DE SELDINGER - 15 à 28
- Introduzir o fio-guia através da agulha de forma suave e sem resistência até obter o posicionamento adequado (aproximadamente 15 a 18 cm);
- Retirar a agulha mantendo-se o fio-guia – nunca soltar o guia;
- Realizar uma pequena incisão ampliando o orifício da punção (opcional quando em uso de cateteres mais finos);
- Introduzir o dilatador através do fio-guia em movimentos giratórios, dilatando-se o trajeto do orifício da punção até a luz da veia puncionada (só assim o cateterpoderá ser introduzido uma vez que o calibre da agulha é menor em relação ao diâmetro do cateter);
- Retirar o dilatador, mantendo-se o fio-guia;
- Introduzir o cateter até o comprimento desejado, observando o fio-guia exteriorizar por uma das vias do cateter (vai variar de acordo com o local de punção);
- Retirar o fio guia;
- Proceder a coleta de amostras de sangue (se necessário);
- Conectar o cateter ao equipo de infusão;
- Realizar o teste do fluxo (com o equipo aberto, observar o soro caindo em “fio”);
- Realizar o teste do refluxo (com o frasco de soro abaixo do nível da cama do paciente, observar o refluxo espontâneo de sangue pelo equipo)
- Lavar as vias do cateter com soro (heparinizar, se cateter de hemodiálise -Sorensen);
- Fixar o cateter à pele usando pontos simples no dispositivo para ancoramento;
- Fazer o curativo
