Radiologi Flashcards
Hvordan kan hjernens blodforsyning framstilles RADIOLOGISK?
- DSA: Digital Subtraksjons Angiografi (gullstandard): gjennomlysning som tas uten og med kontrast, før det ene bildet trekkes fra hverandre slik at bare karene er igjen. Det er DSA som gjøres ved cerebral nevrointervensjon.
- CTA: CT Angiografi med intravenøs kontrast. Raskt og gjøres flere steder enn DSA.
- MRA: MR Angiografi. Kan utføres både uten og med intravenøs kontrast avhengig av indikasjon. Fremstiller utelukkende kar, ikke hjerneparenkym.
Hva danner fremre og bakre kretsløp til hjernens blodforsyning?
Fremre kretsløp:
a. carotis communis -> a. carotis interna -> a. cerebri media + a. cerebri anterior
Bakre kretsløp
a. subclavia -> a. vertebralis -> a. basilaris -> a. cerebri posterior
72 år gammel mann. Han falt på badet. Akutt høyresidig hemiparese og afasi, svarer kun med enstavelsesord. Hadde cerebralt insult for drøyt 3 år siden. Epilepsi, atrieflimmer og hypertensjon.
1. Hva kan feile pasienten?
2. Hva slags radiologisk utredning er aktuelt?
1.
- Hjerneslag: blødning eller emboli. Kjente risikofaktorer: atrieflimmer og hypertensjon.
- Epilepsi og postiktal
- Tumor (men sjelden så akutt debut)
- Først CT caput uten kontrast for å se etter blødning, infarktforandringer (men kan ofte ikke se dette med en gang), infarktstørrelse eller annen patologi.
Dersom ikke tegn på blødning:
- Tas det raskt et CT Angio og CT perfusjon for å vurdere om det evt er behov for trombektomi.
- CT angio gjøres umiddelbart etter funn av dense media sign. Vil fremstille hjerneområdet hvor sirkulasjonen er opphørt, og dessuten også for å vurdere forholdene i kar fra aortabuen og opp til a. cerebri media.
- CT perfusjon tas med kontrast, og viser hvor godt kontrast lades i vevet. Mulig å vurdere om det finnes penumbra som kan reddes ved trombektomi.
- Diffusjonsvektet MR caput kan avdekke nyoppstått ikke-reversibelt infarktområde før det har oppstått forandringer på CT. Måler vannmolekylers bevegelse. Det varierer om MR caput er nødvendig å gjøre før trombektomi. Dette gjøres dersom det har gått noen timer fra pasienten har fått tatt CT angio til han kommer til RH.
Hva slags radiologisk intervensjon (behandling, ikke utredning) kan utføres ved ISKEMISK hjerneslag? Finnes det noe kontraindikasjon og tidsgrense?
Trombektomi ved iskemisk slag
- Digital Substraksjonsangiografi: trer inn en wire i a. femoralis (oftest) og opp i cerebrale kar, før en slags coil spiles ut, og fanger tromben slik at den kan trekkes ut.
- Funn av infarktforandringer på CT er en KI mot trombektomi, da dette tyder på at hjernevevet er irreversibelt skadet.
- Ny forskning har vist nytte av trombektomi opptil 24 timer etter ictus. Er altså radiologiske funn som bestemmer over tid.
Hva slags radiologisk intervensjon/behandling kan utføres ved aneurisme i hjernen?
Endovaskulær behandling med:
- Coiling: gjøres både akutt ved subaraknoidalblødning og elektivt ved funn av ikke-blødende aneurismer. Gjøres med samme tilgang og utstyr som ved trombektomi, og gjøres også ved gjennomlysning på samme måte (DSA). Selve behandlingen gjøres ved at det settes inn en coil, som er en tråd som krøller seg selv inni aneurismet og induserer koagulasjon.
- Stenting: dersom coiling ikke kan utføres.
Tema: nevroanatomi
1. Hva heter de 3 meninger-lagene fra ytterst til innerst?
2. Hvilken meninger-lag danner to innbuktninger; en mellom hemisfærene og en mellom cerebrum og cerebellum - og hva heter de?
3. Hva heter sulcus som skiller frontal- og parietallappen og hva heter sulcus som skiller frontal- og temporallappen?
4. Hvor produseres CSF?
5. Hvordan ser grå og hvit substans ut på CT?
6. Hva ligger lateralt for sideventriklene?
7. Hva ligger lateralt for tredje ventrikkel?
8. Hvilke 3 deler består hjernestammen av?
9. Hvor ligger det basale cisternerommet, og hvordan ser det ut på CT?
- Dura mater, araknoidea og pia mater.
- Falx cerebri og tentorium cerebelli
- Sulcus centralis og sulcus lateralis
- I plexus choroideus i ventriklene. Hos de fleste voksne mennesker inneholder disse forkalkninger i større eller mindre grad.
- På CT er grå substans lys og hvit substans mørkere
- Nucleus caudatus
- Thalamus (tredje ventrikkel ligger mellom bakhornene av sideventriklene)
- Øverst til nederst: mesencephalon, pons og medulla oblongata
- Mesencephalon ser i horisontalsnitt hjerteformet ut, og er omgitt av subaraknoidalrommet, det såkalte basale cisternerommet, som er svart på CT.
Hva er et godt system for tolkning av en CT caput?
- Åpenbar patologi
- Man ser raskt gjennom hele CT-serien med tanke på åpenbar patologi. Uansett om man finner dette eller ikke, skal man deretter gå systematisk til verks og se etter eventuelle mindre åpenbare forandringer. - Overflaterelieff?
- Er overflaterelieffet normalt (for alderen), eller utvisket som ved økt intrakranielt trykk?
- Hos eldre kan OR bli mer tydelig pga atrofi (men forsiktig med å si atrofi) - Midtlinje?
- Er midtlinjen forskjøvet? - Ventrikler?
- Er ventriklene symmetriske?
- Er de dilaterte?
- Temporalhornet i sideventriklene skal normalt være usynlig, men kan bli synlig ved obstruktiv hydrocefalus eller hjerneatrofi. - Mesencephalon og. basale cisternerom?
- Mesencephalon skal ha en hjerteform og være omgitt av det svarte basale cisternerom med fem kanter.
- Ved truende transtentoriell herniering kan symmetrien være ødelagt.
- Ved subaraknoidalblødning vil cisternerommet være hvitt.
47 år gammel mann med fall på venstre side av hodet. Beskriv CT-bildet. Hva er mest sannsynlige diagnose?
- Åpenbar patologi
- Hyperdens oppfylning på venstre side med linseform. - Overflaterelieff
- Ser tydelig overflaterelieff svarende til alder.
- Ser også overgang mellom grå og hvit substans - Midtlinje
- Ikke forskjøvet midtlinje - Ventrikler
- Ikke helt symmetriske ventrikler, særlig på A.
- Ikke utvidete - Kan ikke se basale cisternerom
- Mest sannsynlig diagnose: epidural blødning. Oppstår ved skade på meningeale arterier.
- Ofte er dette en traumatisk blødning som rammer yngre pasienter.
- Hyperdens, homogen og hvit lesjon på CT caput tyder på pågående blødning.
- Ettersom dura fester til kraniet i suturer, vil blødningen naturlig begrenses av dette og få en karakteristisk linseform.
En pasient kommer inn komatøs etter en traumatisk hodeskade. Beskriv CT-bildet og angi mest sannsynlige diagnose.
- Åpenbar patologi
- Hyperdens lesjon på høyre side - Overflaterelieff
- Mer utvisket på høyre side enn venstre - Midtlinje
- Midtlinjen er forskjøvet mot venstre - Ventrikler
- Ikke utvidete og ser ganske symmetriske ut - Kan ikke se basale cisternerom
- Mest sannsynlige diagnose: akutt subduralblødning
- Oppstår ved ruptur av brovener, og rammer oftest eldre som har noe hjerneatrofi og dermed strekk på brovener.
- Blødningen begrenses ikke av suturer, men krysser ikke tentorium eller midtlinjen.
Hva er mest sannsynlige diagnose?
Akutt på kronisk subduralt hematom
Eldre pasient med kjent hypertensjon fikk plutselig akutt kraftig hodepine, afasi og høyre hemiparese. Det blir tatt et CT caput. Hva er mest sannsynlig diagnose?
- Hjerneslag: blødning (enten intracerebralt eller subaraknoidalblødning)
- Her ser vi at blødningen ser ut til å være intracerebralt/intraparenkymatøs.
- Finnes to typer: Lobære blødninger skyldes oftest sekundære årsaker som blødning i en AV-malformasjon (yngre) eller en tumor. Dype blødninger er blødninger i endearterier, ofte assosiert med hypertensjon.
- En parenkymblødning kan ha gjennombrudd til ventrikkelsystem, og vil da legge seg posteriort (i bakhorn) når pasienten ligger på rygg i CT-maskinen.
- En parenkymblødning vil som alle andre blødninger bli hvit på CT, og det kan evt. sees svart ødem rundt.
- Ved funn av en blødning på CT caput skal pasienten alltid utredes videre med en CT angio med kontrast/DSA, for å finne fokuset for blødningen.
94 år gammel kvinne som falt mot en kant og fikk kutt i pannen. Ingen aktuelle symptomer eller funn ved u.s. Beskriv CT-bildene og angi mest sannsynlige diagnose.
- Åpenbar patologi
- Homogen, hyperdens lesjon på venstre side ut mot kraniet - Overflaterelieff
- Normal svarende til alder - Midtlinje
- MIdtstilt - Ventrikler
- Symmetriske, ser noen hypodense områder periventrikulært - ofte tegn på tidligere iskemi
- Mest sannsynlige diagnose er pågående subdural blødning
Du får inn pasient med akutt, intens hodepine. Er nakkestiv ved undersøkelse. Beskriv CT caput og angi mest sannsynlige diagnose.
- Åpenbar patologi?
- Hyperdenst basale cisternerom - Overflaterelieff
- Ikke veldig tydelig, tegn på økt ICP? - Midtlinje
- Relativt midtstilt - Ventrikler
- Ikke utvidet fjerde ventrikkel - Basale cisternerom
- Hyperdenst, skal være svart ved normal CT.
- Mest sannsynlig diagnose: akutt subarachnoidal blødning, trolig rumpert aneurisme. Bør ha CT angio asap.
76 år gammel mann som fikk akutt snøvlete tale på butikken kl. 13.30. AMK ankom 16.40, da hemiparalyse høyre side. CT caput ble tatt 16.50. Beskriv CT-bildet og angi mest sannsynlige diagnose.
- Åpenbar patologi
- Dense media sign - Overflaterelieff
- Normal svarende til alder - MIdtlinje
- Midtstilt - Ventrikler
- Normale - Basale cisternerom
- Svart og normalt, men ser dense media sign
- Mest sannsynlige diagnose: hjerneslag; iskemisk slag med trombe i a. cerebri media (dense media sign). Vil se på CT angio og CT perfusjon, og vurdere om aktuell for trombektomi.
Eldre pasient med akutt forvirring. Ble tatt et CT caput. Beskriv det og angi mest sannsynlig diagnose.
- Åpenbar patologi
- Hypodens lesjon på høyre side med utvisket overgang mellom grå og hvit substans. Ligner CSF væske. - Overflaterelieff
- Normal svarende til alder - Midtlinje
- Ikke forskjøvet, midtstilt - Ventrikler
- Normalt størrelse
Mest sannsynlige diagnose: gammelt infarkt. Viste seg at pasienten hadde UVI og derfor akutt delirium. CT-funnet er ikke aktuelt med den akutte problemstillingen.
Hvordan kan du tolke et CT caput med tanke på hjerneinfarkt? Hvordan utvikles infarktforandringer på CT?
- Blødning? Vurder muligheten for blødning
- Bevart overgang mellom grå og hvit substans? Ved et hjerneinfarkt vil skillet mellom grå og hvit substans hviskes ut. Dessuten vil overflaterelieffet bli avflatet grunnet ødem.
- Trombe i kar? Noen ganger kan en store trombe sees i a. cerebri media, såkalt dense media sign. Det gjøres da umiddelbart en CT angio før pasienten evt. sendes til RH for trombektomi.
Infarktforandringer på CT utvikles gjennom flere karakteristiske stadier:
1) Ingen forandringer. Trombolyse er indisert
2) Utvisket skille mellom grå og hvit substans
3) Mørkere vev og cytotoksisk ødem
4) Resorpsjon av dødt vev. Væske
Pasient henvist til MR pga svimmelhet. Hva er mest sannsynlige diagnose?
Meningeom
Pasient med facialis parese venstre side blir henvist til MR. Hva er mest sannsynlige diagnose?
Akusticus nevrinom: Schwannom
Det blir tatt et MR av en pasient med hodepine. Hva er to differensialdiagnoser?
- Glioblastom - høymalign tumor
- Abscess
Det blir tatt MR av en pasient med hodepine og synsfeltutfall. Hva er mest sannsynlige diagnose?.
Hypofyseadenom
49 år gammel kvinne innlagt pga akutt dyartri og forbigående facialis parese. Innlagt med spm om hjerneslag. Hva er mest sannsynlige diagnose her?
Ved funn av flere lesjoner bør man tenke på hjernemetastaser. Ta videre CT/rtg thorax
Alle bildene er MR-bilder tatt med kontrast. Hva er mest sannsynlige diagnose?
- Sannsynlig meningeom med jevn, homogen kontrastoppladning
- Abscess med kontrastoppladning i veggen
- Infisert mellomvirvelskiver som lader kontrast (osteomyelitt)
- Hjernetumor
Hva er patologien i bildet her?
Prolaps i skive C4-C5 og C5-C6
Bildet viser et normalt frontalbilde rtg thorax. Utfør en systematisk gjennomgang av rtg thorax.
- Begynn med å se på alt i thoraxskjelettet.
- Hvor går scapulakantene?
- Ser du at det lager en stripe over lungene?
- Hvis ikke, så står antagelig pasienten litt skjevt.
- Se at det ikke er destruksjoner eller frakturer.
- Ser du alle fasettleddene i ryggen?
- Ser du processus spinosi?
- Er ryggen rett?
- Er det noe skjevheter i rygg, skuldre eller ribben?
- Finnes det anomalier i skjelettet?
- På et frontalbilde vil du ikke sternum fritt fra mediastinum, bare helt oppe i sternoclavicularleddene. - Følg lungenes ytre kontur
- Se etter pleurale fortykkelser, det kan være fortykkelser ifbm både infeksjoner og kreft, eller forkalkede plakk etter gammel tuberkulose, eller asbestose.
- Se at lungen står i vegg hele veien, og at det ikke er noen pneumothorax.
- Se at sinus er skarp på begge sider.
- Ligger det væske der, eller er den kanskje avrundet pga emfysem?
- Følg diafragmakonturene, de skal være jevne.
- Høyre ligger ofte litt høyere enn venstre, fordi leveren ligger under på høyre side.
- Se under diafragma om det kan ligge fri luft der. - Vurder lungeparenkymet
- Når vi sier klare lunger, så mener vi at vi bare ser normalt lungevev og normale strukturer. Her er det også et poeng å vurdere om lungene virker mørke eller lyse.
- Hvis de er for mørke, så kan de være overeksponerte, altså brukt for mye stråling, er de for lyse, for lite, stråler, undereksponerte.
- Mørke lunger kan også være et tegn på emfysem. Emfysem vil føre til at det blir for mye luft i vevet og lungene vil bli mørkere.
- Se etter fortetninger av forskjellige slag.
- Lungene har et fint nettverk av små striper, det er en blanding av arterier, vener og bronchier.
- Det blir litt lysere mot basis, fordi lungene her har større masse og dermed inneholder mer vev med flere kar.
- Se at du ser bronchier inn mot hovedbronkiene og trachea.
- I de store bronkiene er det så mye luft at du kan se dem fra annet vev. - Gå gjennom store kar, mediastinum og hjerte
- Nå har du fulgt trachea opp til halsen. Den skal ligge i midtlinjen, men legg merke til at en liten forskyvning mot høyre like før delingen. Her blir den litt påvirket av aortabuen og hovedbronkiene til høyre lunge gjør så vidt litt mer av seg.
- Se etter om det er noe form for fortykkelse i craniale deler av mediastinum. Det kan være lymfeknuter, et thymom, eller annet.
- Se den lille bulken der hvor aortabuen kommer opp og vender litt mot venstre før den snur nedover. Dette er et ungt, friskt menneske, hos eldre vil man ofte se aorta tydligere.
- Følg aorta i caudal retning. Den ligger overprojisert over ryggraden slik at den er vanskelig å se.
- Like caudalt for aortabuen på venstre side ser man lungearteriene. Det er likt på begge sider, men viser tydeligst på venstre.
- Litt caudalt for lungearterienes utløp kommer lungevenene inn. De kraftige venene som ligger medialt, bilateralt, er venene fra underlappene.
- Vurder hele mediastinum og se at det ikke er breddeforøket.
- Se på hilus og se at de har et normalt utseende.
- Dersom det finnes hilusglandler, så vil de ligge slik at hilus virker stort, kraftig og romoppfyllende uten at dere greier å se de enkelte glandlene i hilus. - Vurder hjertet ut fra form og størrelse
- Formen skal være som vist på bildet.
- Hvis det er væske i pericard, kan det få en “teltfasong” og med langvarig høyt BT, kan venstre ventrikkel vokse og få en “støvelfasong”.
- På sitt bredeste skal hjertet måle mindre enn halvparten av tverrsnittet på begge lunger og hjertet.
- På basis av hjerte ligger den liten fettpute.
- Hvis dere ser luft under hjertet, eller tydelig foran og bak hjertet på sidebildet, er det sannsynligvis uttrykk for emfysem. Hjertet vil da virke lite og midtstilt. Dette er et projeksjonsfenomen.
Bildet viser et normalt rtg thorax sidebilde.
- Skjelettet
- Når vi ser på konturene her, for å se på skjelettet, så ser vi nå columna tydelig. Den blir “mørkere” jo lenger caudalt vi kommer. Dette fordi det blir mer luft og mindre bløtvev å komme gjennom for rtg-strålene.
- Cranialt ser dere begge scapulakantene og armene. De projiserer delvis over øvre thorax.
- Fortil kan man se sternum. Her kan man også se tydelig at det er en ung kvinne.
- Ribbene går skrått nedover - Lungenes ytre kontur
- Man ser tydelig skarpe sinus, både foran og bak.
- Pga av overprojeksjon av skjelettet, er det vanskeligere å følge lungene hele veien rundt. Delvis er de også overprojisert over hverandre.
- På basis ser man tydelig diafragmakontur. - Lungeparenkymet
- Vurdering av lungeparenkymet blir det asmme som på frontalbilde.
- Her kan det også være mulig å se lappespaltene, men det krever både godt bilde og god skjerm.
- På vedlagt bilde ligger det litt væske i lappespaltene, så derfor viser de bedre.
- Legg merke til om det ligger luft foran hjertet og om det ligger for mye luft bak hjertet, dette kan være tegn på at pasienten har emfysem. - Store kar, mediastinum og hjerte
- Hjertet, store kar og mediastinum ligger overprojisert over hverandre.
- Helt mot basis ser man hjertekonturen og konturen av v. cava inferior “klippe” over hverandre.
- Hilus blir den hvite “klumpen” hvor alle de sentrale karstrukturene ligger projisert over hverandre.
- Hvis det finnes hilusglandler, vil hilus virke kraftigere. Det er også tilfelle ved lungestuvning hvor alle karene blir kraftigere.
- Gjør en vurdering om man ser for mye karstrukturer, det vil være uttrykk for stuvning. - Hjertets form og størrelse
- Et normalstort hjerte på et normalt lungebilde, vil ligge an mot sternum ventralt.
- Posteriort så skal v. cava inferior og hjertet krysse hverandre ved diafragma.
Et rtg thorax kan systematisk gjennomgås med ABCDEF-metoden. Hva består den av?
A = airways
B = bein, skjelett (og bløtdeler)
C = cor, hjerteskyggen (og mediastinum)
D = Diafragma (og gassboblen i ventrikkel og tarm)
E = Effusjoner (= pleura)
F = Feltene (= lungene)
Bildet viser et normalt rtg thorax. Hva peker pilene på?
Bildet viser et normalt rtg thorax. Kan du peke på:
- Aorta ascendens og aortabuen
- Høyre pulmonalarterie
- Venstre pulmonalarterie
- Høyre og venstre atrium
- Aorta descendens
Se bilde.
- Hvordan deles pneumoni inn? (relevant radiologisk)
- Hva slags funn er typisk å finne på rtg thorax ved pneumoni?
- Lobær pneumoni: fortetning i en lapp
- Bronkopneumoni: multifokal: fortetning i mer enn en lapp.
- Interstitiell pneumoni: virus
- Fortetning, evt med luftbronkogram
- Atelektase
- Forvisking av konturer
Hva er mest sannsynlige diagnose? (normalt til høyre)
Midtlappspneumoni
Hva er mest sannsynlige diagnose?
Bronkopneumoni
Hva er mest sannsynlige diagnose og hva heter disse typiske funnene ved CT?
- Mattglassfortetninger: bilaterale overveiende løtst mettede fortetninger bilateralt, tydeligst perifer.
- Viruspneumoni, her Covid-19
Hvordan vil KOLS og emfysem sees ut på bildediagnostikk?
Gir funn som ved økt luftholdighet i lungene:
- Lavtstående diafragmakupler
- Tønneformet thorax (økt AP diameter)
- Hyperklare lunger
Hva er mest sannsynlig diagnose?
KOLS og emfysem
- Lavtstående diafragmakupler
- Tønneformet thorax (økt AP diameter)
- Hyperklare lunger
CT viser alvorlig (venstre) og tidlig (høyre) stadium av hvilken sykdom?
Kols og emfysem
Hva slags funn finner du på rtg thorax til venstre? (normalt høyre)
Pleuravæske
Hva viser pilene på dette CT thorax?
Pleuravæske
Hva er forskjellen på funn ved disse CT thorax?
Empyem (venstre) og pleuravæske (høyre)
- Empyem likner fri pleuravæske, men mer bukende kontur
Hva er diagnosen?
Pneumothorax
Hva viser dette CT thorax?
Pneumothorax
Hvordan brukes UL ifbm tilstander i thorax?
UL er primært en metode for intervensjon (f.eks. pleuratapping), men er egnet for diagnostikk av pleuravæske og empyem
- Hvilken bildemodalitet er primærundersøkelsen ved mistanke om patologi i lunger og mediastinum?
- Hvilken bildemodalitet er best ved mistanke om patologi i lunger og mediastinum?
- Rtg thorax
- Tilgjengelig, rask, lav stråledose
- Kan gjøres med mobilt apparat, men på bekostning av bildekvalitet
- Mindre følsom enn CT på alle problemstillinger - CT
- Mer ressurskrevende
- Må gjøres på rtg lab
- Høyere stråledose enn rtg
- Kan benyttes til CT-veiledet intervensjon
Hva er diagnosen?
Pneumothorax
Hva er diagnosen?
Aortaaneurisme
En 48 år gammel mann, tidligere frisk. Legges inn med akutte bryst- og magesmerter. EKG normalt. Hypotensiv. Blir tatt et CT angio, hva er mest sannsynlige diagnose?
Aortadisseksjon
- Disseksjonen ser ut som en mørk stripe i karlumen.
- Kontrast på begge sider viser at både det falske og det ekte løpet er sirkulert.
- Disseksjon i aorta ascendens gjør at dette er en Stanford type A disseksjon.
- Ved disseksjon ser man også etter komplikasjoner som perikardvæske, om nyrearteriene er sirkulerte, om bekkenarteriene er åpne og om mesenterialarteriene er åpne.
Mann, 63 år. Lagt inn med akutt dyspne og press i brystet. Smerteutstråling til rygg. D-dimer >4. Klinisk mistanke om lungeemboli. Blir tatt et CT angiografi. Hva er mest sannsynlige diagnose?
Aortadisseksjon i aorta descendens.
