Geriatri Flashcards
Hva er et viktig tiltak for å prøve å se om plager kan skyldes bivirkninger av medikamenter hos eldre (i motsetning til sykdom, aldring) - særlig ved medikamenter som er gitt for symptomlindrende effekt?
Prøveseponering!
Gi noen eksempler på noen vanlige legemiddelbivirkninger hos eldre, og nevn eksempel på legemiddelklasser som forårsaker dette. (Obs: alle kan også være symptomer på sykdom).
Se bilde
Hva er eksempler på noen aldersforandringer som kan føre til mer variabel legemiddelrespons og økt risiko for bivirkninger? (farmakologi)
- Distribusjonsvolum: eldre får mer fett og mindre vann, som påvirker distribusjonsvolumet til legemidler. Vannløselige legemidler (som paracetamol, enalapril, tyroksin) får da mindre DV og kortere virketid, mens fettløselige legemidler (som ASA, furosemid, psykofarmaka) får større DV og lengre virketid.
- Hypoalbuminemi: ettersom albumin er det viktigste bindingsproteinet for legemidler, kan redusert albumin gi økt effekt av legemidler
- Nyrefunksjon: aller viktigste alderavhengige forandringen som påvirker legemidler.
- Reseptortetthet: reduseres med alderen. Det gjør at antagonister får bedre effekt, og agonister dårligere effekt.
En pasient har denne legemiddellisten og følgende mulige legemiddelrelaterte observasjoner. Er det noen av observasjonene/symptomene som kan tilskrives legemidler og/eller legemiddelinteraksjoner?
- Muskelsmerter, forhøyet CK.
- Statiner kan gi muskelsmerter og ødeleggelse i høye konsentrasjoner.
- Interaksjon via CYP3A4: erytromycin er en viktig hemmer, og dette kan føre til 5x økning i simvastatin-eksponering. - Alvorlig nedsatt nyrefunksjon
- Ramipril (ACE-hemmer) og burinex (diuretikum) skal man være litt forsiktig med ved nyresvikt, særlig dersom kombinasjon med dehydrering og myonekrose -> prerenal nyresvikt
- Husk: ACE-hemmer dilaterer efferent arteriole. - Hyponatremi
- Escitalopram kan øke ADH-sekresjon og føre til hyponatremi (viktigst)
- ACE-hemmer og burinex vil gi redusert reabsorbsjon av natrium og kan gi hyponatremi. - Hyperkalemi
- Ramipril kan ved hemming av RAAS gi hyponatremi og hyperkalemi (skiller ut mer natrium, og reabsorberer mer kalium) - Bradykardi
- Metoprolol kan i seg selv gi bradykardi, men escitalopram er i tillegg en svak hemmer av CYP2D6 som metaboliserer metoprolol -> økning av konsentrasjon av metoprolol - Hypotensjon
- Antihypertensiva: ramipril, burinex, metoprolol
- Opioider: paralgin forte, nobligan - Mikrocytær anemi, pos hemofec
- ASA -> blødning
- Escitalopram endrer også noe av funksjonen til blodplater, og kan gi økt blødningsrisiko, men er aller størst ved dobbelt platehemming - Obstipasjon
- Opioider: paralgin forte, nobligan
- Phenergan
- Forverres av dehydrering og immobilisering - Utilstrekkelig nærings- og væskeinntak
- Alle
- Generelle bivirkninger av legemidler: kvalme, oppkast, magesmerter, obstipasjon, munntørrhet, sår, erosjoner i GIT - Dårlig smertestillende effekt av kodein og tramadol
- Paralgin forte og nobligan omdannes til aktiv metabolitt via CYP2D6
- Escitalopram hemmer CYP2D6
- Farmakogenetikk: CYP2D6 (poor metabolizer)
Berit Larsen, 87 år. KOLS-diagnose (siden 70 år, røykt siden tenårene), akutt hjerteinfarkt med postinfarktsvikt (da hun var 80 år), og sønnen omkom i trafikken for 3 år siden. Siden dette vært plaget med søvnvansker, trist og nedstemthet, tyngre pust, “gikt” i hofter og nederst i ryggen, ustø til beins, går sjelden ut. Treg mage, dårlig matlyst, gått ned i vekt.
Bilde viser medisinlisten hennes etter et opphold på sykehuset med kompresjonsbrudd i ryggen, samt noe av symptomene. Gjør en legemiddelgjennomgang og foreslå endringer på legemiddellisten.
- Berit har en hjertesvikt, som man kan anta at er en HFrEF. Det viktigste er å se på hvilke av medikamentene har en symptomatisk begrunnelse? Man kan f.eks. fjerne burinex dersom hun ikke har væskeopphopning. Hun har hatt hypotensjon og bradykardi, så man kan vurdere. å senke betablokker-dosen eller evt bytte til bisprolol (som er noe bedre ved samtidig KOLS). Det viktigste symptomatiske medikamentet mot hjertesvikten er ramipril, så denne bør man beholde.
- Statiner og ASA hjelper ikke symptomatisk, og siden hun er multimorbid og gammel, kan man tenke seg at de nå kanskje ikke har like stor forebyggende effekt og man kan vurdere å seponere disse.
- Videre bør man høre om når hun begynte på escitalopram; hva skjedde ved oppstart? ble hun bedre? var det mer en sorgreaksjon eller en faktisk depresjon? Man kan vurdere en langsom seponering etter svar på dette, viktig med langsom pga rebound-effekt. Hun har stått på dette i 3 år, og man kan trappe ned over flere mnd.
- Zopiklon er ikke lett å fjerne hos eldre, men de bør informeres at denne medisinen påvirker kognitiv funksjon og øker fallrisikoen.
- Vallergan/phenergan er en dårlig medisin til gamle pga tung sedasjon, sterk antikolinerg effekt (kognitiv, munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, ortostatisme) og lang virketid (lang hangover). Denne bør seponeres.
- Dersom hun skal fortsette på opioider og antikolinerge legemidler bør hun fortsette på laktulose. Det er viktig å få i seg nok væske, ellers funker ikke laktulose bra. Laktulose hjelper heller ikke om det sitter en propp nederst, da må man gi noe lokalt (klyster).
Hva slags faktorer driver den økende aldrende befolkningen?
- Fruktbarhet
- Forventet levealder
- Innvandring
Hva betyr alderisme?
Intoleranse overfor eldre mennesker
- F.eks. at man anser eldre som mindre verdt
- Ikke det samme som diskriminering = forskjellsbehandling, f.eks. at man utelukker friske eldre fra arbeidslivet
Hvordan kan fremtidens helsetjeneste tilpasses eldrebølgen?
- Akseptere lavere innsatsnivå per person?
- Øke finansiering (kapasitet og tilgang til ressurser) av offentlige helsetjenester?
- Teknologisk innovasjon?
- Nye organiseringsformer av den offentlige helsetjenesten?
- Øke det private tilbudet?
- Stimulere pårørende til økt pleieansvar?
- Flere eldre i bofellesskap?
Hva er eksempler på helsefremmende arbeid for eldre?
- Seniormøter: gruppemøter med opplæring og informasjonom bl.a. aldring, strategier for løse utfordringer i hjemmet. Funnet å bedre funksjonsevne og godt likt blant deltakere. Kostnadseffektivt.
- Forebyggende hjemmebesøk: informasjon om kommunens tilbud, råd for å løse utfordringer i hjemmet. Funnet å bedre funksjonsevne. Kan være kostnadseffektivt.
- Trening: forebygger fall, kostnadseffektivt.
Hva er ICD-10-kriteriene for demens?
1.
- Svikt av hukommelse, især for nyere data, og
2. Svikt i minst én annen kognitiv funksjon som dømmekraft, planlegging, tenkning eller abstraksjonsevne.
- Svikten er så uttalt at den virker inn på pasientens evne til å greie seg i dagliglivet.
- Klar bevissthet
- Normal oppmerksomhet
3.
- Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd; minst ett av følgende:
- Emosjonell labilitet
- Irritabilitet
- Apati
- Unyansert sosial atferd
- Varighet på minst 6 mnd
Hva er DSM-5-kriteriene for delirium?
- Forstyrrelse i oppmerksomhet (attention) og klarhet (awareness)
- Oppstår akutt (timer til få dager), representerer en endring fra det vanlige for personen, og tenderer til å fluktuere
- I tillegg: Påvirkning av kognisjon
- Direkte fysiologisk konsekvens av annen medisinsk tilstand, forgiftning, abstinens eller en kombinasjon av flere årsaker.
Du har gjort en anamneseopptak på en med kognitiv svikt/delir hvor det er vanskelig å få tak i symptomutvikling. Hva er triks du kan gjøre videre da?
Spørre om symptomer her og nå
Hvordan kan du gjøre en rask screening for skrøpelighet?
- Mini-Cog: huske tre ord + klokketest
- Ganghastighet (>1m/s er bra, <0,8 er langsomt), fall
- Kle på seg selv?
- Vekttap
Hva er viktig å huske på ved infeksjoner hos eldre?
- Større variasjon i klinisk presentasjonsform: funksjonssvikt, delirium, fall
- Større variasjon i mikrobespekter: enterobacter, klebsiella, pseudomonas ++
- Flere aktuelle infeksjonsfokus: luftveier, urinveier, sår, abscesser, meningitt, galle
- Enda viktigere med relevante dyrkningsprøver!
- Større risiko for clostridiuminfeksjon
- Dårligere sensitivitet av prøver: f.eks. neg nitritt-stix ved grampos bakterier (som enterokokker) og ved kort tid i blæren
- Dårligere spesifisitet av prøver: f.eks. asymptomatisk bakteriuri
- Vanskeligere fortolkning av qSOFA og SIRS
- Infeksjoner påvirker andre sykdommer: hjertesvikt, kols, diabetes, demens
Hvorfor kan det være vanskeligere å fortolke qSOFA og SIRS hos eldre?
- Betablokker hemmer pulsrespons
- Generelt svekket feberrespons
- Delirium gir ett poeng på qSOFA, men kan skyldes andre ting enn infeksjon
- Hva er 3 kjernesymptomer (ICD-10) på depresjon? (likt hos eldre og yngre)
- Hva er mer typiske depressive symptomer hos eldre?
- Hva er risikofaktorer for depresjon hos eldre?
- Nedsatt stemningsleie
- Tap av interesse eller glede
- Nedsatt intiativ og energi
- Somatoforme symptomer (hypokondri)
- “Nevrotisk preg”: generalisert angst, klager over nervøsitet, irritabilitet
- Kognitiv svikt
- Benekter ofte tristhet
- Agitasjon og uro
- Vrangforestillinger
- Næringsvegring
3.
- Tap: yrke, personer
- Funksjonssvikt - avhengighet
- Høy alder
- Kognitiv svikt
- Tidligere depresjoner
- Omsorgsoppgaver
- Cerebrovaskulær skade
Hva slags behandlingsalternativer finnes for depresjon hos eldre?
- Psykoterapi: 1. kognitiv terapi, interpersonlig terapi (her-og-nå med fokus på relasjon), problem-solving therapy
- Fysisk trening
- Psykososiale intervensjoner (kommunalt psykososialt team)
- Medikamentell behandling: 1. valg SSRI
- ECT: v/alvorlig sykdom med suicidalitet, depressive psykoser, melankoli, spisevegring. Svekker korttidshukommelse, men ofte forbigående.
Hva taler for og i mot depresjon vs demens hos eldre?
- Depresjon: akutt start, tidligere depresjon, understreker problemer, sjelden språkforstyrrelser, intakt romsans, ingen apraksi eller agnosi, orker ikke MMS
- Demens: snikende start, ikke tidligere depresjoner, bagatelliserer problemer, ofte språkforstyrrelser, nedsatt romsans, kan ha apraksi eller agnosi, greier ikke MMS
- Hva er den vanligste psykoselidelsen hos eldre?
- Hvordan behandles psykoselidelser hos eldre?
- Psykose ved depresjon eller mani
- Kjennetegnes ved psykomotorisk uro, aggresjon, agitasjon, plausible vrangforestillinger (noen har stjålet lommeboken min), forestillinger om sammensvergelser og synshallusinasjoner (i motsetning til schizofreni, som oftere gir hørselshallusinasjoner)
- Unngå konfrontasjon eller korreksjon av vrangforestillinger, sørge for god sosial kontakt, næringsinntak og optimalisering av funksjonsnivå.
- Atypiske antipsykotika som risperidon, olanzapin, seroquel eller aripiprazol kan være indisert, men må gis i lavere doser, og nytten må veies opp mot bivirkninger.
Du har en pasient med kognitiv svikt + synshallusinasjoner, trolig en Lewy-Body-demens. Er antipsykotika indisert her?
- Nei, kontraindisert.
- Kan gi malignt nevroleptikasyndrom, som er dødelig.
