Geriatri

Question 1

Hva er et viktig tiltak for å prøve å se om plager kan skyldes bivirkninger av medikamenter hos eldre (i motsetning til sykdom, aldring) - særlig ved medikamenter som er gitt for symptomlindrende effekt?

Answer 1

Prøveseponering!

Question 2

Gi noen eksempler på noen vanlige legemiddelbivirkninger hos eldre, og nevn eksempel på legemiddelklasser som forårsaker dette. (Obs: alle kan også være symptomer på sykdom).

Answer 2

Se bilde

Question 3

Hva er eksempler på noen aldersforandringer som kan føre til mer variabel legemiddelrespons og økt risiko for bivirkninger? (farmakologi)

Answer 3

• Distribusjonsvolum: eldre får mer fett og mindre vann, som påvirker distribusjonsvolumet til legemidler. Vannløselige legemidler (som paracetamol, enalapril, tyroksin) får da mindre DV og kortere virketid, mens fettløselige legemidler (som ASA, furosemid, psykofarmaka) får større DV og lengre virketid.
• Hypoalbuminemi: ettersom albumin er det viktigste bindingsproteinet for legemidler, kan redusert albumin gi økt effekt av legemidler
• Nyrefunksjon: aller viktigste alderavhengige forandringen som påvirker legemidler.
• Reseptortetthet: reduseres med alderen. Det gjør at antagonister får bedre effekt, og agonister dårligere effekt.

Question 4

En pasient har denne legemiddellisten og følgende mulige legemiddelrelaterte observasjoner. Er det noen av observasjonene/symptomene som kan tilskrives legemidler og/eller legemiddelinteraksjoner?

Answer 4

1. Muskelsmerter, forhøyet CK.
   - Statiner kan gi muskelsmerter og ødeleggelse i høye konsentrasjoner.
   - Interaksjon via CYP3A4: erytromycin er en viktig hemmer, og dette kan føre til 5x økning i simvastatin-eksponering.
2. Alvorlig nedsatt nyrefunksjon
   - Ramipril (ACE-hemmer) og burinex (diuretikum) skal man være litt forsiktig med ved nyresvikt, særlig dersom kombinasjon med dehydrering og myonekrose -> prerenal nyresvikt
   - Husk: ACE-hemmer dilaterer efferent arteriole.
3. Hyponatremi
   - Escitalopram kan øke ADH-sekresjon og føre til hyponatremi (viktigst)
   - ACE-hemmer og burinex vil gi redusert reabsorbsjon av natrium og kan gi hyponatremi.
4. Hyperkalemi
   - Ramipril kan ved hemming av RAAS gi hyponatremi og hyperkalemi (skiller ut mer natrium, og reabsorberer mer kalium)
5. Bradykardi
   - Metoprolol kan i seg selv gi bradykardi, men escitalopram er i tillegg en svak hemmer av CYP2D6 som metaboliserer metoprolol -> økning av konsentrasjon av metoprolol
6. Hypotensjon
   - Antihypertensiva: ramipril, burinex, metoprolol
   - Opioider: paralgin forte, nobligan
7. Mikrocytær anemi, pos hemofec
   - ASA -> blødning
   - Escitalopram endrer også noe av funksjonen til blodplater, og kan gi økt blødningsrisiko, men er aller størst ved dobbelt platehemming
8. Obstipasjon
   - Opioider: paralgin forte, nobligan
   - Phenergan
   - Forverres av dehydrering og immobilisering
9. Utilstrekkelig nærings- og væskeinntak
   - Alle
   - Generelle bivirkninger av legemidler: kvalme, oppkast, magesmerter, obstipasjon, munntørrhet, sår, erosjoner i GIT
10. Dårlig smertestillende effekt av kodein og tramadol
    - Paralgin forte og nobligan omdannes til aktiv metabolitt via CYP2D6
    - Escitalopram hemmer CYP2D6
    - Farmakogenetikk: CYP2D6 (poor metabolizer)

Question 5

Berit Larsen, 87 år. KOLS-diagnose (siden 70 år, røykt siden tenårene), akutt hjerteinfarkt med postinfarktsvikt (da hun var 80 år), og sønnen omkom i trafikken for 3 år siden. Siden dette vært plaget med søvnvansker, trist og nedstemthet, tyngre pust, “gikt” i hofter og nederst i ryggen, ustø til beins, går sjelden ut. Treg mage, dårlig matlyst, gått ned i vekt.

Bilde viser medisinlisten hennes etter et opphold på sykehuset med kompresjonsbrudd i ryggen, samt noe av symptomene. Gjør en legemiddelgjennomgang og foreslå endringer på legemiddellisten.

Answer 5

• Berit har en hjertesvikt, som man kan anta at er en HFrEF. Det viktigste er å se på hvilke av medikamentene har en symptomatisk begrunnelse? Man kan f.eks. fjerne burinex dersom hun ikke har væskeopphopning. Hun har hatt hypotensjon og bradykardi, så man kan vurdere. å senke betablokker-dosen eller evt bytte til bisprolol (som er noe bedre ved samtidig KOLS). Det viktigste symptomatiske medikamentet mot hjertesvikten er ramipril, så denne bør man beholde.
• Statiner og ASA hjelper ikke symptomatisk, og siden hun er multimorbid og gammel, kan man tenke seg at de nå kanskje ikke har like stor forebyggende effekt og man kan vurdere å seponere disse.
• Videre bør man høre om når hun begynte på escitalopram; hva skjedde ved oppstart? ble hun bedre? var det mer en sorgreaksjon eller en faktisk depresjon? Man kan vurdere en langsom seponering etter svar på dette, viktig med langsom pga rebound-effekt. Hun har stått på dette i 3 år, og man kan trappe ned over flere mnd.
• Zopiklon er ikke lett å fjerne hos eldre, men de bør informeres at denne medisinen påvirker kognitiv funksjon og øker fallrisikoen.
• Vallergan/phenergan er en dårlig medisin til gamle pga tung sedasjon, sterk antikolinerg effekt (kognitiv, munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, ortostatisme) og lang virketid (lang hangover). Denne bør seponeres.
• Dersom hun skal fortsette på opioider og antikolinerge legemidler bør hun fortsette på laktulose. Det er viktig å få i seg nok væske, ellers funker ikke laktulose bra. Laktulose hjelper heller ikke om det sitter en propp nederst, da må man gi noe lokalt (klyster).

Question 6

Hva slags faktorer driver den økende aldrende befolkningen?

Answer 6

• Fruktbarhet
• Forventet levealder
• Innvandring

Question 7

Hva betyr alderisme?

Answer 7

Intoleranse overfor eldre mennesker
- F.eks. at man anser eldre som mindre verdt
- Ikke det samme som diskriminering = forskjellsbehandling, f.eks. at man utelukker friske eldre fra arbeidslivet

Question 8

Hvordan kan fremtidens helsetjeneste tilpasses eldrebølgen?

Answer 8

• Akseptere lavere innsatsnivå per person?
• Øke finansiering (kapasitet og tilgang til ressurser) av offentlige helsetjenester?
• Teknologisk innovasjon?
• Nye organiseringsformer av den offentlige helsetjenesten?
• Øke det private tilbudet?
• Stimulere pårørende til økt pleieansvar?
• Flere eldre i bofellesskap?

Question 9

Hva er eksempler på helsefremmende arbeid for eldre?

Answer 9

• Seniormøter: gruppemøter med opplæring og informasjonom bl.a. aldring, strategier for løse utfordringer i hjemmet. Funnet å bedre funksjonsevne og godt likt blant deltakere. Kostnadseffektivt.
• Forebyggende hjemmebesøk: informasjon om kommunens tilbud, råd for å løse utfordringer i hjemmet. Funnet å bedre funksjonsevne. Kan være kostnadseffektivt.
• Trening: forebygger fall, kostnadseffektivt.