Plastikkirurgi

Question 1

En pasient kommer for å fjerne en føflekk. Hva er viktig å få med i anamnesen før du begynner?

Answer 1

• Har du fått lokalanestesi før? Kan spørre om de har trukket tann hos tannlege før eller født barn.
• Går de på noe blodfortynnende?
• Allergier mot noe? Lateks, plaster osv?

Question 2

Hvordan tegner du opp et båtsnitt ved eksisjon av en føflekk?

Answer 2

1. Mål 1-2 mm ut fra lesjonen i bredden på hver side og sett to prikker
2. Mål bredden, x, (mellom de to prikkene) og legg linjalen på langs og sett to nye prikker i lengdeakse som skal være 2-3x

Question 3

1. Hva er diagnosen?
2. Hvordan følges disse barna opp?

Answer 3

1. Leppe-kjeve-ganespalte
2. Tilstanden diagnostiseres oftest ved UL i svangerskapet, og det planlegges da et tverrfaglig behandlingsopplegg med bl.a. plastikkirurg, ØNH-lege, psykolog og logoped allerede fra fødselen av. Behandlingen starter allerede før og like etter fødselen med kurs og opplæring til foreldre, og vanligvis gjøres 3-4 inngrep i løpet av barndommen:
   - 3-5 mnd: leppelukking
   - 12-15 mnd: ganelukking
   - 4 år: vurdering av leppe- og/eller nesekorreksjon
   - 7-10 år: bentransplantasjon så tennene vokser ut som normalt.

Question 4

1. Hva er diagnosen?
2. Hvem henviser du til og til hvilken spesialitet?

Answer 4

1. Utstående ører (auris alata)
   - Skyldes vanligvis ufullstendig dannelse av den antheliske folden.
2. • Først måle og se at de er utstående nok = avstand fremre helix kant til matoid er >23 mm
   • Må også vurdere graden av plager eller sjenanse
   • Behandling anbefales før skolestart
   • Henvisning sendes til ØNH

Question 5

En mor kommer med barnet sitt på noen uker (se bilde). Hun er bekymret.
1. Hva er mest sannsynlige diagnose?
2. Hva er behandling og prognose?

Answer 5

1. Hemangiom
   - Benign vaskulær anomali/tumor
   - Rammer oftest premature og jenter.
   - Ikke tilstedet når barnet blir født, men dukker gradvis opp etter noen måneder, og trekker seg sakte tilbake etter 1 års-alder.
2. I de aller fleste tilfeller skal hemangiomer ikke behandles, men bare observeres til de forsvinner fullstendig ila barndommen eller ungdommen.
   - Ved 5 års alder er 50% av lesjonene borte, og 70% ved 7 årsalder.
   - Bare dersom lesjonen har funksjonelle konsekvenser og forstyrrer f.eks. ernæring eller syn, ulcerasjon og blødning, eller har store psykososiale konsekvenser, kan behandling bli aktuelt.
   - Førstevalget er betablokkere.
   - Dersom dette ikke har effekt kan laserbehandling eller kirurgi vurderes. Henvis til barnelege.

Question 6

Hvordan deler vi inn vaskulære anomalier?

Answer 6

• Ervervede: hemangiomer
• Medfødte (bilde): arteriovenøse, kapillære, venøse eller lymfatiske malformasjoner, eller kombinasjoner av disse.

Question 7

1. Hva slags typer facialisparese finnes?
2. Hva er behandling? Når er kirurgi indisert og hvem henviser du til?

Answer 7

1. Facialisparese er ansiktslammelse som enten skyldes en perifer skade eller en sentral skade på n. facialis.
   - Perifer facialisparese (Bells parese): akutt ansiktslammelse med ensidig parese eller paralyse, tidelig assymmetri/skjevhet i ansiktet, ledsaget av nummenhet eller smerter bak øret.
   - Sentral facialisparese: bevart motorikk i pannen og bevart evne til å lukke øyet.

2.
- Kortikosteroider forkorter forløpet og øker andelen som blir fullt restituert dersom behandlingen startes innen 3 dager etter debut av parese
- Ved nevroborreliose gis antibiotika i stedet for prednisolon
- Ved konstantert herpes zoster anbefales anti-herpesbehandling
- Ved kronisk facialisparese/store restpareser kan det være aktuelt med kirurgi og pasienten henvises til plastikkirurg.

Question 8

Grunnlaget for all hudtransplantasjon og rekonstruerende kirurgi er den såkalte rekonstruksjonstrappen. Hva består den av?

Answer 8

• Prinsippet er at laveste mulig trinn alltid skal velges.

1. Sekundær tilheling
   - Huden vil tilheles på egenhånd uten kirurgisk behandling.
   - Mulig dersom vevsdefekten ikke er dyp, og det finnes keratinocytter som kan gjendanne det skadde vevet.
2. Primær lukning
   - Suturering.
   - Skal ikke gjøres ved mulig infiserte sår som bittskader.
   - Glasskårskader er ofte langt større i dypet enn de ser ut som, og også her kan primær lukning være utilstrekkelig.
3. Transplantasjon
   - Hud flyttes til en annen del av kroppen UTEN at hudens blodforsyning tas med.
   - Kan gjøres på 3 måter: delhudstransplantat, fullhudstransplantat, komposittgraft
   - Delhudstransplantat: defekter i huden >5 cm. Høvel brukes til å skjære løs et lag av huden som gjør at epidermis fjernes, men bunnen av hårsekker bevares. Dette gjør at huden på donorstedet regenereres fra hårsekker. Transplantatet kan så meshes; skjæres i en nettingform og gjør at størrelsen økes mange ganger.
   - Fullhud: fordelen er at oppnås hud av god kvalitet og samme kvalitet som huden rundt, med normal pigmentering, og med alle hudens strukturer (hårsekker, svettekjertler). Typisk ved reparasjon av defekter på huden og i ansiktet. Fullhuden høstes typisk fra ansiktet, øret eller clavicula, og huden dissekeres løs med skalpell og både epidermis og dermis tas med.
4. Lokale lapper
   - Teknikker der hud i nærheten av vevsdefekten flyttes til dette området.
5. Vevsekspansjon
   - En teknikk der huden rundt en vevsdefekt forbehandles, det vil si ekspanderes, med ballonger under huden som gradvis fylles med økende mengder vann.
   - Gjør at det dannes overskuddsvev rundt vevsdefekten, som gjør at f.eks. et arr deretter kan fjernes og overskuddsvevet legges over for å dekke defekten.
6. Avstandslapper
   - En teknikk der en hudlapp med tilhørende karstil transplanteres til en helt annen del av kroppen i en seanse på to trinn.
   - Først løsnes hud delvis fra donorstedet og festes til det nye området, og når dette er grodd løsnes transplantatet fullstendig fra donorstedet.
7. Frie lapper
   - Mikroskop tas i bruk for å identifisere små nerver og kar.
   - Gjør det mulig å flytte frie lapper av hud med en stilk av nerver og kar til andre deler av kroppen.
   - En defekt der man ser beinvev eller metall i dypet av lesjonen, vil aldri gro dersom den dekkes av delhud, og en slik defekt gjør dermed en fri lapp nødvendig.

Question 9

Hva danner epidermis?

Answer 9

• Epidermis dannes av keratinocytter som ligger ned mot dermis.
• Imidlertid følger keratinocytter også med hårsekker og talgkjertler ned i dermis, slik at epidermis kan fjernes og regenereres herfra, som er et viktig prinsipp ved rekontruksjon av hud.

Question 10

Hva er hudens viktigste blodforsyning?

Answer 10

• Subdermalpleksus; nett av blodkar som ligger under dermis, nede i det subkutane fettvevet.
• Herfra går såkalte perforatorer ut til selve huden, og disse arteriene er svært viktige ved transplantasjon av fullhud.

Question 11

1. En pasient er operert for brystkreft med mastektomi og ønsker rekonstruksjon av bryst. Hvilke to metoder kan dette gjøres på og hva velges ofte når?
2. Er det noen andre pasientgrupper som kan være aktuelle for brystrekonstruksjon?

Answer 11

1. • To måter å rekonstruere et bryst: implantater eller med eget vev.
   • Implantater er vanligere enn eget vev, men hva som velges avhenger av pasientfaktorer.
   • Eget vev brukes oftere ved dårlig hudkvalitet på brystet (f.eks. etter stråling), samt de som ønsker å ha så naturlig rekonstruksjon som mulig.
   • Implantater brukes oftere hos de med ønske om minimal kirurgi, de som har komorbiditet og/eller kirurgiske risikofaktorer.
2. Indikasjoner:
   - Brystkreft med mastektomi
   - Profylaktisk kirurgi v/BRCA mutasjoner.
   - Brystanomalier
   - Kjønnskorrigerende kirurgi

Question 12

DIEP-lapp er gullstandarden for brystrekonstruksjon. Hvordan foregår dette?

Answer 12

• Er en type fri lapp der et hudområde på magen som forsynes av de såkalte dype inferiore epigastriske perforatorene (DIEP) dissekeres løs med karstilken, og kobles til a. mammaria interna.
• I motsetning til implantater gjøres dette med én operasjon, der resultatet normalt varer livet ut.
• Teknikken er også mulig selv om kvaliteten på brysthuden er dårlig.
• Når brystvevet er rekonstruert, rekonstrueres også brystvorten med tatovering.
• Kontraindikasjon er røyking og snusbruk, fordi nikotin er en kraftig vasokonstriktor som gir nekrose i transplantatet.

Question 13

Hva er behandling av lymfødem?

Answer 13

• Fysioterapi
• Kompresjon
• Evt. kirurgi

Question 14

Hva er diagnosene? (Hint: medfødte dermale svulster)

Answer 14

1. Juvenilt xantogranulom
   - Sees hos 5-17% av nyfødte, lesjonene finnes oftest på hodet, halsen og overkroppen.
   - Guloransje papler og noduli
   - Tilbakedannes ofte ila de første 4-6 leveår.
2. Mastocytom
   - Rosa/brun/oransje papel eller nodulus i huden, som skyldes økt antall mastceller i huden.
   - Forsvinner spontant i 70% av tilfeller.

Question 15

Hva er diagnosen og behandling?

Answer 15

• Pilomatrixom/pilomatrikom
• Tumoren utgår fra celler i hårfollikler på hode, hals eller armer.
• Saktevoksende og asymptomatisk, og kjennes som en fast og svært hard subkutan nodulus.
• Tilstanden behandles med komplett eksisjon, som gir et godt kosmetisk resultat (se bilde)

Question 16

1. Hva er indikasjon for offentlig kirurgi av øyelokk?
2. Hva er indikasjon for offentlig bukplastikk?

Answer 16

1. Dersom syn affiseres av hengende øyelokk.
2. Subjektive plager, BMI<27 og omslagsfold >5 cm.