Nevrokirurgi Flashcards
- Hva slags typer hjerneslag har vi?
- Hva er risikofaktorer?
- Iskemisk hjerneslag = blokkerer en blodåre, forhindrer blodtilførsel til en del av hjernen; trombose eller emboli
- Hemorrhagisk slag = ruptur av en blodåre; enten i hjernevevet eller på overflaten av hjernen (subaraknoidalt)
- Risikofaktorer:
- Iskemisk: emboli; atrieflimmer, carotis aterosklerose, trombose; lokalt løsnet pga aterosklerose
- Blødning: hypertensjon (nr 1); gir oftere sentral og dyp blødning i basalganglier, hjernestammen og cerebellum, cerebral angiopati (f.eks. aneurisme); gir perifere blødninger og oppstår ofte pga aterosklerose
Hva er vanligste årsaker til subaraknoidal blødning?
(1. Hodetraume)
2. Aneurismer
3. AV-malformasjon
Hva er formelen for det cerebrale perfusjonstrykket?
MAP-ICP
En pasient har hatt en subaraknoidalblødning. Hva er komplikasjoner til dette dersom pasienten overlever?
- Sekundært hydrocephalus
- Vasospasmer (irritasjon av karene, trekker seg sammen)
- Følger med på dette via ICP, dren og perfusjonstrykket.
- Kan også få blødning intraparenkymalt ved aneurismer, og dermed få fokale utfall (f.eks. hemiparese dersom blødning inn fra cerebri media.)
En pasient debuterer med hyperakutt hodepine og du mistenker SAH. CT caput er negativ. Hva kan du gjøre videre for å stille diagnosen dersom du fortsatt tenker at det kan være SAH?
Spinalpunksjon (etter minimum 6 t): blod?
Hva er kirurgisk behandling av subduralt hematom?
Trepanasjon (borehull): åpner dura, fjerner hematomet og legger inn dren.
- Gir også cycklokapron for å hindre nytt hematom
Hvilken GCS har du dersom du er bevisstløs?
3
- Du har en eldre pasient som debuterer med symmetriske gangvansker. Pas forteller også om urgeinkontinens, og at det har vært litt problemer med å huske ting. Hvilken diagnose bør du tenke på her?
- Hvordan vil du utrede?
- Behandling
- Normaltrykkshydrocephalus
- Ervervet tilstand med patologisk forstørrete hjerneventrikler og normalt trykk i cerebrospinalvæsken.
- Klassisk symptomtriade: gangvansker (brede, små skritt og bruker mange skritt når de skal snu seg), demens, urininkontinens (men bare 10% har alle 3) - Timed Up and Go-test og kognitive tester (samarbeid med geriatri)
- På nevrologisk u.s: balanseproblemer og gangvansker, for øvrig normale nevrologiske undersøkelsesfunn.
- MR: hydrocephalus (kommuniserende, altså ikke CSF-obstruksjon)
- Behandling
- Kirurgi: legger inn en varig shunt
- De fleste blir litt bedre etter innleggelse av shunt: ett hakk bedre, f.eks. fra rullator til staver, eller fra staver til å gå uten hjelpemidler
- Komplikasjoner shunt-kirurgi: infeksjoner, blødninger
Hva slags type hydrocefalus finnes?
Kommuniserende og ikke-kommuniserende/obstruktiv (tumor, SAH) avhengig av om det er passasje mellom ventrikkelsystemet og subaraknoidalrommet eller ikke.
- = utvidete hjerneventrikler pga. økt mengde intraventrikulær cerebrospinalvæske
Hva er symptomer og kliniske funn ved ervervet hydrocefalus?
Klassiske symptomer på forhøyet ICP:
- Hodepine, kvalme, brekninger, nakkesmerter, synsforstyrrelser, dobbeltsyn, svimmelhet, epileptiske anfall, gangvansker
- I alvorlige tilfeller foreligger påvirket bevissthet og hernieringssymptomer
- Kliniske funn: solnedgangsblikk (blikkparese oppad), stasepapiller og redusert bevissthet, ustødig gange
Hva er navnet på:
1. A
2. C
3. F
4. H
5. I
6. K
7. M
Se bilde
Du er fastlege og har en pasient som får smerter ved gange, og oppgir å ikke kunne gå like langt som før.
1. Hva er to viktige differensialdiagnosene?
2. Hvordan vil du utrede for dette?
1.
- Klaudicatio intermittens: perifer arteriell sykdom: smerter i hofte, lår, legg eller fot ved gange, som forsvinner ved hvile
- Spinal stenose: ryggsmerte eller ubehag under gange eller i stående stilling, som stråler ut i sete og ned i lår eller føtter. Ofte forverring av symptomer ved gange i nedoverbakke, og bedring ved å flektere ryggen.
(- Hofteartrose: sjekk bevegeligheten i hofteleddene)
- Klaudicatio intermittens: inspeksjon av underekstremiteter (arterielle sår?), perifere pulser (fravær av eller svekket puls indikerer perifer arteriesykdom; a. femoralis, poplitea, ADP og ATP + kapillærfylning) evt AAI (<0,9 = perifer arteriell sykdom), måle BT, kartlegge risikofaktorer som røyking og koronarsykdom
Spinal stenose: sjelden funn på nevrologisk u.s., evt noe fremoverlent gange. Bør ta MR.
Når skal du mistenke slag klinisk?
- Plutselig debut
- Fokalt preg - symptomer fra en bestemt del av hjernen
- 3/4 har halvsidig parese
- Hva kjennetegner TIA?
- Hva slags utredning skal de ha?
- Slagsymptomer som går over på <24 timer, oftest innen første timene
- Skal innlegges og samme utredning som hjerneslag
Hva er typisk funn ved sentral parese, som ved f.eks. hjerneslag?
Mer temposvikt enn kraftsvikt! OBS: sjekke tempo; fingerspill etc
Hva brukes for å gradere alvorligheten av et hjerneslag?
NIHSS
Hva er den beste testen for å diagnostisere små hjerneslag med milde pareser eller kraftsvikt?
Strak-arm test: be pas holde armene rett ut med håndflaten OPP + strekke ut fingrene i 10 sek + lukke øynene.
Hva er en test du kan be pas gjøre for å fange opp milde slag i pareital/oksipitallappen?
- Legge en gjenstand i hånden til pas og be de beskrive gjenstanden
- Evt tegne opp siffer i håndflaten og be pasienten gjenta sifrene
Hva er typiske symptomer og utfall ved slag i Brocas område i hjernen?
- Motorisk afasi: leter etter ord, klarer ikke uttrykke seg
- Typiske motoriske utfall: ansiktsskjevhet/facialisparese
Hva er typiske symptomer og utfall ved slag i Wernickes område i hjernen?
- Impressiv/sensorisk afasi: snakker usammenhengende, forvirret
- Typiske utfall: hemianopsi/synsfeltutfall (obs: Dondlers)
Hva er typiske symptomer ved slag i bakre kretsløp?
- Svimmelhet 10x
- Kvalme/oppkast 3x
- Tinnitus 3x
- Hodepine 2x
- Nystagmus
- Øyemuskelparese (slag i øvre del av hjernestammen)
- Ataksi-balansevansker (slag i lillehjernen)
- Heshet/svelgevansker (slag i nedre hjernestamme)
Du har en pasient i mottak med akutt oppstått svimmelhet. Hva er viktig å kartlegge og hva slags u.s. kan du gjøre for å komme nærmere dette?
- Kartlegge om det er sentral eller perifer svimmelhet altså hjerneslag eller vestibularisnevritt
- Kan bruke HINTs
- Nystagmus: hjerneslag dersom skifter retning, perifer dersom bare til den ene siden
- HI-test: dersom ikke klarer å holde fokus på nesetippen = perifert, ikke hjerneslag
- Cover/uncover: vertikal bevegelse av øyet v/hjerneslag
- Obs: ved hjerneslag har pas ikke balansen.
Hva er 2 kontraindikasjoner på trombolyse?
- Antikoagulasjon (marevan, DOAK/NOAK) siste 24-48 timer (platehemmer er ikke KI)
- BT >185/110 (må senke dette før trombolyse)
Hva kan vurderes å gi til pasienter med de mildeste hjerneslagene (NIHSS 0-2) som alternativ til trombolyse?
Dobbelt platehemmer: ASA 300 mg og plavix 300 mg
Når bør du tenke at det er aktuelt med trombektomi? (ikke nok med bare trombolyse) Hvilken us. må tas før dette?
- Alvorlige nevrologiske symptomer: pareser, afasi, neglekt (NIHSS >8-10)
- Trombe i stort kar
- CT + CT angiografi v/<6 timer
- Dersom >6 timer: CT perfusjon (hjernevev som kan reddes; “penumbra”)
Når er det behov for CT perfusjon?
Kun ved trombolyse mellom 4,5-9 timer og trombektomi mellom 6-24 timer.
Hva er akuttbehandling ved hjerneblødning?
- Opphev antikoagulasjon og gi koagulasjonsfaktorer
- Senk BT til <140/90
- Kirurgisk behandling? Generelt skal ikke intracerebrale blødninger opereres. Kan være aktuelt hos yngre med store nevrologiske utfall og hvor utfallene øker på. Aktuelt med kirurgi ved blødninger i lillehjernen pga liten plass infratentroielt (kan klemme på akvedukten og gi hydrocephalus og død; legges inn dren)
Hva er noen eksempler på kognitive utfall etter hjerneslag? Dersom du mistenker at en pasient kan være plaget av dette, hva bør de henvises til?
- Neglekt (halvsidig redusert oppmerksomhet)
- Rom-retningsvansker (vansker med å sette sammen deler til en helhet og å utføre handlinger i rommet)
- Apraksi (svikt i utføring av viljestyrte, målrettede handlinger fordi bevegelseselementene er feilaktig valgt og kommer i gal rekkefølge)
- Den beste vurdering av kognitiv funksjon oppnås ved testing hos nevropsykolog
- Hva er neglekt?
- Hvordan kan du teste for neglekt?
- Neglekt betyr redusert oppmerksomhet mot egen kropp eller rommet på den ene siden, vanligvis venstre.
- Kroppsneglekt: kan ofte glemme å kle ordentlig på den venstre siden av kroppen, og kan komme til å barbere bare halve ansiktet.
- Visuell neglekt: finner ofte ikke begynnelsen på linjene når de skal lese eller i uttalte tilfeller spiser de bare den delen av middagsporsjonen som ligger til høyre på tallerken. - Visuell neglekt: Forenklet versjon av Donders prøve: Pasienten har begge øyne åpne og ser rett på legens ansikt. Legen holder hendene ut i pasientens laterale synsfelt og beveger fingrene først på den ene hånden og deretter på den andre. Hvis pasienten identifiserer korrekt på hvilken side fingrene beveger seg, prøver legen å bevege fingrene på begge hender samtidig. Hvis pasienten da tenderer til bare å rapportere bevegelse på den éne siden, tyder det på visuell neglekt.
- Kroppsneglekt: undersøke følesansen på hendene hver for seg, og deretter begge hender samtidig.
- Hva er apraksi?
- Hvordan kan du teste for apraksi?
- Apraksi er svikt i utføring av viljestyrte, målrettede handlinger som ikke kan tilskrives pareser, sensibilitetstap, koordinasjonsforstyrrelser eller tilstander i bevegelsesapparatet.
- Pasienten har gjerne problemer med rekkefølgen eller utvelgelsen av delprosessene i en sammensatt motorisk sekvens, han har tendens til perseverasjon (stereotyp gjentakelse av én enkelt bevegelse), har vanskeligheter med å komme i gang og vansker med å bruke redskaper.
- Han kan også ha problemer med å manipulere gjenstander eller å tilpasse grepet etter de behov som oppgaven medfører, og han kan ha lite smidige bevegelser.
- Apraksi sees oftest ved skader i venstre hemisfære, og da ofte sammen med afasi. - Kan undersøkes ved å be pasienten demonstrere hvordan han utfører en dagligdags aktivitet som f.eks. å gre håret eller pusse tennene.
- Evt kan man demonstrere den riktige bevegelsen og se om pasienten klarer å imitere.
