Radiographie des os - Clinique Flashcards
Quelles sont les 5 étapes de l’évaluation d’une radiographie de la colonne cervicale?
1. Tissus mous
On doit d’abord s’assurer qu’il n’y a pas d’épaississement des tissus mous pré-vertébraux sur l’incidence latérale.
L’épaisseur normale des tissus mous est ≤ 7mm de C1 à C4 et ≤ 22mm de C5 à C7. La différence d’épaisseur s’explique par la présence de l’oesophage à partir de C5
Un épaississement focal des tissus mous avec un contour antérieur convexe indique généralement une pathologie. Dans le cadre d’un traumatisme il peut bien sûr s’agir d’un hématome, mais une lésion tumorale ou un abcès peuvent présenter un aspect similaire.
2. Alignement du rachis
On doit ensuite se demander si la lordose cervicale physiologique est maintenue. Si ce n’est pas le cas (rectitude du rachis ou cyphose), il faut considérer les possibilités suivantes:
- Positionnel
- Spasme musculaire
- Fracture/blessure
Sur l’incidence latérale, trois lignes sont importantes. Ces lignes devraient être harmonieuses, sans marche d’escalier. Un décalage de plus de 3.5mm est considéré anormal. Elles sont représentées sur la figure
- Ligne vertébrale antérieure (en bleu)
- Ligne vertébrale postérieure (en jaune)
- Ligne spino-lamellaire (en vert)
Les lignes vertébrale postérieure et spino-lamellaire délimitent le canal spinal central dont le diamètre minimal devrait être de 14mm. Il est représenté par une ligne rouge sur la figure.
3. Bonne visualisation des 7 vertèbres cervicales
Si mauvaise radio, répéter avec mise en charge au niveau des bras ou réaliser l’incidence du nageur.
4. Évaluation du contour et de la densité de chacune des vertèbres
** On recherche particulièrement les signes de fracture.
5. Évaluation des espaces discaux
La hauteur des espaces discaux est-elle préservée? Si tel n’est pas le cas on peut envisager quelques diagnostics: discopathie dégénérative (le plus fréquemment), hernie discale, spondylodisciite (rarement).
Quelles sont les 5 étapes de l’évaluation d’une radiographie de la colonne dorsale?
1) S’assurer qu’on visualise bien l’ensemble du rachis dorsal
Bien voir du plateau supérieur de D1 au plateau inférieur de D12. On peut ensuite identifier les vertèbres en partant de la première paire de côte supérieurement, ou de la dernière si on a démontré la présence de 12 paires de côtes.
2) Alignement du rachis
Sur le cliché en latéral : objectiver cyphose physiologique, cyphose exagérée, rectitude ou lordose inattendue et niveau par niveau (anté/rétro-listhésis).
Sur le cliché AP : l’évaluation de l’alignement permet de relever une cyphose, dont on mentionnera si elle est à convexité droite ou gauche.
3) Évaluation de chaque vertèbre
Vérifier ses contours à la recherche d’une fracture et sa densité à la recherche d’une lésion suspecte (lytique ou blastique, parfois mieux visible au niveau des pédicules sur la vue AP).
Pour les fractures, si certaines (par exemple par mécanisme d’hyper-flexion) laissent des fragments osseux clairement fracturaires, voire déplacés, d’autres engendrent davantage un écrasement (une perte de hauteur du corps vertébral, parfois dans son ensemble, mais parfois seulement antérieurement ou centralement). On peut alors comparer ses murs antérieur et postérieur ou comparer à la vertèbre adjacente. On porte aussi attention aux éléments postérieurs.
4) Espaces discaux et facettes
Caractériser les changements dégénératifs. On peut aussi, même si ça ne vaut pas une tomodensitométrie, avoir une petite idée des sténoses foraminales sur la vue latérale.
5) Regarder aussi les autres structures osseuses visibles (e.g. clavicules, omoplates, côtes) et les tissus mous!
Quelles sont les 4 étapes de l’évaluation d’une radiographie de la colonne lombaire?
1) Visualiser tout le rachis lombaire
Apprécier l’alignement dans son ensemble (lordose physiologique ou anomalies sur la vue latérale, scoliose sur la vue AP) et niveau par niveau (listhésis? rétrécissement du canal spinal?).
2) Rechercher des fractures des corps vertébraux (fragmentaires ou par écrasement/déformation) ou, postérieurement, des pars interarticularis (spondylolyse). On observe aussi les corps vertébraux et les pédicules (surtout en AP pour ceux-ci) à la recherche de lésion osseuse suspecte.
3) Évaluer les espaces discaux, les foramens intervertébraux et les facettes
Caractériser les changements dégénératifs.
4) Autres structures osseuses (e.g. sacrum, bassin) et les tissus mous.
Dans quelles régions les fractures de la colonne surviennent le plus fréquemment?
À la région cervicale supérieure (C1-C2), à la région cervicale inférieure (C5-C7) ou à la région dorso-lombaire (D10-L2).
Savoir classifier les fractures de la colonne cervicale en 4 types de blessures selon la condition
Quelles sont les investigations complémentaires à la radiographie simple à obtenir lors d’une fracture de la colonne?
- La plupart des fractures suspectées à la radiographie sont évaluées par TDM avec des coupes minces pour une meillleure évaluation.
- Chez les patients dont l’histoire et l’examen sont hautement suggestifs d’une atteinte traumatique, on peut procéder directement à la TDM, sans effectuer la radiographie.
- Tous les patients qui ont une atteinte médullaire nécessitent une IRM.
- Il est prudent d’obtenir une TDM devant un épaississement inexpliqué des tissus mous prévertébraux.
Identifier cette pathologie à la radiographie
Fracture de D12 par écrasement
Identifier la pathologie à la radiographie
Fracture isolée de D6
Quelles sont les modifications post-chirurgicales possibles au niveau du rachis?
- Laminectomie
- Exérèse des apophyses épineuses
- Greffe osseuse par approche antérieure ou postérieure
- Dispositifs de fixations et vis trans-pédiculaires
- Prothèses discales
- Cages métalliques
Et les complications post opératoires :
- Abcès
- Arachnoïdite
- Récidive d’hernie discale
- Spondylodiscite
- Bris du matériel orthopédique
Décrire l’approche systématique (3 étapes) d’une radiographie des extrémités
1) Tissus mous
-
Épanchement articulaire : pour certaines articulations, il est possible d’évaluer directement la présence d’un épanchement articulaire sur la radiographie (ex. genou)
- Coussinet / plan graisseux : parfois le déplacement d’un coussinet ou d’un plan graisseux peut être un signe indirect d’épanchement articulaire (ex. coude) ou de fracture (ex. poignet)
- Calcifications / corps étranger / air : comme sur toute radiographie on peut observer ces anomalies; elles ne seront pas détaillées pour chaque région. Soulignons que la présence d’air dans les tissus mous d’une extrémité signifie soit une plaie cutanée (s’il y a fracture associée, il s’agit d’une fracture ouverte), soit une infection (gangrène gazeuse)
2. Alignement
3. Os et articulations
Quelles sont les 3 éléments important à la description d’une frature?
1. Localisation
- Os touché
- Partie de l’os touché:
- Épiphyse , métaphyse, diaphyse (pour les os longs)
- 1/3 proximal, moyen ou distal
- Extension intra-articulaire?
2. Type de fracture
- Simple (deux fragments) ou comminutive (> 2 fragments)
- Orientation du trait de fracture: transverse, oblique, spiralée, longitudinale
- Fermée ou ouverte
- Pathologique (si lésion sous-jacente)
3. Déformation
- Déplacement: décrire la position du fragment distal par rapport au fragment proximal. Peut s’exprimer en % de la largeur de l’os ou par une mesure. Si le décalage est complet (100%), il peut y avoir chevauchement, aussi appelé déformation en baïonnette, et on mesure ce chevauchement entre les 2 os.
- Angulation: mesurer le nombre de degrés et décrire la position de l’apex de l’angulation
- Rotation: décrire la rotation du fragment distal par rapport au fragment proximal
- Co-pénétration: mesure le téléscopage des fragments l’un dans l’autre (Impaction est le terme anglais pour co-pénétration)
- Luxation: si associé à la fracture
Quelles sont les caractéristiques propres aux fractures chez l’enfant?
- L’os de l’enfant est plus « mou » et malléable que l’os adulte rigide: ceci explique certains types de fractures particulières à l’enfant (torus, bois vert et déformation plastique)
- La plaque de croissance n’est pas fusionnée et relativement « faible » par rapport à l’os: une fracture peut toucher ou s’étendre à la plaque de croissance
Quels sont les 4 types de fractures propres aux enfants ?
1) Fracture en torus
Elle résulte d’une co-pénétration (« impaction ») entre les fragments osseux et se manifeste sous forme de voussure (« buckling ») du cortex touché.
Elle peut être très subtile. En cas de doute, un contrôle après 10 à 14 jours d’immobilisation démontrera une réaction périostée confirmant la fracture.
2) Fracture en bois vert
De façon similaire à une branche de bois vert qu’on plie, la fracture touche le cortex d’un seul côté de l’os.
Un contrôle après 10 à 14 jours d’immobilisation démontrera une réaction périostée.
3) Déformation plastique
Elle résulte de micro-fractures des trabécules osseuses sans discontinuité du cortex. Elle se manifeste par une déformation de l’os sans fracture identifiable.
Le diagnostic est souvent très difficile. Dans le doute une comparaison avec le membre controlatéral sain permet de mieux démontrer la déformatioin. Soulignons que ce type de fracture n’occasionne pas de réaction périostée; un contrôle ne sera donc pas utile pour le diagnostic
4) Fracture touchant la plaque de croissance (Hill Sacks)
Ces fractures sont importantes, car elle peuvent s’accompagner de fusion précoce de la plaque de croissance occasionnant une déformation et/ou raccourcissement du membre atteint.
Connaître la classification de Salter-Harris pour les fractures touchant la plaque de croissance
Généralement, le risque d’anomalie de croisssance augmente avec le chiffre.
- Type I : la fracture ne touche que la plaque de croissance, l’épiphyse est séparée de la métaphyse.
- Type II : la fracture touche la plaque de croissance et la métaphyse; c’est la plus fréquente.
- Type III : la fracture touche la plaque de croissance et l’épiphyse.
- Type IV : la fracture touche la plaque de croissance, la métaphyse et l’épiphyse.
- Type V : compression de la plaque.
Identifier ce type de fracture
Fracture en torus radius
Voussures du cortex à la métaphyse radiale distale
Identifier ce type de fracture
Fracture en torus humérus
Voussures du cortex à la métaphyse humérale proximale
Identifier ce type de fracture
Fracture Salter-Harris type II
Identifier ce type de fracture
Fracture Salter-Harris type III
Fracture touchant l’épiphyse (flèches oranges) et la plaque de croissance (flèches rouges)
Décrire l’approche systématique de l’analyse d’une radiographie de l’épaule
1) Tissus mous
Un épanchement articulaire important peut parfois s’accompagner d’une subluxation inférieure de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïdale, mais ce n’est pas un signe sensible ni spécifique
La tendinopathie de la coiffe des rotateurs peut s’accompagner de calcifications dystrophiques: on parlera alors de tendinopathie calcaire.
2) Alignement
L’alignement s’évalue surtout sur l’incidence de Neer. Sur cette vue, l’omoplate décrit un “Y” formé par l’apophyse coracoïde, l’acromion et le corps de l’omoplate: la tête humérale doit se superposer au croisement du Y.
3) Os et articulations
Identifier cette pathologie
Fracture de la clavicule
Quels sont les 4 grades de luxation acromio-claviculaire?
Le grade 1 consiste en une entorse ligamentaire sans évidence radiologique de rupture ligamentaire. La radiographie est en fait normale.
Le grade 2 consiste en une rupture complète des ligaments acromio-claviculaires avec des ligaments coraco-claviculaires intacts. La radiographie démontre un élargissement de l’articulation acromio-claviculaire ( >5mm), mais une distance coraco-claviculaire normale (<13 mm).
Le grade 3 consiste en une rupture complète des ligaments acromio-claviculaire et coraco-claviculaire.
Le grade 4 consiste en une rupture complète des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires avec une luxation postérieure de l’extrémité distale de la clavicule par rapport à l’acromion.
Identifier cette pathologie
Articulation acromio-claviculaire normale
*** La ligne jaune indique la distance acromio-claviculaire qui ne doit pas dépasser 5mm.
La ligne rouge indique la distance coraco-claviculaire qui ne doit pas dépasser 13mm. ***
Identifier cette pathologie
Luxation acromio-claviculaire grade 3
Identifier cette pathologie
Luxation gléno-humérale antérieure
La flèche rouge pointe la tête humérale qui est luxée antérieurement.
La flèche bleue pointe l’emplacement normal de la tête humérale, au centre du Y de la scapula.
Identifier cette pathologie
Lésion de Hill-Sachs et Bankart
Notez les signes de luxation antérieure de la tête humérale qui se situe inféro-médialement par rapport à la cavité glénoidienne.
La flèche rouge indique la lésion de Hill-Sachs qui représente la concavité sur le rebord supéro-latéral de la tête humérale.
La flèche bleue pointe la lésion de Bankart au rebord inférieur de la cavité glénoidienne et la flèche verte pointe une petite fracture de l’extrémité distale du processus coracoïde de la scapula.
Identifier cette pathologie
Fracture humérus proximal
La flèche rouge pointe la fracture du col chirurgical et la flèche bleue pointe le fragment osseux de la grande tubérosité. Cette fracture est considérée comme une fracture à 2 fragments (Neer type 2).
Identifier la photologie suivante
Fracture humérus proximal
La flèche rouge pointe la fracture du col chirurgical et la flèche bleue pointe le fragment osseux de la grande tubérosité. Cette fracture est considérée comme une fracture à 2 fragments (Neer type 2).
Décrire l’approche systématique d’une radiographie du coude
1. Tissus mous
Il faut systématiquement rechercher un épanchement articulaire puisque, dans un contexte traumatique, un épanchement signifie une fracture jusqu’à preuve du contraire, même si elle n’est pas visible radiologiquement. Dans un tel cas, des clichés complémentaires obliques ou un contrôle après 7 à 10 jours d’immobilisation seront nécessaires pour démontrer la fracture.
Pour la recherche d’épanchement articulaire, il faut évaluer les coussinets graisseux (« fat pad »):
- Coussinet graisseux postérieur: il n’est pas visible normalement, donc le seul fait de le voir signifie un épanchement.
- Coussinet graisseux antérieur: il est visible normalement sous forme d’un croisssant ; en présence d’épanchement, il sera soulevé et prendra un aspect triangulaire (sous forme imagée, certains décrivent un aspect de voile de bateau sans vent lorsque normal et de voile soulevée par le vent avec un épanchement).
2. Alignement
Chez l’adulte les anomalies d’alignement sont facilement visibles, mais chez l’enfant elle peuvent être subtiles.
Chez l’enfant surtout, il faut systématiquement évaluer:
- Une ligne tracée le long du radius doit croiser le capitulum de l’humérus sur toutes les incidences (même les obliques); Cette ligne est surtout utile pour détecter la luxation de la tête radiale (« nursemaid elbow »).
- Une ligne tracée le long du cortex antérieur de l’humérus distal doit croiser le 1/3 moyen du capitulum huméral; Cette ligne est surtout utile pour détecter une fracture supracondylaire subtile, ce type de fracture s’accompagnant habituellement d’un déplacement postérieur du fragment distal (incluant le capitulum).
3. Os et articulations
Identifier cette pathologie
Fracture supra-condylienne de l’humérus proximal
La flèche rouge pointe la fracture transverse supra-condylienne de l’humérus distal. La flèche bleue pointe le signe du « fat pad » postérieur témoignant d’un épanchement intra-articulaire.
Identifier la pathologie
Signe du «fat pad»
La flèche rouge pointe le signe du « fat pad » postérieur alors que la flèche bleue pointe le « fat pad » antérieur qui prend la forme d’une voile de bateau. Aucune fracture n’est visualisée sur ce cliché, mais on doit toutefois suspecter sa présence.
Identifier cette pathologie
Fracture de l’olécrane
La flèche rouge pointe la fracture transverse et intra-articulaire de l’olécrane. Notez bien que le fragment proximal est déplacé proximalement par le muscle triceps qui s’y attache. Les flèches bleues pointent le signe du « fat pad » antérieur et postérieur
Décrire l’approche systématique lors de l’analyse d’une radiographie du poignet et de la main
1. Tissus mous
Un gonflement des tissus mous prêt d’un site présumé de fracture doit accrocher l’œil; un gonflement péri-articulaire peut orienter vers une arthrite
2. Alignement
On doit évaluer d’une part l’alignement de chaque composante d’un rayon (métarcarpien et phalanges) sur deux vues, puis on doit évaluer l’alignement du carpe, à la fois par rapport au radius et l’ulna et par rapport aux métacarpiens. (cf. image dans la section pathologie).
3. Os et articulations
Identifier cette pathologie
Fracture du radius distal chez un enfant
Les flèches rouges indiquent l’emplacement de la fracture en torus du radius distal. Cette fracture est proximale à la physe (plaque de croissance).
Identifier cette pathologie
Fracture du scaphoïde
Décrire l’approche systématique de l’analyse d’une radiographie du genou
- Tissus mous
Que ce soit dans un contexte traumatique (parfois alors avec une lipohémarthrose formant un niveau liquide-liquide) ou dans un contexte d’épanchement articulaire non-spécifique (arthritique par exemple), on porte une attention particulière sur la vue latérale aux tissus mous entre la rotule et le fémur (et supérieurement).
- Alignement
En plus des lésions traumatiques osseuses, un mauvais alignement en varus ou en valgus doit être évalué, de même que la position de la rotule (qui pourrait être surélevée en cas de rupture tendineuse/musculaire ou déplacée en cas de luxation).
- Os et articulations
Identifier cette pathologie
Fracture de C2
Identifier cette pathologie
Fracture de C2
Identifier cette pathologie
Fracture par écrasement du corps vertébral D11
Identifier cette pathologie
Fracture par écrasement corps vertèbre L2
Identifier cette pathologie
Fracture tête radiale
Identifier cette pathologie
Luxation gléno-humérale antérieure
Identifier la pathologie
Fracture du scaphoïde
Identifier la pathologie
Fracture distale du 5ème métacarpe (fracture du boxer)
Identifier la pathologie
Luxation périlunaire du carpe
Identifier la pathologie
Luxation gléno-humérale postérieure et fractures de la tête humérale (Hill-Sacks) et métaphyse humérale
Identifier cette pathologie
Fracture col fémoral
Identifier cette pathologie
Fracture avulsive de la malléole latérale
Identifier cette pathologie
Fracture base du 5ème métatarsien
