Asthme et MPOC

Question 1

Quels sont les facteurs déclencheurs de l’asthme?

Answer 1

Question 2

Quelle est la présentation clinique de l’asthme?

Answer 2

Les asthmatiques bien contrôlés sont normalement asymptomatiques, et symptomatiques seulement lors des crises.

LES SYMPTÔMES :

• Épisodes transitoires de dyspnée

- Sillements (wheezing) qui peuvent être présents pendant les 2 phases ou seulement à l’expiration. En cas de bronchospasme sévère ils peuvent être absents car pas de flux d’air

• Sensation d’oppression thoracique
• Toux le plus souvent sèche, mais avec expectorations mucoïdes (mucus) possibles (peut parfois être le seul symptômes)
• Symptômes typiquement variables accentués par les irritants respiratoires
• Symptômes prédominant la nuit OU matin tôt (+ si asthme instable). Les formes plus sévères peuvent présenter de l’asthme nocturne (qui réveille la nuit)

*** En cas de crise sévère, il est possible de retrouver le patient penché vers l’avant, les mains sur les cuisses ***

Question 3

Décrire les trouvailles à l’examen physique en présence d’asthme

Answer 3

1) SV

• Tachycardie
• Tachypnée

2) MEGACV

• Tirage intercostal / sous-claviculaire
• Utilisation des muscles respiratoires accessoires
• Battement des ailes du nez (enfants)
• Temps expiratoire prolongé (Rapport inspiratoire : expiratoire de > 1 : 3)
• Bruits expiratoires (wheezing)

3) Auscultation

• ↓ MV
• Sibilances (signe de bronchoconstriction sévère)
• pouls paradoxal

*** Patients avec aggravation sévère et insuffisance respiratoire iminente :

• Altération de l’état de conscience
• Cyanose centrale
• Pouls paradoxal >15 mmHg
• ↓ saturation <90%
• PaCO2 >45 mmHg
• Hyperinflation ***

Question 4

Quels sont les 9 critères de maîtrise de l’asthme?

Answer 4

Une surutilisation des soins de santé est aussi un indicateur d’asthme non maîtrisé

Question 5

Comment se pose le diagnostic de l’asthme?

Answer 5

Le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’examen clinique. Il est confirmé par les épreuves fonctionnelles respiratoires. Le diagnostic des causes sous-jacentes et l’exclusion des autres causes de wheezing sont également importants.

1) Spirométrie avant et après bronchodilatateurs de courte durée d’action

• L’asthme est confirmé par un rapport VEMS/CVF abaissé, et une amélioration du VEMS >12% + 200cc post bronchodilatateurs.

2) Courbes débit-volume

• Doivent être contrôlées pour diagnostiquer ou exclure une dysfonction des cordes vocales

3) Test de provocation à la méthacholine

• L’inhalation de méthacholine (ou de ses alternatives, telles que l’histamine, l’adénosine, ou la bradykinine, inhalées, ou des tests d’effort) sont utilisés pour déclencher une bronchoconstriction
• Ils sont indiqués si on suspecte un asthme et que les résultats de la spirométrie et la courbe débit-volume sont normaux

4) La capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO)

• La mesure de la DLCO permet de distinguer l’asthme de la MPOC. Les valeurs sont normales ou élevées dans l’asthme et habituellement diminuées dans la MPOC, en particulier en cas d’emphysème.

5) Radiographie thoracique

• La rx thorax permet d’exclure les causes sous-jacentes d’asthme ou certains diagnostics différentiels, tels que l’insuffisance cardiaque ou une pneumonie
• En cas d’asthme, la rx thorax est habituellement normale.

6) Tests allergologiques

• peuvent être indiqués chez l’enfant dont l’anamnèse est en faveur de médiateurs allergiques
• Peuvent être envisagés chez l’adulte dont l’anamnèse indique une disparition des symptômes avec l’éviction de l’allergène

7) Les mesures du débit expiratoire de pointe (DEP)

• Les mesures du DEP avec des débitmètres de poche peu coûteux sont recommandées pour la surveillance à domicile de la gravité de la maladie et pour guider le traitement.

Question 6

Quels sont les principes (5) et objectifs (6) du traitement de l’asthme?

Answer 6

Les 5 étapes du traitement :

1) Contrôle des déclencheurs
2) Traitement médicamenteux
3) Surveillance
4) Formation du patient
5) Traitement médicamenteux de la crise d’asthme

L’objectif du traitement est de :

• minimiser le handicap et les risques,
• d’éviter les aggravations
• de minimiser les symptômes chroniques, y compris les réveils nocturnes;
• de minimiser les consultations aux urgences ou les hospitalisations;
• de maintenir une fonction pulmonaire et des niveaux d’activité normaux;
• d’éviter les effets indésirables des traitements.

Question 7

Comment peut on contrôler les facteurs déclenchant de l’asthme?

Answer 7

1) Éliminer les irritants respiratoires allergéniques domestiques

• Utilisation d’oreillers en fibres synthétiques et d’alèzes imperméables
• Lavage fréquent des draps, des taies d’oreiller et des couvertures dans de l’eau chaude.
• Éliminer les meubles rembourrés, les peluches, les tapis, les rideaux et les animaux domestiques doivent être supprimés au moins dans la chambre à coucher pour réduire les acariens et poils d’animaux.
• Utilisation de déshumidificateurs dans les sous-sols et autres pièces mal aérées et humides pour réduire les moisissures.

2) Éviter les irritants respiratoires non allergéniques

• La fumée de cigarette
• Les odeurs fortes
• Les gaz irritants
• Les températures basses
• L’humidité élevée.

3) Limiter l’exposition aux sujets qui ont des infections virales des voies respiratoires supérieures

*** l’asthme induit par l’exercice n’est pas traité par l’évitement de l’exercice parce que l’exercice est important pour la santé. Au lieu de cela, un bronchodilatateur à courte durée d’action est administré à titre prophylactique avant l’effort et au besoin pendant ou après l’effort (inhalateur de sauvetage)***

Question 8

Quelles sont les 2 grandes classes de médicaments utilisées dans le traitement pharmacologique de l’asthme?

Answer 8

1) Anti-inflammatoires

• Corticostéroïdes inhalés
• Antagonistes des récepteurs des leucotriènes
• Corticostéroïdes oraux
• Biologiques (anti-IgE, anti-IL5, anti-IL4/IL3)

2) Bronchodilatateurs

• B2 agonistes (courte et longue durée d’action)
• Anticholinergiques

Question 9

Décrire l’algorithme de traitement de l’asthme

Answer 9

1. L’asthme léger intermittent peut être traité à l’aide de B2 agonistes à courte action (BACA) au besoin, mais il a été récemment démontré que la combinaison CSI/formotérol (BALA) au besoin est plus efficace.
2. Les corticostéroïdes inhalés réguliers sont introduits comme traitement d’entretien dès que les symptômes surviennent plus de 2 fois par mois ou que le patient présente une exacerbation de son asthme.
3. Lorsque l’asthme n’est pas bien maîtrisé avec une faible dose de CSI, un B2 agoniste à longue action (BALA) est ajouté.

Chez les enfants de 6 à 11 ans, il est plutôt recommandé d’augmenter la dose de CSI avant d’ajouter le BALA.

4. La dose de CSI est finalement augmentée jusqu’à atteindre une forte dose.
5. Si le patient demeure mal contrôlé malgré une haute dose de CSI et un BALA, il présente un asthme sévère et doit être référé en spécialité. La sélection des traitements subséquents se fera selon le phénotype identifié.

*** Combinaisons possibles :

• Formétérol + budesonide = Symbicort
• Salmétérol + fluticasone = Advair
• Formétérol + mométasone = Zenhale

Question 10

Comment se traite l’asthme d’effort?

Answer 10

L’asthme induit par l’effort peut généralement être prévenu par l‘inhalation préventive d’un bêta-2-agoniste à courte durée d’action ou de stabilisateurs des mastocytes avant de débuter l’exercice physique.

Si les bêta-2-agonistes ne sont pas efficaces ou si l’asthme induit par l’effort provoque des symptômes quotidiennement ou plus fréquemment, le patient doit être traité par un contrôleur.

Question 11

Comment traite-t-on un asthme sensible à l’aspirine

Answer 11

Le traitement principal de base de l’asthme sensible à l’aspirine est l‘évitement de l’aspirine et des autres AINS. Le célécoxib ne semble pas être un élément déclencheur.

Les modificateurs des leucotriènes peuvent réduire la réponse aux AINS. Comme alternative, la désensibilisation peut être effectuée en milieu hospitalier ou ambulatoire en fonction de la gravité de la sensibilité à l’aspirine et la sévérité de l’asthme; la désensibilisation a été efficace chez la majorité des patients en mesure de poursuivre le traitement de désensibilisation pendant plus d’un an.

Question 12

Quels sont les plans d’action possibles lors de la perte rapide de maîtrise de l’asthme?

Answer 12

Question 13

Comment classifier l’asthme selon l’intensité des symptômes?

Answer 13

Stades de gravité :

• Intermittent
• Persistant léger
• Persistant modéré
• Persistant sévère

*** la catégorie de gravité ne prédit pas la gravité d’une aggravation donnée. Par exemple, un patient qui souffre d’asthme léger et connaît de longues périodes sans symptômes ou qui a des symptômes bénins et une fonction pulmonaire normale, peut présenter une aggravation qui engage le pronostic vital. ***

Les indices de gravité :

• Cyanose
• Thorax silencieux
• Hypoxémie
• Hypercapnie
• Tachycardie > 120
• Anomalies ECG
• Trouble de l’état de conscience et fatigue extrême
• Hyperinflation sévère à la Rx pulmonaire
• Pneumomédiastin
• Pneumothorax
• Pouls paradoxal

Question 14

Nommer 7 comorbidités souvent associées à l’asthme

Answer 14

• Apnée du sommeil
• Infection respiratoire
• MPOC
• Obésité
• RGO
• Psychopathologie
• Rhinite allergique
• Sinusite chronique

Question 15

Quelles sont les principales complications de l’asthme?

Answer 15

• Non compliance aux traitements
• Effets délétères de la corticothérapie PO (hypercorticisme à Cushing). Par contre la corticothérapie inhalée n’a pas beaucoup d’effets systémiques.
• Hypercapnie, hypoxémie, insuffisance respiratoire à potentiel létal

- Status asthmaticus : crise prolongée ou sévère qui résiste au traitement

- Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) : réaction d’hypersensibilité à l’Aspergillus

• • souvent chez le sujet asthmatique
• Aussi si mucoviscidose : peut contribuer aux bronchestasies

Question 16

Quels sont les principaux facteurs de risque de développer une MPOC?

Answer 16

1) Tabac

• Risque ↑ avec indice tabagique
• La maladie se développe chez seulement 15% des fumeurs, mais la majorité des MPOC ont déjà fumé.

2) ATCD familiaux d’emphysème pulmonaire

• déficit en alpha-1-antitrypsine

3) Pollution

4) Infections respiratoires en bas âge

5) Hyperactivité bronchique préexistante

6) Fumée de la cuisine et du chauffage domestique

7) Exposition professionnelle à des poussières ou agents chimiques

Question 17

Quelle est la présentation clinique de la MPOC?

Answer 17

La BPCO évolue et progresse sur plusieurs années.

Une toux productive est habituellement le premier symptôme, chez des sujets fumeurs âgés de 40 à 60 ans.

Chez les patients âgés de 50 ou 60 ans survient une dyspnée chronique, d’aggravation progressive, lors des efforts ou majorée lors d’une infection respiratoire.

Les symptômes progressent habituellement de manière plus rapide chez les patients qui continuent de fumer et ceux dont l’exposition tabagique est plus importante.

Les céphalées matinales surviennent à un stade avancé de la maladie et traduisent une hypercapnie ou une hypoxémie nocturne.

Question 18

Quelles sont les trouvailles à l’examen physique d’un patient MPOC?

Answer 18

1) MEGACV

• Wheezing
• Augmentation du temps expiratoire
• Distension thoracique
• Augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax (thorax en tonneau

2) Auscultation

• Assourdissement des bruits du cœu
• Diminution du murmure vésiculaire.

3) Signes de maladie avancée

• Perte de poids et une fonte musculaire, liées à la sédentarité, à l’hypoxie ou à la libération de médiateurs systémiques pro-inflammatoires (Emphysème)
• Respiration lèvres pincées
• Recrutement des muscles respiratoires accessoires
• Mouvement paradoxal vers l’intérieur de la partie inférieure de la cage thoracique lors de l’inspiration (signe de Hoover)
• Cyanose.
• Signes de cœur pulmonaire
  
  • turgescence des veines jugulaires,
  • un dédoublement du 2e bruit du cœur avec une composante pulmonaire accentuée
  • un souffle d’insuffisance tricuspidienne
  • œdèmes périphériques.
  • La palpation d’un ventricule droit dilaté est rare

Question 19

Quels sont les critères diagnostiques cliniques de la bronchite chronique?

Answer 19

Toux productive quotidienne qui survient la plupart des jours pendant au moins 3 mois de l’année pour au moins 2 ans consécutifs, en excluant les autres causes de toux comme l’asthme

Question 20

Qu’est-ce que l’emphysème?

Answer 20

L’emphysème est une destruction du parenchyme pulmonaire, provoquant une perte de l’élasticité pulmonaire, une disparition des parois alvéolaires, une diminution des forces de traction radiaires des voies respiratoires, ce qui favorise leur collapsus.

Les conséquences sont une hyperinflation pulmonaire, une obstruction des voies respiratoires et un piégeage aérien. Le volume des espaces aériens augmente et des bulles et des boutons peuvent finalement se développer

Question 21

Différencier la présentation clinique de la bronchite chronique de l’emphysème

Answer 21

Question 22

Quels sont les facteurs déclencheurs d’un exacerbation aiguë de MPOC?

Answer 22

Environ la moitié des exacerbations aiguës sont de nature infectieuse (virales ou bactériennes)

D’autres facteurs déclencheurs comme

• fumée de cigarette
• exposition à des irritants
• air froid
• polluants

Question 23

Quels sont les critères diagnostiques d’une exacerbation aiguë de MPOC

Answer 23

Question 24

Quelles sont les investigations effectuées pour pose un dx de MPOC?

Answer 24

Le diagnostic est suspecté devant l‘anamnèse, l’examen clinique et l’imagerie thoracique et est confirmé par les épreuves fonctionnelles respiratoires

1) Spirométrie

• Tout patient de >40 ans, fumeur ou ex-fumeur, présentant un des symptômes suivant devrait être soumis à un spirométrie si :*
• -* Toux persistante
• Expectorations régulières
• Dyspnée
• Sibilances à l’effort ou pendant la nuit
• Épisodes d’infections respiratoires fréquents et persistants

2) DLCO

La diminution de la DLCO n’est pas spécifique de la BPCO car elle est réduite dans d’autres pathologies affectant la vascularisation pulmonaire, telles que les maladies interstitielles pulmonaires;
Elle peut cependant permettre de distinguer la BPCO de l’asthme, dans lequel la DLCO est normale ou augmentée.

3) Radiographie thorax

Dans l’emphysème, les anomalies peuvent comprendre une hyperinflation pulmonaire, se traduisant par un aplatissement du diaphragme, une raréfaction vasculaire hilaire et la présence de bulles.

La rx thorax des patients qui ont une bronchite chronique obstructive peut être normale ou montrer une majoration des opacités bronchovasculaires des deux bases pulmonaires, conséquence d’un épaississement de la paroi bronchique

• Ne permet pas de Dx la MPOC, mais plus d’exclure d’autres maladies pulmonaires

4) TDM

Peut révéler certaines anomalies non visibles sur la rx thorax et peut également mettre en évidence des complications associées

Les indications de la TDM dans la BPCO comprennent l’évaluation pré-opératoire d’une chirurgie de réduction du volume pulmonaire, une suspicion de comorbidité ou de complication non décelée ou exclue par la rx thorax

5) taux d’alpha-1-antitrypsine

Doit être mesuré chez les patients de < 50 ans qui ont une BPCO symptomatique et chez les non-fumeurs de tout âge présentant une BPCO

6) ECG

Souvent réalisé pour éliminer les causes cardiaques de dyspnée

7) L’échocardiographie

Est parfois utile pour évaluer la fonction ventriculaire droite et l’hypertension artérielle pulmonaire

8) Hémoglobine, hématocrite et ionogramme ont peu de valeur dans l’investigation d’une MPOC. La gazométrie sanguine peut toutefois être utile pour le dx de l’hypercapnie

Question 25

Comment fait on le diagnostic d’une MPOC à la spirométrie?

Answer 25

Les signes d’augmentation de la capacité pulmonaire totale, de la capacité résiduelle fonctionnelle et du volume résiduel, permettent de distinguer la BPCO de pathologies pulmonaires restrictives dans lesquelles les valeurs de ces paramètres sont diminuées.

1) Indice de Tiffeneau (VEMS/CVF) <70%

2) CVF ≥ 5 pc et CPT ≥ 5pc

3) DLCO

• Si asthme/bronchite chronique* : DLCO > 5 pc
• Si emphysème* : DLCO < 5 pc

4) Ne doit pas être réversible post bronchodilatateurs

La pléthysmographie permet d’évaluer les volumes pulmonaires :

• CPT
• VR
• Indications: maladie restrictive (++) et obstructive

Question 26

Quels sont les critères de sévérité de la MPOC sur la spirométrie?

Answer 26

Question 27

Quels sont les traitements non médicamenteux de la MPOC?

Answer 27

• Abandon tabagique
• Programme d’éducation : clinique MPOC, autogestion, plan d’action écrit
• Vaccination antigrippale / pneumocoque
• Programme de réadaptation respiratoire et physique

Question 28

Quel est le traitement pharmacologique de la MPOC chronique

Answer 28

1) Les bronchodilatateurs inhalés sont la base de la prise en charge de la MPOC. Les médicaments comprennes les B-agonistes et les anticholinergiques (antimuscariniques). Ces deux classes de médicaments sont d’efficacité équivalente
* Les bêta-agonistes à action prolongée sont préférables en cas de symptômes nocturnes ou chez les patients incommodés par les administrations fréquentes
2) Les corticostéroïdes font souvent partie du traitement. Les corticostéroïdes inhalés semblent réduire l’inflammation des voies respiratoires, inhiber la régulation négative (“ down regulation “) des récepteurs bêta et diminuer la production de leucotriènes et de cytokines. Ils ne modifient pas l’évolution de la fonction pulmonaire des patients qui ont une BPCO et qui continuent de fumer, mais ils soulagent les symptômes et améliorent la fonction pulmonaire à court terme chez certains patients, leurs effets s’ajoutant à celui des bronchodilatateurs; ils diminuent la fréquence des exacerbations de la BPCO.

Ils sont indiqués en cas d’exacerbations à répétition ou de symptômes résistants à un traitement bronchodilatateur optimal.

La fréquence des exacerbations peut être réduite par l’utilisation des anticholinergiques, des corticostéroïdes inhalés ou des bêta-agonistes de longue durée d’action. Cependant, il n’existe pas de preuve convaincante que l’utilisation régulière des bronchodilatateurs ralentisse le déclin de la fonction respiratoire. Le choix initial entre bêta-agonistes de courte durée d’action, bêta-agonistes de longue durée d’action, anticholinergiques ou l’association bêta-agonistes et anticholinergiques est souvent déterminé selon le coût, les préférences du patient et les symptômes.

L’association d’un bêta-agoniste de longue durée d’action et d’un corticostéroïde inhalé est plus efficace que chacun de ces médicaments pris séparément dans le traitement de la maladie chronique en état stable.

3) Antibiotiques macrolides

Le traitement à long terme par l’azithromycine est un complément efficace permettant de prévenir les exacerbations de la BPCO chez les patients prédisposés à des exacerbations répétées ou graves, en particulier les non-fumeurs actuels.

4) Oxygénothérapie

Si hypoxémie. L’oxygénothérapie de longue durée augmente la survie des patients atteints de BPCO dont la PaO2 est < 55 mmHg de manière chronique

5) Remplacement de l’alpha-1-antitripsyne

corrige partiellement déficits biochimiques, mais pas vraiment prouvé que ça améliore le cours de la maladie

6) Chirurgie :

La chirurgie de réduction du volume pulmonaire consiste à réséquer les zones emphysémateuses non fonctionnelles. La procédure améliore la fonction pulmonaire, la tolérance à l’effort et la qualité de vie en cas d’emphysème sévère

La transplantation pulmonaire est également possible.

Question 29

Quel est le traitement des exacerbations aiguës de MPOC?

Answer 29

1. Optimisation du traitement bronchodilatateur

2) Antibiothérapie si sécrétions purulentes

• MPOC sans facteur de risque :
  
  • Amoxicilline
  • Doxycycline
  • TMP/SMX
  • Céphalo 2e / 3e génération
  • Macrolides à large spectre
• MPOC avec >1 facteur de risque parmis les suivants : VEMS <50%, >4 exacerbations / année, MCAS, O2 à domicile, Stéroïdes oraux chroniques, ATB au cours des 3 derniers mois :
  
  • Fluoroquinolones
  • Alternative : Amoxi-clav
  • Les ATB utilisés pour MPOC sans facteurs de risque + CS pourrait être suffisants

3. CS oraux

Accélèrent la récupération ete diminuent les échecs et rechutes chez les patients avec une maladie modérée à sévère

Dosage 30-40 mg DIE x 10-14 jours

*** Doivent être évités en dehors des exacerbations !!! ***

Question 30

Quelles sont les principales comorbidités associées à la MPOC?

Answer 30

• Ostéoporose
• Glaucome / cataractes
• Cachexie / malnutrition
• Dysfonction musculaire périphérique
• Cancer du poumon
• Dépression
• ICD

Question 31

Quelles sont les principales complications associées à la MPOC?

Answer 31

BRONCHITE CHRONIQUE + EMPHYSEME

• Surinfection bronchique (surtout virale pour bronchite chronique)
• Coeur pulmonaire
• Insuffisance respiratoire aigue et chronique
• Cancer du poumon si tabac est la cause de la MPOC

BRONCHITE CHRONIQUE

• Hypertension pulmonaire par congestion
• Polycythémie (↑ significative de la quantité totale d’érythrocytes circulants)

EMPHYSEME

• Pneumothorax / pneumomédiastin
• Hypertension pulmonaire tardive

Question 32

Différencier la MPOC de l’asthme selon les caractéristiques suivantes :

• Âge d’apparition
• ATCD de tabagisme
• Expectorations
• Allergies
• Évolution de la maladie
• Spirométrie
• Symptômes cliniques

Answer 32