Constipation et douleur abdominale Flashcards
Quel est le rythme normal des selles?
Définir la constipation fonctionnelle (primaire)
- Varie entre 2-3 /jour à 2-3/ semaine
- Difficulté persistante à la défécation ou sensation d’exonération incomplète et/ou défécation peu fréquente (< q3-4 jours) en l’absence de symptômes d’alarme ou d’origine secondaire
Quels sont les critères de Rome IV pour la constipation fonctionnelle?
La constipation fonctionnelle peut être diagnostiquée si pour au moins 3 mois au cours des 6 derniers mois [1][note 1] :
- Doit avoir 2 ou plus des suivants
- Efforts à la défécation dans plus de 25% des défécations
- Selles dures ou en morceaux (Bristol 1 ou 2) dans plus de 25% des défécations
- Sensation d’exonération incomplète dans plus de 25% des défécations
- Sentiment de blocage anorectal ou d’obstruction dans plus de 25% des défécations
- Manœuvres manuelles ou digitales nécessaires pour faciliter la défécation dans plus de 25% des défécations
- Moins de trois défécations par semaine
- Selles défaites rares sans utilisation de laxatifs
- Critères insuffisants pour un syndrome de côlon irritable
(Le syndrome de l’intestin irritable est caractérisé par une gêne ou une douleur abdominale récurrentes accompagnées par au moins deux des éléments suivants: soulagement par la défécation, associé à un changement de la fréquence des selles ou de la consistance des selles.)
Quel type de constipation est le plus fréquemment idiopathique, la constipation chronique ou la constipation aiguë?
La constipation chronique est le plus souvent idiopathique tandis que la constipation aiguë est plus en lien avec condition brève et réversible (jeune, médicament, conditions psychosociales)
Quelles sont les causes secondaires de constipation chronique?
- *1) Obstruction mécanique (10):**
- Tumeur colorectale ou externe avec compression
- Diverticulose ***C’est la constipation qui cause la diverticulose et non l’inverse.***
- Sténoses néoplasiques ou inflammatoires
- Grosse rectocèle
- Mégacôlon
- Anomalies post-chirurgies (adhérences)
- Fissure anale
- Hirschprung
- Anisme (dyssynergie recto-sphinctérienne. Est définie par une absence de relaxation ou une contraction paradoxale du sphincter strié de l’anus et du muscle pubo-rectal lors de la défécation)
- Dyschésie (rectocèle, prolapsus)
- *2) Maladie neurologique ou neuropathie (6) :**
- Neuropathie autonome -> Db
- Maladie cérébrovasculaire (AVC)
- Atteinte cognitive / démence
- Sclérose en plaque
- Maladie de Parkinson
- Pathologie de la moelle épinière
- *3) Maladie endocrine ou métabolique (13) :**
- Maladie rénale chronique
- Déshydratation
- Db
- Empoisonnement par métaux lourds
- Hypercalcémie / Hypocalcémie
- HyperPTH
- Hypokaliémie
- HypoT4
- Hypomagnésémie
- Néoplasie endocrine multiple II
- Porphyrie
- Urémie
- Grossesse
4) Maladies GI et douleur locale (11) :
- SCI
- Abcès
- Fissure anale
- Fistule
- Hémorroïdes
- Syndrome des releveurs de l’anus
- Mégacôlon
- Proctalgie fugace
- Prolapsus rectal
- Rectocèle
- Volvulus
- *5) Myopathies (3) :**
- Amyloïdose
- Dermatomyosite
- Sclérodermie
- *6) Alimentation et mode de vie :**
- Régime hypocalorique
- Apport hydrique insuffisant
- Sédentarité
- Jeûne
- Régime pauvre en fibres
- Anorexie
- Démence
- Dépression
- *7) Médicaments (8) :**
- Opioïdes
- Anticholinergiques
- Antihistaminiques
- Antidépresseurs
- Suppléments de Ca et de Fe
- Antiacides
- BCC
- Abus de laxatifs et dépendance
- Sédatifs
Quelles sont les informations à chercher dans la HMA et à l’EP d’un problème de constipation?
- *1) HMA :**
- Changement dans les habitudes de selles
- Consistance et calibre des selles
- Couleur des selles
- # de selles
- Défécation difficile / prolongée
- Défécation insatisfaisante
- Utilisation de laxatifs dans le passé et actuellement (posologie)
- Ballonnements, douleur, malaise
- Chirurgie récente
- Maladie psychiatrique
- Habitus : alimentation, apport en fibres, hydratation, activité physique
- Rx : PR, MVL, PSN, suppositoires, lavements
- Sx B
- *2) EP :**
- Aspect général
- Température
- Masse abdominale
- Inspection anorectale : impaction fécale, sténose, prolapsus, rectocele, contraction paradoxale, absence de relaxation du muscle du plancher pelvien, masse
- Toucher rectal : sang, selles impactées,
Quels sont les éléments pertinents à chercher dans la RDS d’un trouble de constipation?
1) Endocrinien
- Diabète : polydipsie, polyurie, polyphagie, perte de poids
- HypoT4 : perte d’appétit, fatigue, frilosité, prise de poids, voix rauque
- Grossesse : aménorrhée, prise de poids
2) Peau
- Dermatomyosite : érythème a/n visage et mains
- Sclérodermie : peau épaisse a/n mains
3) Neuro
- Parkinson : tremblement de repos, rigidité, faciès figé
- AVC : spasticité, troubles de la marche
4) Psy
- Dépression : anhédonie, humeur triste…
- Démence : troubles cognitifs
Quels sont les signes d’alarme d’une néoplasie digestive en présence de constipation? (10)
- Modification du calibre des selles
- Sang dans les selles (rectorragie ou méléna)
- Anémie ferriprive
- Symptômes d’obstruction (No/Vo, ballonnements)
- Patients > 50 ans n’ayant pas subi de dépistage pour le cancer colique
- Constipation d’apparition récente
- Prolapsus rectal
- Perte pondérale
- Hépatomégalie, foie irrégulier
- ATCD familiaux de cancer du côlon
Quel est le traitement non pharmacologique de la constipation?
- Augmenter apport en fibres
- Bonne hydratation
- Augmenter exercice
- Habitudes de selles : le matin, après les repas
- Diminuer dose ou cesser Rx en cause
Quels sont les traitements pharmacologiques de la constipation?
1) Laxatifs
- Agents de masse
- Agents osmotiques
- Stimulants
- Agents prokinétiques
- Sécrétants Cl-
- Antiopiacés
- Émollients
2) Biofeedback
3) Psychothérapie
4) Chirurgie
Quels sont les examens complémentaires demandés en cas de constipation?
*** Les examens sont guidés par le contexte clinique et l’anamnèse alimentaire du patient. ***
1) Constipations reconnaissant une étiologie évocatrice (médicaments, traumatismes, alitement) : peuvent être traitées de façon symptomatique, sans examen complémentaire.
2) Symptômes d’obstruction intestinale :
→ une radiographie abdominale plane et droite
→ éventuellement un lavement contrasté soluble dans l’eau pour permettre de détecter une obstruction colique,
→ éventuellement une TDM ou une radiographie au baryum de l’intestin grêle
3) Chez la plupart des patients chez qui l’étiologie n’est pas probante, des examens doivent être proposés, comme une coloscopie, et des examens biologiques (NFS, TSH, glycémie à jeun, ionogramme et calcémie).
4) D’autres examens complémentaires sont habituellement réservés aux patients qui présentent des symptômes anormaux aux précédentes investigations ou qui ne répondent pas favorablement à un traitement symptomatique.
*** L’American Gastroenterological Association’s medical position statement on constipation actuelle suggère un essai de fibres et/ou de laxatifs en vente libre. Si cet essai n’est pas concluant, une manométrie anorectale avec expulsion du ballonnet doit être effectuée pour identifier les troubles du plancher pelvien. Si la manométrie est négative et si la plainte principale est une défécation rare, les temps de transit colique doivent être mesurés au moyen ded marqueurs radio-opaques (marqueurs de Sitz), d’une scintigraphie ou d’une capsule de motilité sans fil. En cas de constipation chronique, il est important de faire la distinction entre une constipation par transit lent (examen radio-opaque marqueur de Sitz anormal) et un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien (marqueurs retenus seulement dans le côlon distal). ***
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : cholécystite / cholélithiase
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : cholangite
Pentade de Reynold’s ; Triade de Charcot + altération de l’état de conscience + signes de choc (hypotension, tachycardie, ect.)
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : ulcère peptique
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : gastrite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : RGO / oesophagite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : gastro-entérite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : SCI
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : MII
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : obstruction intestinale
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : ischémie mésentérique
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : appendicite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : diverticulite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : hépatite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : pancréatite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : pyélonéphrite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : Colique néphrétique
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : rétention urinaire
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : cystite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : salpingite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : grossesse ectopique
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : endométriose
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : rupture kyste ovarien
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : péricardite
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : angine
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : infarctus du myocarde
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : RAAA ou AAA
Décrire l’anamnèse et l’examen physique d’une douleur abdominale en fonction du dx possible : pneumonie de la base
Quels sont les 3 types de douleurs abdominale?
- Douleur pariétale
- Douleur viscérale
- Douleur référée
Quelle est la physiopathologie de la douleur pariétale ?
Irritation du péritoine pariétal suite à une infection, irritation chimique ou autre processus inflammatoire. Les sensations douloureuses sont conduites par les nerfs périphériques somatiques. La localisation de la douleur est donc plus facile à identifier que pour la douleur viscérale
Exemples de pathologies :
- cholécystite aigue,
- pancréatite aigüe
- appendicite (dlr viscérale au début, puis évolue en dlr pariétale à la FID)
- diverticulite
Décrire la douleur pariétale
- Aggravée par mouvement, toux, respiration
- Intense et lancinante (+ intense que viscérale)
- Localisation précise
- Constante
- ± Signes de péritonite
Quelle est la physiopathologie de la douleur viscérale?
Stimulation des terminaisons nerveuses autonomes du péritoine viscéral qui entoure les organes internes. Il s’agit souvent de la manifestation la plus précoce d’un processus pathologique au niveau abdominal.
Exemples de pathologies :
- Distension d’un organe creux par un fluide ou des gaz
- Distension de la capsule des organes pleins (foie, rate, reins, etc.) par l’oedème, le sang, un kyste ou un abcès.
Décrire la douleur viscérale
Douleur difficile à caractériser, avec localisation vague.
L’irradiation de la douleur est parfois sans lien direct avec l’organe atteint. La douleur est souvent perçue à l’étage abdominal correspondant à l’origine embryologique de l’organe :
- Douleur abdominale haute = Foregut (estomac, duodénum, foie, pancréas)
- Douleur abdominale péri-ombilicale = Midgut (intestin grêle, côlon proximal, appendice)
- Douleur abdominale basse = Hindgut (côlon distal et tractus génito-urinaire)
Quelle est la physiopathologie de la douleur référée?
Les nerfs périphériques afférents de l’organe abdominal atteint pénètrent la moelle épinière par la racine médullaire contenant également les fibres nerveuses nociceptives en provenance d’une autre région. Le cerveau a de la difficulté à bien discerner l’origine exacte de la douleur.
La douleur est donc ressentie à distance de l’organe atteint
Exemple : Signe de Kerr = douleur à l’épaule, souvent à gauche, par irritation du diaphragme
Savoir diviser l’abdomen en 4 quadrants et neuf régions, et savoir en élaborer le diagnostic différentiel
Quels sont les 6 signes d’irritation péritonéale? Savoir les décrire
1) Défense involontaire → Contraction musculaire de l’abdomen qui demeure constante et qui augmente dans le temps malgré la distraction du patient
2) Signe de rebond ou ressaut → douleur importante lors de la décompression brusque
3) Signe de McBurney → douleur à la palpation du point de McBurney (à 1 ½ - 2 pouces de l’épine iliaque antéro-supérieure en direction de l’ombilic)
4) Signe de Rovsing → douleur lors de la palpation du côté de l’abdomen non atteint par le processus pathologique
5) Signe du psoas → exacerbation de la douleur lors d’une flexion de la hanche contre résistance ou lors d’une hyperextension de la hanche en décubitus latéral
6) Signe de l’obturateur interne → exacerbation de la douleur lors de la rotation interne de la hanche alors que la hanche et le genou sont fléchis
Quelles sont les conditions urgentes lors d’une douleur abdominale?
1) Ischémie → IDM, ischémie mésentérique, hernie irréductible
2) Infection importante → cholangite aiguë, pyonéphrose, colite pseudomembraneuse
3) Péritonite généralisée → pancréatite, appendicite
4) Rupture / hémorragie → AAA, ulcère peptique, splénique, grossesse ectopique (suspecter chez TOUTE F en âge de procréer!), kyste ovarien
5) Néoplasie → colique, gastrique…
6) Occlusion intestinale → risque perforation ou surinfection
Quelles sont les examens complémentaires à demander selon les dx possibles en douleur abdominale?
1) FSC
→ Leucocytose : infection
→ Anémie : hémorragie intra-abdominale ou extra-abdominal
2) Biochimie
→ B-HCG : grossesse ectopique *** CHEZ TOUTES PATIENTES EN ÂGE DE PROCRÉER ***
→ Glycémie
→ Ions (Sodium, pottasium, calcium, phosphore)
→ Urée/créatinine : évaluer fonction rénale
→ Bilan hépatique avec AST, ALT, Phosphatases alcalines, bilirubine conjuguée et non conjuguée : hépatite, cholécystite, cholangite
→ Bilan pancréatique avec Amylase, lipase : pancréatite bon test spécifique
→ CK-MB, troponines I et T : infarctus
→ Lactates
3) SMU/DCA
→ Cylindres
→ Hématurie
→ Protéinurie
→ Nitrate : Infection urinaire
*Des examens standards (p. ex., FSC, analyse biochimique, analyse d’urine) sont souvent effectués mais sont de peu d’intérêt en raison d’une faible spécificité. Des résultats anormaux ne permettent pas de diagnostic spécifique.
4) Gaz artériel (pH, PO2, PCO2 HCO3)
→ Acidose
5) INR
6) Vitesse de sédimentation
7) ECG
* → Infarctus*
* → Péricardite*
* → Hyperkaliémie*
8) Radiographie pulmonaire
* → Pneumonie de la base*
* → Pleurésie*
9) Radiographie abdominale
* → Occlusion intestinale*
* → Rupture de viscère creux*
*** Des rx abdominales sans préparation debout et couché et des rx du thorax debout (rx d’abdomen latérale gauche allongé et rx thorax de face si le patient ne peut se tenir debout), doivent être effectuées lorsqu’une perforation ou une obstruction sont suspectées. Cependant, ces rx sans préparation contribuent rarement au diagnostic d’autres maladies et ne doivent pas être automatiquement demandées. ***
10) Échographie abdominale
* → Pancréatite*
* → Rupture AAA*
* → Kyste ovarien*
* → Cholélithiase*
* → Cholécystite*
*** Une échographie doit être pratiquée en cas de suspicion de pathologie biliaire ou de grossesse extra-utérine (par sonde endovaginale) et en cas de suspicion d’appendicite chez l’enfant. L’échographie peut également détecter un anévrisme de l’aorte abdominale mais n’est pas fiable pour identifier une rupture. ***
11) Échographie cardiaque
* → Épanchement péricardique*
12) Sérologie à H.Pylori
→ Ulcère gastrique
13) Lavement baryté :
→ évaluer le transit digestif supérieur et du grêle
14) Urographie intra-veineuse
→ Colique néphrétique
15) Pyélographie rétrograde
16) Angiographie
→ Ischémie mésentérique
17) Colonoscopie
→ Cancer du colon
18) TDM SANS produit de contraste
→ colique néphrétique
19) IRM
*** Des examens d’imagerie sophistiqués ne doivent pas retarder la chirurgie en cas de symptomatologie alarmante et évidente. ***
Distinguer les causes intra-abdominales (gastro-intestinale, urinaire, gyn cologique,vasculaire) des causes extra-abdominales ou m taboliques de la douleur abdominale
