Questões Vol 9 - Especialidades Pediátricas II Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
1 – Menino de 2 anos de idade com história de febre de 39°C há 7 dias, diária, só melhorando com dipirona. Há 6 dias, lábios avermelhados e erupções no corpo. Há 4 dias, olhos vermelhos. Procurou pronto-socorro sendo feita suspeita de escarlatina. Medicado com penicilina benzatina, sem melhora. Ao exame físico apresentava irritabilidade, língua em framboesa e exantema maculopapular em tronco.
Em relação ao caso, é CORRETO afirmar que:
a) O tratamento de escolha é a corticoterapia intravenosa.
b) A irritabilidade e as lesões cutâneas devem ser decorrentes de meningite meningocócica.
c) Provavelmente é uma escarlatina resistente à penicilina benzatina e o tratamento deve ser tentado por via intravenosa.
d) A plaquetopenia que ocorre na fase subaguda é um achado comum.
e) A principal complicação é cardíaca.
Esta questão abordou um diagnóstico diferencial que é comum na vida e mais comum ainda nos concursos: a distinção entre a escarlatina e a doença de Kawasaki. Sabemos que a doença de Kawasaki tem seu diagnóstico estabelecido a partir da observação de alguns critérios clínicos. Ainda está lembrado deles? O primeiro é um critério obrigatório, que é a presença de febre alta há pelo menos cinco dias (no caso descrito, a febre já dura uma semana). Além deste critério obrigatório, são necessários mais quatro de cinco possíveis alterações, que são: conjuntivite não exsudativa, alterações na cavidade oral (como lábios fissurados ou língua em framboesa), adenomegalia cervical, exantema (que pode ter vários aspectos, exceto vesicular) e alterações nas extremidades (edema e eritema nas mãos e pés na fase aguda e descamação na fase subaguda). Olhando o caso descrito, vemos que ainda não são encontrados todos os critérios necessários, pois além da febre temos apenas as alterações oculares, na cavidade oral e o exantema. Porém, é muito mais provável que o quadro desta criança seja de doença de Kawasaki do que de escarlatina! Na escarlatina não há conjuntivite. A idade do paciente não é uma idade comum de escarlatina (mais comum após os cinco anos, como a faringite estreptocócica - opção C incorreta). Assim, pensando que o diagnóstico mais provável é o de doença de Kawasaki, chegamos à resposta: letra E. A complicação mais temida desta doença é justamente a formação dos aneurismas coronarianos. O tratamento com imunoglobulina intravenosa (opção A incorreta) deve ser instituído o mais precocemente possível justamente para reduzir o risco deste evento. Vale lembrar que a irritabilidade é uma alteração comumente encontrada nessas crianças e que um achado laboratorial típico é a presença de trombocitose a partir da segunda semana de doença (opções B e D incorretas).
Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
2 – Menina de 6 anos de idade com poliartrite crônica de joelhos, tornozelos, punhos e quadril direito há 6 meses.
Neste caso, a positividade do fator reumatoide é um marcador de:
a) Pior prognóstico para acometimento ocular (uveíte anterior crônica).
b) Diagnóstico da artrite idiopática juvenil subtipo oligoarticular.
c) Pior prognóstico articular.
d) Predisposição para febre diária.
e) Evolução para espondilite anquilosante.
O curto relato nos remete ao diagnóstico de Artrite Idiopática Juvenil (AIJ). Sob este termo encontramos um grupo de doenças caracterizadas pela presença de artrite crônica de causa desconhecida e que se inicia antes dos 16 anos. A categoria, ou forma da doença, é definida a partir do padrão de acometimento articular nos primeiros seis meses, e também pelas manifestações extra-articulares e laboratoriais. A forma mais comum é a oligoartrite, quando se observa o acometimento de até quatro articulações. No caso descrito, temos uma poliartrite. Os quadros de poliartrite se subdividem em quadros com fator reumatoide positivo e fator reumatoide negativo. Os quadros com fator reumatoide positivo - objeto da questão - correspondem a menos de 10% do total de casos de AIJ; são mais comuns no sexo feminino e o pico de incidência do início das manifestações vai dos 9 aos 12 anos. Uma das principais características dessa forma é um pior prognóstico articular. Chama atenção, nestes casos, a rapidez de instalação e a gravidade da artrite, surgindo alterações erosivas precoces, às vezes já nos 6 primeiros meses de doença. A UVEÍTE, que aparecia em outras opções, está mais relacionada com a oligoartrite (em 30% dos casos) e com a poliartrite com fator reumatoide negativo (em 10% dos casos). A febre diária é uma característica da forma de início sistêmico (quando, além da artrite e febre, há pelo menos uma das seguintes alterações: exantema eritematoso, linfadenopatia generalizada, hepato e/ou esplenomegalia, serosite - condição classicamente conhecida como doença de Still).
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
3 – Você atende em ambulatório um adolescente de 16 anos de idade, obeso, asmático quando criança, portador de hipertensão arterial e diabetes tipo 2, em uso de hidroclorotiazida (50 mg/dia). Na consulta de retorno, a pressão arterial está em 145 x 82 mmHg após 3 medidas sucessivas. Um ecocardiograma recente mostra hipertrofia de ventrículo esquerdo e a relação microalbuminúria/creatinina de 60 mg/g.
Qual a conduta mais adequada?
a) Reforçar a necessidade de exercícios regulares e dieta pobre em sódio e hidralazina.
b) Encaminhar para monitorização ambulatorial da pressão arterial na rotina diária.
c) Adicionar atenolol (100 mg/dia) para melhorar o controle de pressão arterial.
d) Suspender a hidroclorotiazida e introduzir inibidor da enzima de conversão da angiotensina.
e) Reforçar a necessidade de dieta hipocalórica e aumentar a dose de hidroclorotiazida para 100 mg/dia.
É claro que devemos reforçar a necessidade de exercícios regulares e dieta pobre em sódio neste paciente! No entanto, a hidralazina é um anti‑hipertensivo reservado para associação em pacientes que apresentam HAS resistente verdadeira, e não como droga de primeira linha (A errada). O acompanhamento do doente hipertenso com MAPA é sempre interessante, porém, não é obrigatório, ainda mais num paciente que ainda não está com o tratamento otimizado, como é o caso do nosso amiguinho aqui (B errada). Os betabloqueadores não são anti-hipertensivos de primeira linha, exceto se o paciente apresentar doença coronariana. Logo, o atenolol não é uma escolha adequada, pelo menos neste momento, para o caso em tela (C errada). A dose de hidroclorotiazida não deve ultrapassar 50 mg/dia, pois acima disso sua relação risco/benefício se torna desfavorável (risco de hiperglicemia, hiperuricemia e hipocalemia/hipomagnesemia) - E errada. Enfim, este paciente possui microalbuminúria (excreção urinária de albumina na faixa entre 30-300 mg/g de creatinina), o que nos indica duas coisas: (1) a microalbuminúria é um marcador de risco cardiovascular independente; (2) a microalbuminúria é um marcador de nefropatia diabética incipiente. Logo, é mandatório utilizar alguma droga que, além de baixar a PA, consiga também reduzir a hipertensão intraglomerular, a hiperfiltração e, desse modo, a própria albuminúria. As drogas que fazem isso são os IECA ou os BRA (lembrando que essas classes não devem ser utilizadas em conjunto no mesmo paciente). Vamos suspender a hidroclorotiazida porque o paciente é diabético - conforme já explicado, a hidroclorotiazida, mesmo em doses habituais, pode facilitar o descontrole metabólico. Se um outro agente anti-hipertensivo precisar ser associado, a classe de escolha será a dos bloqueadores de canais de cálcio, como o anlodipino.
Resposta certa: D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP
4 – Lactente, 9m, é trazido à unidade de emergência pela mãe com história de ter apresentado, subitamente, episódio de palidez, arresponsividade e flacidez. Exame físico: T = 36°C; FR = 45 irpm; FC = 250 bpm; pulsos periféricos finos, perfusão periférica = 5 segundos; PA = 80 x 42 mmHg. Responde apenas a estímulos dolorosos. O traçado no monitor cardíaco mostra complexo QRS estreito.
A CONDUTA É:
a) Desfibrilação imediata.
b) Adenosina em bolus.
c) Compressão do seio carotídeo.
d) Infusão rápida de solução salina 20 ml/kg.
A taquiarritmia que mais leva as crianças com menos de 1 ano de vida ao setor de emergência é, estatisticamente, a famosa “taqui supra”, que geralmente tem como mecanismo o fenômeno de reentrada no nódulo AV. Logo, de acordo com as informações fornecidas pelo enunciado, esta é a principal hipótese diagnóstica (taquicardia de QRS estreito). O fato é que, independentemente do diagnóstico eletrocardiográfico específico, frente a um quadro de franca instabilidade hemodinâmica decorrente da taquiarritmia, a conduta deve ser uma: cardioVERS ÃO elétrica imediata (dose na criança: 0,5-2 J/kg). Ora, cardioversão não é a mesma coisa de desfibrilação (a cardioversão é sincronizada aos complexos QRS, ao passo que a desfibrilação não). Desse modo, estamos diante de uma questão sem resposta certa, que merecia ter sido anulada! A banca deu como gabarito a letra B, mas a adenosina deve ser feita em pacientes hemodinamicamente estáveis (alguns autores até “aceitam” tentar adenosina em casos como este, se a droga estiver imediatamente disponível e o paciente possuir acesso venoso, porém, livros de referência em Pediatria, como o Nelson e o tratado do professor Marcondes são claros em afirmar que a conduta aqui deveria ser a cardioversão elétrica). Questão sem resposta certa.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
5 – Crianças portadoras de tetralogia de Fallot podem apresentar crises hipoxêmicas. As medidas mais indicadas nesses momentos são:
a) Oxigenoterapia, betabloqueador e sedação.
b) Oxigenoterapia, diurético e digitálico.
c) Sedação, oxigenoterapia e diurético.
d) Digitálico, oxigenoterapia e inibidor da ECA.
e) Restrição hídrica, betabloqueador e dobutamina.
As crises hipercianóticas são causadas por uma redução súbita no fluxo pulmonar, já comprometido. Este problema acontece principalmente no primeiro e segundo ano de vida. A criança torna-se inquieta, hiperpneica, cianótica, com respiração ofegante podendo evoluir uma síncope. Esses episódios ocorrem com mais frequência na manhã, após o despertar, ou após episódios de choro vigoroso. Há o desaparecimento temporário ou uma diminuição na intensidade do sopro sistólico, pois o fluxo através do ventrículo direito diminui. As crises podem durar de alguns minutos a algumas horas, mas raramente são fatais. O tratamento consiste em colocar a criança na posição joelho-tórax; oxigenoterapia; uso de sulfato de morfina; e betabloqueadores, na tentativa de relaxar a musculatura. O bicarbonato de sódio pode ser usado em casos graves.
Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ
6 – Menina, 6 anos, apresenta continência diurna, mas não controla a urina à noite. História patológica pregressa: nada além de resfriados. Exame físico: normal. Neste caso deve-se solicitar:
a) Cintilografia de vias urinárias.
b) Dosagem de ureia e creatinina.
c) Cistouretrografia miccional.
d) Exame simples de urina e urinocultura.
Esta criança apresenta uma enurese monossintomática (não acompanhada de outras manifestações de acometimento do trato urinário inferior) e provavelmente primária (quando nunca houve o controle noturno, ainda que isso não tenha sido explicitado). Em geral, não é necessário que seja realizada nenhuma investigação mais aprofundada. Alguns autores recomendam a realização de urinocultura e EAS. A urinocultura pode revelar a presença de bacteriúria; a prevalência de bacteriúria é maior nas meninas com enurese do que nas demais e, quando presente, deverá ser tratada, ainda que isso nem sempre leve à melhora dos sintomas. O EAS é importante para avaliação de densidade urinária e investigação de poliúria. Além desses exames, na ausência de outras queixas, não costuma ser recomendada qualquer avaliação adicional.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ
7 – Menina de 18 meses iniciou quadro de febre (39,5°C) há 24 horas. A mãe nega qualquer outro sintoma. Ao exame físico, apresenta-se afebril, em bom estado geral, hidratada e eupneica, ausência de linfonodomegalias, orofaringe e otoscopia sem alterações, ausculta respiratória e cardíaca normais, palpação do abdome indolor e sem visceromegalias. Não há história de intercorrências neonatais ou internações prévias. Ao checar o cartão de vacinas, encontram-se: BCG ao nascer, hepatite B uma dose, pentavalente três doses + reforço DTP, VIP duas doses, VOP uma dose + reforço, pneumocócica três doses + reforço, rotavírus duas doses, meningocócica duas doses + reforço, tríplice viral uma dose, e tetraviral uma dose. O pediatra opta por colher apenas EAS e urinocultura para afastar a hipótese de infecção urinária. O menor risco de bacteremia oculta nessa criança é justificado pela:
a) História vacinal.
b) Idade superior a 12 meses.
c) Ausência de internações prévias.
d) Ausência de alterações ao exame físico.
Esta questão nos apresenta uma lactente de apenas 18 meses com um quadro de febre sem sinais de localização. Em relação a este tema, é importante que você tenha alguns conceitos. O primeiro deles é o seguinte: boa parte das crianças com febre sem sinais de localização terá apenas uma doença viral benigna autolimitada e, em poucos dias, estará “curada”, mesmo sem nenhum tratamento. Porém, um percentual dessas crianças pode ter alguma infecção bacteriana subjacente em algum sítio corporal ou ter uma bacteremia oculta. O segundo conceito é que quanto menor for a criança, maior o risco de haver alguma infecção bacteriana subjacente e maior a gravidade da mesma. Daí a recomendação de que quanto menor for a criança, mais agressiva seja sua investigação. Como regra geral, os protocolos que avaliam as crianças com febre sem sinais de localização as dividem em três subgrupos etários: recém-nascidos, crianças entre 1 e 3 meses e crianças entre 3 e 36 meses. Nossa paciente faz parte deste último subgrupo. Ainda que existam variações de conduta, em um momento inicial deveremos apenas avaliar a temperatura relatada. Se a febre for de até 39ºC, basta o acompanhamento; se for maior que isso, alguma investigação será feita. Nas crianças vacinadas para hemófilo tipo B e pneumococo, basta a investigação de uma possível infecção urinária, a principal infecção bacteriana identificada nesta população; porém, nas crianças não vacinadas, acaso não se identifique uma infecção urinária, a investigação deve prosseguir com a realização de hemograma e/ou hemocultura. Isso deve-se ao fato de que nas crianças não vacinadas o risco de bacteremia oculta por esses agentes é menor. Por esta razão, podemos dizer que a situação vacinal é o principal dado da história que diminui o risco de bacteremia oculta na população.
Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ
8 – Em Pediatria, o ritmo mais frequentemente encontrado na parada cardiorrespiratória é:
a) Assistolia.
b) Fibrilação ventricular.
c) Fibrilação atrial.
d) Taquicardia ventricular.
e) Taquicardia supraventricular.
Questão conceitual! Na população pediátrica, o ritmo mais comumente encontrado nas paradas cardiorrespiratórias é a assistolia. A fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso são os ritmos iniciais de parada em 5-15% das paradas pediátricas, podendo ser encontradas em até 27% das paradas intra-hospitalares em algum momento da ressuscitação. Esta assistolia é o resultado de quadros respiratórios ou choque, levando à parada hipóxica/asfíxica.
Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ
9 – A dose de adrenalina na reanimação pediátrica é:
a) 1 mg/kg.
b) 0,1 mg/kg.
c) 0,01 mg/kg.
d) 0,001 mg/kg.
e) 0,0001 mg/kg.
É muita maldade perguntar por dose, não é mesmo? Mas vamos aproveitar para aprender. A adrenalina deve ser usada por via intravenosa ou intraóssea na diluição de 1:10.000 e na dose de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) e a dose máxima é de 1 mg. Já por via traqueal, usa-se na diluição de 1:1.000 e a dose é de 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) e a dose máxima é de 2,5 mg.
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ
10 – Escolar, 8 anos, sexo masculino, apresentou quadro febril com dois picos diários, regular estado geral, dor abdominal, rash maculopapular no tronco e nos membros, por 3 dias, alterações de enzimas hepáticas e hemograma normal. No quarto dia, houve remissão do quadro, passando por acalmia clínica. Dez dias depois, tornou a apresentar febre, com adinamia e palidez. Hemograma revelou hematócrito 21%, hemoglobina de 7 g/dl, reticulocitopenia, neutropenia e plaquetas normais. Anti-HIV e dengue negativos. Foi internado, hemotransfundido e submetido a aspirado de medula óssea que evidenciou megaloblastos com nucléolos aberrantes e na histologia a presença de corpúsculo de inclusão nuclear específico. Recebeu tratamento clínico e de suporte, havendo melhora do quadro em poucas semanas.
O agente compatível com todo o quadro descrito é o:
a) Epstein-Barr.
b) Eritrovírus B19.
c) Vírus da rubéola.
d) Citomegalovírus.
e) Adenovírus.
O enunciado apresenta um escolar de 8 anos, sexo masculino, que desenvolve uma síndrome infecciosa inespecífica, caracterizada por febre + exantema + dor abdominal + alterações de enzimas hepáticas. No 4o dia de evolução de doença, apresentou sinais/sintomas de anemia (adinamia, palidez, queda dos índices hematimétricos) + neutropenia. Portanto, temos uma síndrome febril aguda, que cursa com exantema e bicitopenia. Neste contexto, é importante pensar em doenças infecciosas como dengue, primoinfecção pelo HIV e doenças hematológicas, como leucemia. Além destas, existe outra causa importante para febre seguida de anemia com reticulocitopenia: Parvovirose B19. Este vírus pertence à família Parvoviridae e gênero eritrovírus, e tem um tropismo pelas células da linhagem eritroide na medula. A neutropenia e plaquetopenia que comumente acompanham a síndrome não tem explicação fisiopatológica bem evidente.
Gabarito: letra B.
