M.E.D Questões Doenças Exantemáticas Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP
1 – Menino de 2 anos de idade com história de febre de 39°C há 7 dias, diária, só melhorando com dipirona. Há 6 dias, lábios avermelhados e erupção no corpo. Há 4 dias, olhos vermelhos. Procurou pronto-socorro sendo feita suspeita de escarlatina. Medicado com penicilina benzatina, sem melhora. Ao exame físico apresentava irritabilidade, língua em framboesa e exantema maculopapular
em tronco. Em relação ao caso, é CORRETO afirmar que:
a) O tratamento de escolha é a corticoterapia intravenosa.
b) A irritabilidade e as lesões cutâneas devem ser decorrentes de meningite meningocócica.
c) Provavelmente é uma escarlatina resistente à penicilina benzatina e o tratamento deve ser tentado por via intravenosa.
d) A plaquetopenia que ocorre na fase subaguda é um achado comum.
e) A principal complicação é cardíaca.
Esta questão abordou um diagnóstico diferencial que é comum na vida e mais comum ainda nos concursos: a distinção entre a escarlatina e a doença de Kawasaki. Sabemos que a doença de Kawasaki tem seu diagnóstico estabelecido a partir da observação de alguns critérios clínicos. Ainda está lembrado deles? O primeiro é um critério obrigatório, que é a presença de febre alta há pelo menos cinco dias (no
caso descrito, a febre já dura uma semana). Além deste critério obrigatório, são necessários mais quatro de cinco possíveis alterações, que são: conjuntivite não exsudativa, alterações na cavidade oral (como lábios fissurados ou língua em framboesa), adenomegalia cervical, exantema (que pode ter vários aspectos, exceto vesicular) e alterações nas extremidades (edema e eritema nas mãos e pés na fase aguda e descamação na fase subaguda). Olhando o caso descrito, vemos que ainda não são
encontrados todos os critérios necessários, pois além da febre temos apenas as alterações oculares, na cavidade oral e o exantema. Porém, é muito mais provável que o quadro desta criança seja de doença de Kawasaki do que de escarlatina! Na escarlatina não há conjuntivite. A idade do paciente não é uma idade comum de escarlatina (mais comum após os cinco anos, como a faringite estreptocócica - opção C incorreta).
Assim, pensando que o diagnóstico mais provável é o de doença de Kawasaki, chegamos à resposta: letra E.
A complicação mais temida desta doença é justamente a formação dos aneurismas coronarianos. O tratamento com imunoglobulina intravenosa (opção A incorreta) deve ser instituído o mais precocemente possível justamente para reduzir o risco deste evento. Vale lembrar que a irritabilidade é uma alteração comumente encontrada nessas crianças e que um achado laboratorial típico é a presença de trombocitose a partir da segunda semana de doença (opções B e D incorretas).
Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ
2 – Menino de dois anos iniciou quadro de coriza,
conjuntivite com fotofobia, tosse e febre com aumento diário progressivo, há três dias. Evoluiu com exantema maculopapular inicialmente em fronte, regiões retroauricular e cervical, disseminando para tronco e extremidades, com áreas de confluência. Recebeu uma dose da vacina tríplice viral aos 12 meses de idade. O conjunto de dados clínicos que devem ser pesquisados para corroborar diagnóstico
de sarampo e as medidas de profilaxia recomendadas após exposição para os suscetíveis são:
a) Descamação laminar, eritema malar/vitamina A e vacina até 72 horas da exposição.
b) Manchas de Koplik, desaparecimento da febre após o exantema/vacina ou imunoglobulina até seis dias da exposição.
c) Enantema de um a quatro dias antes do exantema,
descamação fina/vacina até 72 horas ou imunoglobulina até seis dias da exposição.
d) Escurecimento e recorrência do exantema, ausência de descamação/vacina até seis dias ou imunoglobulina até 72 horas da exposição.
O quadro clínico do sarampo é caracterizado por pródromos de febre, tosse, coriza e conjuntivite, além de enantema (Manchas de Koplik). Posteriormente, o paciente apresenta exantema morbiliforme que surge na linha de implantação do cabelo e apresenta progressão craniocaudal lenta. Quando este exantema desaparece, dá lugar a uma descamação furfurácea (opção D errada; o exantema pode escurecer, mas há descamação).
A prevenção pós-exposição dos suscetíveis deverá ser realizada com o bloqueio vacinal em até 72 horas após a exposição (opção B errada) ou com imunoglobulina padrão em até seis dias após a exposição (a imunoglobulina é indicada, essencialmente, para os menores de seis meses, gestantes e imunodeprimidos).
Vale lembrar que o eritema malar é tipicamente encontrado no eritema infeccioso.
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP
3 – Uma jovem de 13 anos procura o pronto-socorro com queixa de dor de garganta, mal-estar geral e febre há 5 dias. Há 3 dias ela foi atendida em outro serviço e iniciou o uso de amoxicilina. Hoje, notou o aparecimento de manchas vermelhas no corpo. Está febril, com faringe e tonsilas palatinas hiperemiadas. Há aumento de gânglios cervicais, principalmente na cadeia cervical anterior, e linfadenopatia epitroclear. O exantema é maculopapuloso, localizado em tronco, face e membros superiores. Fígado e baço são palpáveis a 2 cm do rebordo costal. O restante do exame físico é normal. O diagnóstico mais provável é de:
a) Mononucleose infecciosa.
b) Escarlatina.
c) Toxoplasmose.
d) Rubéola.
e) Faringite.
Após uma breve leitura do caso, já é possível percebermos que esta adolescente apresenta a tríade clássica da mononucleose infecciosa: astenia,
linfadenomegalia e faringite. A descrição da orofaringe até poderia nos fazer pensar em uma faringite estreptocócica e considerar a possibilidade de escarlatina. Porém, note que há linfadenopatia generalizada, além de esplenomegalia. Estas alterações não são encontradas na escarlatina.
Lembre-se de que a mononucleose infecciosa relaciona-se, tipicamente, com a infecção pelo vírus Epstein-Barr. É possível que outros agentes, como o toxoplasma e o citomegalovírus, causem uma síndrome mononucleose like, mas com frequência menor. Um dado curioso, e que reforça a nossa suspeita, é a descrição do surgimento de erupção cutânea após o uso da amoxicilina. Um percentual
dos pacientes com mononucleose infecciosa pode
apresentar um exantema, mas a maioria o fará após o uso de amoxicilina ou ampicilina.
Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO PAULO – SP
4 – A associação CORRETA entre doença e agente causal é:
a) Rubéola - Togavírus DNA.
b) Roséola Infantum - Parvovírus B19.
c) Eritema infeccioso - Coxsackievírus A.
d) Síndrome mãos-pé-boca - Herpesvírus 6.
e) Sarampo - Paramyxovírus.
Decorebinha… Mas de tanto ler sobre o assunto e resolver as questões, você vai acabar guardando. A rubéola é uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade. Seu agente infeccioso é um vírus RNA pertencente ao gênero rubivírus, família Togaviridae (opção A incorreta).
O quadro de roséola infantum , ou exantema súbito, está tipicamente associado com a infecção pelo herpesvírus humano 6 (tipo 7 em um percentual menor).
Fazem parte do gênero Roseolovírus da subfamília beta-herpesvirinae da família Herpesviridae (opção B incorreta).
Já o eritema infeccioso é a principal manifestação da infecção pelo parvovírus B19, um vírus de DNA que pertence ao gênero Erythrovírus da família Parvoviridae (opção C incorreta).
A síndrome mão-pé-boca pode ser causada por diferentes enterovírus, mas o principal agente envolvido é o coxsackie A16. Os outros possíveis agentes incluem o enterovírus 71, além de outros coxsackie A, B e alguns echovírus (opção D incorreta).
Assim, a única associação correta é a letra E; o sarampo é um vírus do gênero Morbillivírus da família Paramyxoviridae. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP
5 – Em relação à infecção pelo parvovírus B19, está INCORRETA a seguinte afirmação:
a) É mais prevalente dos 5 aos 15 anos.
b) É chamada de quinta moléstia.
c) Nunca causa miocardite.
d) Diagnóstico baseado geralmente na apresentação clínica da erupção cutânea típica.
e) Muitas infecções são clinicamente inaparentes.
O parvovírus B19 é um vírus DNA de fita simples do gênero Erythrovirus da família Parvoviridae. A infecção por esse agente é muito comum e mais da metade da população adulta apresenta evidências
sorológicas de infecção prévia, que pode ter sido subclínica. As infecções sintomáticas são mais comuns entre os cinco e os 15 anos de idade. Existem diversas doenças relacionadas com a infecção por esse agente, porém a mais comum é o eritema infeccioso, que recebe o nome de quinta moléstia (na verdade, a banca equivocou-se ao dizer que o parvovírus é a quinta moléstia, pois esta é
uma de suas manifestações, mas não briguemos por isso).
Porém, além do eritema infeccioso, a infecção pelo parvovírus B19 está associada com artropatia, crise aplásica transitória (em pacientes com anemia hemolítica), anemia persistente (em imunodeprimidos), miocardite (opção C errada), infecção fetal com hidropsia fetal e síndrome de luvas e meias. O diagnóstico do eritema infeccioso se estabelece a partir da observação de um quadro que
ocorre, classicamente, em três fases clínicas. A primeira fase é marcada pelo aparecimento do exantema na face, que confere ao paciente o aspecto de “face esbofeteada”. Essa erupção se dissemina para o resto do corpo, na forma de um eritema macular difuso. As lesões no resto do corpo adquirem um clareamento central, dando à erupção
cutânea um aspecto reticulado ou rendilhado. As lesões desaparecem espontaneamente, sem descamação. Tem início, então, a terceira fase da doença, que tem duração de 1 a 3 semanas. O que caracteriza essa terceira fase é a recidiva do exantema em algumas circunstâncias, como a exposição à luz solar, calor, exercícios e estresse.
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ
6 – Pré-escolar de 4 anos, portador de leucemia
linfoblástica aguda, está internado para indução de remissão na enfermaria de pediatria de um hospital de grande porte. Durante a internação, outro paciente internado na mesma enfermaria apresenta quadro de doença exantemática compatível com varicela. A conduta indicada, nesse momento, para o paciente com leucemia é administrar:
a) Vacina contra varicela.
b) Imunoglobulina específica.
c) Aciclovir oral por uma semana.
d) Aciclovir intravenoso por uma semana.
Existem duas formas de profilaxia pós-exposição nos casos de contato de um suscetível com o vírus varicela-zóster: a vacinação de bloqueio e a administração de imunoglobulina humana antivaricela-zóster. A vacina contra varicela pode ser administrada até cinco dias após o contato e, pelo Ministério da Saúde, destina-se essencialmente aos controles de surto em ambiente hospitalar. Porém, trata-se de uma vacina de vírus vivo e não pode ser administrada em imunodeprimidos. Esses indivíduos, como é o caso do paciente do enunciado, não podem receber esta vacina, e, nesta situação, está
indicada a administração da imunoglobulina, preferencialmente até 96 horas após o contato com o caso-índice.
Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – RJ
7 – A mãe de uma criança de 6 anos de idade informa que na classe de sua filha houve um caso de escarlatina e pergunta se há alguma prevenção a ser tomada. Nega relato de outros casos. A orientação adequada é:
a) Aplicar penicilina benzatina.
b) Observar e trazer para consulta, caso a filha adoeça.
c) Iniciar amoxicilina oral.
d) Manter a filha fora da escola por uma semana.
A escarlatina é causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. O tratamento de escolha é a administração de Penicilina G Benzatina por via intramuscular com o intuito de reduzir o tempo de doença, reduzir a transmissibilidade e prevenir a
febre reumática. No entanto, não existe indicação de
profilaxia pós-contato, devendo a mãe ficar atenta ao
surgimento de qualquer sinal ou sintoma, procurando
atendimento médico se houver necessidade.
Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
8 – Criança de 4 anos de idade, gênero masculino, apresenta febre, exantema maculopapular generalizado, acompanhado de linfadenopatia occipital e retroauricular há três dias. História vacinal completa. Diante deste caso, deve-se suspeitar de:
a) Adenovirose.
b) Eritema infeccioso.
c) Rubéola.
d) Varicela.
A banca quis testar o grau de certeza do candidato em relação à definição de um caso suspeito de rubéola.
Veja só o que diz o Ministério da Saúde: ”caso suspeito de rubéola é todo paciente que apresente febre e exantema maculopapular, acompanhado
de linfadenopatia retroauricular, occipital e
cervical, independente da idade e situação vacinal”.
É exatamente isso! Mesmo com a história vacinal completa, a associação dos achados descritos no caso nos permite estabelecer a suspeita diagnóstica de rubéola. Lembre-se sempre de que a vacina não irá oferecer proteção para 100% dos indivíduos. Deve ser feita a notificação e investigação do caso, para confirmação ou descarte do mesmo. Mesmo que tivéssemos dúvidas em relação à possibilidade de rubéola em um indivíduo vacinado, que outra alternativa seria possível? Para pensarmos em adenovirose, deveria haver a associação da faringite
com a adenopatia (que costuma ser pré-auricular,
na febre faringoconjuntival) e, além disso, não costuma haver exantema associado. Para pensarmos em eritema infeccioso, esperaríamos a descrição das típicas fases da doença: eritema malar (face esbofeteada), exantema rendilhado e recidiva do exantema durante algumas semanas. E, por fim, a varicela caracteriza-se por exantema vesicular, com pleomorfismo regional (lesões em diferentes estágios evolutivos). Muitos candidatos reclamaram, na ocasião do concurso, do fato de a banca ter frisado que a situação vacinal estava em dia, mas a banca está correta: isso não afasta a caracterização do
caso suspeito.
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG
9 – Luís, 20 anos, tem história de febre baixa há duas semanas, tosse leve, mal-estar e mialgia. Ao exame físico, constatou-se que seus linfonodos cervicais posteriores estavam aumentados e que havia uma significativa esplenomegalia. O hemograma revelou uma linfocitose, com contagem absoluta de linfócitos de 10.000/μl, níveis de hemoglobina e contagem de plaquetas normais. O esfregaço de sangue periférico mostra a presença de grandes linfócitos atípicos. Qual é o diagnóstico? Assinale a alternativa
CORRETA:
a) Leucemia Linfocítica Aguda (LLA).
b) Leucemia Linfocítica Crônica (LLC).
c) Infecção aguda por HIV.
d) Infecção por EBV.
e) Coqueluche.
As neoplasias hematológicas, indiscutivelmente, devem entrar no diagnóstico diferencial do caso apresentado. Porém, após a realização do hemograma, tal hipótese tornou-se menos provável.
Ainda que a história não tenha sido das mais típicas, pois não há o relato de faringite, a mononucleose infecciosa surge, dentre as opções, como a melhor justificativa para o quadro deste jovem. A presença de linfadenopatia em paciente jovem, acompanhada por febre, mal-estar e mialgia sempre deve nos remeter a esta doença, causada pelo vírus Epstein-Barr. Esta hipótese diagnóstica fica ainda mais evidente quando encontramos linfocitose a custa de linfócitos atípicos, que são característicos desta condição. Essas células correspondem aos linfócitos
T CD8+ ativados. Na coqueluche, que entraria no
diagnóstico diferencial pela história de tosse, teríamos os paroxismos de tosse com guincho e não há atipia linfocitária, apenas linfocitose.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS
10 – Menina de 10 anos vinha com diminuição do apetite, aumento de gânglios cervicais, mialgias e febrícula esporádica. Iniciou com amoxicilina por faringite aguda, mas, após 72 horas, não apresentava melhora clínica. Além do mal-estar, surgiram dores abdominais, edema palpebral, erupções maculares em tórax e face e petéquias no palato. A melhor
conduta, nesse caso, é suspender a amoxicilina e indicar:
a) Penicilina endovenosa.
b) Apenas medidas sintomáticas.
c) Cefuroxima, oral ou endovenosa.
d) Ceftriaxona endovenosa.
e) Metilprednisolona oral.
Uma adolescente de 10 anos foi atendida para avaliação de uma faringite aguda e deve ter recebido o diagnóstico de uma faringite estreptocócica, o que justificaria o tratamento com a amoxicilina. Porém, 72 horas após, não teve qualquer melhora. Será
que estamos diante de um estreptococo resistente ao antibiótico prescrito? Calma! O mais provável é que o diagnóstico desta jovem seja o de uma condição que comumente é confundida com a faringite estreptocócica, que é a mononucleose infecciosa. Na mononucleose infecciosa, associada tipicamente com o vírus Epstein-Barr, temos a presença da tríade faringite, linfadenopatia generalizada e fadiga ou astenia. O surgimento de exantema após o uso de amoxicilina ou ampicilina está descrito na maioria dos pacientes com essa afecção. Outras alterações que podem estar presentes no exame físico são a esplenomegalia e, em um percentual menor das vezes, hepatomegalia. Ainda que não tenhamos tudo isso nesta história, temos mais uma dica: o chamado Sinal de Hoagland, um edema palpebral que pode estar presente em cerca de 30% dos casos de mononucleose infecciosa.
Não há necessidade de qualquer tratamento específico, apenas sintomáticos.
Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – AL
11 – Uma criança de 6 anos apresenta quadro de lesões maculopapulares avermelhadas que se iniciaram na face, tomando as bochechas e o dorso do nariz, após 2 dias atingiram os membros, inclusive a palma das mãos, com aspecto rendilhado. As lesões acentuam-se com o sol, e o início do quadro foi precedido por febre baixa. Qual é o diagnóstico MAIS provável?
a) Sarampo.
b) Rubéola.
c) Exantema súbito.
d) Eritema infeccioso.
A questão apresenta uma criança de 6 anos que apresentou febre baixa, evoluindo com exantema maculopapular em face que posteriormente se
disseminou para membros, em aspecto rendilhado e nos pergunta qual é o diagnóstico. Lembre-se de que sempre que estivermos diante de um exantema em face do tipo “face esbofeteada” devemos nos lembrar do diagnóstico de eritema infeccioso. A doença é causada pelo Parvovírus B19, apresentando um exantema que passa por 3 fases: a primeira é a face esbofeteada, a segunda é o aparecimento
de um exantema maculopapular de aspecto rendilhado, mais intenso em superfícies extensoras, e, por fim, a última fase que se caracteriza por recidiva do exantema em 1 a 3 semanas, por sol, calor, estresse ou exercício. Percebam que o paciente da questão apresentou as duas primeiras fases. Tipicamente é descrito que o exantema poupa a
região palmar e plantar, mas, mesmo assim, as demais características são típicas da doença.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS – AM
12 – Paciente de 9 meses retorna de Fortaleza com quadro de febre alta, 39°C, tosse produtiva, rinorreia seromucosa, conjuntivite e fotofobia. Nas últimas 24 horas, notou-se surgimento de pequenas manchas com halo eritematoso em mucosa jugal posterior. Sua principal suspeita diagnóstica seria:
a) Escarlatina.
b) Sarampo.
c) Rubéola.
d) Eritema infeccioso.
O que ocorreu em Fortaleza, e em todo o Ceará, ao longo do ano de 2015, data da prova? Um surto de sarampo. Centenas de casos foram confirmados e foi apenas no final do ano que tal surto encerrou-se. Apenas com essa informação epidemiológica tão importante, já deveríamos pensar neste diagnóstico.
Porém, o exame físico nos revela ainda mais: O que está descrito neste enunciado nada mais são do
que as manchas de Koplik. O sinal de Koplik é clássico do sarampo e consiste em pontos branco-azulados localizados na mucosa bucal na região próxima aos molares, que, às vezes, se estendem a toda mucosa oral. São máculas rodeadas por halo vermelho, com fundo eritematoso difuso e que desaparecem em 24 a 48 horas após o início da erupção cutânea. Todas as outras alterações descritas também são típicas do período prodrômico da doença e esperamos o surgimento da erupção nas próximas horas ou dias. Vale ressaltar que esta criança tem menos do que 1 ano de idade, ou seja, sequer recebeu a primeira dose da vacina para sarampo (ainda que ao longo de 2015 tenha sido
feita a recomendação de que crianças entre 6 meses e 1 ano que se deslocassem para o Ceará recebessem uma dose da vacina).
Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE
13 – Menina de 2 anos vem à Unidade Básica de Saúde apresentando febre baixa há 3 dias, irritabilidade, falta de apetite e discretos sintomas catarrais. No dia do atendimento surgiu exantema com lesões papulovesiculares nas extremidades, principalmente nos dedos, dorso das mãos e planta dos pés. Ao exame, o médico constatou lesões
vesiculares na boca, com algumas úlceras dolorosas. O quadro clínico descrito corresponde a qual doença exantemática da infância?
a) Sarampo.
b) Exantema súbito.
c) Eritema infeccioso.
d) Síndrome mão-pé-boca.
O que deve chamar sua atenção nesta questão é a distribuição peculiar das lesões, bem característica da síndrome mão-pé-boca. Esta condição relaciona-se com a infecção por diversos enterovírus, mas o coxsackie A é o mais comum. O quadro clínico foi bem característico, iniciando com pródromos inespecíficos como febre baixa, fraqueza, falta de apetite e sintomas catarrais. Após um período de incubação que varia de três a seis dias, surgem úlceras na mucosa oral, língua, palato e úvula. Logo após, se iniciam máculas eritematosas que progridem para vesículas em faces plantares e interdigitais das mãos e pés. As lesões podem ser assimétricas, dolorosas e pruriginosas. Dentre as demais alternativas, a única que normalmente cursa com lesões de mucosa oral é o sarampo. No entanto, nesta doença o que encontramos é um enantema característico: as manchas de Koplik.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO
14 – Criança de onze meses apresentou febre por três dias consecutivos, de 39°C, mas que desapareceu no quarto dia, seguido por exantema róseo, maculopapular em tronco. A criança apresenta bom estado geral. Nesse caso, qual é o agente causador?
a) Parvovírus B19.
b) Coxsackie A.
c) Herpes 6.
d) Epstein-Barr.
História típica da doença exantemática mais característica dos lactentes: o exantema súbito, ou roséola infantum. A fase prodrômica dessa doença, causada principalmente pelo herpesvírus humano
tipo 6, é caracterizada pela presença de febre alta e
ausência de outros sinais específicos. Essa febre desaparece tipicamente de forma súbita (em “crise”) e, cerca de algumas horas após esse desaparecimento, ocorre o surgimento do exantema, caracterizado por máculas rosadas pequenas que começam no tronco e disseminam-se pelo pescoço, face e extremidades proximais. Apenas relembrando… O parvovírus B19 relaciona-se com o
eritema infeccioso, doença que evolui em 3 fases: face esbofeteada, exantema rendilhado e recidiva do exantema durante algumas semanas; os vírus coxsackie podem causar diversas erupções, a mais característica é a síndrome mão-pé-boca, relacionada principalmente com o Coxsackie A16 e que se caracteriza por lesões vesiculares e papulares nas mãos, pés e cavidade oral; o vírus Epstein-Barr é o agente da mononucleose infecciosa, caracterizada pela tríade faringite, linfadenopatia generalizada e fadiga ou astenia.
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GOIÂNIA – GO
15 – O agente etiológico mais frequentemente envolvido nos episódios de crises aplásicas de crianças com anemia falciforme é:
a) Parvovírus B19.
b) Citomegalovírus.
c) Vírus Epstein-Barr.
d) Streptococcus pneumoniae
A criança com anemia falciforme pode apresentar diferentes tipos de crises anêmicas, situações nas quais há uma intensa acentuação da queda nos
níveis de hemoglobina. Uma dessas crises é a crise aplásica, caracterizada por uma interrupção da eritropoiese. Essa crise tem como característica o fato de apresentar queda na hemoglobina com reticulocitopenia. O principal agente implicado é o parvovírus B19. Lembre-se de que este agente infecta e destrói os precursores eritroides na medula óssea, causando a interrupção temporária da eritropoiese. Isso ocorre em todos os indivíduos infectados por esse vírus, mas tem repercussões mais graves nos falcêmicos, por conta do maior turnover eritrocitário.
Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – BELÉM – PA
16 – Pré-escolar de 5 anos de idade apresenta febre há 7 dias, associada à hiperemia conjuntival bilateral, exantema maculopapular disseminado e irritabilidade. Ao exame físico são encontrados adenomegalia cervical com gânglios de até 2 cm, móveis, fibroelásticos e indolores, hiperemia de orofaringe e edema em mãos. O diagnóstico e conduta indicados, respectivamente, são:
a) Escarlatina. Prescrever penicilina G benzatina em dose única.
b) Dengue com encefalite viral. Prescrever sintomáticos, corticoide e hidratação venosa.
c) Doença de Kawasaki. Internar, prescrever imunoglobulina humana endovenosa e ácido acetilsalicílico em dose anti-inflamatória.
d) Doença mão-pé-boca. Prescrever sintomáticos.
e) Zika vírus. Prescrever sintomáticos e orientar sinais
de alerta.
Nossa principal hipótese diagnóstica para a criança deve ser a doença de Kawasaki, uma vasculite inflamatória de pequenos e médios vasos que cursa com uma síndrome febril exantemática. Seu
diagnóstico é feito pela presença de um critério obrigatório (febre alta com pelo menos 5 dias de duração) somado a mais pelo menos 4 dos outros 5 critérios clássicos da doença. A criança possui o critério obrigatório (febre há mais de 5 dias) e mais todos os outros critérios: congestão ocular bilateral, alterações da cavidade oral (hiperemia de orofaringe), linfadenopatia cervical não supurativa, alterações nas extremidades (eritema de mãos) e exantema polimorfo. O paciente deve ser internado e o tratamento tem como principal objetivo reduzir a principal complicação da doença, que é a formação de aneurisma coronariano. Ele consiste em AAS em dose anti-inflamatória (80-100 mg/kg/dia) e depois como agente antiplaquetário (5 mg/kg/dia) e imunoglobulina (2 g/kg em dose única, infusão contínua por 12h).
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA – PB
17 – Menino de 5 anos de idade é trazido à UPA por febre alta há 24 horas, cefaleia e vômitos. Desperto, sem sinais neurológicos, apresenta palidez perioral, enantema de mucosa oral e exantema micropapular difuso, predominando em regiões de dobras. Sem outros achados ao exame físico. O diagnóstico MAIS PROVÁVEL é:
a) Rubéola. d) Síndrome de Kawasaki.
b) Escarlatina. e) Meningite meningocócica.
c) Faringite viral.
Para responder as questões sobre doença exantemática, temos sempre que levar em consideração o padrão do exantema e os demais sintomas associados a ele. Percebam que o menor apresentou febre com sintomas inespecíficos, o que nos direciona a nenhum diagnóstico específico, porém apresentou enantema da mucosa oral e exantema mais proeminente em regiões de dobras. A banca deveria ter descrito as características do
enantema de mucosa oral, mas não o fez. De todo modo, temos duas informações importantes: a acentuação do exantema em regiões de dobras e a palidez perioral. Estas características descrevem, respectivamente, o sinal de Pastia e de Filatov, encontrados nos casos de escarlatina.
Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – PI
18 – Criança, 4 anos de idade, iniciou quadro de febre elevada associada à odinofagia. No quinto dia de evolução, como persistia sem melhora clínica e com picos febris elevados diários, procurou o serviço médico. Ao exame físico, apresentava-se com amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas associado a exsudato cinza-claro e petéquias no palato, leve edema palpebral bilateral, além de adenomegalia
cervical e baço palpável a cinco centímetros do bordo costal
esquerdo. Foi prescrita amoxicilina 50 mg/kg/dia e, no terceiro
dia da medicação, persistia com febre e surgiu rash maculopapular
predominante no tronco e raízes de membros.
O pediatra suspendeu a amoxicilina e iniciou azitromicina,
realizou hemograma que evidenciou leucocitose com linfocitose
e atipia linfocitária. O diagnóstico mais provável é:
a) Escarlatina. d) Mononucleose infecciosa.
b) Doença de Kawasaki. e) Herpangina.
c) Rubéola.
Alguém peça para este pediatra parar de prescrever antibióticos para esta criança! Não estamos diante de uma faringite estreptocócica, mas de um grande diagnóstico diferencial: a mononucleose infecciosa. Na mononucleose infecciosa, associada tipicamente
com o vírus Epstein-Barr, temos a presença da tríade faringite, linfadenopatia generalizada e fadiga ou astenia. O surgimento de exantema após o uso de
amoxicilina ou ampicilina está descrito na maioria dos
pacientes com essa afecção, exatamente como ocorreu nesta história. Outras alterações que podem estar presentes no exame físico são a esplenomegalia e, num percentual menor das vezes, hepatomegalia. No caso temos mais uma dica: o chamado Sinal de Hoagland, um edema palpebral que pode estar presente em cerca de 30% dos casos de mononucleose infecciosa. Não há necessidade de qualquer tratamento específico, apenas sintomáticos.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC
19 – Ao pegar sua filha de 11 meses na escola, Maria notou os olhos vermelhos, lacrimejamento e leve prostração. Na madrugada desse mesmo dia, a menina começou com febre de 39°C e, logo após, tosse, permanecendo assim pelos três dias seguintes. No quarto dia de evolução, ainda febril, a
menina foi ao pediatra apresentando manchas avermelhadas no rosto e no pescoço, diagnosticadas como sarampo. Com relação à transmissão do sarampo para as outras crianças da mesma idade na escola, é CORRETO afirmar que:
a) Não foram contagiadas, porque o período em que ela ficou na escola foi bem curto, não sendo o suficiente para o contágio.
b) Não foram contagiadas, porque o exantema no tronco ainda não havia começado, sendo que ele ocorre no período de maior transmissão da doença.
c) Não foram contagiadas, porque a menina ainda não estava tossindo quando esteve em contato com as outras crianças.
d) Tiveram chance de contágio, porque ela estava frequentando a escola no início dos sintomas.
e) Não tiveram chance de contágio, pois nesta idade já foram vacinadas contra o sarampo.
Esta questão aborda de forma bem prática o conceito relacionado à transmissibilidade do sarampo. Sabemos que o período exato de incubação ou de transmissibilidade dos vários agentes infecciosos que
causam doenças exantemáticas pode variar bastante na literatura. Porém, tenha certeza do seguinte: a transmissão começa a ocorrer mesmo antes da fase exantemática, ainda no período prodrômico (ainda que seja maior de dois dias antes até dois dias após o surgimento da erupção). Este é um dos grandes problemas relacionados com o controle da doença, pois mesmo antes de suspeitarmos de que o paciente esteja com sarampo, ele já estará eliminando o vírus em suas secreções respiratórias e
infectando os suscetíveis. No livro Nelson - Tratado de Pediatria, encontramos a descrição de que a transmissão ocorre de três dias antes até quatro ou seis dias após o início da erupção cutânea. Porém, em materiais do Ministério da Saúde, por exemplo, é dito que a transmissão pode ter início até seis dias antes do exantema. O fato é que as manifestações prodrômicas indicam que o vírus já está se disseminando para todas as superfícies corporais,
podendo então ser eliminado.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL DE CIRURGIA – SE
20 – Sobre os exantemas, assinale a alternativa CERTA:
a) A escarlatina cursa com micropápulas, acompanhada de palidez perioral (sinal de Filatov), assim como palidez na região de dobras (sinal de Pastia) e cursa com posterior descamação na ponta dos dedos.
b) A doença de Kawasaki cursa com febre por mais de cinco dias, edema de mãos e pés, linfonodomegalia cervical, conjuntivite, língua avermelhada e como cursa com aneurisma de coronárias, o ecocardiograma é essencial para o diagnóstico.
c) A artrite idiopática juvenil na sua forma sistêmica é
caracterizada por febre por mais de quinze dias, acompanhada de exantema durante o período febril, com ou sem artrite.
d) O eritema infeccioso é do tipo maculopapular rendilhado, começa e coalesce na face (face de palhaço), poupando o queixo e a região perioral e demora até três semanas para regredir, período no qual pode reativar ao se expor ao sol.
e) Petéquias desaparecem a digitopressão e o exantema petequial febril deve alertar para presença de doenças graves como meningococcemia ou leucemia.
Vejamos cada uma das opções.
A opção A está errada; veja a maldade da banca: o sinal de Pastia consiste em uma acentuação do exantema na área das dobras, não em uma palidez desta região. Uma leitura desatenta poderia deixar passar esse pequeno detalhe.
A opção B está errada; ainda que as alterações
descritas sejam, de fato, encontradas na doença de Kawasaki, sabemos que o ecocardiograma não é necessário para o diagnóstico. Pelo contrário, o diagnóstico da forma clássica da doença de Kawasaki baseia-se apenas em critérios clínicos, não sendo necessários exames complementares para sua confirmação. O ecocardiograma será, evidentemente, realizado, mas com o intuito de identificar a mais temida complicação, que é a formação dos aneurismas coronarianos.
A opção C também está errada; a artrite idiopática juvenil na sua forma sistêmica caracteriza-
-se pela presença de artrite em uma ou mais articulações acompanhada ou precedida por febre com duração de pelo menos duas semanas acompanhada de exantema, e/ou linfadenopatia generalizada, e/ou hepato/esplenomegalia, e/ou serosite.
A opção D, que foi o gabarito, está certa; o eritema infeccioso consiste em uma doença exantemática que evolui em três fases. Na primeira fase há hiperemia malar (face esbofeteada ou face de palhaço), na segunda surge o exantema rendilhado e, na terceira, por um período de algumas semanas, ocorre a recidiva do exantema após a exposição a alguns fatores, como a exposição solar.
E, finalmente, a opção E está errada; as petéquias são alterações que, caracteristicamente, não desaparecem com a digitopressão.
Resposta: letra D.
