Questões Vol 2 - Aleitamento materno; Alimentação em pediatria Flashcards
1 – Lactente de 13 meses, dá entrada no pronto-socorro
com febre e tosse há 3 dias, sendo diagnosticada broncopneumonia. O hemograma mostrou: hemoglobina: 4,5 g/dl; hematócrito: 14%; Volume Corpuscular Médio (VCM): 68 fl; Concentração de Hemoglobina Média (HCM): 22%; glóbulos brancos: 16.000/mm³ (6% bastões, 56% segmentados, 0% eosinófilos, 0% basófilos, 34% linfócitos, 4% monócitos);
plaquetas: 800.000/mm³. Antecedentes pessoais: recém-nascido a termo, peso ao nascimento: 2.300 gramas, recebeu leite materno até o final do 1º mês de vida, sem outras intercorrências. Mãe não fez pré-natal. Nega uso de medicamentos ou vitaminas desde o nascimento. A principal hipótese diagnóstica, além da broncopneumonia é:
a) Microesferocitose.
b) Anemia falciforme.
c) Anemia ferropriva.
d) Leucemia.
e) Anemia aplástica.
Criança com menos de 2 anos de vida, nascida com peso inferior a 2.500 g, não amamentada ao seio corretamente e sem uso de profilaxia da anemia ferropriva (ferro oral regular em baixas doses), até prova em contrário é portadora de ANEMIA FERROPRIVA (a principal anemia do mundo, principalmente nesta faixa etária e na vigência dos referidos fatores de risco), ainda mais frente a um perfil hematimétrico característico: anemia microcítica e hipocrômica com RDW aumentado. O aumento de plaquetas, vale lembrar, também pode ser uma consequência da ferropenia extrema, assim como um certo grau de imunodepressão, aumentando o risco de infecções graves como a broncopneumonia.
Resposta certa: C.
2 – Lactente, 7 meses, é trazido para consulta de puericultura. A mãe pergunta sobre a alimentação adequada nesta idade. De acordo com a orientação que consta na Caderneta de Saúde da Criança, deve-se orientar à mãe a:
a) Evitar a oferta de açúcar e usar o sal com moderação.
b) Oferecer água ou suco nos intervalos das refeições.
c) Manter a consistência pastosa nas refeições oferecidas.
d) Oferecer frutas variadas nos intervalos entre as refeições.
As orientações sobre uma alimentação saudável devem ser parte integrante de qualquer consulta de puericultura e devem começar a ser feitas desde o acompanhamento pré-natal, quando já se pode discutir a importância do aleitamento materno. Vejamos cada uma das opções.
A opção A está corretíssima; um dos passos para uma alimentação saudável aponta que devemos “Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinho e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação”.
A opção B está incorreta; nos intervalos das refeições, deve ser feito o oferecimento de água. Os sucos podem ser oferecidos apenas após as refeições e, mesmo assim, não tem seu consumo encorajado. A ingestão das frutas é melhor do que a ingestão dos sucos.
A opção C gerou alguns questionamentos, mas está incorreta; um dos passos para uma alimentação saudável nos indica que “A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; iniciar com a consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à
alimentação da família”. Ou seja, a consistência pastosa
não deve ser mantida e a consistência da comida deve
ser progressivamente aumentada.
E por fim, a opção D também está incorreta; as frutas devem ser oferecidas nos lanches, que seriam uma das refeições da criança.
Resposta: letra A.
3 – Mãe, orientada por pessoal de saúde capacitado, pode conservar seu leite ordenhado cru (não pasteurizado) em um congelador (freezer), podendo oferecê-lo com segurança a seu filho em período após a coleta de até, no máximo:
a) 24 horas.
b) 15 dias.
c) 30 dias.
d) 2 meses.
e) 6 meses.
Questão bem direta. Mesmo após o retorno ao trabalho, é possível que a criança seja mantida em regime de aleitamento exclusivo. De que forma o aleitamento poderá ser mantido? Simples: através da ordenha e armazenamento do leite, que deverá ser oferecido à criança nos momentos de ausência da mãe.
As orientações acerca da técnica de ordenha, armazenamento e oferecimento do leite podem ser encontradas na própria caderneta da criança, distribuída para todas as crianças ainda na maternidade. O leite ordenhado cru, isto é, não pasteurizado, pode ser conservado em geladeira por 12 horas e no freezer ou congelador por 15 dias (opção B correta).
O leite ordenhado congelado deve ser descongelado antes de ser oferecido à criança, preferencialmente dentro da geladeira. O leite descongelado deve ser aquecido em banho-maria fora do fogo. Além disso, o leite deve ser oferecido, de preferência, utilizando-se
copo, xícara ou colher. Nos momentos que a mãe estiver
em casa, deve continuar oferecendo o leite diretamente
da mama.
Resposta: letra B.
4 – A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) é a estratégia ampla em prol do aleitamento materno. Cabe à instituição que deseja obter o título praticar os “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”, que inclui:
a) Permitir a entrada de acompanhante no centro obstétrico e sala de partos, como prática de humanização.
b) Permitir fórmulas infantis somente para os recém-nascidos expostos à transmissão vertical do HIV.
c) Auxiliar as mães a iniciar o aleitamento materno nas
duas primeiras horas após o nascimento.
d) Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o manejo da amamentação.
e) Incentivar oferta de ambas as mamas em todas as mamadas sob livre demanda.
A Iniciativa Hospital Amigo da Criança é uma estratégia lançada no mundo inteiro pela Organização Mundial da Saúde e UNICEF em 1991 com o intuito de promover, proteger e apoiar o aleitamento materno no âmbito hospitalar. Para receber este título, o hospital deve seguir os 10 passos do aleitamento materno, que consistem em:
1 – Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe do serviço;
2 – Treinar toda a equipe, capacitando- a para implementar essa norma;
3 – Informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o manejo da amamentação;
4 – Ajudar a mãe a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto;
5 – Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos;
6 – Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tenha indicação clínica;
7 – Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães
e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia; 8 – Encorajar a amamentação sob livre demanda; 9 – Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas;
10 – Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à
amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar.
A alternativa D é a única que contempla uma das normas supracitadas. Logo, é a resposta da questão!
5 – O estímulo à amamentação é um importante projeto de saúde pública, porém em algumas situações, amamentar é contraindicado. A opção com o fármaco em uso materno que CONTRAINDICA a amamentação é:
a) Ciclofosfamida.
b) Fenobarbital.
c) Ibuprofeno.
d) Digoxina.
Os diversos fármacos podem ser classificados, no que diz respeito à segurança durante a amamentação, em três categorias: compatíveis, de uso criterioso e contraindicados. Quando a mulher necessita usar algum dos fármacos contraindicados, a amamentação deverá ser suspensa. Existe uma extensa listagem, que periodicamente é revista, que classifica centenas de medicamentos em cada uma dessas categorias. A maior parte dos antineoplásicos, como a ciclofosfamida, não são compatíveis com a amamentação. Em relação às outras substâncias descritas nesta questão, temos que o fenobarbital é de uso criterioso; o ibuprofeno é compatível; e a digoxina também é compatível.
Resposta: letra A.
6 – Menina de onze meses é internada por quadro de broncoespasmo. Durante a internação observa-se que a criança apresenta fontanelas cranianas amplas, fronte olímpica, hipotonia (não fica em pé sem apoio); os membros superiores e inferiores parecem apresentar
deformidade do tipo “encurvamento” e a criança é sempre bastante irritada durante o exame clínico. Você solicita uma série de exames, radiológicos e laboratoriais com os seguintes resultados: Hb: 12,5 mg% 11.500 leuc. N35% L52% M17% 250.000 plaq. PCR 0,5. Gasometria arterial: pH 7,38; pCO2: 32; Bic: 18; BE: -3; pO2: 85; sat.: 98% (sob nebulização); ureia 20; creat.: 0,4; Na 135; K 3,8; Mg 2,1; Ca Total: 9,5; P 2,3; FA 1200.
Qual a hipótese diagnóstica CORRETA?
a) Síndrome de maus-tratos.
b) Osteogênese imperfeita.
c) Hipofosfatasia.
d) Displasia fibrosa poliostótica.
e) Raquitismo.
Estamos atendendo uma lactente de 11 meses com um quadro clínico marcado por fontanelas amplas, fronte olímpica, hipotonia, membros encurvados e irritabilidade. Ela foi submetida à realização de alguns exames complementares e à avaliação laboratorial demonstrou uma fosfatase alcalina bastante elevada, mas sem outras alterações marcantes (há apenas um fósforo discretamente baixo). Em relação às radiografias, é importante notarmos que há uma rarefação óssea difusa, além da presença de concavidade metafisária no rádio e ulna. Na radiografia de tórax, nota-se um aumento da junção costocondral. Todas essas alterações radiográficas são bastante compatíveis com o diagnóstico de raquitismo e as manifestações clínicas descritas também são compatíveis com este diagnóstico. Na época do concurso, questionou-se se uma criança que tem um cálcio normal poderia ter raquitismo. O que você acha? Lembre-se de que a principal causa de raquitismo é a deficiência de vitamina D, onde há tendência para hipocalcemia e hipofosfatemia por baixa absorção intestinal. Isso acarreta o aumento do PTH numa tentativa de compensação. O resultado é a retenção renal de cálcio e a liberação do íon a partir dos ossos – o que normaliza o seu nível sérico. O resultado sobre o fosfato é fosfatúria e hipofosfatemia. Alguns pacientes apresentam discreta acidose metabólica, devido à perda urinária de bicarbonato, induzido pelo PTH. Em relação aos outros diagnósticos lembrados pela banca, temos o seguinte: A suspeita de maus-tratos poderia ser sugerida pela presença de fraturas em diferentes estágios de consolidação. A osteogenesis imperfecta decorre de defeitos estruturais ou quantitativos no colágeno tipo 1. O tipo 1 da doença, que é a forma mais branda, cursa com escleras azuladas, fraturas recorrentes, baixa estatura e perda auditiva precoce. Apresenta-se com fosfatase alcalina normal ou elevada. A hipofosfatasia, que radiograficamente mimetiza o raquitismo, é caracterizada por fosfatase alcalina baixa. Trata-se de um erro inato do metabolismo hereditário, onde a atividade da fosfatase alcalina em fígado, ossos e rim é deficiente, prejudicando a mineralização óssea. O espectro clínico desta doença também é variado, podendo manifestar-se com curvatura de ossos, encurtamento de membros e ossos mal-formados. Na forma infantil há hipercalcemia que pode evoluir com nefrocalcinose. A displasia fibrosa poliostótica é caracterizada pela substituição de tecido ósseo por tecido fibroso. As lesões podem ser solitárias ou multifocais. Em geral é assintomática, mas pode evoluir com exoftalmia (quando acomete o crânio), dor, claudicação, encurvamento de membros e fraturas patológicas.
Resposta: letra E.
7 – A recomendação do aleitamento materno exclusivo durante os primeiros seis meses de vida está centrada nos inúmeros benefícios nutricionais, imunológicos e outros do leite humano para a criança. O leite humano maduro apresenta, em relação ao leite de vaca, maior quantidade de:
a) Caseína.
b) Betalactoglobulina.
c) Cálcio.
d) Alfalactoalbumina.
e) Sódio.
As características do leite humano o tornam específico e completamente adequado para a nutrição das crianças, apresentando diferenças marcantes em relação ao leite de vaca. A concentração proteica do leite humano é menor que a do leite de vaca, não provocando
sobrecarga renal. A qualidade da proteína também
difere entre os dois leites. Existe muito mais caseína que
proteínas do soro no leite de vaca. Enquanto isso, no leite humano a relação é invertida, predominando as proteínas do soro do leite, sendo a alfalactoalbumina a proteína de maior concentração. A betalactoglobulina é a proteína do soro predominante no leite de vaca, sendo a mais alergênica. A concentração de eletrólitos também é distinta, havendo menor concentração de sódio e cálcio no leite humano, também contribuindo para menor sobrecarga renal.
Resposta: letra D.
8 – Um lactente de 12 meses apresenta um perfil hematológico com Hb: 7,5 g/dl, Ht: 22%, VCM: 65 fl e uma contagem ajustada de reticulócitos de 1%. A anemia dessa criança é provavelmente devida a:
a) Eritrocitopenia transitória da infância.
b) Anemia de doença crônica.
c) Anemia ferropriva.
d) Síndrome talassêmica.
e) Crise aplástica pelo parvovírus B19.
Estamos diante de um lactente que se apresenta com anemia, caracterizada entre 6 e 59 meses pela presença de hemoglobina < 11 g/dl. Apenas por isso já poderíamos pensar no diagnóstico de anemia ferropriva. Não há o que discutir: a anemia ferropriva é a principal causa de anemia na nossa população e, até que se prove o contrário, será sempre a nossa principal hipótese. Não bastasse isso, no caso ainda temos outras informações que corroboram esta suspeita, pois há microcitose.
A anemia ferropriva é, tipicamente, hipocrômica e
microcítica. É verdade que a banca deveria ter informado qual o índice de anisocitose (RDW). Na anemia ferropriva encontramos, caracteristicamente, um índice de anisocitose aumentado. Esta é uma informação importante para o diagnóstico diferencial com outra condição que leva à anemia hipocrômica e microcítica, que é a talassemia (que cursa, tipicamente, com índice de anisocitose normal). Porém, não poderíamos marcar talassemia apenas por isso. A anemia ferropriva é mais comum e o hemograma é compatível com essa condição.
Resposta: letra C.
9 – É contraindicação absoluta ao aleitamento materno a presença da seguinte infecção materna:
a) Hepatite B.
b) Hepatite C.
c) Sífilis.
d) Citomegalovirose.
e) HIV/Aids.
As contraindicações absolutas ao aleitamento materno são infecção materna pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), infecção materna pelo HTLV-1 e 2, galactosemia no neonato, psicose puerperal grave e uso de antineoplásicos pela mãe. As demais condições infecciosas listadas de A até D não contraindicam a
amamentação.
Gabarito: letra E.
10 – As preparações com soja atendem ao conteúdo
necessário de aminoácidos, sendo então consideradas
uma fonte de proteína de alto valor nutricional. No
entanto, se for usada uma fórmula de soja para substituir integralmente o aleitamento materno exclusivo, esta fonte só será de alto valor nutricional se houver a adição de qual aminoácido?
a) Serina.
b) Cisteína.
c) Metionina.
d) Biotina.
A metionina é um aminoácido essencial, não produzido pelo corpo humano, devendo ser obtida através da dieta. Está relacionada à ação antioxidante e é necessária para a produção de outros aminoácidos como a cisteína e a taurina. Está presente nos alimentos ricos em proteína, como ovos, peixe, frango, carnes vermelhas e crustáceos. A quantidade necessária de metionina é, em geral, suprida pela dieta. Porém, indivíduos veganos/vegetarianos podem precisar de suplementação e as fórmulas infantis à base de soja necessitam também da adição deste aminoácido.
Resposta: letra C.
O caso clínico abaixo refere-se às questões da prova de
Residência Médica 2016 - Acesso Direto 1 - Hospital das
Clínicas da UFU - MG. Questões 11 e 12 a seguir:
Thaís, nove meses, vem à consulta de rotina com palidez cutâneo-mucosa 2/4. É a primeira filha, nasceu de parto normal, com idade gestacional igual a trinta e seis semanas, peso de nascimento = 2.450 g. Recebeu leite humano exclusivo por quatro meses, sendo substituído por leite de vaca integral quando a mãe retornou ao trabalho. Permanece o dia na creche, não fazendo uso de nenhuma medicação. Alimentação atual/dia: cinco mamadeiras de leite integral, duas dietas de sal e uma de frutas. Crescimento, munização e desenvolvimento adequados.
11 – As alternativas abaixo apresentam fatores predisponentes à instalação deste tipo de anemia, EXCETO:
a) Peso de nascimento.
b) Idade gestacional.
c) Alimentação atual.
d) Ordem de nascimento.
e) Idade.
O enunciado apresenta uma lactente de 9 meses com sinais de anemia e diversos fatores de risco para o desenvolvimento de ferropenia: prematuridade, baixo peso ao nascer, faixa etária entre 6 e 18 meses de idade e substituição do leite materno pelo leite integral sem reposição de ferro. A Sociedade Brasileira de Pediatria
recomenda que crianças prematuras ou com menos de
2.500 g, independentemente do tipo de alimentação recebida, devem receber suplementação de ferro a partir de 30 dias de vida até os 2 anos de idade. A dose recomendada de ferro elementar no primeiro ano de vida é 2 mg/kg/dia. A ordem de nascimento não é um fator de risco.
Gabarito: letra D.
O caso clínico abaixo refere-se às questões da prova de
Residência Médica 2016 - Acesso Direto 1 - Hospital das
Clínicas da UFU - MG. Questões 11 e 12 a seguir:
Thaís, nove meses, vem à consulta de rotina com palidez
cutâneo-mucosa 2/4. É a primeira filha, nasceu de parto
normal, com idade gestacional igual a trinta e seis semanas, peso de nascimento = 2.450 g. Recebeu leite humano exclusivo por quatro meses, sendo substituído por leite de vaca integral quando a mãe retornou ao trabalho. Permanece o dia na creche, não fazendo uso de nenhuma medicação. Alimentação atual/dia: cinco mamadeiras de leite integral, duas dietas de sal e uma de frutas. Crescimento, munização e desenvolvimento adequados.
12 – Qual das alternativas abaixo representa exames laboratoriais compatíveis com a etiologia da anemia que
esta criança apresenta?
a) Ferritina, RDW e capacidade total de ligação aumentados.
b) Ferro sérico baixo e ferritina alta.
c) Diminuição do receptor solúvel de transferrina.
d) Índice de saturação de transferrina baixo e RDW
aumentado.
e) Aumento dos reticulócitos.
Na deficiência de ferro progressiva, ocorre uma sequência de eventos bioquímicos e hematológicos. Clinicamente, a anemia ferropriva é fácil de diagnosticar. Primeiro, os depósitos de ferro do tecido são esgotados. Esse esgotamento é refletido por um nível
de ferritina sérica, uma proteína que fornece uma estimativa relativamente precisa dos depósitos de ferro do corpo na ausência de doença inflamatória.
Em seguida, o nível sérico de ferro diminui, a capacidade de ligação de ferro no soro (transferrina sérica) aumenta e a saturação da transferrina cai abaixo do normal.
À medida que os depósitos de ferro diminuem, o ferro torna-se indisponível para complexos com protoporfirina para formar o heme.
As Protoporfirinas Eritrocitárias Livres (PEL) acumulam-se e a síntese da hemoglobina é comprometida.
Nesse ponto, a deficiência de ferro evolui para a
anemia ferropriva. Com menos hemoglobina disponível
em cada célula, os eritrócitos tornam-se menores. Essa
característica morfológica é mais bem quantificada pela
diminuição do Volume Corpuscular Médio (VCM) e da
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM). As alterações
do VCM durante o desenvolvimento exigem o uso de
padrões relacionados à idade para o diagnóstico de
microcitose.
A variação aumentada no tamanho da célula ocorre à medida em que os eritrócitos normocíticos são
substituídos por eritrócitos microcíticos. Essa variação é quantificada pela largura de uma distribuição elevada de eritrócitos (RDW).
Portanto, gabarito: letra D.
13 – Pré-escolar de três anos foi levado à consulta por
não comer verduras. A mãe se esforçava muito com prêmios, brincadeiras, distração (TV na hora das refeições) e já o havia castigado, mas a criança não aceitava nenhum “verdinho”. Este problema é conhecido como:
a) Neofobia, comum na idade.
b) Megaloblastose, carência de folatos.
c) Birra, defeito de personalidade transitório.
d) Mimo, excesso de cuidados maternos.
Uma alteração de comportamento relacionada com a alimentação tipicamente encontrada nos pré-escolares é o quadro de neofobia. Este quadro caracteriza-se por recusa de alimentos novos ou desconhecidos.
Da mesma forma que é feito durante a introdução
da alimentação complementar, os alimentos devem
ser oferecidos até oito ou dez vezes para a criança.
Resposta: letra A.
14 – Dentre os principais hormônios ligados na síntese
primária da caseína do leite e na ejeção do leite estão,
respectivamente:
a) TRH e prolactina.
b) Prolactina e ocitocina.
c) Prolactina e dopamina.
d) Ocitocina e TRH.
Esta questão abordou aspectos da fisiologia da lactação. Logo após o nascimento, os dois hormônios que serão responsáveis pela manutenção da
amamentação são a prolactina e a ocitocina.
A ocitocina, liberada pela hipófise posterior, atua sobre as células mioepiteliais e é responsável pela ejeção do leite, enquanto a prolactina, produzida pela hipófise anterior, pela secreção láctea.
Resposta: letra B.
15 – Considere as assertivas abaixo sobre suplementação de ferro na infância.
I - Está indicada para uma criança de 9 meses de idade,
recebendo leite materno e com práticas de alimentação
complementar saudáveis.
II - Está indicada para um criança de 10 meses de idade,
recebendo cerca de 500 ml de fórmula infantil e com práticas de alimentação complementar saudáveis.
III - Está indicada para uma criança de 20 meses de idade, recebendo leite de vaca e com práticas de alimentação saudáveis.
Quais estão CORRETAS?
a) Apenas I.
b) Apenas II.
c) Apenas III.
d) Apenas I e III.
e) I, II e III.
A suplementação de ferro é uma importante estratégia para prevenção da anemia ferropriva, uma condição de alta prevalência na infância.
Os lactentes em aleitamento materno exclusivo, ou em uso apenas de fórmula infantil, não necessitam da reposição de ferro pelos primeiros seis meses de vida.
A partir dos seis meses, inicia-se a suplementação desse mineral, que deve ser mantida até dois anos (dose de 1 mg/kg/dia de ferro elementar) – afirmativas I e III estão corretas.
A Sociedade Brasileira de Pediatria orienta que os que permanecerem em uso de pelo menos 500 ml/dia de fórmula infantil estão dispensados dessa suplementação – afirmativa II está incorreta.
As crianças nascidas prematuras ou com baixo peso ao nascer recebem a profilaxia a partir do primeiro mês de vida, independentemente do tipo de alimento que recebam.
Resposta: letra D.
16 – Como é classificado o tipo de alimentação de um
lactente de seis meses que, além do leite materno, teve
alimentos sólidos amassados introduzidos à dieta?
a) Aleitamento materno predominante.
b) Aleitamento materno complementado.
c) Aleitamento materno suplementado.
d) Aleitamento materno parcial.
e) Aleitamento materno misto.
Revendo as principais definições relacionadas ao tema Aleitamento Materno (AM):
o AM exclusivo é a situação na qual a criança recebe apenas leite materno (ou leite humano de outra fonte) e nenhum outro alimento ou líquido;
o AM predominante é quando a criança recebe leite materno ou leite humano e outros líquidos, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais; e, por fim,
o AM complementado é a situação quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos sólidos ou semissólidos.
Resposta: letra B.
17 – Caso clínico: dois anos de idade, masculino, branco, com histórico de prematuridade, alimentação inadequada (não come carne, poucas verduras e poucas frutas), hiporexia e astenia. Exame físico: palidez ++, anictérico, afebril. Abdome sem visceromegalias e sem outras alterações no exame físico. Hemograma: hemoglobina: 8 g/dl; hematócrito: 24%; volume corpuscular médio: 110 fl; hemoglobina corpuscular média: 26 pg; leucograma e plaquetas normais.
O diagnóstico mais provável é:
a) Anemia megaloblástica.
b) Anemia aplástica.
c) Anemia ferropriva.
d) Leucemia linfocítica aguda.
e) Leucemia mielocítica aguda.
O fato de a criança em questão apresentar uma alimentação inadequada, com baixa ingesta de alimentos de origem animal e vegetal, a coloca sob risco de cursar com deficiência tanto de vitamina B12 como de ácido fólico! E sabemos que a deficiência destes elementos pode levar ao aparecimento de anemia megaloblástica,
a qual se caracteriza pela presença de macrocitose (VCM > 100 fl), neutrófilos plurissegmentados e hiperplasia eritroide megaloblástica ao exame da medula óssea.
Alternativa A correta.
18 – Estudos científicos comprovam a superioridade do
leite materno em relação aos leites de outras espécies na alimentação de lactentes. Na ausência ou na complementação do leite humano, o leite de vaca ainda é o substituto mais utilizado. Em relação às diferenças encontradas entre o leite humano e o leite de vaca integral, assinale a alternativa CORRETA:
a) O leite de vaca tem menor concentração de caseína.
b) O leite de vaca tem menor concentração de ferro.
c) O leite de vaca possui três vezes mais proteínas.
d) O leite humano inibe o crescimento do Lactobacillus bifidus.
e) O leite humano possui maior concentração de sódio e
cálcio.
Sabemos que o leite de vaca e o leite humano possuem diferentes composições bioquímicas e essas diferenças representam parte dos benefícios relacionados com a amamentação. Alguns macronutrientes estão presentes em maior quantidade no leite de vaca, enquanto outros são mais abundantes no leite humano. Em relação ao teor de proteína, assume-se que o leite de vaca tenha cerca de três vezes mais proteínas do que o leite humano (opção C certa).
Além disso, a maior fração proteica do leite de vaca encontra-se na forma de caseína, enquanto a maior fração proteica do leite humano encontra-se sob a forma das proteínas do soro (opção A errada).
Em relação aos minerais e micronutrientes, temos que o leite humano tem menor concentração de
vários eletrólitos, como o sódio, e elementos como o cálcio (opção E errada) quando comparado ao leite de vaca.
Em relação ao ferro, assume-se que o teor de ferro de
ambos os alimentos seja semelhante, o que muda é a
biodisponibilidade. Uma fração maior do ferro presente no leite humano é absorvida em comparação ao que ocorre com o leite de vaca (opção B errada; a diferença está na biodisponibilidade, não na concentração!).
E, por fim, o leite humano possui uma série de fatores de proteção que auxiliam no desenvolvimento de flora saprófita, o que inibe o crescimento de flora patogênica (opção D errada).
Resposta: letra C.
19 – Recém-nascido a termo, parto normal, pesando 3.600 g. Exame físico: normal. Os exames pré-natais indicaram infecção em atividade pelo citomegalovírus no final da gestação.
A recomendação em relação à alimentação é:
a) Indicar aleitamento materno em regime de livre demanda.
b) Contraindicar a amamentação e prescrever fórmula láctea.
c) Contraindicar a amamentação e prescrever fórmula láctea e aciclovir.
d) Indicar aleitamento materno com leite ordenhado após congelamento.
e) Indicar aleitamento materno com leite ordenhado após pasteurização.
O Citomegalovírus (CMV) não é contraindicação absoluta para a amamentação. Apesar do CMV ser transmitido pelo leite materno, somente os recém-nascidos com menos de 32 semanas de idade gestacional têm risco de desenvolver doença mais grave, se infectados, devendo então receber leite materno ordenhado, congelado e pasteurizado. Como o paciente em questão se trata de um recém-nascido a termo, não há necessidade da realização de todo este procedimento. Sendo assim, a recomendação a ser indicada é o aleitamento materno exclusivo em livre demanda.
Resposta: alternativa A.
20 – Os suplementos vitamínicos e minerálicos na adolescência devem ser oferecidos somente:
a) Na fase de aceleração do crescimento.
b) Na fase de desaceleração do crescimento.
c) Antes da menarca.
d) Em situações especiais como distúrbios alimentares.
Durante a adolescência e a puberdade, ainda que se trate de fase acelerada do crescimento (estirão puberal), caso o indivíduo seja saudável, sem comorbidades e apresente alimentação saudável, não é necessário o uso de qualquer suplementação (de vitaminas ou minerais). Estas ficam reservadas para os diagnósticos de hipovitaminose associados aos distúrbios alimentares (bulimia, anorexia).
Gabarito: letra D.
21 – A anemia por deficiência de ferro é uma carência nutricional muito frequente nos países em desenvolvimento. Quanto ao uso de suplementação de ferro profilático, segundo a recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012, assinale a alternativa INADEQUADA.
a) 3 mg/kg peso/dia durante um ano e, posteriormente,
1 mg/kg/dia por mais um ano para recém-nascidos pré-
-termo com peso entre 1.500 e 1.000 g.
b) 2 mg/kg peso/dia durante um ano. Após este período,
1 mg/kg/dia por mais um ano para recém-nascidos pré-termo e/ou de baixo peso até 1.500 g a partir do 30o dia de vida.
c) Não recomendado para recém-nascidos a termo, de
peso adequado para a idade gestacional, em uso de
500 ml de fórmula infantil.
d) 3 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir do 6o mês (ou da introdução de outros alimentos) até o 24o mês de vida, para recém-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno.
Para esta questão levamos em consideração as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre profilaxia da anemia ferropriva.
A) Recém-natos pré-termo, nascidos com peso entre 1.000 e 1.500 g devem receber, a partir do trigésimo dia de vida, 3 mg/kg/dia de ferro elementar pelo período de 1 ano, seguido de 1 mg/kg/dia por mais um ano – correta.
B) Recém-natos pré-termo e aqueles nascidos com baixo peso até 1.500 g devem receber a partir do 30o dia de vida 2 mg/kg/dia de ferro elementar durante
1 ano. Após este período, receberão 1 mg/kg/dia de ferro elementar por mais um ano – correta.
C) Recém-nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, em uso de, no mínimo, 500 ml de fórmula infantil não necessitam receber suplementação – correta.
D) Recém-nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno, devem receber 1 mg/kg/dia de ferro elementar do sexto mês de vida até o 24o mês – incorreta.
Resposta: letra D.
22 – No centro de saúde, a mãe de uma criança de 7 meses de idade solicita orientação para alimentação complementar de sua filha. Quais as orientações mais adequadas?
a) Dar os alimentos semissólidos e sólidos. Colocar as
porções de cada alimento no prato, misturando-os. Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia.
b) Os alimentos devem ser bem cozidos, passados pela
peneira e batidos no liquidificador. Desde cedo a criança
deve acostumar-se a comer alimentos variados.
c) Sopas e comidas ralas/moles fornecem energia suficiente para a criança; pode-se oferecê-las de mamadeira; deve-se ter cuidado com contaminação e transmissão de doenças.
d) Deve-se dar comida espessa desde o início e oferecida
de colher; começar com consistência pastosa
(papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência
até chegar à alimentação da família.
O primeiro passo para uma alimentação saudável nos primeiros dois anos de vida da criança é tentar garantir que nos primeiros seis meses a criança seja mantida em regime de aleitamento materno exclusivo. A partir dos seis meses, de forma gradual e progressiva, deve ser iniciada a introdução da alimentação complementar, mantendo-se o oferecimento de leite materno até dois anos de idade, no mínimo (regime chamado de aleitamento materno complementado). O Ministério da Saúde propõe algumas orientações para que a alimentação saudável seja mantida. Uma delas diz que a alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família (opção D certa).
Os alimentos não devem ser liquidificados e nem passados em peneiras (opções B e C erradas).
Além disso, deve-se oferecer à criança diferentes
alimentos todos os dias. Porém, tais alimentos não devem ser misturados, permitindo que a criança seja exposta a diferentes sabores e paladares (opção
A errada).
Resposta: letra D.
23 – Joana leva sua filha de 4 meses à consulta de puericultura na unidade de saúde. A criança apresenta crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor adequados para a idade. Está em aleitamento materno exclusivo. Joana está preocupada pois trabalha em um empresa privada e deverá voltar ao trabalho na próxima semana. Não sabe como deve proceder em relação à alimentação da filha.
Qual orientação mais adequada para oferecer à mesma?
a) Orientar para iniciar o desmame parcial, utilizando a reconstituição do leite em pó a 15%, ou seja, 1 colher de sopa cheia (15 g) em cada 100 ml de água. b) Manter o aleitamento materno antes e após o trabalho, e introduzir fórmula infantil adequada para a idade nos horários que a mãe estiver ausente. c) Iniciar de modo complementar, a introdução de novos alimentos, começando por papas de frutas e papas salgadas. d) Realizar ordenha do leite materno que pode ser conservado no congelador por 15 dias, e oferecer após esquentar em banho-maria.
Questão relativamente simples, objetiva saber se o aluno conhece os intervalos de tempo em que o leite materno ordenhado pode ser armazenado. Mesmo após a nutriz retornar ao trabalho, é possível que a criança seja mantida em aleitamento materno exclusivo. Para isso, nos períodos em que a mãe estiver em casa, a amamentação será mantida da forma habitual. Porém, nos períodos de ausência, a criança irá receber leite que tenha sido previamente ordenhado e armazenado. Para tanto, o médico deve orientá-la a ordenhar manualmente as mamas a intervalos regulares, com a mão em forma de “C”, sempre comprimindo a mama em direção à caixa
torácica, sem atritar a pele do mamilo. O leite deverá ser armazenado em recipientes limpos, e idealmente
armazenado em geladeira por 12 horas e em freezer ou
congelador por 15 dias. Antes de oferecer o leite à criança, ele deverá ser reaquecido em banho-maria, fora do fogo.
Resposta: letra D.
24 – No que diz respeito ao tema “alimentação saudável”,
assinale a alternativa CORRETA:
a) Gordura trans e gordura vegetal hidrogenada são semelhantes, pois o fato de não haver gordura trans na tabela nutricional não impede que o produto contenha gordura vegetal hidrogenada.
b) Além de verificar na tabela nutricional, outra maneira
de perceber a quantidade de sódio no alimento é o gosto salgado, pois, proporcionalmente à sua quantidade, o produto ficará salgado.
c) A substituição do sal por orégano, salsa e manjericão
não deve ser incentivada, pois essas ervas ocasionam
outros tipos de danos à saúde, às vezes até piores que
os ocasionados pelo sal.
d) A tabela nutricional, obrigatória nos alimentos processados, contém a quantidade de nutrientes em ordem crescente de concentração.
e) Alimento diet e (ou) light é a melhor opção, pois sempre é menos calórico.
Vamos analisar as alternativas sobre o tema “alimentação saudável”:
A - Correta. Os ácidos graxos ou gorduras trans são um tipo de gordura formada pelo processo de hidrogenação natural, que ocorre quando o animal rumina, ou durante o processo industrial de hidrogenação parcial, que transforma os óleos líquidos em gorduras mais consistentes à temperatura ambiente. Gordura vegetal hidrogenada é aquela na qual são adicionadas moléculas de hidrogênio. Este processo, conhecido como hidrogenação, transforma os óleos vegetais líquidos em gorduras mais consistentes à temperatura ambiente.
B - INCORRETA. Alimentos que usam como conservante o sódio podem ser doces, como refrigerantes.
C - INCORRETA. Ervas aromáticas são amplamente utilizadas para a substituição do sal.
D - INCORRETA. A tabela apresenta uma forma de organização com início pelo valor energético, quantidade de carboidratos, proteínas, gorduras, fibra alimentar, sódio, outros minerais e vitaminas, nesta ordem.
E - INCORRETA. Existe diferença entre alimentos light e diet. Os termos diet e light podem, opcionalmente, ser utilizados nas embalagens de alimentos. No entanto, os critérios e as condições para o uso dessas duas expressões são diferentes. Enquanto o termo light é usado para indicar uma informação nutricional de menor concentração calórica, o termo diet é usado em alguns produtos para fins especiais, para indicar a substituição do açúcar por adoçante e nem sempre possui menor teor calórico.
Gabarito: letra A.
25 – Acerca do aleitamento materno, assinale a alternativa CORRETA:
a) São contraindicações absolutas ao aleitamento materno: mãe HIV positiva, tuberculose materna com doença ativa e uso de drogas antineoplásicas pela mãe.
b) Uma boa técnica de amamentação engloba deglutição visível e audível, a boca do bebê deve estar bem aberta e abocanhando a maior parte da aréola da mama, o lábio inferior invertido e o queixo deve estar tocando a mama materna.
c) O colostro possui maior concentração de proteínas,
imunoglobulinas, sais, vitamina A, vitamina E e lactoferrina, com menor concentração de gordura e lactose em relação ao leite maduro.
d) A betalactoglobulina é a proteína do soro de maior concentração no leite materno.
e) O aleitamento materno misto ou parcial é definido quando o bebê se alimenta de leite materno associado a alimentos sólidos ou semissólidos.
Vejamos cada uma das afirmativas.
A opção A está errada; a infecção pelo HIV é, de
fato, uma contraindicação absoluta para o aleitamento
materno, mas o quadro de tuberculose não. Em relação
às drogas antineoplásicas, a maioria não é compatível
com a amamentação, mas há uma ou outra exceção em
que o uso da medicação pode ser de uso criterioso.
A opção B está errada; o lábio inferior deve estar Evertido (pequeno detalhe para pegar um candidato que fizesse uma leitura mais rápida).
A opção C está certa; essas são as principais diferenças encontradas no colostro quando comparado ao leite maduro. Vale lembrar que a maior concentração da vitamina A confere ao colostro sua típica coloração mais amarelada.
A opção D está errada; a principal proteína do soro no leite humano é a alfalactoalbumina. A betalactoglobulina está presente em grande quantidade no leite de vaca.
E, por fim, a opção E está errada; esta é a definição de aleitamento complementado. Chamamos de aleitamento misto a oferta de leite humano e outros tipos de leite.
Resposta: letra C.
26 – O panorama da evolução nutricional da população
brasileira revela, nas duas últimas décadas, mudanças
em seu padrão. As tendências temporais da desnutrição e da obesidade definem uma das características marcantes do processo de transição nutricional do país. Ao mesmo tempo em que a ocorrência da desnutrição em crianças e adultos declina em ritmo bem acelerado, aumenta a prevalência de sobrepeso e obesidade. Dessa forma, analise as recomendações para a promoção da alimentação saudável da criança e, consequentemente, prevenção da obesidade e das doenças crônicas não transmissíveis:
I. Promoção, apoio e estímulo ao aleitamento materno
exclusivo até o segundo mês e complementar até 2 anos de vida ou mais;
II. Valorização do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a partir da caderneta da criança;
III. Orientação da alimentação da criança com base nos
10 passos da alimentação da criança menor de 2 anos;
IV. Estímulo ao uso do sal e seu correto armazenamento
no domicílio;
V. Incentivo ao uso de alimentos regionais, especialmente frutas, legumes e verduras;
VI. Incentivo ao consumo e alimentos que são fontes de ferro.
Assinale a alternativa que contém todas as recomendações CORRETAS:
a) I, II, III e VI.
b) I, III, V e VI.
c) II, III, V e VI.
d) I, III, IV e V.
e) II, III, IV e VI.
Vejamos cada uma das afirmativas.
A primeira afirmativa é claramente falsa: o aleitamento
materno deve ser exclusivo até seis meses (não até
dois) e deve ser complementado entre seis meses até dois anos ou mais. A segunda afirmativa é verdadeira: como parte integrante do acompanhamento de uma criança, deve ser feito o acompanhamento do crescimento com o auxílio dos gráficos disponibilizados na caderneta de saúde da criança. A terceira afirmativa é verdadeira: o documento intitulado “Dez passos para uma alimentação saudável” deve ser usado para nortear as orientações alimentares para os menores de dois anos. A quarta afirmativa é falsa: o consumo de sal, pelo contrário, deve ser desencorajado.
Atualmente, a Sociedade Brasileira de Pediatria chega
até mesmo a recomendar que não seja feito o acréscimo
de sal para menores de dois anos de idade, bastando o
conteúdo de sódio intrínseco dos alimentos.
E, por fim, a quinta e sexta afirmativa são verdadeiras: além de estimularmos o consumo de hortaliças diversas e de alimentos ricos em ferro, é importante a valorização do consumo de alimentos regionais.
O Ministério da Saúde possui, inclusive, uma publicação voltada especificamente para as orientações relacionadas aos alimentos de cada região.
Resposta: letra C.
27 – Em relação ao aleitamento materno é sabido que:
a) O leite das mães desnutridas tem menor concentração
de gordura que o leite de mães eutróficas.
b) O colostro apresenta maiores concentrações de imunoglobulina da classe IgA que o leite maduro.
c) A prolactina é um hormônio produzido pela hipófise
posterior e promove a contração da musculatura uterina.
d) O aleitamento materno, no caso de gemelares, deverá
ser complementado com fórmulas.
Vamos analisar as opções
sobre aleitamento materno:
A - Incorreta. Mesmo o leite de mães desnutridas apresenta uma composição de macro e micronutrientes bastante próxima do ideal para o neonato, não refletindo, portanto, o grau de carência proteico-calórica da nutriz.
B - CORRETA. O colostro possui, por características bioquímicas, uma maior concentração de proteínas, imunoglobulinas (especialmente IgA), lactoferrina, eletrólitos e vitaminas lipossolúveis (vitamina A).
C - Incorreta. A prolactina é um hormônio secretado pela adeno-hipófise e sua função é estimular a secreção de leite pelas células alveolares mamárias.
D - Incorreta. As mães de gemelares possuem capacidade de suplência completa de amamentação para ambos os bebês, sem a necessidade de utilização de fórmulas infantis.
Gabarito: letra B.
28 – Manoela, mãe de Alice, de cinco meses de idade,
solicita ao seu médico fazer exames de rotina em sua
filha e nela própria, pois tem muitos casos de anemia
na família. Ambas estão sem nenhuma queixa ou alteração ao exame físico. Ao consultar o resultado dos
exames pela internet, Manoela percebe diferenças nos
resultados da série vermelha e do leucograma entre os
exames de sua filha em relação ao seu. Apavorada, liga
para o médico, que constata que ambos os exames
estão dentro da faixa de normalidade para as diferentes
faixas etárias. Sobre os valores normais do hemograma
na criança, tem-se que, na idade de Alice:
a) Os níveis de hemoglobina são maiores do que os encontrados em adultos, devido, principalmente, à policitemia relativa neonatal que pode persistir até os seis meses.
b) Os níveis de hemoglobina são menores do que no adulto, devido à anemia fisiológica, sendo que na série branca, as células predominantes são os linfócitos.
c) Em relação aos índices encontrados em adultos, os
neutrófilos são as células mais numerosas, permanecendo aumentados até os quatro anos de vida.
d) Em relação aos índices encontrados no adulto, os níveis de hemoglobina e linfócitos são menores, permanecendo até os quatro anos de vida ou mais.
Aqui vale aquela máxima: quem não sabe o que procura, não sabe o que fazer com o que acha. Uma criança saudável de apenas cinco meses não tem qualquer indicação para realizar um “hemograma de rotina”. Os valores mais baixos de hemoglobina encontrados nesta fase da vida são considerados normais e decorrem de um quadro conhecido como anemia fisiológica da infância. Lembre-se de que logo após o nascimento ocorre um aumento na saturação de oxigênio, o que leva à diminuição nos níveis de eritropoetina e queda nos precursores eritroides na medula óssea. Com isso, os níveis de hemoglobina vão aos poucos diminuindo, pois as hemácias senis que são retiradas da circulação não são repostas por novas hemácias. Em um determinado momento, essa queda começa a comprometer a oferta tecidual de oxigênio e a eritropoiese é então retomada. Esse momento costuma ocorrer entre 8 e 12 semanas de vida, quando a hemoglobina pode chegar a 11 g/dl (níveis menores também são encontrados). Aos cinco meses, os níveis de hemoglobina já estarão aumentando. Além disso, nos primeiros meses de vida há um predomínio de linfócitos.
Resposta: letra B.
29 – A mãe de uma criança de 20 dias de vida, nascida
a termo com 3,5 kg, apresenta queixa de que seu leite é fraco e que tem pouco leite, pois, segundo ela, a criança “mama o tempo todo, e apresenta algumas regurgitações após mamar”. Diante de tal queixa, a conduta mais adequada seria:
a) Manter a amamentação e iniciar medicamento antiácido e fórmula infantil antirrefluxo em horários intercalados; orientar decúbito lateral esquerdo.
b) Orientar a mãe sobre a técnica da amamentação; apoiá-la, esclarecer suas dúvidas e inseguranças, avaliar a pega e posição da criança e da mãe, além dos sinais de bom vínculo materno-infantil e ganho de peso da criança.
c) Afirmar para a mãe que ela precisa ter mais paciência
e que deve iniciar uma alimentação isenta de leite de vaca e derivados.
d) Explicar para a mãe que em alguns casos a criança
necessita de maior aporte calórico e, portanto, será necessário mudar a alimentação da criança; suspender o
aleitamento materno e iniciar fórmulas infantis.
A queixa de “leite fraco” é uma queixa bastante comum nos ambulatórios de pediatria e, se não for conduzida de modo apropriado, poderá ser uma das causas para a interrupção precoce do aleitamento materno. Sempre que estivermos diante de uma queixa relacionada com a amamentação, devemos buscar de forma objetiva dados que indiquem se a criança está recebendo ou não um aporte alimentar apropriado. O ganho ponderal satisfatório costuma ser a principal informação neste sentido, mas não nos foi informado. O choro da criança, embora preocupe muito os pais, não é sinônimo apenas de fome e não deve ser interpretado, isoladamente,
como sinal de má alimentação. De todo modo, uma conduta importante é sempre verificarmos como
é a técnica da amamentação (posicionamento e pega
adequados). As regurgitações são muito comuns nos
primeiros meses de vida e, na maioria das vezes, representam tão somente um refluxo gastroesofágico fisiológico. Mais uma vez, o ganho ponderal satisfatório será algo que irá corroborar a benignidade do processo. Não há, neste momento, razões para pensarmos em alergia à proteína do leite de vaca e retirarmos este produto da alimentação materna. Também não há razões para acreditarmos que a criança tenha alguma doença do refluxo gastroesofágico e iniciarmos qualquer tratamento.
O primeiro passo é o que está descrito na resposta: letra B.
30 – Desde 2001 a Organização Mundial de Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida e não exclusivo até os dois anos de idade. Considerando essas recomendações, qual afirmativa está INCORRETA?
a) As crianças amamentadas exclusivamente ao peito,
por pelo menos quatro meses, tiveram redução de 50%
no número de episódios de otite no primeiro ano de vida.
b) O leite materno exerce proteção em relação à morte
súbita no lactente.
c) O melhor desempenho neuropsicomotor da criança
amamentada com o leite materno é devido somente à
melhor estimulação, pelo contexto mais adequado da relação entre mãe e filho.
d) A relação proteínas do soro/caseína do leite humano
é cerca de 80/20 e do leite de vaca “in natura” de 20/80.
Vamos analisar as opções sobre os benefícios do aleitamento materno:
A - Correta. O aleitamento materno determina a diminuição da mortalidade por doenças respiratórias (50%) e das doenças diarreicas (66%), além da diminuição da incidência e gravidade das infecções respiratórias.
B - Correta. O aleitamento materno é fator de proteção para a síndrome da morte súbita do lactente.
C - INCORRETA. O melhor desenvolvimento
cognitivo relacionado à amamentação ainda não teve seus mecanismos totalmente esclarecidos. Alguns estudiosos acreditam que o leite materno contenha substâncias que melhorem o crescimento/desenvolvimento cerebral, e outros
apostam nos aspectos comportamental e emocional positivos do ato de amamentar.
D - Correta. O maior percentual de proteínas do soro no leite materno em relação à caseína permite dois grandes benefícios: a formação de um coalho menos “duro” e de mais fácil digestibilidade e perfil de alergenicidade bem menor.
Gabarito: letra C.
31 – Atualmente, em lactentes não amamentados com leite materno, o uso de fórmulas lácteas tem sido cada vez mais estimulado porque o leite de vaca possui:
a) Menor carga osmótica.
b) Deficiência de sódio.
c) Menor quantidade de proteínas.
d) Maior possibilidade de contaminação.
O leite humano possui uma série de vantagens em relação ao leite de vaca, sendo que este é sabidamente um alimento inadequado para a alimentação de crianças, especialmente nos primeiros meses de vida. Em relação à composição de macronutrientes, temos que o leite de vaca possui maior teor de proteínas e menor teor de lactose, além de uma concentração
discretamente menor de gorduras. O excesso de
proteínas presente no leite de vaca faz com que esse
alimento seja bastante inadequado para a alimentação
da criança nos primeiros meses de vida. Além disso, o
leite de vaca tem maior concentração de diversos eletrólitos, como o sódio. Essas diferenças na composição fazem com que a osmolaridade do leite de vaca seja maior que a do leite humano. Se não bastasse isso, em função de toda a manipulação sofrida, existe uma maior possibilidade de contaminação e maior risco de infecção para a criança. Nesta questão, o que a banca queria era que fosse feita a comparação entre o leite de vaca e a fórmula infantil. As fórmulas infantis são preparados alimentares que tentam driblar alguns desses problemas identificados no leite de vaca, tornando-se o substituto ideal para o leite materno, na impossibilidade de amamentação.
Resposta: letra D.
32 – Lactente, 3 meses, nascido a termo, com peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno exclusivo, com bom ganho ponderal. Hemograma de 7 dias atrás devido palidez cutânea: Hb = 10,4 g/dl; Htc = 38%; VCM = 95 fl; HCM = 32 pg. A CONDUTA É:
a) Aleitamento materno exclusivo e sulfato ferroso (5 mg/kg/dia).
b) Aleitamento misto com leite fortificado com ferro.
c) Aleitamento materno exclusivo.
d) Aleitamento materno exclusivo e sulfato ferroso (1 mg/kg/dia).
Essa situação é relativamente frequente e se você não conhecer este quadro pode acabar acreditando que está diante de alguma doença e realizar um tratamento desnecessário. O que este lactente tem é tão somente um quadro de anemia fisiológica da infância, um quadro resultante de alguns fatores. Logo após o nascimento e início da respiração ocorre um aumento na saturação de hemoglobina e na oferta tecidual de oxigênio, o que leva a uma diminuição na síntese de eritropoetina com supressão de eritropoiese. Com o passar das primeiras semanas de vida e retirada das hemácias senis da circulação, vai ocorrendo um declínio progressivo nos níveis de hemoglobina. Entre 8 e 12 semanas de vida, que é o nadir do processo, os níveis de hemoglobina chegam a 11 g/dl ou menos. Quando isso ocorre, a oferta tecidual de oxigênio torna-se insuficiente e a eritropoiese é retomada. Assim, isso é tão somente
um processo adaptativo e não é necessária a instituição
de nenhum tratamento. O ferro que foi acumulado das
hemácias degradadas é então utilizado para esta síntese. Deste modo, não é necessário nenhum tratamento, apenas a manutenção do aleitamento materno exclusivo. A suplementação de ferro, caso a criança permaneça em aleitamento materno exclusivo até seis meses, será feita apenas após essa idade, junto com a introdução da alimentação complementar.
Resposta: letra C.
33 – Sobre o aleitamento materno, assinale a alternativa
que apresenta contraindicação(ões):
a) HIV, HTLV e galactosemia.
b) Hepatites B e C.
c) Tuberculose pulmonar bacilífera.
d) Herpes-simples labial ou genital.
e) Prótese de silicone nos seios.
Questão relativamente simples, pois trouxe contraindicações clássicas ao aleitamento materno. Sabemos que o aleitamento materno pode ser contraindicado em caso de doenças do lactante, doenças do lactente ou pelo uso de algum medicamento pela nutriz. As principais doenças maternas que irão contraindicar a amamentação são a infecção pelo vírus HIV e pelo vírus HTLV. Em ambos os casos, há possibilidade de infecção da criança pelo leite. Em relação às doenças da criança, a principal contraindicação é o diagnóstico de galactosemia. Na galactosemia, o indivíduo não é capaz de metabolizar a galactose; assim, a criança não pode receber o leite materno e nenhum outro alimento com lactose em sua formulação. Deste modo, todas as condições descritas na opção A são contraindicações. Em relação às condições descritas nas outras opções, sabemos que a hepatite C não contraindica o aleitamento; no caso de infecção crônica pelo vírus da hepatite B, a mulher poderá amamentar, só que além de receber a vacina contra a hepatite B nas primeiras 12 horas de vida, a criança também deverá receber a imunoglobulina
específica contra o vírus da hepatite B. A mulher com
tuberculose bacilífera pode amamentar; são adotados
alguns cuidados adicionais com o recém-nascido, que
não irá receber a vacina BCG e irá iniciar quimioprofilaxia com isoniazida. Quando a mulher tem infecção em atividade pelo vírus herpes-simples, o cuidado que deve ser adotado consiste em evitar que a criança tenha o contato direto com as lesões; nos casos de herpes labial ou genital basta que a região esteja coberta. E, por fim, a prótese de silicone não contraindica de modo algum a amamentação.
Resposta: letra A.
34 – Recém-nascido vomita sangue logo após a mamada no peito. Assinale a alternativa que indica a causa mais provável:
a) Gastrite.
b) Úlcera de estresse.
c) Distúrbio hemorrágico.
d) Plaquetopenia.
e) Sucção de sangue materno por fissura mamilar.
Embora possa parecer assustador, esse quadro costuma ser benigno. A presença de sangue nos vômitos de um recém-nascido é, na maioria das vezes, de origem materna. O sangue oriundo da mãe pode ter sido deglutido durante o parto ou durante a amamentação, especialmente se houver a presença de fissuras. Mesmo que a mãe não relate a presença de uma lesão mamilar, deve ser feita a avaliação da mama em busca de quaisquer alterações. É evidente que outras causas mais graves também podem levar à presença de vômitos com sangue, como doença hemorrágica do recém-nascido ou úlceras de estresse. Porém, outros dados nos fariam pensar nessas possibilidades, como ausência de uso de vitamina K após o nascimento ou uso de drogas na gestante, que interferissem com a vitamina K, para pensarmos em doença hemorrágica do recém-nascido; ou presença de doença mais grave, para pensarmos em úlceras de estresse.
Assim, a melhor resposta é a letra E.
35 – Nas situações em que há restrição ao aleitamento
materno, pode-se afirmar que:
a) O aleitamento materno está contraindicado no caso de infecção materna por herpes-simples, mesmo sem lesões herpéticas ativas nos seios.
b) Em mães com hanseníase não deve ser feito o aleitamento porque a transmissão depende do contato prolongado da criança com a mãe.
c) A infecção pelo vírus da hepatite C contraindica o aleitamento ao seio pela possibilidade de contaminação via sangue materno.
d) Se a mãe apresentar vesículas de varicela até dois dias após o parto, recomenda-se o afastamento até as lesões
adquirirem forma de crosta.
Existem poucas situações que, de fato, são contraindicações verdadeiras para o aleitamento
materno. Vejamos cada uma das situações lembradas
pela banca. Nos casos de infecção materna pelo vírus
herpes-simples, quando houver lesões em atividade o
cuidado que se deve ter é evitar o contato da criança com as lesões.
Quando a mulher apresentar lesões labiais ou genitais, basta que as lesões sejam cobertas e seja feita higiene das mãos antes das mamadas. Apenas no caso de lesão mamilar o aleitamento será temporariamente contraindicado na mama acometida (opção A errada).
O diagnóstico materno de hanseníase, como regra geral, não irá contraindicar a amamentação, se o tratamento materno for adequado. Há alguma controvérsia em relação ao tempo que se deve aguardar após o início do tratamento para permitir a amamentação (opção B errada).
Em relação ao vírus da hepatite C, o mesmo já foi detectado no leite de mulheres infectadas, mas sem relação com infectividade. Embora exista o risco teórico de infecção – e isso deve ser informado para as mulheres –, esta não está documentada por esse meio. E, por fim, nos casos de varicela materna a
amamentação será temporariamente contraindicada quando as lesões surgem de cinco dias antes até dois dias após o parto. O contato da criança com a mãe só deverá ser permitido na fase de crostas e a criança deverá receber a imunoglobulina específica contra o vírus varicela-zóster.
36 – Um residente do primeiro ano observa uma mãe
amamentar seu filho recém-nascido enquanto aguarda
para fazer o teste do pezinho. A descrição CORRETA da
pega e do posicionamento adequados é:
a) Queixo tocando a mama e com a aréola mais visível
abaixo da boca do bebê.
b) Rosto do bebê de frente para a mama com o nariz na
altura do mamilo.
c) Bochechas do bebê encovadas a cada sucção e boca
bem aberta.
d) Bebê bem apoiado com lábio superior virado para fora.
Quando avaliamos a amamentação, devemos considerar o posicionamento e a pega.
Quanto ao posicionamento, o corpo do bebê deve estar
próximo ao da mãe, encostando barriga com barriga,
cabeça e tronco alinhados, com o rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo, pescoço levemente estendido e corpo bem apoiado pelas mãos da mãe.
Quanto à pega, a boca do bebê deve estar bem
aberta, englobando a maior parte da aréola, lábio inferior evertido, queixo tocando a mama, com aréola mais visível acima da boca do bebê, com a língua do bebê sobre a gengiva inferior e com as bordas curvadas para cima, com deglutição visível e audível.
As bochechas do bebê não devem estar encovadas durante a sucção, já que isto é um sinal de técnica de amamentação incorreta.
Portanto, resposta: letra B.
