Psiquiatría Flashcards
Cual es la asociacion entre el sistema serotoninergico y el riesgo suicida
Disinucion en los niveles de 5-hidroxiindoleacetico (A5-HIA) (metabolito de la SEROTONINA) en LCR
Que receptores de serotonina se han asociado a la neurofisiologia del suicidio
SERT
Modificaciones de la corteza prefrontal de victimas de suicidio
Reduccion de la union presinaptica del SERT a las terminales nerviosas y aumento de los receptores postsinapticos de la serotonina 1A y 2A
Modificaciones de señalizacion intracelular en suicidio
Baja actividad de la proteina cinasa C de la corteza prefrontal
Baja actividad mediada del monofosfato de adenosina ciclico (cAMP) en el hipocampo y la corteza prefrontal
Disminucion del numero de subunidades de la proteina G-alfa
Tx de riesgo de suicidio
- Primero atencion de las secuelas medicas de la conducta de suicidio y proporcionar un ambiente seguro
- Retencion involuntaria del paciente que presente un riesgo de suicidio de acuerdo a leyes estatales
- Tratar causa psiquiatrica subyacente
Que medicamentos/enfermedades se han asociado a disminucion del riesgo de suicidio
Litio/Enfermedad afectiva
Clozapina/Esquizofrenia
Los antidepresivos no se han asociado a disminucion del riesgo de suicidio
Manejo de riesgo de suicidio en paciente con depresion con contraindicacion de antidepresivos
Terapia Electroconvulsiva (TEC)
Se asocia a disminucion en la ideacion suicida a corto plazo.
También se indica en otras condiciones donde no hay buenos resultados con el tx farmacologico o en embarazo.
Dx de depresion
Presenta humor depresivo o perdida de interes + 4 sintomas de PSICACES positivos la mayor parte del tiempo durante al menos 2 semanas
Cuando se considera urgencia psiquiatrica
- Ideacion suicida persistente
- Intentos suicidas previos y con ideaciones suicidas actuales
- Existencia de factores severos de riesgo suicida
Tx de depresion
- -Inicial: ISRS
- -Inicial cuando hay comorbidos no psiquiatricos y polifarmacia: Sertralina o Citalopram.
Tx de fase Aguda: 3-4 semanas buscando remision.
Seguimiento: Durante 1 año.
Combinados con psicoterapia:
–Leve-moderada: Tx psicologico breve (terapia cognitivo conductual o de solucion de problemas) 6-8 sesiones durante 10-12 semanas.
–Moderada-grave: Tx cognitivo conductual o terapia interpersonal 16-20 sesiones durante 5 meses.
–Crónica (2 o más años) o recurrente: Farmacos + Cognitivo conductual
–Depresion mayor de grado leve-moderado: Antidepresivos + Psicoterapia + ejercicio físico supervisado 30-60mins 3 veces a la semana durante 10-12 semanas.
El tx farmacologico y terapia no deben darse por menos de 8 semanas.
Caracteristicas de depresion cronica
Sintomas durante 2 o mas años
Caracteristicas de depresión mayor
Sindrome con predominio de sintomas afectivos con sintomas cognitivos o somaticos.
Caracteristicas de depresión resistente o refractaria
Persistente durante 2 o mas ensayos con antidepresivos
Que es distimia
Estado de animo depresivo durante la mayoría del tiempo de los ultimos 2 años sin cumplir criterios diagnosticos de depresion
Que es eutimia
Estado de animo normal con ausencia de animo depresivo o elevado
Sintomas depresivos PSICACES
- Psicomotricidad disminuida o aumentada
- Sueño alterado
- Interes reducido
- Concentracion disminuida
- Apetito y peso alterados
- Culpa y autorreproche
- Energia disminuida y fatiga
- Suicidio (pensamientos)
De acuerdo a CIE-10 cuanto debe durar el estado de animo depresivo para ser dx de depresion (Criterio A)
Al menos 2 semanas y que no sea atribuible a otra causa
Como se define depresion Leve
2 a 3 sintomas de criterio B de la CIE-10. La persona puede mantener sus actividades diarias.
Criterios B:
- Sintomas durante al menos 2 semanas
- Humor depresivo la mayor parte del tiempo
- Perdida de interes en cosas que antes disfrutaba
- Fatiga
Como se define depresion Moderada
2 criterios B + 1 criterio C con un total de 6 sintomas. Con probable limitacion a las actividades cotidianas.
Criterios C:
- Perdida de confianza y estimacion en si mismo (inferioridad)
- Reproches hacia si mismo y culpa
- Pensamientos recurrentes de muerte y suicidio
- Disminucion en la atencion y concentracion
- Agitacion/Inhibicion
- Alteracion del sueño
- Cambios de apetito
Como se define depresion Grave
3 sintomas de criterio B + sintomas de criterio C con un total de 8 sintomas.
Presenta sintomas somaticos importante e ideaciones suicidas asi como sintomas psicoticos: Alucinaciones, delitios. Perdida de peso de 5% el ultimo mes. (Criterios D)
Ejemplos de Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina
Citalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina (en pacientes con depresion y comorbidos no psiquiatricos)
Ejemplo de Inhibidores no selectivos de la recaptacion de Serotonina y Noradrenalina
Venlafaxina
Medicamentos de segunda línea en depresion
Triciclicos:
- Amitriptilina
- Imipramina
Que se hace cuando no hay respuesta a un antidepresivo
Se cambia antidepresivo del mismo grupo
Se combina con otro antidepresivo de otro grupo
Se combina con psicoterapia
Manejo hospitalario de paciente con depresion refractaria y riesgo suicida con sintomas psicoticos y agitacion severa
- Carbonato de litio
- Metilfenidato
- Anticonvulsivos
- Antipsicoticos
Que es esquizofrenia
Alteracion que persiste por lo menos 6 meses con un conjunto de trastornos con presencia de sintomas psicoticos (positivos): ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y coexisten con sintomas negativos: abulia, aislamiento, apatia, dificultad en relaciones interpersonales.
Genes asociados a la esquizofrenia
Posiblemente asociados a regulacion glutamatergica
Neurorregulina 1 en el cromosoma 8p21
Disbindina en el cromosoma 6p22.3
Deshidrogenasa de Prolina en 22q11
G72 en 13q34
Complicaciones obstatricas asociadas a Esquizofrenia
Incompatibilidad Rh
Hipoxia feral
Influenza en el 2º trimestre de embarazo
Deficiencia nutricional prenatal
Anormalidades estructurales de Esquizofrenia
1) Atrofia cortical y agrandamiento de ventriculos cerebrales
2) Perdida de volumen de la amigdala, hipocampo, corteza prefrontal derecha, circunvolucion fusiforme y talamo
3) Disminucion de metabolismo en talamo y prefrontal
Neurotransmisor que se encuentra aumentado en esquizofrenia
Dopamina
Dx de Esquizofrenia
G1: Al menos 1 sintoma (1) o 2 síntomas (2). Deben estar presentes la mayor parte del tiempo durante un episodio de por lo menos 1 mes de duración la mayoría de los días.
Síntomas 1 (Al menos 1):
a) Eco, robo, disfunsion del pensamiento
b) Ideas de ser controlado
c) Alucinaciones auditivas
d) Ideas delirantes religiosas, politicas o de poderes sobrehumanos.
Síntomas 2 (Al menos 2):
a) Alucinaciones de cualquier tipo con ideas delirantes
b) Lenguaje incoherente
c) Conducta catatonica
d) Síntomas negativos: Apatía, retraimiento social.
Fases del tx de Esquizofrenia
- -Pre psicotica/prodromica
- -Primer episodio psicotico
- -Persistente o recurrente
- -Mantenimiento
- -Refractaria
Manejo fase presicotica/prodromica de esquizofrenia
Paciente joven con disminucion del desempeño escolar y aislamiento social o comportamiento extraño con periodos de agitacion sin explicacion.
Monitoreo de su estado mental, manejar comorbidos psiquiatricos y de abuso de sustancias.
Manejo de primer episodio psicotico (PEP) de esquizofrenia
No afectivo:
- 24-48hrs de observacion con Benzodiacepinas
- Dosis bajas de antipsicotico atipico y aumentar dosis en 7 dias hasta dosis objetivo.
- Si hay respuesta continuar por 12 meses y si remite reducir gradualmente
- Si no responde cambiar de atipico y reevaluar en 6-8 semanas.
- Si hay riesgo de suicidio, dar CLOZAPINA
Esquizoafectivo:
- 24-48hrs de observacion con Benzodiacepinas
- Si es de tipo maniaco, un estabilizador del estado de animo + antipsicotico atipico a dosis bajas
- Si es depresivo, ISRS + atipico dosis bajas. Si no hay respuesta cambiar a otro atipico y si no responde al ISRS cambiar a un ISRN y si persiste, Triciclicos o TEC.
- Si hay respuesta mantener por 12 meses y descontinuar gradualmente
Cuando se considera cambio de antipsicoticos atipicos a tipicos en esquizofrenia
Cuando los atipicos ocasionan aumento de peso o efectos sexuales secundarios
Dosis objetivo de antipsicotico atipico en primer episodio psicotico de esquizofrenia
Risperidona 2mg
Olanzapina 10mg
Quetiapina 300mg
Amisulprida 400mg
Efecto adverso de Clozapina
Agranulocitosis
Tx de periodo critico de esquizofrenia
Si hay remision total continuar antipsicoticos por 12 meses y retirarlos gradualmente con seguimiento por 12 meses.
Si no hay remision despues de dos intentos clinicos con antipsicoticos, deben ser considerados resistentes al Tx.
Manejo de la fase aguda (Recaidas agudas) de Esquizofrenia
1) Identificar si fue por buen o mal apego
2) Si hay buen apego con recaída cambiar antipsicotico, si no hay intolerancia a efectos adversos, reiniciar atipico
3) Si hay intolerancia al atipico con aumento de peso cambiar a tipico
4) Si hay resistencia a dos antipsicoticos, cambiar a CLOZAPINA
5) Como ultimo recurso considerar los farmacos de deposito (pueden causar sintomas extrapiramidales) junto con terapia cognitivo conductual
Manejo de Esquizofrenia resistente al tratamiento
CLOZAPINA es el tx de eleccion
- Si la Clozapina falla, reinstalar el tx antipsicotico previo y agregar un farmaco potenciador como el Litio
- Se debe dar siempre junto con Terapia Cognitivo Conductual aunque la Clozapina falle
Manejo de Urgencias agudas de la Esquizofrenia
- Benzodiacepinas VO seguido de Olanzapina o Risperidona VO
- Clorpromazina VO si fallan los anteriores
- Si no se puede la VO:
- -Midazolam o Lorazepam IM
- -Haloeperidol si falla el anterior. (Realizar EKG por riesgo a prolongacion de QT)
Que medicamentos para esquizofrenia ocasionan sintomas extrapiramidales
Antipsicoticos Tipicos
Ejemplos de Antipsicoticos Tipicos
Haloperidol
Zuclopenixol
Trifluoperazina
Tx de urgencia de sintomas extrapiramidales en pacientes con Esquizofrenia que toman antipsicoticos tipicos
Benzotropina
Pasos del Tx de Esquizofrenia
Paso 1: Dx, antipsicotico atipico por 4-6 semanas
Paso 2: Si es tolerado continuar o cambiar por terapia de deposito. Si no es tolerado incrementar dosis o dar otro atipico por 4-6 semanas.
Paso 3: Si es tolerado continuar o agregar terapia de deposito. Si no es tolerado intentar un tercer atipico por 4-6 semanas o dar CLOZAPINA por 4-6 meses.
Anormalidad biologica asociada a bulimia nerviosa
Anormalidades en la funcion serotoninergica del SNC que interviene en la conducta alimentaria y disfuncion de mecanismos de saciedad periferica (Colecistocinina en el Yeyuno-Ileon)
Dx de Anorexia Nerviosa
-Tamizaje con cuestionario de conductas alimentarias de riesgo (CAR)
- Peso 85% del esperado (15% por debajo de lo esperado) o IMC <17.5
- Miedo a subir de peso
- Dismorfia corporal
- Amenorrea (impotencia en hombres)
- Purgas
- Retraso desarrollo de caracteres secundarios
Tipos de Anorexia Nerviosa
Restrictivo: Sin purgas
Compulsivo/purgativo: Atracones y purgas
Dx de Bulimia Nerviosa
- Periodos de ingestion voraz en cortos periodos de tiempo
- Conductas compensatorias inadecuadas para prevenir aumento de peso (purgas)
- Ocurren por lo menos dos veces a la semana durante 3 meses
- Puede haber episodios previos de anorexia nerviosa
Tx de Anorexia Nerviosa
El objetivo es alcanzar un peso 90% del ideal. Dar terapia cognitivo conductual.
- Hospitalizar si peso <75% del ideal o si hay perdida de >50% en los ultimos 6 meses
- Aporte de calorias 1,500-1,800 kcal/dia incrementar gradualmente hasta 3,000-4,000 para lograr un aumento de 1-2kg por semana
Tx de Bulimia Nerviosa
ISRS Fluoxetina + Terapia cognitivo conductual
Que fecha se fija para el abandono de drogas
Se ayuda al paciente con un plan para abandonarlas iniciandolo dentro de 2 semanas
Como se realiza tamizaje de alcoholismo en pacientes de 10-17 años
Instrumento AUDIT:
Puntaje >5 en mujeres y >8 en hombres indica consumo de alto riesgo
Puntaje >12 indica dependencia
AUDIT-C o POSIT
ASSIST (version en español) se usa en adultos.
Dx de intoxicacion por Gamma Hidroxibutirato
DEPRESORES del SNC:
Mareo, confusion, sueño repentino, incontinencia urinaria, nausea y vomito.
Bradicardia e Insuficiencia Respiratoria.
Se despierta espontaneamente en 1.5-3hrs con extrema agitacion y aumento de la líbido.
Puede ser detectado por metodos cromatograficos 3-10hrs despues de ingestion, posee vida media de 30mins.
Dx de intoxicacion por Datura arborea (burundanga o escopolamina)
Contiene escopolamina pura (se detecta con cromatografia de capa fina)
Sindrome ANTICOLINERGICO: Amnesia lacunar, pupila midriatica paralitica, sequedad de mucosas, HTA, taquicardia, retencion urinaria y psicosis.
Dx de intoxicacion por sales de baño (cationes sinteticos)
Aumento de energia, empatia y libido con sindrome SIMPATICOMIMETICO.
Inhalada: efecto inicia 10-20 mins
Digestiva: 15-45mins
IV: 10-15mins
Se detectan con cromatografia de gases/espectrometria de masas (GC/MS) o cromatografia de liquidos (HPLC), se miden en sangre, orina, cabello
Dx de intoxicacion por nitritos inhalados (poppers)
Lesiones crujientes CUTANEAS con tinte amarillo en el contorno de las areas de exposicion (Se confunden con dermatitis seborreica severa). Desaparecen en 7-10 dias despues de suspender.
Sinusitis, broncoespasmo, cefalea, aumento de presion intraocular con glaucoma.
Intensifican la percepcion y placer sexual y dilatan el esfinter anal
Tx de intoxicacion por Gamma Hidroxibutirato
Medidas de soporte respiratorio y sintomatico.
Abstinencia: Diacepam en dosis altas.
Carbon activado solo si se ingirió junto con otra sustancia.
Tx de intoxicacion por Datura arborea (burundanga o escopolamina)
Dialisis gastrointestinal en dosis multiple con carbon activado
Tx de intoxicacion por cationes sinteticos (sales de baño)
Apoyo de sosten. Loracepa para agitacion o convulsiones.
Carbon activado tiene buenos resultados de 2-3 dosis sin llegar a 6 por riesgo a sindrome de abstinencia.
Dx y Tx de intoxicacion por cafeina y bebidas estimulantes
Dx:
- Cefalea, insomnio, taquicardia, HTA, Hipotension, aumento de uresis y temperatura corporal
- Hipopotasemia con paralisis generalizada
Tx:
- Soluciones cristaloides en hipotension + vasopresores como fenilefrina o noradrenalina, si persiste: beta adrenergicos como propanolol o metoprolol
- Amiodarona para arritmias
- Diacepam o Fenitoina para crisis convulsivas
- Carbon activado en dosis multiples + catartico de sulfato de magnesio
Tx de intoxicacion por nitritos inhalados (poppers)
Sintomatico y de sosten.
- Abundante agua y jabon en lesiones de la piel
- Carbon activado si fue inhalado o ingerido + catartico de sulfato de magnesio
- Puede causar metahemoglobinemia:
- Tx: Cloruro de Metiltionina (Azul de Metileno)
Tx de metahemoglobinemia como complicacion de intoxicacion por nitritos inhalados (poppers)
Azul de metileno (cloruro de metiltionina)
Se debe manejar con cautela porque puede originar metahemoglobinemia iatrogenica por azul de metileno.
Alternativa: oxigeno hiperbarico solo o con azul de metileno
Como se diagnostica intoxicacion aguda por alcohol
1) Ingesta reciente de alcohol
2) Cambios psicologicos o del comportamiento
3) Signos clinicos como disartria, marcha inestable, nistagmus, perdida de la atencion, coma
4) Ausencia de otra causa de los sintomas
Cual es el efecto del alcohol dependiendo de sus niveles en sangre
–20-30mg/dl: Control fino y deterioro en el tiempo de reacción, de facultad critica y estado de humor.
–50-100mg/dl (Intoxicacion leve o LEGAL): Deterioro leve de funciones cognitivas, euforia, verborrea.
–150-200mg/dl (Intoxicacion leve): Ataxia, disartria, grave deterioro mental y físico, labilidad emocional.
–200-300mg/dl (intoxicacion moderada): Nauseas, vómito, diplopia, alteracion del estado mental, lenguaje incoherente y agresividad.
–300mg/dl (intoxicacion grave): Coma, ablacion de reflejos, hipotension, hipotermia.
–400-900mg/dl (intoxicacion potencialmente letal): Rango letal, depresion respiratoria, convulsiones.
Tx de intoxicacion etilica
Manejo de sosten.
- Dextrostrix y glucosa en caso de hipoglucemia
- Restauracion de volumen
- Si hay agitación dar HALOPERIDOL
- Multivitaminicos (B1 y B6)
Cuando surge el sindrome de abstinencia alcoholica
6-8hrs despues de la ultima bebida consumida con hiperactividad vegetativa, ansiedad, irritabilidad, insomnio, deseo imperioso de tomar.
Escala para evaluar la gravedad de sindrome de abstinencia por alcohol
CIWA-Ar
<10: Leve (ansiedad, irritabilidad, insomnio)
10-20: Moderado (algunas caracteristicas de leve y grave)
> 20: Grave (temblor, sudoracion, taquicardia, HTA, nausea, hipersensibilidad al ruido y luz)
Tx de sindrome de abstinencia por alcohol
CIWA 10-20:
Benzodiacepinas por menos de 7 días.
-Tiamina para prevenir Sindrome de Wernicke-Korsakoff
-Anticomiciales, simpaticolíticos y antidopaminergicos
CIWA <10:
- Observacion
- Metoclopramida + Tiamina
Repetir CIWA c/8hrs y dar de alta cuando sea <6
Que es el Sindrome de Wernicke-Korsakoff
Trastorno por deficiencia de Tiamina. Forma crónica de sindrome de Wernicke con perdida de memoria a corto plazo y confabulacion con preservacion de las otras funciones.
