Hemato Flashcards
Grupos donde hay mayor prevalencia de anemia por deficiencia de hierro
Niños de 0-5 años y embarazadas.
Factores de riesgo para anemia por deficiencia de hierro
- Neoplasias
- Enfermedades intestinales
- Lactancia materna exclusiva >4-6 meses
- Ingesta excesiva de leche de vaca >750ml/día por riesgo a microhemorragias GI
- Maratonistas
- Vegetarianos
- Embarazo multiple
- Hemorragia sin Vit. K al nacer
Como se encuentran los indices eritrocitarios en anemia por deficiencia de hierro
- VCM disminuido <80 (MICROCITICA)
- HCM disminuida <32 (HIPOCROMICA)
- Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) aumentada
Sindrome de Plummer Vinson
Anemia ferropriva que cursa con membranas esofágicas que causan disfagia y glositis.
Qué es la ferritina
Forma de almacenamiento de hierro, esta disminuida en anemia ferropriva, es el primer indicador de anemia.
Transferrina y Sat. de transferrina y niveles normales.
Transferrina: Capacidad de union a hierro (medio de transporte) esta AUMENTADO en anemia ferropriva.
Sat. de transferrina está DISMINUIDA
Niveles normales 300
Sat. de transferrina 33%
Complicaciones de anemia ferropriva en niños 6-18 meses
Secuelas del desarrollo neuronal.
Que es pica
Busqueda de hierro en cosas que no son alimento (hielo - pagofagia) (tierra - geofagia)
Niveles de hemoglobina que indican anemia por grupo de edad
Niños <11g/dl
Mujeres <12g/dl
Hombres <11g/dl
Embarazo:
- 1er trimestre <11
- 2º trimestre <10.5
- 3er trimestre <11
Donde se absorbe el hierro y que sustancia inhibe su absorción.
Duodeno. A través de ferroportinas de celulas de KUPFFER y macrófagos que transportan Fe de enterocitos para que se una a transferrina.
La HEPCIDINA bloquea las ferroportinas. En anemia se suprime la sintesis de hepcidina para mayor absorción.
Fases de anemia por deficiencia de hierro
Fase 1 - Baja ferritina sin anemia (FERRITINA ES EL PRIMER INDICADOR DE ANEMIA)
Fase 2 - Aumenta transferrina, disminuye sat. transferrina, sin anemia.
Fase 3 - Disminuye Hb con datos clínicos de anemia.
Que es ENFERMEDAD por déficit de hierro
Cuando presenta baja ferritina, transferrina aumentada, sat. de transferrina disminuida SIN DISMINUCION DE HB.
No tienen anemia, solo deficit de hierro.
Dx estandar de oro para anemia ferropriva
Aspirado de medula osea con tinción de HEMOSIDERINA
Mejor estudio dx de anemia ferropriva y sus valores
Niveles de FERRITINA
<5 años: <30
Hombres y postmenopausicas: <20
Mujeres premenopausicas <12
Que muestra el frotis de sangre en anemia ferropriva fase 3
Anisocitosis (diferentes tamaños)
Poliquilocitosis (diferentes formas)
Hipocromia >1/3 de palidez
Cuando y como se hace tamizaje de anemia ferropriva en niños sin factores de riesgo
1er = 9-12 meses 2º = 2-3 años 3º = 5 años
Bh (anemia), ferritina (disminuida) y reticulocitos (reticulocitos deben ser normales)
A que edad se acaban las reservas de hierro de la madre en recien nacidos
6 meses
Tx de anemia ferropriva
SULFATO FERROSO (ó Fumarato ferroso adicionado con acido ascorbido): 30 mins antes de la comida o 2 hrs despues. y no acompañarlo con lacteos
Cuando se da hierro parenteral en anemia ferropriva
Intolerancia a la VO, Chrom, Enf. Celiaca.
Cuando se hace transfusión en anemia ferropriva
Hb <8:
Hb <7 + desnutrición/sepsis/sangrado
Hb 5-7 con clínica de anemia
Hb <5 SIEMPRE
Adultos:
Hb <10 + clínica grave
Hb <8 + antecedente cardiovascular
Por cuanto tiempo se da tx con sulfato de hierro/fumarato ferroso en anemia ferropriva después de haber alcanzado las metas de Hb y como se hace seguimiento.
2-3 meses o por un TIEMPO SIMILAR al que tomó llegar a la meta en primer lugar.
(Seguimiento con niveles de RETICULOCITOS a los 10 días y niveles de HB a los 2 meses y FERRITINA (mejor parametro) a los 3-6 meses.) (?)
Sintomas relacionados a deficiencia de hierro
- Pica
- Parestesias
- Ardor en la lengua y glositis
- Cansancio
- Disfagia
- Pobre respuesta a estimulos / deficit de atencion
- Queilitis angular
Que tx NO debe darse en anemia ferropriva
Acido fólico, vitamina B12
Dosis de hierro en anemia ferropriva durante el embarazo
60mg/d a partir del segundo trimestre y continuar durante 3 meses post parto.
Cuando se debe dar profilaxis con hierro y a que edad
6-12 meses en:
- Productos de embarazo multiple
- Niños alimentados al seno de vaca
- Niños con patologias que afectan la absorción intestinal
- Que presentaron hemorragia neonatal
- Hijos de madres con anemia ferropriva durante el embarazo
Dosis 2mg/kg/d por 6 meses
Cual es el incremento de Hb esperado despues de 3-4 semanas de Tx en anemia ferropriva.
1-2g/dL
Despues del Tx se debe citar en 1 mes para tomar Bh, si aumenta 1 gr continuar. Si no aumenta por mal apego o comorbidos, corregir y continuar. Si no aumenta a pesar de tx, referir a segundo nivel.
Si hubo aumento de 1-2g/dL citar cada 30 días hasta que se normalice.
Causa mas frecuente de anemia megaloblastica
Deficiencia de B12 y/o Ac. Folico (B9)
Aporte diario de cianocobalamina y reserva
Vitamina B12 2ug al día y sus reservas son suficientes para cubrir requerimientos diarios por 3-4 años.
Nombre de la deficiencia por B12 y función de B12
Anemia Perniciosa. (Degeneración combinada subaguda).
Niveles de B12 <200 (Normal 150-900pg/ml)
B12 sirve para metilación de MIELINA. Su deficiencia provoca desmielinización de cordones posteriores/laterales con alteración en sensibilidad y propiocepción (Romberg positivo) con Sx de Motoneurona Superior.
Origen de anemia perniciosa
Enfermedad autoinmune con anticuerpos vs Factor Intrinseco y Celulas Parietales.
Donde se absorve la vit. B12
Se absorbe en ILEON TERMINAL, donde la B12 está unida al Factor Intrínseco secretado por las Celulas Parietales en el fundus gastrico. Y es transportada por la Transcobalamina II al higado y otras zonas.
Se debe administrar B12 profilactica en pacientes gastrectomizados o con resección ileal de por vida. 1000ug/dia IM por 1 semana luego cada semana por 1 mes y después mensuales.
Que paso sigue si tiene niveles de B12 entre 200-300
Solicitar niveles de Acido Metilmalonico >0.4umol/L y Homocisteina >12umol/L (también elevada en anemia por deficit de folatos).
Como es el frotis de sangre de anemia perniciosa
NEUTROFILO HIPERSEGMENTADO >5-6 lobulos.
Macrocitosis >100fL (MACROCITICA)
HCM >36 (Hipercromica)
Megacariocitos
Eritroblastos
Cuerpos de Howell-Jolly y anillos de Cabot.
Método más ESPECIFICO para anemia perniciosa
Anticuerpos IgG vs Factor Intrínseco
Pasos de la Prueba de Shilling en anemia con sospecha de déficit de B12.
En cada paso se debe dar B12 radioactivo, si se desecha >10% en orina significa que fue absorbido
1) Dar B12, si mejora la anemia se debía a deficiencia en consumo crónico (Veganos/Alcoholicos, dar 50-150mg al día).
2) Dar Factor Intrínseco + B12, si mejora se debía a ANEMIA PERNICIOSA
3) Dar Antibióticos + B12, si mejora se debía a SPRUE TROPICAL
4) Dar Enzimas Pancreaticas + B12, si mejora se debía a Insuficiencia Pancreática EXOGENA.
Causa de anemia por deficiencia de B12 debido a competencia por la vitamina ocasionando mala absorción.
- Parásito Dyphyllobotrium Latum
- Sx de Zillinger Ellison
Medicamentos que podrian ocasionar deficiencia de B12
Omeprazol (ERGE)
Metformina (Resistencia insulina)
Anticonceptivos orales (SOP)
Anemia por deficiencia de Folatos
B9 (Acido Folico) >4ng/ml
Muy común por ingesta inadecuada en veganos, lactancia materna con madre vegetariana, alcoholismo crónico.
Por mala absorción: Esprue tropical Enfermedad celiaca Enfermedad de Whipple Diverticulos
Aumento de requetimientos:
Embarazo
Neoplasias
Hemodialisis
Medicamentos antagonistas de ac. folico:
METROTEXATE
Pirimetamina
TMP/SMZ
Triada clásica de anemia perniciosa
Palidez flavínica, glositis y parestesias.
Tx de anemia perniciosa
Se debe administrar B12 1mg/dia IM por 1 semana luego cada semana por 1 mes y después mensuales de por vida.
Vigilancia periodica de la mucosa gastrica (endoscopico) para detectar precozmente carcinoma (4% de pacientes lo desarrollarán).
Tx de anemia por deficiencia de folato
Corregir la causa/dieta y 5-10mg/dia de B9. Antes de dar B9 se debe comprobar que no haya deficit de B12 que podría empeorar sx neurologicos.
Hb más común
HbA = 2 cadenas alfa y 2 beta
En que cromosomas se codifican las cadenas alfa y beta de Hb
Alfa = Cromosoma 16 (se ocupan 2 genes para cada cadena alfa).
Beta = Cromosoma 11 (se ocupa 1 gen para cada cadena beta).
Hemoglobina A2
2 cadenas alfa y 2 cadenas delta
Hemoglobina Fetal
2 cadenas alfa y 2 cadenas gama
Hemoglobina BART
2 cadenas gama y 2 cadenas gama
Características de la Alfa Talasemia dependiendo de cuantos genes han sido afectados
1 gen = Asintomático portador
2 genes = Disminuyen HbA y HbA2 con anemia microcítica normocromica leve
3 genes = Aumenta HbH con anemia moderada grave
4 genes = No es complatible con la vida. HbBART con falla cardiaca, anasarca, hidrops fetalis
Mejor TX = Trasplante Alogénico de Celulas Hematopoyéticas.
Hemoglobina H
2 cadenas beta y 2 cadenas beta
Cuando se desarrollan las cadenas gama y beta
Gamma = Fetal in utero (HbFETAL)
Beta = A los 3 meses.
Que Hb presenta la Beta Talasemia
Disminución de HbA y aumento de HbA2 y HbFETAL
Clasificación de Beta Talasemia dependiendo de los genes afectados.
Si falla 1 gen = Menor = Anemia leve microcitica normocromica.
Si fallan 2 genes = Mayor = Anemia COOLEY sin HbA
Complicaciones y manejo de Beta Talasemia Mayor
- Presentan crisis hemolíticas de por vida que ocasiona falla esplénica con cuerpos de HOWELL JOLLY. Produce Esplenectomía inducida.
- Aumentan las reservas de hierro ocasionando hemosiderosis. Tx con DEFERROXAMINA
- Litos Biliares de Bilirrubinato Calcico. Tx Colecistectomía.
- Produce eritrocitos en sitios atípicos como cráneo = FACIES DE ARDILLA / CRANEO EN CEPILLO.
TX general = Folatos + Deferroxamina (sostén) + (Hidroxiurea?)
Vacunación contra neumococo y encapsulados. Neisseria, H. Influenzae, S. Pneumoniae.
Transfundir Hb <7 o >7 con sintomas de anemia
Mejor Tx = Trasplante Alogenico de Celulas Hematopoyéticas.
Dx de Hemoglobinopatias (Talasemias y Drepanocitosis)
Electroforesis de Hb
Cromatrografía liquida de alta presion (HPLC) = Para recien nacidos usa el papel secante del tamiz neonatal.
Anemia donde hipoxia, frio, estres o infección polimeriza las cadenas de Hb adoptando forma de hoz. Y qué mutación está presente
Drepanocitosis.
Mutación en la cadena beta que sustituye aminoácidos en posición 6 de la cadena beta, ocasiona HbS.
Autosomica Recesiva.
Que es el síndrome vasooclusivo en Drepanocitosis y su manejo.
Obstrucción de vasos por drepanocitos ocasionando isquemia, DOLOR torácico, necrosis osea, priapismo, osteomielitis con riesgo a sobreinfección por SALMONELLA.
Tx:
-Oxigeno, opioides, liquidos.
Que desencadena las crisis aplasicas
Cese de produccion eritrocitaria durante 10-14 días
Parvovirus B19
Metrotexato
Frotis de Drepanocitosis
Drepanocitos (forma de hoz)
Cuerpos de HOWELL JOLLY ante falla esplénica (Al igual que Beta Talasemia Mayor)
Tx de Drepanocitosis
Folato y vacunación contra neumococo y encapsulados (Neisseria, H. Influenzae, S. Pneumoniae) cuando es crónica + HIDROXIUREA que aumenta la HbFETAL la cual no depende de cadenas Beta.
Mejor Tx = Trasplante Alogenico de Celulas Hematopoyéticas.
Mejor Tx de Hemoglobinopatias (Talasemias y Drepanocitosis)
Trasplante Alogenico de Celulas Hematopoyéticas.
Metodo diagnostico prenatal de Talasemias.
Biopsia CORIAL a las 10-12 sdg con analisis de ADN.
Triada de Síndrome Urémico Hemolítico
1) Anemia Hemolitica Microangiopatica
2) Daño Renal (IRA)
3) Trombocitopenia grave
Patogenia de SHU
Antecedente de diarrea 5 días-2 semanas antes en niños (de 6 meses-5 años, puede ser ocasionada por:
- Shigella = Toxina Shiga 2
- E. Coli enterohemorrágica OH157:H7 = Verotoxina Shiga Like. Proliferan en la luz del colon y no invaden mucosa pero producen exotoxinas endoteliales que dañan la mucosa así como toxinas RENALES o neurales que ejercen su accion a nivel ribosomal.
Activan la hemostasia ocasionando TROMBOCITOPENIA y forman microcoagulos (daño vascular renal, intestinal y SNC) donde los eritrocitos se impactan destruyendose ocasionando HEMOLISIS intravascular con ESQUISTOCITOS (Eritrocitos en YELMO o CASCO) y hemorragias espontáneas, petequias + HTA
Tx de SHU
Control de líquidos
Dialisis en daño renal
Plasmaferesis
Retirar antibioticos porque aumenta la liberacion de toxinas.
Causa más frecuente de IRA e HTA en lactantes y niños pequeños
Sindrome Hemolitico Uremico (SHU)
SHU no asociado a prodromo diarreico (D-)
- Hereditario
- Asociado a medicamentos (Ciclosporina, anticonceptivos, cisplatino).
- LES
- Otras infecciones (S.Pneumoniae, Bartonella)
- Preeclampsia, embarazo.
- Nefritis por radiacion
- Neoplasias
Cuando se indica dialisis peritoneal en SHU
- Compromiso neurológico
- Anuria de >48hrs
- Urea >60mg/dia
- Acidosis + hiponatremia + hipervolemia
- Acidosis + anuria + hipervolemia
Tx de Nefropatia por SHU
Dieta hipoproteica de por vida, normosodica <2g/dia + IECAS
Generacion extensa de TROMBINA con agregación de factores de coagulacion y plaquetas con obstrucción de microcirculación y fibrinolisis.
Coagulacion Intravascular Diseminada (CID)
Desencadenantes de CID
- Sepsis (por Gram negativo)
- Trauma encefalico
- Pancreatitis
- Neoplasia (Leucemia Aguda Mieloide-M3)
- Trastorno obstetrico (embolismo de líquido amniotico)
- Anomalia vascular (Sx de KASABACH-MERRIT)
- Veneno de serpientes
Dx de CID
- Hemorragias (purpura, hematomas, petequias)
- Fiebre
- Cianosis en partes acras
- Disminución en plaquetas, fibrinogeno y protrombina
- FVIII DISMINUIDO
- AUMENTO DIMERO-D
- Prolongación de tiempos
Principal dx diferencial de CID
Insuficiencia Hepatica.
-En hepatopatía FVIII esta aumentado y Dimero-D negativo.
Tx CID
Tratar enfermedad de base
Transfusión plaquetaria cuando los niveles <50,000 y mantener entre 50,000-70,000uL
Crioprecipitados cuando fibrinogeno <50-60mg/dL
Antifibrinolíticos: Acido Tranexamico + Heparina.
Padecimiento hemorragico hereditario mas frecuente
Enfermedad de Von Willebrand. El más común es el tipo 1 (autosomico dominante).
Donde se sintetiza el factor de Von Willebrand
Megacariocitos y endotelio vascular.
Se codifica en el brazo corto del cromosoma 12.
Cuales son los dominios de union de FVW (factor de von willebrand)
Union a plaquetas: A1, C1 y C2
Union a colageno: A1 y A3
Union a factor VIII: D’ y D3
Cual es el modulador biologico de FVW
ADAMTS 13: Rompe FVW en el dominio 2A.
El defecto en esta funcion conlleva a acumulacion de multimeros de FVW de alto peso molecular y estado de hipercoagulabilidad ocasionando PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA (PTT).
Tipos de Enfermedad de Von Willebrand
Tipo 1: Deficiencia leve a moderada (Autosomico dominante con penetrancia variable). Sangrado en mucosas, epistaxis, gingivorragias. El tipo 1C no es deficiencia sino aumento en la velocidad de eliminación.
Tipo 2: A, B, M (Autosomico dominante) y N (Recesivo)
Tipo 3: Deficiencia grave (Autosomico Recesivo). Producen hemartrosis y hematomas similar a hemofilia.
Dx de Enfermedad de Von Willebrand
- Tiempos de coagulacion prolongados: TP, TTPa
- Factor de Von Willebrand Cofactor de Ristocetina (FvW:CoR) y Antigénico (FvW:Ag) y buscar su relación, si el cociente es >0.6 es tipo 1, si es <0.6 es tipo 2A, 2B o 2M.
- Disminucion en FVW <30UI/dl
- Disminucion en la actividad del factor VIII (FVIII
Tx de Enfermedad de Von Willebrand
Desmopresina (DDAVP), concentrado de FVIII/FvW.
Via de administracion y uso de Desmopresina (DDAVP) en los distintos tipos de EVW
Parenteral: dosis de 0.3mcg/kg en 30mins tope de 20mcg. Se puede repetor dosis cada 8-12hrs.
Intranasal: >50kg 300mcg (150mcg en cada fosa), <50kg 150mcg. DU.
Tipo 1: Usar con precaución en tipo 1C
Tipo 2: Contraindicado en 2B
Tipo 3: No tiene utilidad
Desmopresina esta contraindicada en <2 años
Tx de sangrado localizado en mucosas con actividad fibrinolitica en EVW
Procedimientos dentales, gingivorragia, epistaxis, menorragia se dan antifibrinoliticos:
-Acido Aminocaproico
Manejo de embarazada con EVW tipo 3
Tx con concentrado de FVIII/FVW.
No usar DDAVP en preeclampsia.
Manejo profilactico post-qx en EVW
Cirugía mayor: FVW 50-60UI/kg y mantener niveles de FVIII y FVW:CoR (Ristocetina) entre 80-100UI/dl.
Cirugía menor: FVW 30-60UI/kg y mantener FVIII >30UI/dl
Extraccion dental: FVW 30UI/kg y mantener FVIII >50UI/dl
Factores fisiologicos que elevan el Factor de Von Willebrand
- -Primeros 6 meses de vida
- -Procesos inflamatorios
- -Epinefrina
- -Embarazo y primeras semanas post-parto
- -Hipertiroidismo
- -Anticonceptivos
Dx y Tx de EVW tipo 1
Dx:
- FVW:Ag bajo
- FVW:CoR bajo
- FVIII:C bajo
- Relacion CoR/Ag >0.6-1
Tx: Desmopresina DDAVP parenteral o nasal + antifibrinolíticos (Acido Aminocaproico) si no responde dar Factor VIII/VW + antifibrinolíticos
Dx y Tx de EVW tipo 2
Dx:
- FVW:Ag bajo
- FVW:CoR muy bajo
- FVIII:C bajo
- Relacion CoR/Ag <0.6 (Menos en 2N)
2A:
- Pérdida de Multimeros de Alto Peso Mulecular (MAPM)
- TX: DDAVP + Antifibrinoliticos
2B:
- Trombocitopenia
- TX: Contraindicado DDAVP
- TX: Factor VIII/VW + Antifibrinoliticos
2M:
- Multimeros N
- TX: DDAVP + Antifibrinoliticos
2N:
- Multimeros N
- Relacion CoR/Ag: Normal
- TX: DDAVP + Antifibrinoliticos
Dx y Tx de EVW tipo 3
Dx:
- FVW:Ag ausente
- FVW:CoR ausente
- FVIII:C <5%
- Relacion CoR/Ag no valorable
Tx:
-Factor VIII/VW + Antifibrinoliticos
En que variantes de EVW esta contraindicado DDAVP
Tipo 2B y 3 y cuando no hay respuesta a DDAVP.
Se da Factor VIII/VW + Antifibrinoliticos
Antibiotico util para el dx y clasificacion de EVW
Ristocetina
Cuales genes se afectan en la hemofilia
Los que codifican Factores VIII (Hemofilia A más común) y IX (Hemofilia B). Localizados en el brazo largo del cromosoma X (Mujeres portadoras y hombres son los que padecen la enfermedad)
Su defecto ocasiona retardo en la generacion de trombina y defecto en formacion de coagulos.
Sitio más comun de hemorragia en hemofilia
Articulaciones:
Tobillos
Codos
Rodilla
Causa mas comun de muerte en pacientes con hemofilia
Cirrosis hepatica
Enfermedad cardiaca isquemica
Neoplasia
EVC
Clasificacion de severidad de Hemofilia
Leve >5% del factor
-Hay hemorragia solo en trauma o cx
Moderada 1-5%
-Hemorragia espontanea ocasional
Severa <1%
-Hemorragia espontanea en articulaciones y musculos
Dx de hemofilia
Clínico: Historia familiar, hemartrosis y hematomas en edades tempranas.
Laboratorial: Alargamiento de TTPa >10segs
Dx definitivo: Determinacion de porcentaje de actividad de FVIII:C o FIX:C con metodos coagulometricos o cromogenicos. (FIX:C siempre se determinara con metodo cromogenico)
Hacer dx diferencial entre hemofilia A y EVW cuando no haya antecedentes familiares o sea mujer.
Sospechar de deficiencia de F.XI cuando no haya alteracion cromosomica
Sospechar Hemofilia A adquirida en adultos con manifestaciones hemorragicas subitas sin antecedentes con TTPa prolongado que no corrige e inhibidores de neutralizantes contra F.VIII
Tx de Hemofilia dependiendo de la localizacion de hemorragia
Terapia sustitutiva de concentrado de factor de coagulacion CFC
- ARTICULACIONES y MUSCULOS:
- -Hemofilia A: Mantener FVIII 40-60% con 20-30UI/kg con tx por 1-2 dias (2-3 en musculo)
–Hemofilia B: Mantener FIX 40-60% con 40-60UI/kg con tx por 1-2 dias (2-3 en musculo)
- SNC:
- -Hemofilia A:
- Inicial 80-100% por 1-7 dias
- Mantenimiento 50% por 8-21 dias
- -Hemofilia B:
- Inicial 60-80% por 1-7 dias
- Mantenimiento 30% por 8-21 dias
–IGNORAR ESTO–
Hemofilia A: F.VIII c/8hrs por 24hrs luego c/12hrs manteniendo el factor a 50% hasta 3 semanas y no menos de 2.
–Alternativa: DDAVP en casos leves/moderados
Hemofilia B: F.IX c/12hrs por 24hrs luego c/12hrs manteniendo el factor a 50% hasta 3 semanas y no menos de 2.
No se recomienda plasma fresco congelado y/o crioprecipitados como tx de reemplazo
Cuanto se eleva el nivel plasmatico de FVIII por cada UI/kg en Tx de hemofilia A
2% por cada UI/kg con vida media de 8-12hrs
Las unidades requeridas se calcula: Peso (kg) x nivel de factor deseado x 0.5
Nivel de actividad de factores necesaria en procedimientos invasivos en Hemofilia A y B
A: 40-60%
- Mantener en 60-80% en postqx inmediato (1-3dias)
- 40-60% en 4-6 dias
- Mantener 30-50% en postqx tardio (7-14dias)
B: 30-50%
- Mantener en 40-60% en postqx inmediato (1-3dias)
- 30-50% en 4-6 dias
- Mantener 20-40% en postqx tardio (7-14dias)
Tipos de Tx de hemofilia dependiendo del momento en que se atiende
- Por episodios: CFC (concentrado de factor de coagulacion) cuando haya evidencia clinica de hemorragia
- Profilaxis primaria: CFC regular y continuo antes de daño articular o a articulacion grande y en menores de 3 años
- Profilaxis secundaria: CFC en todo paciente con mas de 3 hemorragias en articulacion grande en 6 meses o daño articular (Articulacion blando o diana)
–Profilaxis terciaria: CFC regular continuo en enfermedad articular documentada.
–Profilaxis intermitente: CFC para prevenir hemorragias sin exceder 45 semanas al año de tx
- Tx en casa: Inician el tx mas precozmente
- Tx en centro de hemofilia: Hospital en segundo o tercer nivel
Mecanismo de accion de desmopresina DDAVP
Analogo sintetico de VASOPRESINA:
- Incrementa niveles de FVIII y FVW
- Estimula adhesion plaquetaria
- Incrementa expresion de factor tisular
Tx de paciente con hemofilia con fibrilacion auricular
- -Nivel de FVIII/IX 5-30 o más:
- CHADS 2 >2: Antagonistas de Vitamina K
- CHADS 2 <2: Aspirina 80-100mg
- -Nivel de FVIII/IX 1-5 o <1 con profilaxis de concentrado de factor.
- CHADS 2 >2: Antagonistas Vitamina K
- CHADS 2 <2: Sin tx antitrombotico
–Nivel de VIII/IX <1 sin profilaxis de concentrado de coagulacion: Sin tx antitrombotico
Que son los inhibidores de factores de coagulacion y sus tipos
Aloanticuerpos tipo IgC que neutralizan los factores de coagulacion haciendo dificil el Tx de pacientes con Hemofilia. Aparecen en los primeros 20 dias de iniciado el tx con factor deficiente.
- Alta respuesta, niveles >5UB/ml
- Baja respuesta, niveles <5UB/ml
Medicamentos para control de eventos hemorragicos agudos en pacientes con hemofilia e inhibidores de factores
Agentes puente: Generan trombina sin necesidad de FVIII y FIX
Alternativa: Erradicar los inhibidores con induccion de tolerancia inmune (ITI)
Dx de Inhibidores en pacientes con Hemofilia
Descartar Artritis Reumatoide como falla a terapia de reemplazo si los inhibidores son negativos.
Realizar prueba de Bethesda si los niveles son 5-10UB/ml hacer Nijmegen. Es positivo un resultado >0.6UB/ml independientemente del metodo.
En pacientes con hemofilia grave, hacer determinación de inhibidores:
- Al inicio del Tx de CFC cada 5 dias de exposicion (DE) hasta el día 20, despues cada 10DE hasta 50, luego cada 6-12 meses hasta 150DE y despues cada año.
- Siempre antes de CX o procedimiento invasivo y despues de Tx intensivo con CFC
En baja respuesta <5UB/ml continuar tx con CFC
En alta respuesta >5UB/ml hacer terapia con agentes puente.
Tx de hemorragias agudas en Hemofilia con inhibidores
*Tratar dentro de las primeras 2hrs del evento
- Baja respuesta con hemorragias leves:
- -Dosis habitual de CFC
- -Si no hay respuesta usar agente puente:
- Agentes puente de hemofilia A: Factor VIII recombinante (rFVIIIa) y concentrado de complejo protrombinico activado (CCPa)
- Alta respuesta con hemorragias leves:
- Agentes puente
- Cuando el paciente vaya a iniciar Induccion de Tolerancia Inmune (ITI) no usar CCPa.
- Si ya se encuentra en ITI, se puede usar ambos
- Alta respuesta con hemorragia grave o que no responde a agentes puente:
- Plasmaferesis
- Inmunoabsorcion + dosis altas de FVIII
Cuales son los agentes puente en Hemofilia A con inhibidores
Factor VIII recombinante (rFVIIIa) y concentrado de complejo protrombinico activado (CCPa).
Cuando el paciente vaya a iniciar Induccion de Tolerancia Inmune (ITI) no usar CCPa.
Manejo de cx en pacientes con hemofilia con inhibidores
Terapia con agentes puente:
- Cx menor: 1-5 dias
- Cx mayor: 7-14 dias
En que pacientes se inicia Induccion a Tolerancia Inmune (ITI) en hemofilia con inhibidores y en que consiste
Pacientes con Hemofilia A con inhibidores de alta respuesta >5UB/ml y buen pronostico.
ITI:
FVIII 50UI/kg 3 veces por semana.
–Si responde dar FVIII 3 veces por semana (respuesta completa)
–Si no responde en 6 meses (respuesta parcial) continuar por 33 meses y si hay respuesta completa dar FVIII 3 veces por semana.
–Si no responde despues de 33 meses: Fracaso.
Buen pronostico:
- <10UB/ml al inicio de la ITI
- Pico de inhibidores <200UB/ml en toda su vida
- Edad menor de 8 años.
No se recomienda ITI en pacientes con Hemofilia B
La ITI sera con el mismo factor que originó los inhibidores
Si no es candidato a ITI se dará tratamiento con agentes puente a demanda
Despues de la ITI medir niveles de inhibidores una vez al mes
Como se verifica respuesta completa de ITI en hemofilia con inhibidores
Una vez que los inhibidores sean negativos se administra 50UI/kg del factor desencadenante (VIII), la respuesta es adecuada si hay aumento de FVIII >66% y su vida media >6hrs. Se realiza esto cada 3 meses.
Una vez haya respuesta completa dar 30UI/kg de FVIII 3 veces por semana.
Cuando se considera respuesta parcial de ITI en hemofilia con inhibidores
Cuando despues de 33 meses de iniciada la ITI el titulo de inhibidores es negativo pero la recuperacion de FVIII <66% y su vida media <6hrs
Cuando se considera fracaso de ITI
Titulo de inhibidores no desciende >20% en 6 meses.
No se alcanza ITI completa o parcial despues de 33 meses.
Que otras causas puede tener falla de Tx con CFC en pacientes con hemofilia además de presencia de inhibidores
- Artritis Reumatoide
- Artritis Septica
- Luxacion
- Contractura muscular
Que contiene el Concentrado de complejo protrombinico activado (CCPa)
Factores II, VII, IX y X
